I. dio
Općenito o elektrokardiogramu
NASTANAK ELEKTROKARDIOGRAMA
Električna aktivnost srca temeljna je karakteristika
srca i uvjet je za mehaničku aktivnost srca. Elektrogenetsku osnovu nastanka elektrokardiograma čine promjene koncentracije iona na membrani srčane stanice i u srčanoj stanici. Te su promjene kompleksne i
događaju se na molekularnoj razini. Akcijski potencijal srca, kao temeljna elektrogenetska pojava, ima pet
faza (0 – 1. – 2. – 3. – 4.) u kojima se događa depolarizacija i repolarizacija srčane stanice.
Membrana stanice je polarizirana u stanju mirovanja, kada na izvanjskoj površini dominiraju pozitivno
nabijeni ioni, pretežno natrijevi, dok u unutrašnjosti
stanice dominiraju kalijevi ioni. Na staničnoj membrani razlika potencijala iznosi oko –90 mV, što znači da je
unutrašnjost stanice u odnosu prema površini elektronegativna. U tom stanju polarizacije na površini stanice ne postoje razlike potencijala između različitih mjesta te se ne stvara električna struja.
Anatomsku osnovu elektrokardiograma čini provodni sustav srca koji je odgovoran za nastanak i provođenje električnog impulsa. Provodni sustav srca sastoji
se od sinusnog čvora, atrioventrikulskog čvora, mreže
niti koje povezuju sinusni i atrioventrikulski čvor, Hisova snopa te njegove desne i lijeve grane i Purkinjeovih niti. Sinusni čvor je smješten u desnom atriju, blizu
ušća gornje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smješten je u stijenci desnog atrija neposredno iznad trikuspidne valvule. Niti Hisova snopa izlaze iz atrioventrikulskog čvora i šire se uzduž stražnjeg zida septuma
između oba ventrikula, te doprijevši do muskularnog
dijela septuma dijele se u desnu i lijevu granu da bi
se konačno subendokardijalno širile po ventrukulima
tvoreći Purkinjeove niti. Desna grana Hisova snopa
je kompaktna dok se lijeva grana Hisova snopa dijeli
u dva ili više snopića od kojih se jedan širi prema naprijed (fasciculus anterior), a drugi prema straga (fasciculus posterior). Slika 1. shematski prikazuje elemente
provodnog sustava srca.
lijeva grana
Hisova snopa
stražnji lijevi
fascikulus
Purkinjeove
niti
sinusni
čvor
prednji lijevi
fascikulus
AV-čvor
Hisov
snop
Purkinjeove
niti
desna grana
Hisova snopa
Slika 1. Shematski prikaz anatomskih elemenata u kojima se stvara i provodi srčani električni impuls. U fiziološkim uvjetima električni impuls se stvara u sinusnom čvoru, provodi u atrije do atrioventrikulskog čvora gdje se provođenje impulsa usporuje prije nego
će se ponovno brzo provoditi kroz Hisov snop i grane Hisova snopa do Purkinjeovih niti.
1
Depolarizacija je događaj karakteriziran procesom
koji nastaje automatizmom spontanog aktiviteta ili nakon podraživanja stanične membrane. Pri tome se mijenja propusnost membrane te ioni natrija brzo i u velikoj množini ulaze u stanicu što označava strmu fazu
0 akcijskog potencijala. Fazu 1. akcijskog potencijala
karakterizira završetak naglog utoka natrija. Ulaskom
natrijevih iona dolazi do gubitka pozitivnih naboja na
površini stanične membrane, a podraženi dio postaje
elektronegativan. Tako nastaje razlika potencijala između podraženih i nepodraženih dijelova membrane
zbog čega dolazi do pojave „akcijske struje“ koja je galvanometrijski mjerljiva.
Repolarizacija je proces izlaska iz stanice kalijevih
iona kroz brze i spore kalijeve kanale i proces ulaska u
stanicu kalcijevih iona kroz kalcijske kanale što se do-
gađa u fazi 2. i 3. Fazu 4. karakterizira povratak iona natrija i kalija u prvobitni polarizirani položaj stanice u mirovanju.
