PSORIJAZA Mali priručnik za bolesnike sa psorijazom POPIS AUTORA: prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med. Klinika za kožne i spolne bolesti, KBC “Sestre Milosrdnice” Zagreb prof. dr. sc. Marija Kaštelan, dr. med. Klinika za dermatovenerologiju, KBC Rijeka prof. dr. sc. Ines Brajac, dr. med. Klinika za dermatovenerologiju, KBC Rijeka prof. dr. sc. Andrija Stanimirović, dr. med. Katedra za dermatovenerologiju, Zdravstveno veleučilište Zagreb doc. dr. sc. Romana Čeović, dr. med. Klinika za kožne i spolne bolesti, KBC Zagreb - Šalata Gordana Krnjević Pezić, spec. dermatovenerolog, dr. med. Naftalan - Specijalna bolnica za kožne i reumatske bolesti, Ivanić Grad Zlatica Jukić, spec. dermatovenerolog, dr. med. Odjel za dematovenerologiju, KBC Osijek mr. sc. Maja Vurnek Živković, prof. psihologije Klinika za kožne i spolne bolesti, KBC “Sestre Milosrdnice” Zagreb Recenzija: prim. dr. sc. Aida Pašić, dr. med. Priručnik je dostupan na web stranici: www.psorijaza.hr 1.izdanje, Zagreb, lipanj 2011 02 sorijaza je jedna od najčešćih kroničnih kožnih bolesti u Hrvatskoj te kao takva predstavlja veliki javnozdravstveni problem, iako tako nije prepoznata ni u medicinskoj i javnozdravstvenoj zajednici, a niti u javnosti. Generacije dermatologa u svom su svakodnevnom radu suočene s tom bolešću koja je jedna od najsloženijih bolesti u dermatovenerologiji. Psorijaza nagrđuje izgled i ima velik utjecaj na kvalitetu života oboljelog, a najsnažniji joj je utjecaj na psihološko stanje bolesnika. Psorijaza je za oboljele i njihove najbliže traumatično iskustvo. Bolesnici sa psorijazom često se osjećaju izolirano, stigmatizirano, odbačeno i osamljeno. Za razliku od većine drugih bolesti, psorijaza je vidljiva, jer u težim slučajevima prekriva velike površine kože, i oboljeli je nose kao svoju stigmu, oklop kojeg nikada ne mogu skinuti. Psorijaza se u našem društvu često povezuje s mitovima o nedostatku higijene i o zaraznosti te su oboljeli od psorijaze nepoželjno društvo kod frizera, u bazenu, toplicama, u kozmetičkom salonu. Prema istraživanjima provedenim u Hrvatskoj, gotovo 50% oboljelih je doživjelo barem jednu situaciju u kojoj su se drugi ljudi očigledno trudili da ih ne dotaknu, oko 40% iskusilo je odbacivanje od drugih ljudi u socijalnim situacijama. Sve navedeno govori da su oboljeli od psorijaze stigmatizirani, da se doživljavaju kao manje vrijedni zbog poteškoća s kožom, koja se doživljava kao najgora mana i nedostatak. Život sa psorijazom težak je i kompleksan i bez stigme. Bolesnicima sa psorijazom ne treba još i osuda od okoline, oni trebaju pomoć i razumijevanje kako bi im olakšali život u njihovoj koži. Upravo zbog toga javila se želja za publikacijom ove knjižice kojoj je cilj educirati bolesnike, ali i njihove bližnje o psorijazi. Cilj našeg rada je predočavanje bolesnicima i javnosti osnovnih karakteristika bolesti i uzroka njenog nastanka, razbijanje predrasuda i stjecanje znanja kroz stručne informacije. Nadamo se da ćemo ovim tekstom pomoći ljudima da bolje upoznaju ovu kompleksnu bolest te načine liječenja i suočavanja s njom. Također, važno nam je poticanje i empatije prema oboljelima te psihološka senzibilizacija javnosti (u svakom smislu) na životne, svakodnevne probleme oboljelih od psorijaze. prof dr. sc. Mirna Šitum prof. dr. sc. Marija Kaštelan Predsjednica Voditeljica Hrvatskog dermatovenerološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora Referentnog centra za psorijazu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH 03 Psorijaza (grč. psora = ljuska) je kronična upalna bolest kože obilježena pojavom oštro ograničenih crvenkastih ploča prekrivenih srebrno bijelim ljuskama. Osim kože, bolest redovito zahvaća vlasište i nokte, a u pojedinih bolesnika i zglobove u vidu psorijatičnog artritisa. Epidemiologija Od psorijaze boluje oko 1-3% svjetske populacije. Učestalost je najveća u skandinavskim zemljama (3%), a najniža u Indijanaca sjeverne Amerike (0,5%). U Hrvatskoj od psorijaze boluje oko 1,7% stanovništva. Nema razlike u pojavi bolesti između spolova. Psorijaza se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, ali se u čak 50% bolesnika javlja prije 25. godine života Etiologija Specifični uzrok psorijaze nije u cijelosti poznat, ali se pretpostavlja da bolest nastaje međudjelovanjem nasljednih genetskih čimbenika i različitih čimbenika okoliša. Danas se smatra da je nasljeđivanje psorijaze poligensko odnosno kombinacija više gena smještenih na različitim kromosomima odgovorna je za razvoj psorijaze. Među njima, ključnu ulogu imaju geni smješteni na kraćem kraku 6. kromosoma čija temeljna uloga je regulacija imunološkog odgovora. Upravo imunološki čimbenici i stanice poput T-limfocita koje sudjeluju u imunološkom odgovoru pokretači su upalnog procesa u psorijazi. Naime, upravo te stanice potiču keratinocite, stanice površinskog sloja kože, na ubrzano dijeljenje i rast koje je u odnosu na zdravu kožu veće 4-6 puta. Na temelju dobi početka bolesti postoje dva oblika vulgarne psorijaze: 1. Tip I psorijaze se nasljeđuje; bolest započinje u mlađoj životnoj dobi (prije 40. godine) i tijek bolesti je teži nego u tipa II. 2. Tip II psorijaze