ZAHTJEV ZA IZDAVANJE VISA GOLD KARTICE UNICREDIT BANK BANJA LUKA PODACI O KORISNIKU OSNOVNE KARTICE Ime: Ime jednog roditelja: Prezime: JMBG: Datum i mjesto rođenja Lična karta br: Mjesto izdavanja l.k: Državljanstvo: Adresa stanovanja (ulica i broj): Istinitost podataka ovjerava firma M.P. NAČIN UPISA LIČNIH PODATAKA NA KARTICU Naznačite kako da Vam se ime i prezime unesu u karticu Potpis korisnika dodatne kartice Potpis korisnika osnovne kartice Ime: Prezime: JMBG: Datum rođenja: Srodstvo: Adresa stanovanja (ulica i broj) Poštanski broj i mjesto: PODACI O TRAŽENOJ KARTICI Drugo Označite na koju adresu želite primati izvode: E-mail Naziv firme: Ulica i broj: Poštanski broj i mjesto: Telefon: Mjesečna neto plata: Potpis ovlaštenog lica Traženi limit: Obezbjeđenje: Kućna adresa PODACI O ZAPOSLENJU Ime: Prezime: JMBG: Datum rođenja: Srodstvo: Adresa stanovanja (ulica i broj) Poštanski broj i mjesto: Poštanski broj i mjesto: Broj mobilnog telefona: Broj telefona (kućni): E-mail: Žiranti PODACI ZA DODATNU KARTICU Alternativna NAČIN UPISA LIČNIH PODATAKA NA KARTICU Naznačite kako da Vam se ime i prezime unesu u karticu NAČIN UPISA LIČNIH PODATAKA NA KARTICU Naznačite kako da Vam se ime i prezime unesu u karticu Potpis korisnika dodatne kartice Potpis korisnika osnovne kartice IZJAVA 1. Ja, podnosilac Zahtjeva za izdavanje kartice, svojim potpisom potvrđujem da su svi prethodno navedeni podaci istiniti i tačni. 2. Razumijem da Banka zadržava pravo da odbije da mi izda karticu bez bilo kakvog obrazlaganja te odluke i da u vezi toga neće biti nikakve dodatne prepiske. 3. Razumijem da Banka ima pravo obavljanja provjere ovdje navedenih podataka, te da iste ima pravo predati ovlaštenoj instituciji. 4. Slažem se da Banka ima pravo da ovde navedene podatke preda drugim organizacionim dijelovima Banke, i koristi ih radi dostavljanja informacija o novim proizvodima i uslugama. 5. Slažem se da ovdje navedene informacije mogu biti date drugoj kartičnoj organizaciji, u cilju suzbijanja mogućih prevara i sličnih pojava. 6. Preuzimam obavezu blagovremenog obavještavanja Banke u slučaju promjene nekog od gore navedenih podataka. 7. Ovim dajem saglasnost da pružim i druge informacije koje Banka bude tražila u svrhu izdavanja kartice, ako budu potrebne. 8. Upoznat sam, saglasan sam i prihvatam ”Opšta pravila” izdavanja i korištenja Visa Gold kartice UniCredit Bank Banja Luka. Potpis podnosioca zahtjeva Mjesto i datum PODACI O ŽIRANTIMA PODACI KOJE POPUNJAVA BANKA PRVI ŽIRANT Ime i prezime podnosioca Zahtjeva: Ime i prezime: JMBG: Adresa stanovanja (ulica i broj) Poštanski broj i mjesto: Vlastoručni potpis prvog žiranta: Račun klijenta: Dpz.Rn. klijenta: Org. dio prijemnog mjesta: Datum Zahtjev primio: PRIJEDLOG ZA KREDITNI ODBOR (popunjava PODACI O ZAPOSLENJU I PRIMANJIMA (Ovjerava firma) Naziv firme: Ulica i broj: Poštanski broj i mjesto: Mjesečna neto plata: Potpis i ovjera firme: DRUGI ŽIRANT Ime i prezime: JMBG: Adresa stanovanja (ulica i broj) filijala) Visina limita (KM): Datum: Potpis: ODLUKA Odobreno Odbijeno Visina limita (KM): Datum: Depoziti u % Potpis donosioca odluke M.P. Poštanski broj i mjesto: Vlastoručni potpis drugog žiranta: Broj osnovne kartice PODACI O ZAPOSLENJU I PRIMANJIMA (Ovjerava firma) Naziv firme: Ulica i broj: Poštanski broj i mjesto: Mjesečna neto plata: Potpis i ovjera firme: Broj dodatne kartice Broj dodatne kartice Kontakt: telefon: 080 051 051 e-mail: [email protected] www.unicreditbank-bl.ba