Izmjena iona provodi se uz pomoć „ionske crpke“ djelovanjem energetskog supstrata adenozin fosfata.
Opisani proces depolarizacije karakterističan je za
stanice radne muskulature srca, dok u stanicama provodne muskulature (sinusni i AV čvor) u procesu depolarizacije umjesto natrija glavnu ulogu imaju ioni kalcija.
Na elektrokardiogramu depolarizaciji atrija odgovara P-val, a depolarizaciji ventrikula odgovara QRS kompleks. Repolarizacija atrija je u elektrokardiogramu većinom prekrivena QRS kompleksom, a repolarizacija
ventrikula događa se za vrijeme T-vala.
Na sl. 2. shematski je prikazana elektrogenetska osnova nastanka elektrokardiograma.
Slika 2. Shematski prikaz elektrokardiograma, faze akcijskog potencijala, kretanja iona preko stanične membrane i stanje polarizacije, depolarizacije i repolarizacije stanice miokarda kao posljedice kretanja iona kroz staničnu membranu
2
ELEKTRODE I ODVODI
Rutinski elektrokardiogram je snimka kojom je snimljena elektrokardiografska krivulja s površine ljudskoga tijela u 12 ili više elektrokardiografskih odvoda.
Pod pojmom elektrokardiografski odvod podrazumijeva se elektrokardiografska snimka razlika potencijala
između elektroda.
Bipolarni odvodi, koji se nazivaju i standardni odvodi (prema Einthovenu) povezuju dvije elektrode koje
su smještene na ekstremitetima od kojih svaka ravnopravno snima razlike potencijala na površini tijela. U
I. standardnom odvodu pozitivna elektroda se nalazi
na lijevoj ruci, a negativna na desnoj ruci. U II. standardnom odvodu pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a
negativna na desnoj ruci. U III. standardnom odvodu
pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a negativna na lijevoj ruci. Elektroda na desnoj nozi služi za uzemljenje.
Unipolarni odvodi (prema Goldbergeru) postavljeni
su tako da utjecaj jedne elektrode bude dominantan
i amplitude povećane (a = augmented). Tako je pri aVR
odvodu dominantan utjecaj s desne ruke, pri aVL odvodu utjecaj s lijeve ruke, a pri aVF odvodu dominantan je utjecaj elektrode s lijeve noge.
Prekordijski odvodi (prema Wilsonu) V1 – V5 također
su unipolarni odvodi pri kojima su dominantne i pozitivne elektrode koje se nalaze na grudnom košu. U
slučaju potrebe mogu se snimiti i dodatni desni prekordijski odvodi V3R i V4R te prekordijski lateralni odvodi V6 i V7.
Na sl. 3. prikazani su standardni i unipolarni odvodi,
a na sl. 4. prekordijski odvodi.
I. ODVOD
II. ODVOD
III. ODVOD
II
III
Slika 3. a) Standardni ili bipolarni odvodi formiraju Einthovenov trokut u čijem se središtu projicira srce
3
aVR ODVOD
aVL ODVOD
aVF ODVOD
Slika 3. b) Unipolarni odvodi, prema Goldbergeru, pri kojima jedna elektroda postaje pozitivna i dominantna te nastaju aVR, aVL i
aVF odvodi
4
V1
V6
V2
V3
Slika 4. Prekordijski odvodi. Svaka
elektroda definirana je određenom
točkom na grudnom košu. Na slici su
prikazani i desni prekordijski odvodi
V3R i V4R koji se dodatno mogu snimiti
prema potrebi.
V4
V5
SNIMANJE ELEKTROKARDIOGRAMA
Registracija električne aktivnosti srca, tj. snimanje elektrokardiograma, važna je jer ima važnu ulogu u dijagnostici i ocjeni liječenja mnogih srčanih bolesti.