se javlja sporadično u kasnijoj životnoj dobi (nakon 40. godine) i ne nasljeđuje se. Dakle, za očitovanje kliničke slike bolesti u genetski podložne osobe potrebni su različiti vanjski čimbenici (trauma, bakterijske i virusne infekcije) ili unutarnji (stres, trudnoća, endokrini ili metabolički poremećaji) koji pokreću prvi nastup bolesti ili svako sljedeće pogoršanje. Psihički stres vrlo često prethodi prvom nastupu psorijaze i u čak 30-40% bolesnika uzrokuje pogoršanje kliničkog tijeka bolesti. Streptokokna infekcija ždrijela u djece i mlađih osoba obično prethodi pojavi posebnog oblika psorijaze tzv. kapljičaste psorijaze koja je obilježena pojavom sitnih psorijatičnih žarišta. Glede klimatskih čimbenika, sunčevo svjetlo poboljšava kliničku sliku psorijaze i većina bolesnika ljeti nema psorijatičnih promjena na koži. Pojedine navike poput pušenja, alkohola također pogoršavaju tijek psorijaze. 04 Klinički oblici psorijaze Najčešći oblik psorijaze je pločasta vulgarna psorijaza i pojavljuje se u oko 90% bolesnika s tipičnim crvenim ljuskavim žarištima na pružnim stranama udova, napose na laktovima i koljenima te vlasištu. U nekih bolesnika promjenama su zahvaćeni samo dlanovi i stopala, dok u pojedinih psorijatične promjene većinom zahvaćaju pregibe. Vlasište je često zahvaćeno psorijatičnim promjenama u vidu crvenila i ljuskanja, a promjene se mogu širiti i na rub vlasišta. Promjene na noktima vrlo su česte, a vide se točkaste udubine, žućkaste mrlje, nokti su zadebljani i lomljivi. Postoje i drugi oblici psorijaze poput kapljičaste gdje su psorijatične promjene veličine kapi, a češća je u dječjoj i adolescentnoj dobi. Kod inverzne psorijaze, koja se pojavljuje u oko 5% bolesnika, psorijatične promjene vide se u pregibima udova te spolnoj regiji. Poseban oblik psorijaze, koji uz kožu zahvaća i zglobove, jest artropatska psorijaza koja se u većine bolesnika pojavljuje nakon kožnih promjena. Javlja se u oko 30% bolesnika sa psorijazom, češće u bolesnika s tipom I bolesti i težom kliničkom slikom. Psorijatični artritis se najčešće očituje zahvaćanjem malih zglobova prstiju ruku i nogu koji su bolni, otečeni, kobasičastog izgleda, a često se vide i tipična oštećenja noktiju. Najteži oblik bolesti može uzrokovati teška oštećenja zahvaćenih zglobova i njihovu potpunu destrukciju. Dijagnoza psorijaze se postavlja na temelju anamneze i kliničke slike, a potvrđuje se histološkom pretragom. 05 Drugi zdravstveni problemi povezani sa psorijazom Prema suvremenoj definiciji psorijaza je skup bolesti kože, bolesti zglobova i komorbiditetnih bolesti. U posljednje se vrijeme u stručnoj literaturi često rabi izraz „psorijatični marš“, a odnosi se na vezu između psorijaze i drugih sistemskih upalnih bolesti. Bolesnici s teškom psorijazom imaju povećan rizik za razvoj pretilosti (~2x), dijabetesa (~1,5x), hipertenzije (~2x), kardiovaskularne insuficijencije (~2x), infarkta miokarda (blaga psorijaza: ~1,5x; teška psorijaza: ~7x), povećanog kardiovaskularnog mortaliteta (koronarna arterijska bolest, cerebrovaskularne bolesti, plućna embolija) (~1,5x), depresije (5,5% ima suicidalne ideje). Teška psorijaza važan je predkazatelj rizika povećanog mortaliteta, pri čemu je životni vijek oboljelih skraćen za 3 do 5 godina. Kvaliteta života bolesnika sa psorijazom narušena je istim intenzitetom kao kod ostalih teških i kroničnih bolesti. Na rizik smrtnosti u bolesnika s teškom psorijazom može se utjecati pravodobnom primjenom sustavne terapije, pri čemu se značajno snižava kardiovaskularni rizik i značajno umanjuje incidencija kardiovaskularne smrti. TNF- blokatori pri tome imaju i antiaterogeni učinak i smanjuju kardiovaskularni rizik djelujući protuupalno. PSORIJAZA I TRUDNOĆA Mogućnost trudnoće, tijek trudnoće i porod ne razlikuju se u žena oboljelih od psorijaze u odnosu na ostale žene. Žene koje planiraju trudnoću moraju biti svjesne činjenice da je psorijaza genetski pretpostavljena bolest. Prije planirane trudnoće trebalo bi konzultirati dermatologa o terapiji koja se može primjenjivati prije i za vrijeme trudnoće. U otprilike 50% žena, kožne promjene su tijekom trudnoće blažeg intenziteta, dok se bolest može pogoršati u 20% trudnih žena. Poboljšanje psorijaze obrazlaže se hormonalnim promjenama koje se događaju za vrijeme trudnoće. Terapija za vrijeme trudnoće ovisi o težini bolesti. Sa sigurnošću se mogu primjenjivati neutralne kreme. Mogu se koristiti kortikosteroidne kreme, kalcipotriol i preparati koji sadrže salicilnu kiselinu, ali u što manjim količinama i kroz kraće razdoblje. UVB fototerapija je sigurna za trudnice te se može primijeniti u težih oblika bolesti. Ako je nužna sustavna terapija, preporučuje se ciklosporin ili neki biološki lijek. 