Standardni elektrokardiogram snima se brzinom
kretanja papira od 25 mm/s, a rjeđe brzinom od 50
mm/s. Elektrokardiografski papir je ispisan tankim ho-
rizontalnim i vertikalnim linijama od 1 mm i debljim linijama od 5 mm kojima pri brzini snimanja od 25 mm/s
interval između tankih linija odgovara 0,04 s (40 ms), a
interval između debelih linija 0,2 s (200 ms). Današnji
elektrokardiografski aparati baždareni su tako da defleksija od 10 mm u vertikali iznosi voltažu od 1 mV.
VRIJEME (u sekundama)
AMPLITUDA ili VOLTAŽA
1 mV
0,5 mV (5 mm)
3 sekunde
0,1 mV (1 mm)
Slika 5. Na slici je prikazana mreža na
elektrokardiografskom papiru u kojoj
se ispisuju horizontalni i vertikalni elementi elektrokardiograma
0,5 mV (5 mm)
0,04 sekunde
0,20 sekundi
5
u četvrti interkostalni prostor uz desni rub
sternuma
V2 u četvrti interkostalni prostor uz lijevi rub
sternuma
V3 u sredini između V2 i V4
V4 u peti lijevi interkostalni prostor u
medioklavikularnoj liniji
V5 u peti lijevi interkostalni prostor u prednjoj
aksilarnoj liniji
V6 u peti lijevi interkostalni prostor u srednjoj
aksilarnoj liniji
Prema potrebi, na primjer pri infarktu desnog srca
ili pri dekstrokardiji, trebaju se snimati i desni prekordijski odvodi, najčešće V3R, V4R, V5R i V6R. Prekordijske
elektrode za takvo snimanje postavljaju se na opisani
način u interkostalne prostore s desne strane prsnoga
koša. Katkada se trebaju elektrode postaviti i po jedan
interkostalni prostor više ili niže od opisanih, ili snimiti
i dodatne lateralne odvode (V7 i V8).
V1
Rutinska elektrokardiografska snimka s 12 uobičajenih odvoda (sl. 3. i 4.) obuhvaća:
1. tri standardna odvoda: I., II., III. (prema Einthovenu),
2. tri unipolarna odvoda ekstremiteta: aVR, aVL i
aVF (prema Goldbergeru),
3. šest prekordijskih odvoda: V1 do V6 (prema Wilsonu).
Standardni I. odvod spaja desnu i lijevu ruku, II. odvod desnu ruku i lijevu nogu, a III. odvod lijevu ruku i
lijevu nogu.
Unipolarni odvodi ekstremiteta dobiju se pogodnim spajanjem elektroda, pri čemu jedna elektroda
postaje dominantna i pozitivna: aVR elektroda na desnoj ruci, aVL elektroda na lijevoj ruci i aVF elektroda
na lijevoj nozi, a znači da je vertikalni zapis na krivulji
povećan (engl. augmented); V znači voltažu.
Pri snimanju prekordijskih odvoda elektrode se postavljaju na sljedeće točke.
NORMALNI ELEKTROKARDIOGRAM
Elektrokardiografski elementi
QRS
T
P
U
ST
J
PQ (PR)
QRS
QT
6
Slika 6. Elektrokardiografski
elementi
Prema uobičajenoj europskoj nomenklaturi, zaobljene defleksije nazivaju se valovi (P, T, U), a šiljaste
defleksije nazivaju se zupci (Q, R, S). Intervali su P-Q
(ili P-R), Q-T, dok se vrijeme od završetka S-zupca do
početka T-vala obično naziva ST segment ili spojnica.
Izoelektrična linija je zamišljena horizontalna linija pri
elektrokardiografskoj krivulji s koje polaze pozitivne ili
negativne defleksije ili intervali. Vrijeme od početka
do vrha R-zupca nazivamo intrinzikoidna defleksija
ili prekretnica. Sve defleksije koje su usmjerene prema
gore od izoelektrične linije označuju se kao pozitivne,
a one koje su usmjerene prema dolje označuju se kao
negativne defleksije. Točka u kojoj se QRS kompleks
nastavlja u ST segment naziva se J-točka.
Elektrokardiografski elementi prikazani su na sl. 6.
I
Normalni elektrokardiogram treba imati pozitivan
P-val u I. i II. standardnom odvodu i u aVF, negativan
P-val u aVR odvodu, a amplitude R-zubaca u prekordijskim odvodima od V1 do V5 trebaju rasti, dok se amplitude S-zubaca u istim odvodima trebaju smanjivati.
ST segment i PQ interval normalno trebaju biti u izoelektričnoj liniji. Primjer uredno snimljenog elektrokardiograma bez patoloških promjena prikazan je na sl. 7.
V1
II
V2
III
V3
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF
Slika 7. Primjer uredno snimljenog elektrokardiograma bez patoloških promjena. U odvodu V4 vide se artefakti zbog slabijeg kontakta elektrode uz kožu bolesnika.
7
P-val
Normalan P-val u elektrokardiogramu nastaje kao
posljedica širenja električnog impulsa kroz atrije. Aktivnost sinusnog čvora ne može se direktno vidjeti na
standardnom elektrokardiogramu. Kako se električni impuls širi od desnog atrija prema lijevome, P-val
je pozitivno usmjeren u I., II. i aVF, negativan u aVR, a
može biti bifazičan, pozitivan ili negativan u odvodima
III., aVL i V1. Normalan P-val ne bi smio biti širi od 0,10 s,
ni viši od 3 mm u standardnim odvodima odnosno viši
od 2,5 mm u unipolarnim odvodima.
Patološki P-val može biti:
• negativan u odvodima u kojima je obično pozitivan. Ta pojava upućuje na to da se depolarizacija
ne širi uobičajenim putem i da se izvorište impulsa ne nalazi u sinusnom čvoru, nego je smješteno negdje u atriju ili u blizini AV čvora (sl. 75.); negativan P-val u odvodima u kojima bi uobičajeno
trebao biti pozitivan nalazi se također pri dekstrokardiji ili pri situs viscerum inversus, ili pri snimanju
sa zamijenjenim EKG kabelima lijeve i desne ruke
(sl. 18. B). Izmjenjivanje negativnoga i pozitivnog
P-vala nađe se pri lutanju centra vodiča.
• proširen i nazubljen zbog produljene depolarizacije
u lijevom atriju ako je lijevi atrij proširen (P-mitrale
pri mitralnoj stenozi). U V1 odvodu P-val je obično
bifazičan s malom pozitivnom te dubljom i širom
negativnom defleksijom (sl. 22.).
• visok i šiljast i prelazi visinu od 3 mm kao posljedica
proširenja desnog atrija (P-pulmonale) (sl. 21.)
• proširen i visok pri dilataciji oba atrija (P-cardiale,
P-biatriale), npr. pri mitralnoj stenozi s pulmonalnom hipertenzijom ili pri biventrikulskoj hipertrofiji (sl. 23.)
• nevidljiv ili odsutan zato što postoji nodalni ritam,
pri sinusatrijskom bloku, pri spojnoj atrioventrikulskoj tahikardiji (sl. 38.), pri fuziji T-vala i P-vala kod
sinusne tahikardije
• zamijenjen valovima fibrilacije ili undulacije pri fibrilaciji ili undulaciji atrija (sl. 93. i 94.).
P-Q (P-R) interval
P-Q (P-R) interval mjeri se od početka P-vala do početka Q-zupca (ili R-zupca ako je Q-zubac nevidljiv). Taj
interval označava vrijeme koje je potrebno da se impuls provede od sinusnog čvora, preko atrija, AV čvora,
Hisova snopa, lijeve i desne grane Hisova snopa i Purkinjeovih niti sve dok ne započne depolarizacija stanica
muskulature ventrikula. Između završetka P-vala i početka QRS kompleksa pojavljuje se jedan izoelektrični
8
segment za vrijeme kojeg impuls prolazi kroz AV čvor
i specijalizirano provodno tkivo Hisova snopa. Premda
tijekom navedenoga izoelektričnog segmenta postoje
električni potencijali struktura kroz koje impuls prolazi (potencijali atrija, Hisova snopa i ventrikula), oni su,
ipak, na površinskom EKG-u nevidljivi, a mogu se otkriti intrakardijalnim elektrofiziološkim ispitivanjem.