06 PROCJENA TEŽINE BOLESTI Procjena težine bolesti u bolesnika sa psorijazom je nužna. Težina bolesti se redovito procjenjuje u svih kroničnih bolesti, primjerice hipertenzije, šećerne bolesti, astme, itd., a radi pravovremenog i točnog odabira vrste liječenja tj. terapijskih mogućnosti. U bolesnika sa psorijazom procjena težine bolesti je važan smjerokaz u odluci da li bolesnika liječiti samo lokalnom terapijom ili pak uvesti fototerapiju i sistemsku terapiju, a nakon uvođenja terapije, ona je nužna u praćenju djelotvornosti liječenja. U procjeni težine bolesti kod bolesnika sa psorijazom koriste se najčešće tri instrumenta /skale/, danas lako dostupna na internetu: 1. PASI / Psoriasis Area and Severity Index / je najčešće korištena skala za evaluaciju zahvaćenosti kože i težine kliničke slike u bolesnika sa psorijazom. U ovoj metodi za procjenu stanja bolesti vrjednuju se površina zahvaćene kože psorijatičkim lezijama /Area/ i stupanj težine psorijatičkih lezija / Severity/; unutar njega određuje se stupanj crvenila (Erythema), debljine psorijatičkog plaka- (Induration) te ljuskanja (Scaling). Ove vrijednosti određuju se posebno za određene dijelove kože tijela: glavu, trup, ruke i noge te se na kraju zbrajaju. Minimalna vrijednost PASI-a je 0 - označava stanje bez bolesti, a maksimalna 72; već PASI vrijednost iznad 10 obilježava tešku psorijazu. Pri procjeni učinkovitosti liječenja, PASI-50 označava 50% redukciju u skoru; to je značajno poboljšanje; PASI-75 označava 75% smanjenje bodova u PASI-u i to je izrazito poboljšanje s nestankom gotovo svih lezija. Ova skala je precizna i opisna te najpogodnija za svakodnevnu kliničku primjenu te u praćenju djelotvornosti pojedinih metoda liječenja tj. lijekova. 2. BSA / Body Surface Area / je skala koja vrjednuje postotak zahvaćenosti površine kože tijela psorijatičkim promjenama. Poznata je i kao „metoda dlana“ gdje jedan dlan i pet prstiju označava 1% BSA, tj. zahvaćenosti kože. U ovoj skali glava i vrat se vrjednuju kao 10 dlanova, tj. 10%, gornji udovi 20% tj. 20 dlanova, donji udovi 40 dlanova ili 40%, te trup 30 dlanova ili 30% površine kože tijela. Zahvaćenost do 3% kože psorijazom tj. 3% BSA označava blagu psorijazu, od 3 do10% umjereno tešku psorijazu, a iznad 10% BSA tešku psorijazu. Pogodna je za brzu procjenu postotka zahvaćenosti kože tijela. 3. DQLI /Dermatological Quality of Life Index/ skala je kojom vrjednujemo utjecaj psorijaze na svakodnevni fizički, socijalni i psihički život bolesnika. Ovaj se instrument sastoji od 10 pitanja kojim se evaluira koliko je problem s kožom utjecao na život pacijenta tijekom proteklog tjedna. Minimalna vrijednost je 0-bez utjecaja, a maksimalna 30 - osobito jak utjecaj; već vrijednost od 10 bodova naviše označava tešku psorijazu. Skala DQLI iznimno je važna u procjeni ograničavajućeg djelovanja psorijaze u svakodnevnom životu bolesnika, što čini ravnopravan segment prilikom vrjednovanja težine bolesti. Sve navedene tri skale koriste se u procjeni težine bolesti i donošenju odluke o uvođenju sustavne /sistemske/ terapije; u bolesnika čiji je PASI, BSA i DQLI veći od 10, preporuka je odmah krenuti sa sistemskom terapijom. Također, pri praćenju učinkovitosti liječenja, cilj je što niži PASI, BSA i DQLI; poželjno je da vrijednost skala bude niža od 10, kroz što dulje razdoblje, što označava uspješno liječenog pacijenta. Na kraju, treba napomenuti da u procjeni težine bolesti, osim navedenih skala, treba uzeti u obzir i individualnu procjenu posebnih lokalizacija bolesti / dlanovi, stopala, vlasište, genitalna regija, jaka zahvaćenost noktiju /, koje, bez obzira na malu površinu zahvaćene kože, imaju velik utjecaj na svakodnevni život pacijenta sa psorijazom te i takve pacijente možemo svrstati u kandidate za sustavnu terapiju. 07 Kvaliteta života je vrsta općeg stajališta prema vlastitom životu, a odnosi se na stupanj zadovoljstva u vlastitom životu. Kvaliteta života procjenjuje se kroz različite aspekte života, a istraživanja su pokazala da su nam najvažniji zdravlje, emocionalno blagostanje, materijalno blagostanje, međuljudski odnosi i posao. Bilo kakve promjene i problemi sa zdravljem značajno narušavaju našu kvalitetu života, a ni psorijaza nije iznimka. Dapače, zbog specifičnog utjecaja koji psorijaza ima, ne samo na zdravlje, nego i na izgled bolesnika, i njen je utjecaj na kvalitetu života iznimno snažan. Psorijaza ima utjecaj na sve komponente kvalitete života. Neka istraživanja pokazuju da bolesnici sa psorijazom imaju nižu kvalitetu života nego bolesnici s brojnim drugim bolestima, poput malignih bolesti, dijabetesa i bolesti krvožilnog sustava. Ono što je specifično u psorijazi i što dodatno pojačava utjecaj te bolesti na kvalitetu života jest činjenica da se ona očituje na koži, a koža je onaj dio organizma koji je “izvana”, izložen pogledima drugih ljudi. Prvo što drugi na nama vide i opaze je naša koža pa promjene u izgledu utječu na negativno procjenjivanje drugih i stigmatizaciju. Zbog svega navedenog psorijaza može imati značajan utjecaj na samopercepciju i samopoštovanje te na emocionalno i psihičko zdravlje. Procjena kvalitete života bolesnika od iznimne je važnosti te se sve češće uključuje u procjenu zdravstvenog statusa i služi kao pomoćni čimbenik pri odlučivanju o odgovarajućoj terapiji. Naime, smatra se da izrazito narušena kvaliteta života može poslužiti kao indikator za uključivanje bolesnika u sistemsku terapiju. Danas postoji velik broj upitnika za procjenu kvalitete života koji se vrlo lako mogu koristiti u svakodnevnoj praksi. Prva skupina upitnika odnosi se općenito na kvalitetu života povezanu sa