PQ interval podložan je varijacijama, ovisno o dobi i frekvenciji srca. Tako je gornja granica za djecu do 16 godina 0,16 s, za adolescente do 0,18 s, u odraslih do 0,20 s,
premda može normalno biti i nešto dulji, napose pri nižim frekvencijama srca (< 50/min). Skraćeni PQ interval vidi se kada električni impuls izlazi iz tkiva oko AV
čvora; pri sindromu preekscitacije ili WPW sindromu (sl.
37.); produljeni PQ interval vidi se pri raznim stupnjevima atrioventrikulskog bloka (sl. 103. i 104.).
QRS kompleks
QRS kompleks je depolarizacijsko širenje električne
aktivnosti kroz muskulaturu ventrikula. Depolarizacija ventrikulske muskulature započinje u sredini lijeve
strane interventrikulskog septuma i širi se od endokarda prema epikardu po interventrikulskom septumu,
te po desnom ventrikulu i apeksu da bi završila u lateralnoj stijenci lijevog ventrikula. Pojavnost i oblik QRS
kompleksa u različitim odvodima može se protumačiti
sumacijskim vektorima koji pokazuju smjerove širenja
električnog impulsa kroz srce.
Prva negativna defleksija koja se nalazi ispred R-zupca je Q-zubac. Svaka pozitivna defleksija QRS kompleksa je R-zubac. Ako postoje 2 R-zupca, tada se drugi R
označava sa R’ , a ako je R-zubac niske voltaže, tada se
označava sa r. Svaka negativna defleksija nakon R-zupca naziva se S-zubac. Ako je cijeli ventrikulski kompleks
negativan (tj. ako ne postoji R-zubac), tada se kompleks
najispravnije naziva QS, premda se često naziva QRS
kompleksom i ako neka od komponenti QRS kompleksa nedostaje. Mogući oblici QRS kompleksa prikazani su
na sl. 8.
Širina QRS kompleksa normalno ne prelazi trajanje od 0,10 s. Obično je od 0,06 do 0,08 s. Široki QRS
kompleksi pojavljuju se pri bloku desne ili lijeve grane, preekscitaciji, hipertrofiji lijeve klijetke i pri ventrikulskim ili aberantno provedenim supraventrikulskim
ekstrasistolama.
Visina QRS kompleksa ovisi o nizu čimbenika. QRS
snižene amplitude nalazi se pri adipozitetu, emfizemu pluća, miksedemu, pneumotoraksu, pleuralnom
izljevu i pri perikardnom izljevu. QRS povećane amplitude može se fiziološki naći pri izraženom tonusu
Slika 8. Mogući
oblici QRS kompleksa
simpatikusa, u osoba astenične konstitucije (elektrode
s toraksa bliže su srcu), a u patološkim stanjima pri hipertrofiji desnoga i lijevog ventrikula. Električni alternans, tj. mijenjanje amplitude QRS kompleksa, može
se naći pri perikardnom izljevu („sindrom njihajućeg
srca“) te pri nekim tahikardijama u sklopu WPW sindroma ili pri spojnim tahikardijama.
Q-zubac
Analiza Q-zupca ima veliko značenje u dijagnostici infarkta miokarda jer patološki Q-zupci najčešće znače
nekrozu miokarda, ali i moguće druge patološke procese. Mali, uski Q-zupci mogu se normalno naći u odvodima koji odražavaju lijevi ventrikul, na primjer u odvodima I., aVL, V5 i V6. Ti normalni Q-zupci obično ne
prelaze 2 mm u dubinu, ili za četvrtinu pripadajućeg
R-zupca, niti su širi od 0,03 s. Potrebno je spomenuti
da se QS oblici normalno pojavljuju u aVR i, često, u V1
odvodu. U III. standardnom odvodu može katkada postojati širok i dubok Q-zubac („položajni Q“), koji je, ako
je izoliran, fiziološka pojava i nestaje, ili se bitno smanji kod snimanja u dubokom inspiriju, dok patološki,
infarktni Q-zupci ostaju. Patološki Q-zupci kao znak
infarkta srca abnormalno su široki i duboki, a pojavljuju se u više odvoda određene lokalizacije (više o tome
u lokalizacijama infarkta str. 39.). Patološki Q-zupci
mogu se naći i pri hipertrofiji desne klijetke (Q u I., II.,
i III.), cor pulmonale, plućnoj emboliji (S1, Q3, T3), v. sl.