zdravljem. Najčešće korišten upitnik iz ove skupine je Upitnik kvalitete života Svjetske zdravstvene organizacije (WHO-QOL). Takvi su upitnici korisni jer omogućuju usporedbu kvalitete života kod bolesnika s različitim bolestima, ali ne mogu otkriti konkretne aspekte bolesti koji opterećuju bolesnika. Druga skupina upitnika su upitnici vezani uz bolesti određene skupine, npr. za dermatološke bolesti poput Dermatološkog indeksa kvalitete života (DLQI) ili Skindex-21. Ovi su upitnici nešto specifičniji od općenitih i odnose se baš na kožne bolesti, ali i oni ne mogu zahvatiti sve probleme specifične za određenu bolest. Kako bi se premostili takvi problemi razvijeni su upitnici specifično vezani za psorijazu poput Psoriasis Disability Indeks (PDI) ili Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI). Navedeni su upitnici kratki i jednostavni za primjenu, a pružaju izrazito vrijedne informacije i mogu pomoći pri donošenju odluke o terapiji. Također, ovi upitnici mogu biti vrlo vrijedni za praćenje učinkovitosti terapije, jer uz samu procjenu liječnika pružaju dodatne informacije o zadovoljstvu bolesnika. Početna procjena težine bolesti značajno se razlikuje između liječnika i bolesnika: neki bolesnici dobro prihvaćaju i teži oblik bolesti, dok se drugi teško privikavaju i na razmjerno blagu psorijazu. 08 LIJEČENJE PSORIJAZE Pri donošenju odluke o načinu liječenja psorijaze treba voditi računa o: bolesnikovoj dobi, kliničkom obliku psorijaze, lokalizaciji i proširenosti psorijatičnih promjena i općem stanju bolesnika. U većine bolesnika, osobito onih s teškim oblicima bolesti kao i onih s udruženim artritisom nužan je timski pristup i suradnja s reumatologom i fizijatrom te prema potrebi stručnjacima drugih specijalnosti. Liječenje psorijaze može biti lokalno i/ili opće. LOKALNO LIJEČENJE PSORIJAZE Lokalna terapija i njega kože emolijensima je s obzirom na prirodu psorijaze sastavni dio svakog liječenja psorijaze. Uljne kupke Prije primjene lokalnih antipsorijatičnih lijekova potrebno je omekšati ljuske te se savjetuje kupanje u tzv “uljnim kupkama” dvadeset minuta. Keratolitici Za uklanjanje ljusaka primjenjuju se keratolitici. U nas je uobičajena primjena 3 do 5% salicilne kiseline u bijelom vazelinu za žarišta na trupu i udovima. Na psorijatična žarišta u predjelu dlanova i stopala može se primijeniti 10 do 15% salicilna kiselina u bijelom vazelinu. Prilikom primjene salicilne kiseline treba voditi računa o mogućnosti njene resorpcije te je ne treba primijenjivati na velikim površinama kože. Zbog mogućnosti resorpcije salicilnu kiselinu treba vrlo oprezno primjenjivati u dječjoj dobi. Lokalni kortikosteroidi Lokalni kortikosteroidi se danas najčešće primjenjuju u lokalnoj terapiji psorijaze, jer imaju brzo protuupalno djelovanje, kozmetski su prihvatljivi i sigurni ako se primjenjuju uz liječnički nadzor. U Hrvatskoj se primjenjuju četiri skupine lokalnih kortikosteroida, koji se razlikuju po jakosti. O jakosti kortikosteroidnog pripravka ovise popratne pojave koje pojedini pripravak izaziva. Nepoželjne popratne pojave dugotrajne primjene lokalnih kortikosteroida su: atrofija kože, teleangiektazije, strije te preobrazba vulgarne psorijaze u pustuloznu. Učestalost ovih popratnih pojava liječenja ovisi i o trajanju primjene pripravaka kao i o predjelu kože na kojem je primijenjen. Zbog navedenog se u fazama pogoršanja u kraćem razdoblju (do deset dana) savjetuje primjena kortikosteroidnih pripravaka srednje i jake jakosti na manjim površinama kože, a potom razblaženih pripravaka u sljedećih desetak dana. Na terapijski otpornim psorijatičnim žarištima, osobito u predjelu dlanova i stopala, može se primijeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju oboljele površine kože kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastičnom folijom koja ostaje na psorijatičnom žarištu više sati. Na predjelima kože lica, pregiba i genitalno savjetuje se kratkotrajna primjena nefluoriranih kortikosteroida uz stalne liječničke kontrole. Savjetuje se bilježiti primijenjene količine kortikosteroida radi kritične procjene njihove učinkovitosti i pojave popratnih pojava. Navedeno se osobito savjetuje provoditi pri liječenju psorijaze u dječjoj dobi. U liječenju psorijaze zbog učinkovitosti i brzog keratolitičkog i protuupalnog djelovanja često se primjenjuju kombinirani preparati kortikosteroida i salicilne kiseline. 09 Analozi vitamina D (kalcijpotriol, takalcitol) Kalcijpotriol je sintetički analog vitamina D3 koji se primjenjuje u liječenju blagih i srednje teških oblika psorijaze. Nije registriran za liječenje psorijaze u Hrvatskoj. Primjena se sastoji u premazivanju oboljele kože dva puta na dan. Poboljšanje nastaje obično nakon dva tjedna, a liječenje traje šest do osam tjedana. Kalcijpotriol je prikladan za liječenje psorijaze u dječjoj dobi. Nepoželjna popratna pojava kalcijpotriola je prolazna iritacija liječenog predjela, tada je potrebno prekinuti primjenu na jedan do dva dana. Zbog navedene moguće iritacije, a i zbog pojačanja djelotvornosti danas se kalcijpotriol često kombinira s kortikosteroidima. Za psorijazu lica primjenjuje se takalcitol. Cignolin (anthralin, dithranol) Primjena