50., pri prednjem lijevom hemibloku (Q u V1 – V3), sl. 32.
i stražnjem lijevom hemibloku (Q u II., III., aVF), sl. 33.,
te pri hipertrofijskoj kardiomiopatiji (Q u V2 – V5), sl. 60.
T-val
T-val nastaje kao posljedica repolarizacije desnoga i lijevog ventrikula. Obično je T-val pozitivno usmjeren u
odvodima I., II., V3 – V6, negativan u aVR, a može biti
pozitivan ili negativan u odvodima III., aVL, aVF i V1 –
V2. Obično nije viši od 5 mm u standardnim odvodima,
ili 10 mm u prekordijskim odvodima. T-val je najpromjenjiviji dio elektrokardiograma i podložan je najrazličitijim fiziološkim i patološkim utjecajima. Neobično
visok i šiljast T-val simetrična oblika nađe se pri hiperkalijemiji ili u ranim fazama akutnog infarkta srca.
Visok T-val asimetričnog oblika može se naći pri izraženoj vagotoniji ili pri bradikardijama. Nizak, bifazičan
ili negativan T-val često se vidi u stanjima u kojima
postoji niska voltaža ostalih EKG elemenata, kao što je
to u miksedemu, hipokalijemiji (sl. 62.) ili pri cerebrovaskularnom inzultu (T-cerebrale), ali i pri miokarditisu
i oštećenju miokarda pri sistemnim bolestima. Slične
promjene T-vala mogu se naći i u mnogim drugim fiziološkim i patološkim stanjima kao što su pijenje hladne tekućine, postprandijalno, u hiperventilaciji, nakon
mokrenja, pušenja, pri „sindromu ravnih leđa“ i pri drugim ortostatskim poremećajima. Kardijalni uzroci negativnog T-vala uključuju akutnu ishemiju miokarda
izazvanu akutnim napadajem angine pektoris (usporedba s ranijim EKG-om), akutni i subakutni infarkt miokarda, akutnu plućnu emboliju, blok lijeve i desne
grane, perikarditis, miokarditis, hipertrofijsku miokardiopatiju, prolaps mitralnog zalistka i WPW sindrom.
Ekstrakardijalni uzroci negativnog T-vala su akutni
pankreatitis, hemodijaliza, cerebrovaskularne bolesti
(povišeni intrakranijski tlak, krvarenja), endokrine bolesti (hipotireoza), kolagenoze, neuromuskularne bolesti (Friedreichova taksija) i dr. Promjene T-vala često
su udružene s promjenama ST segmenta, gdje će i dodatno biti opisane.
9
ST segment
ST segment započinje završetkom S-zupca i završava
početkom T-vala. Točka gdje završava S-zubac i započinje ST segment naziva se J-točka. Za vrijeme trajanje
ST segmenta obje su klijetke depolarizirane i u to vrijeme nema električnih oscilacija te je zbog toga ST segment normalno u izoelektričnoj liniji, s mogućim vrlo
malenim oscilacijama, češće prema gore.
Elevacija ST segmenta može biti patološka i fiziološka. Patološka elevacija ST segmenta nađe se pri infarktu miokarda kada je obično konveksna oblika ili s
platoom na vrhu u odvodima koji su zahvaćeni infarktom (sl. 42.) te pri akutnom perikarditisu kada je obično konkavna oblika u većini elektrokardiografskih odvoda (sl. 51.). Shematski prikaz patološke elevacije ST
segmenta prikazan je na sl. 9.