cignolina indicirana je u psorijatičnih plakova s jakom infiltracijom žarišta. Cignolin se u Hrvatskoj primjenjuje pripremljen magistralno u koncentracijama od 0,1% do 4%. U nižim koncentracijama (do 0,5%) cignolin se može na psorijatična žarišta primijeniti kao i drugi lokalni antipsorijatici. U višim koncentracijama (1 do 4%) cignolin se primijenjuje metodom “short contact therapy”. Metoda se sastoji u premazivanju psorijatičnih žarišta cignolinom, koji na žarištu ostaje 20 minuta do jedan sat. Zatim se cignolinska pasta skida uljem. Bolesnik se nakon toga obasjava rastućim dozama UVBsvjetla ( liječenje po Ingramu). Prilikom primjene cignolina može doći do iritacije kože te se savjetuje pažljiva primjena isključivo na žarišta. Cignolin uzrokuje obojenost rublja. Lokalni retinoidi Lokalni retinoid, tazaroten, primjenjuje se u liječenju blažih oblika psorijaze in placibus sa zahvaćenošću manje od 20% površine kože. Najvažnija popratna pojava tazarotena je iritacija kože koja se može spriječiti kombiniranom terapijom s lokalnim kortikosteroidima. Primjena retinoida kontraindicirana je u trudnoći, kao i u žena koje planiraju trudnoću. Psorijaza vlasišta U blagih oblika: šamponi s katranom, kortikosteroidni losioni. U težih oblika: uklanjanje ljusaka 3-10% salicilnim uljem, uz okluziju plastičnom kapom preko noći (po potrebi postupak se može ponoviti do tri puta), uz pranje kose ujutro; nakon potpunog uklanjanja ljusaka primjenjuju se kortikosteroidni losioni. 10 FOTOTERAPIJA /Liječenje ultraljubičastim svjetlom/ Psorijatična žarišta koja ne prolaze uz primijenjenu lokalne terapije, a koja zahvaćaju do 30% površine kože indikacija su za primjenu fototerapije. Povoljan utjecaj sunčeva svjetla na psorijazu zabilježen je još u antičko doba. Sedamdesetih godina dvadesetog stoljeća započela je proizvodnja umjetnih izvora ultraljubičastoga svjetla, budući da je dokazano kako je upravo taj dio elektromagnetnog zračenja biološki najaktivniji. Fototerapija se provodi u posebno konstruiranim kabinama koje su obložene svjetiljkama koje emitiraju ultraljubičaste zrake određenih, željenih valnih duljina. U liječenju psorijaze danas se primjenjuju uglavnom svjetlo valne duljine 311 nanometara (uskospektralna fototerapija), jer je terapijski najučinkovitije, a ima najmanje eritematogeno i karcinogeno djelovanje. Može se provesti obasjavanje kože cijelog tijela ili obasjavanje dijelova tijela ovisno o proširenosti psorijaze. Ako psorijatične promjene nisu izražene na licu, najbolje je u cijelosti zaštititi ga pokrivalom. Tijekom fototerapije potrebno je bolesnikove oči zaštititi tamnim naočalama. Prije početka fototerapije treba bolesnika pitati o dotadašnjoj reakciji kože na sunčevo svjetlo te prima li bolesnik neke lijekove koji mogu uzrokovati fototoksične i /ili fotoalergijske reakcije na koži (npr. antibiotici, antidijabetici, psihofarmaci, diuretici i dr.). Početna doza UVB svjetla određuje se prema tipu kože bolesnika ili prema minimalnoj eritemskoj dozi (MED). To je najmanja doza UVB zračenja koja uzrokuje na koži eritem jasno vidljiv 24 sata nakon obasjavanja. Doze se postupno povećavaju. Potrebno je pratiti reakciju kože, ako je prije obasjavanja na koži vidljiv eritem uzrokovan prethodnim obasjavanjem, mora se primijeniti niža doza UVB svjetla ili jedno obasjavanje izostaviti. Fototerapija se obično provodi tri do pet puta tjedno tijekom tri do četiri tjedna. Zbog jače djelotvornosti i bržeg terapijskog učinka fototerapija (UVB) se može kombinirati s lokalnim kortikosteroidima, kalcijpotriolom, cignolinom (metoda po Ingramu) te s retinoidima (Re-UVB). Fotokemoterapija (PUVA) U težih oblika psorijaze s jače infiltriranim žarištima i zahvaćenošću kože više od 30% površine indicirana je fotokemoterapija (PUVA). Naziv PUVA terapija označuje primjenu fotosenzibilizirajućih tvari psoralena (P) i UVA zračenja. PUVA dovodi do remisije psorijaze ponavljanim, kontroliranim fototoksičnim reakcijama uzrokovanim fotosenzibilizirajućom tvari i UVA-zračenjem. Fotosenzibilizatori su psoraleni koji se mogu primijeniti peroralno, sistemno ili lokalno u obliku kupke, kao i lokalno u obliku otopine. Peroralna PUVA terapija Praktično se provodi tako da bolesnik uzima tablete 8-metoksipsoralena u dozi od 0,6 mg/kg/tjelesne težine i nakon 2 sata se obasjava UVA zrakama. 11 PUVA kupke Praktično se provode tako da je bolesnik dvadeset minuta u toploj vodi (37 °C) koja sadržava 1 mg/ L 8-metoksipsoralena te se odmah nakon kupke obasjava UVA zrakama. Određivanje doze UVA zračenja Početna doza UVA zračenja određuje se prema tipu kože ili na temelju minimalne fototoksične doze (MPD). To je ona doza UVA zračenja koja nakon 24 sata uzrokuje oštro ocrtan eritem u bolesnika koji je prethodno uzeo fotosenzibilizator. Prema europskom protokolu koji se primjenjuje u Hrvatskoj PUVA terapija provodi se četiri puta na tjedan tijekom 3 do 4 tjedna, a zatim se prelazi na jedno do dva obasjavanja na tjedan, što je moguće provoditi nekoliko tjedana ovisno o terapijskom odgovoru. Potrebno je vrlo pozorno pratiti reakciju kože. Pri pojavi eritema, dozu UVA potrebno je smanjiti ili izostaviti obasjavanje do povlačenja eritema i pojave pigmentacije. Nakon PUVA terapije bolesnik je pojačano osjetljiv na izlaganje sunčevu svjetlu sljedeća 24 sata te mora obvezno štititi kožu odjećom, a oči tamnim naočalama. Zbog navedenoga se PUVA terapija tijekom ljetnih mjeseci u našoj zemlji provodi isključivo za hospitalizirane bolesnike. Kao i prilikom UVB terapije tijekom planiranja PUVA terapije potrebno je znati koje lijekove bolesnik uzima zbog mogućnosti pojave fototoksičnih i/ili fotoalergijskih reakcija. Kontraindikacije Za peroralnu primjenu PUVA terapije kontraindikacije su teže bolesti jetre i bubrega budući da se 8-metoksiporalen metabolizira u jetri, a produkti njegove razgradnje izlučuju se preko bubrega. Kontraindikacija za PUVA terapiju je zamućenje leće oka (katarakta) te teže sistemne bolesti. Nepoželjne popratne pojave Nepoželjne popratne pojave peroralne PUVA terapije mogu biti rane i kasne. Od ranih je najčešća pojava mučnina i povraćanje, a od kasnih poremećaji pigmentacije, keratoza te povećana učestalost malignih tumora kože, osobito planocelularnog karcinoma. Prednosti PUVA kupki Prednosti su manje ukupne doze zračenja koje bolesnik primi tijekom terapije, odsutnost gastrointestinalnih simptoma (mučnina i povraćanje) i mogućeg utjecaja na jetru, kao i činjenica što nema potrebe za nošenjem zaštitnih naočala nakon obasjavanja jer nema sistemske fotosenzibilizacije. Zbog bolje djelotvornosti PUVA terapija se kombinira s različitim lokalnim i sistemnim lijekovima, a najčešće s oralnim retinoidima kao Re-PUVA terapija. SUSTAVNA TERAPIJA: konvencionalna i biološka Odluku o sustavnom liječenju donosi dermatolog koji ima iskustvo u liječenju psorijaze, s obzirom da se radi o odluci koja se temelji ne samo na objektivnoj težini bolesti, nego i na psihosocijalnim čimbenicima. Postoje objektivni načini za procjenu težine bolesti, pri čemu će liječnik uzeti u obzir PASI indeks, BSA (Body Surface Area) i DLQI (Dermatology Life Quality Index). Blaga psorijaza zahvaća manje od 2% tijela, srednje teška od 2% do 10%, a teška psorijaza više od 10% (BSA više od 10%). Uobičajeno se sustavna terapija uvodi prema „pravilu desetke“, tj. kada je PASI > 10, BSA > 10 ili DLQI > 10. Dodatna su mjerila za uvođenje sustavne terapije generalizirana pustulozna ili eritrodermijska psorijaza te psorijatični artritis. Praćenje sustavne terapije sastoji se u čestim kontrolama kliničke slike i krvnih nalaza. 12 Sustavna terapija psorijaze: 1.Derivati vitamina A (retinoidi) 2.Metotreksat 3.Ciklosporin 4.Biološki lijekovi Takozvana „tradicionalna sustavna terapija“ primjenjuje dobro poznate lijekove (metotreksat, retinoide i ciklosporin) i vrlo je učinkovita. No, udružena je s potencijalno dugoročnim toksičnim učincima, postoji mnogo kontraindikacija, a i određeni broj bolesnika ima rezistentne (otporne) oblike bolesti. Derivati vitamina A (retinoidi) Acitretin je lijek koji djeluje antiproliferativno i protuupalno. Obično se kombinira s drugim načinima liječenja, poglavito s fototerapijom. Vrlo je učinkovit te obično već nakon 8 tjedana nastaje značajno poboljšanje uz dozu od 30-50 mg/dan. Retinoidi se ne smiju primjenjivati u žena reproduktivne dobi osim ako ne ispunjavaju sljedeće preduvjete: voljna je prihvatiti obvezatne mjere kontracepcije; upozorena je na mogućnost oštećenja ploda ako zatrudni za vrijeme i nakon liječenja, kao i na mogućnost neuspjeha kontracepcije; potvrdila je da razumije mjere opereza; provodi i razumije liječnikove upute, što mora potvrditi i pismeno (informativni pristanak); ima negativan test na trudnoću 2 tjedna prije početka liječenja; liječenje započinje 2. ili 3. dana sljedećeg menstrualnog ciklusa. Metotreksat To je antagonist folne kiseline koja je potrebna za sintezu DNK stanice. Primjenjuje se u obliku tableta jednom tjedno, ili u obliku injekcije 15-20 mg. Najveći dio pacijenata adekvatno se kontrolira sa 7,5-15 mg lijeka tjedno, a doza se podešava u ovisno o nuspojavama i kliničkom učinku. Ne smije se primjenjivati kod jetrenih bolesti, bolesti krvotvornog sustava te kod bubrežnih bolesti. Lijek je teratogen te je kontracepcija obvezna. Ciklosporin To je snažan imunosupresiv koji se primjenjuje u transplantacijskoj medicini, a od 1974. koristi se i za liječenje psorijaze. Glavne su nuspojave liječenja bubrežna toksičnost i hipertenzija. Za psorijazu se koriste doze do 5/mg/kg dan. Liječenje može biti dugotrajno, ali se može primijeniti i kraće od 4 do12 tjedana do poboljšanja, nakon čega se prelazi na drugi lijek. 