Slika 9. Oblici patološke elevacije ST segmenta: a) s platoom; b) konkavnog oblika; c) konveksnog oblika
Fiziološka elevacija ST segmenta uzrokovana je ranom repolarizacijom, a karakterizirana je ranim odvajanjem ST segmenta odmah od J-točke i ranom pojavom
T-vala, a pojavljuje se najčešće u mladih i vegetativno
je uvjetovana. Elektrokardiogram s fiziološkom elevacijom ST segmenta prikazan je na sl. 10.
V4
V1
V2
V3
V5
V6
Slika 10. Fiziološka elevacija ST segmenta – rana repolarizacija. Na slici se vidi elevacija ST segmenta u većini prekordijskih elektrokardiografskih odvoda koja počinje odmah nakon završetka S-zupca uz rano pojavljivanje T-vala. Slika pokazuje elektrokardiogram
mladog čovjeka astenične konstitucije na kojoj se također vide visoki R-zupci i duboki S-zupci.
10
Postoji više oblika depresije ST segmenta. Depresija
ST segmenta silaznoga, horizontalnoga i uzlaznog oblika ako je dublja od 0,5 mm i trajanja duljeg od 0,08 s,
smatra se abnormalnom, što je shematski prikazano na
sl. 11.
Ipak, depresija ST segmenta može biti normalna varijanta ako je uzlaznog oblika, ili ST depresije < 1 mm,
ili oblika „poput sidra“ kako je shematski prikazano na
sl. 12.
a.
UZLAZNA
b.
HORIZONTALNA
c.
SILAZNA
Slika 11. Patološki oblici depresije ST segmenta: a) uzlaznog toka, dubine >1 mm uz trajanje ST depresije ≥ 0,08 s nakon završetka
QRS kompleksa; b) horizontalnog toka, dubine > 1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa; c) silaznog toka, dubine >
1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa
Slika 12. Fiziološki oblici depresije ST segmenta: a) horizontalna ≤ 1 mm; b) poput sidra; c) uzlazna koja započinje odmah nakon
završetka S-zupca
Najčešće patološke promjene ST segmenta pojavljuju se u sljedećim bolestima i stanjima.
• Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta.
ST segment je eleviran, konveksnog oblika u odvodima koji odražavaju zonu infarkta. U kasnijoj fazi
infarkta elevacija ST segmenta postaje sve manje
izražena, a pojavljuje se inverzija T-vala i često se
stvaraju patološki Q-zupci (sl. 41.).
• Drugi oblici akutnog ili kroničnog koronarnog sindroma (infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta,
nestabilna ili stabilna angina pektoris, kronična ishemija miokarda). Oblik ST segmenta je najčešće horizontalna ili descendentna depresija (sl. 11.).
• Perikarditis također može uzrokovati elevaciju ST
segmenta konkavna oblika, a promjene se zapažaju u svim ili u većini EKG odvoda (za razliku od pro-
mjena pri akutnom infarktu miokarda gdje su lokalizirane) (sl. 51.).
• Ventrikulska hipertrofija. Depresija ST segmenta
pojavljuje se u odvodima u kojima je vidljiv značajan znatan porast amplituda R-zubaca. Depresiju ST segmenta često prati asimetričan, negativan
T-val (sl. 24.).
• Terapija digitalisom može uzrokovati koritastu depresiju ST segmenta, osobito u odvodima II. i III., ali
pri tome T-valovi obično ostaju uspravni ili lagano
aplanirani kao na sl. 68.
• Sinusna tahikardija može izazvati ST depresiju uzlaznog toka.
• Hipotermija je karakterizirana prominentnim J-valom (J-Osbornov val) koji se nalazi između S-zupca
i ST segmenta (sl. 69.).