13 Biološki lijekovi Biološki lijekovi ili imunološki prilagodnici doveli su značajne promjene u liječenju psorijaze posljednjih godina. Radi se o specifičnim protutijelima i fuzijskim proteinima sintetiziranim rekombinantnom DNK tehnologijom koji blokiraju specifične molekularne ciljeve. Djeluju selektivno bez šireg potiskivanja imunološkog odgovora i dobrog su sigurnosnog profila (učinkovitost/sigurnost). Ovi lijekovi značajno pridonose poboljšanju simptoma i smetnji, povećavaju kvalitetu života psorijatičnih bolesnika te omogućuju dugoročnu kontrolu bolesti. Zapažen je i njihov dobar učinak na srčanožilne bolesti i smrtnost. Biološki su lijekovi predviđeni za liječenje srednje teških do teških oblika bolesti, i to pacijenata koji nisu reagirali (ili ne podnose ili imaju kontraindikacije) na najmanje dva različita sustavna lijeka, uključujući PUVA terapiju, uskospektralnu UVB terapiju, retinoide, ciklosporin i metotreksat. Dodatni kriteriji za njihovu primjenu su psorijatični artritis, relapsi bolesti, nestabilna psorijaza te zahvaćenost vidljivih dijelova tijela kao što su lice i nokti. Prije liječenja biološkim lijekom sa sigurnošću treba isključiti latentnu tuberkulozu (TBC), aktivnu infekciju, demijelinizirajuću bolest, malignom, kongestivnu srčanu bolest, trudnoću. Biološki lijekovi registrirani u Republici Hrvatskoj su: Etanercept ( 2004. god.), za psorijazu i psorijatični artritis; Infliximab ( 2005. god.), za psorijazu i psorijatični artritis; Adalimumab ( 2007. god.), za psorijazu i psorijatični artritis; Ustekinumab ( 2009. god.), za psorijazu. 14 NAFTALANOTERAPIJA Liječenje naftalanoterapijom se provodi u Naftalanu, specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u Ivanić Gradu. Naftalanoterapija označava primjenu naftalan ulja u liječenju psorijaze. Naftalan ulje je prirodni ljekoviti činitelj. Dobiva se preradom posebne vrste nafte - naftalanske nafte. Nalazište naftalanske nafte je nedaleko Ivanić Grada. Naftalan ulje je žuta tekućina, posebnog mirisa. Primjenjuje se u obliku kupki u kadama u koje su bolesnici uronjeni do visine ramena, 12-14 minuta dnevno, pri temperaturi naftalan ulja 34°C-36°C ili premazivanjem cijele ili dijelova kože naftalan uljem ili naftalanskom kremom. Može se kombinirati s UVB terapijom ili helioterapijom. Naftalanoterapija u bolesnika oboljelih od psorijaze djeluje protuupalno i regulira rast i razvoj stanica epidermisa. Primjena naftalanoterapije rezultira smanjenjem crvenila, infiltrata i ljusaka te dovodi do regresije kožnih promjena. Za sada nisu opažena štetna djelovanja naftalanoterapije. HELIOTALASOTERAPIJA Heliotalasoterapija psorijaze- jednostavnim rječnikom iskazano to je korištenje blagotvornog utjecaja sunca i mora u liječenju- spada u terapijsku domenu klimatoterapije, koja obuhvaća korištenje pozitivnih utjecaja prirode, uključujući more, svjetlo, zrak, temperaturu zraka te vlažnost i barometarski tlak zraka. More i sunce se u liječenju različitih bolesti koriste već tisućama godinama; već je Hipokrat opisao pozitivan utjecaj morske vode i sunčeva svjetla na stanje organizma. Međutim, treba istaknuti, niti jedna bolest kože ne reagira tako izrazito pozitivno na heliotalasoterapiju kao psorijaza. Koje su prednosti ove vrste liječenja? Nema primjene kortikosteroidnih preparata; u topičkoj terapiji koriste se samo emolijentne kreme; ne koriste se umjetni izvori UV svjetla; također, nema ni određivanja sistemske terapije, niti bilo kakvih restrikcija u ponašanju pacijenta. U usporedbi s drugim metodama liječenja psorijaze, heliotalasoterapija je potpuno prirodna i ima minimalne nuspojave. Terapijski učinak se postiže kombiniranim djelovanjem sunčeva svijetla, morske vode i svježeg zraka. Određeni elementi u tragu, kao što su magnezij, kalij, natrij te kalcijev sulfat, prisutni u morskoj vodi, apsorbiraju se kroz kožu i pridonose vrlo dobrom terapijskom odgovoru na heliotalasoterapiju. Hrvatska je, zahvaljujući svojoj obali Jadranskog mora, iznimno pogodno odredište za heliotalasoterapiju psorijaze; posebice ističemo otok Veli Lošinj, na kojem je godinama uspješno djelovalo lječilište za kožne bolesti. Terapijski protokol za ovu vrstu liječenja na Jadranu sastoji se od postupnog izlaganja suncu, gdje se tijekom boravka od tri do četiti tjedna, postiže maksimum od 6 do 7 sati izlaganja dnevno; to je praćeno sa 6 do 10 boravaka u moru, trajanja 5 do 15 minuta. Dobar učinak helioterapije postiže se izravnim djelovanjem punog spektra prirodnog sunčeva svjetla na psorijatičke lezije; učinak talasoterapije ogleda se u normalizaciji procesa orožnjavanja kože, smanjenju upalnog infiltrata te poboljšanju kapilarne permeabilnosti i cirkulacije krvi u koži. Prema studijama naših autora, kompletna remisija bolesti postiže se u 32% pacijenata, a značajno poboljšanje u 55%; trajanje remisije prosječno je bilo 5,5 mjeseci. U trenutku pisanja ovog priručnika za bolesnike, neke od navedenih terapija nisu dostupne na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Za daljnje informacije obratite se svojem liječniku dermatovenerologu ili liječniku obiteljske medicine.