11
QT interval je vrijeme od početka depolarizacije do završetka repolarizacije. Ono se mjeri od početka Q-zupca (ili R-zupca, ako ne postoji Q-zubac) do završetka
T-vala. Trajanje ovisi o frekvenciji srca i kraće je ako je
frekvencija srca viša. U tablici 2. iznesene su vrijednosti QT intervala ovisno o frekvenciji srca. Produljen QT
interval povezan je s rizikom nastanka ventrikulske
tahikardije (posebno torsade de pointes) i nagle smrti
(sl. 98.). Produljen QT interval katkad je prirođena anomalija (Romano Ward sindrom – bez prirođene gluhoće i Jervell-Lange-Nielsenov sindrom – s prirođenom
gluhoćom). Može nastati i kao posljedica uzimanja lijekova kao što su kinidin, prokainamid, disopiramid,
amiodaron i triciklički antidepresivi. Na produljeni QT
interval može se posumnjati i pri hipokalijemiji, najčešće izazvanoj diureticima Henleove petlje, kada posto-
ji izraženi U-val pa se T-val spaja s U-valom te se može
govoriti o produljenom QU intervalu. Tako produljen
QT interval može se naći i pri koronarnoj bolesti, akutnom plućnom srcu, hipokalcemiji (sl. 65.), hipotireozi i
cerebrovaskularnom inzultu. Skraćeni QT interval pojavljuje se pri hiperkalcemiji (sl. 66.), liječenju digitalisom i pri izraženom tonusu simpatikusa, npr. pri vrućici ili hipertireozi.
U-val je širok val niske voltaže, ne dokraja objašnjenog
uzroka, i može se normalno naći u većini elektrokardiograma. Neki smatraju da je za vrijeme trajanja U-vala
izražena najveća ekscitabilnost miokarda. Izrazito prominentan U-val može se naći pri hipokalijemiji (sl. 62.) i
pri terapiji digitalisom (sl. 68.), ali i pri produljenom QT
intervalu, prolapsu mitralnog zalistka, vagotoniji i pri
bradikardijama.
INTERPRETACIJA ELEKTROKARDIOGRAMA
Kratke upute za ispravnu interpretaciju
elektrokardiograma
Interpretacija elektrokardiograma vještina je koja se
stječe iskustvom koje treba dulje vremena graditi.
Ipak, postoje preporučeni „sustavi“ kako iz elektrokardiograma za medicinsku praksu izvući najviše podataka. U nastavku preporučujem sljedeći algoritam pri interpretaciji elektrokardiograma.
Najbolje je da elektrokardiogram interpretira liječnik koji liječi bolesnika. To ipak često nije moguće, te
su za liječnika koji interpretira elektrokardiogram važni
sljedeći podatci o bolesniku.
1. godine: normalne vrijednosti pojedinih elektrokardiografskih parametara znatno se razlikuju između
djece i odraslih
2. težina, visina i građa tijela: adipozni pojedinci i
pojedinci s velikim promjerom toraksa imaju mnogo niže amplitude QRS kompleksa
3. pridružene plućne bolesti: emfizem, pleuralni izljevi ili operacije na prsnom košu mogu utjecati na
položaj srca u prsnom košu i na voltažu QRS kompleksa
4. lijekovi:
a) digitalis može utjecati na izgled elektrokardiograma i do tri tjedna nakon prestanka uzimanja lijeka,
b) antiaritmici, betablokatori, simpatomimetici, vagolitici, diuretici i drugi lijekovi utječu na izgled
elektrokardiograma.
12
U analizi elektrokardiograma preporučuje se strogo pridržavati određenog redoslijeda. Time se znatno
smanjuje vjerojatnost da se previde važni detalji. Uobičajeno je da se elektrokardiogram analizira sljedećim
redoslijedom.
Redoslijed analize elektrokardiograma
1. odrediti ritam i frekvenciju ventrikula i atrija:
• ritam:
 pravilan
 nepravilan
 sinusni
 nodalni
 apsolutna aritmija
• frekvencija:
 normofrekvencija
 tahikardna
 bradikardna,
2. odrediti pravilnost PP razmaka i RR razmaka; odnos
P-vala prema QRS kompleksu; ekstrasistole, ostale
aritmije,
3. izmjeriti važne elektrokardiografske intervale: PQ interval, širinu QRS kompleksa, posebice radi
određivanja atrioventrikulskih i intraventrikulskih
poremećaja provođenja,
4. odrediti električnu os QRS kompleksa,

ELEKTROKARDIOGRAFIJA