“ 15 ŽIVOT SA PSORIJAZOM Psorijaza je kronična dermatološka bolest koja može imati snažan utjecaj kako na zdravstveno stanje bolesnika, tako i na njihov psihološki status. Svaka kronična bolest, pa tako i psorijaza, svakodnevni je stalni izvor stresa. Činjenica da je čovjek bolestan i da je njegovo zdravlje narušeno izrazito je stresna za svakog bolesnika, a u bolesnika sa psorijazom dodatni izvor stresa je i činjenica da je psorijaza vidljiva i nagrđuje njihov vanjski izgled. Osim samih simptoma bolesti, izvor stresa također mogu biti i česti posjeti liječniku, brojni pregledi i terapijski postupci kroz koje osoba prolazi tijekom liječenja. Tjelesni simptomi psorijaze mogu se očitovati u obliku svrbeža, iritacije ili pečenja, a u psorijatičnog artritisa javlja se i bol u zglobovima. Nadalje, u liječenju je ponekad potrebna primjena različitih pripravaka neugodnog mirisa ili preparata kompliciranih za primjenu. Neki terapijski postupci, poput fototerapije, zahtijevaju redovite posjete liječniku, a sam postupak može biti dugotrajan. Sve ovo može značajno utjecati na svakodnevne obveze, školu i posao. Činjenica da je psorijaza vidljiva i da može značajno nagrditi vanjski izgled bolesnika može značajno utjecati na sliku o sebi i bolesnikovo samopoštovanje. Nerijetko se u bolesnika razvija osjećaj srama, a može doći i do zabrinutosti zbog bolesti i anksioznosti. U bolesnika u kojih psorijaza dugo traje može se javiti i osjećaj bespomoćnosti i beznađa zbog slabog uspjeha liječenja te depresije. Danas je poznato da osobe sa psorijazom iznimno psihički pate zbog negativnih reakcija okoline. Sami bolesnici često ističu kako je najvažniji uzrok njihovih psihičkih problema upravo način na koji drugi ljudi reagiraju na njihovu bolest. Velik broj bolesnika izvještava o situacijama u svom životu kada su ih drugi čudno gledali, na ružan način komentirali njihovu bolest, postavljali im neugodna pitanja ili se trudili da ne sjednu blizu njih ili da ih ne dotaknu. Još uvijek postoji mit da je psorijaza zarazna što utječe na ponašanje drugih ljudi, i bolesnicima uvelike otežava svakodnevni život te neke sasvim uobičajene situacije čini neugodnima i teškima. Nerijetko bolesnici imaju neugodnosti pri odlasku na bazene ili u teretanu. I kolege na poslu često negativno reagiraju na bolest. Također, psorijaza može značajno utjecati i na odnose s osobama u okolini. Velikom broju bolesnika psorijaza otežava uspostavu emocionalnih i seksualnih odnosa s partnerom. Psorijaza može utjecati i na obiteljski život. Bolesnici sa psorijazom ponekad izbjegavaju mjesta na koja drugi članovi obitelji rado idu, poput bazena ili plaže. Vrijeme koje bolesnici troše na liječenje baš kao i financijski trošak, također mogu značajno utjecati na obiteljsku dinamiku. Ako dijete u obitelji boluje od psorijaze, osim velike zabrinutosti roditelja za djetetovo zdravlje, vrlo često bolest utječe i na kontakt između roditelja i djeteta. Neki se roditelji boje previše dirati dijete da ga to ne bi smetalo ili boljelo, drugima se pak čini da se sav fizički kontakt s djetetom svodi na mazanje kremama i primjenu lijekova. Djeca koja boluju od psorijaze često su prezaštićena zbog pretjerane brige roditelja te se teže osamostaljuju, a često se susreću i s odbacivanjem od strane vršnjaka i učitelja. Budući da je psorijaza kronična bolest koja može trajati cijeli život, iznimno je važno pokušati razviti metode suočavanja s bolešću i što bolje organizirati vlastiti život kako bi bolest i njeno liječenje što bezbolnije uklopili u svakodnevne obveze. 16 Vrlo je važno educirati se o vlastitoj bolesti. Na taj način bolesnik može upoznati svoju bolest i svoje tijelo te naučiti nešto o različitim mogućnostima terapije. Što bolje upoznate psorijazu znat ćete što možete očekivati i lakše ćete se pripremiti na nove situacije. Također, iako bolest svakako jest dio osobe i njenog života, vi niste samo osoba sa psorijazom, već ste i dalje ista osoba koja ste bili i prije, sa svim svojim željama, snovima, problemima i obvezama. Bolest treba prihvatiti kao dio sebe, ali ne potpuno se poistovjetiti s njom. Naglašavajte svoje pozitivne strane na koje ste bili ponosni i prije, one i dalje postoje. Opuštajte se na bilo koji način koji vam odgovara. Bavite se stvarima koje volite ili vježbajte disanje, trenirajte jogu ili neku od tehnika relaksacije. Otvoreno govorite ljudima o svojoj bolesti. Ljudi često imaju predrasude ili se odmiču od bolesnika zato što se boje stvari koje ne razumiju i koje su im nepoznate. Ako je bolest vidljiva i vidite da ju drugi ljudi primjećuju, objasnite im o čemu se radi. Recite kakva je to bolest i da nije zarazna. Također, podijelite sa sebi bliskima na koje sve načine vam psorijaza otežava život i koliko vas smeta. Predrasude je ponekad lako razbiti, potrebno je samo znanje. Imate li dijete koje boluje od psorijaze, naučite ga iste stvari. Neka zna što mu je i o čemu se radi i neka se ne srami to reći drugima. Pri uključivanju djece u neku novu skupinu poput vrtića ili škole, razgovarajte prije s odgojiteljima ili učiteljima i recite im od čega dijete boluje i da to nije opasno za ostale. 17 ZDRAVA PREHRANA I TJELESNA AKTIVNOST Mnoga istraživanja vezana uz pravilnu prehranu i psorijazu pokazuju da se nekim određenim izborom namirnica može utjecati na tijek psorijaze, ali nijedna nije znanstveno dokazana. Odavno je poznato da se poboljšanje stanja kože postiže ograničenjem kalorija u prehrani. Opaženo je da pretilost negativno utječe na tijek psorijaze. Neki autori preporučuju unošenje lecitina u prehranu. On se nalazi u soji, klicama pšenice, orasima, sjemenkama suncokreta, bundeve i biljnom ulju. Jedna od poznatijih dijeta je Cayce-ova dijeta koja se temelji na pravilnom odnosu alkalnih i kiselih namirnica u omjeru 80% : 20%. Alkalne namirnice su napr. jabuka, lubenica, banana, mrkva, celer, špinat, luk. Preporuča se riba, dijeta bogata vlaknima, maslinovo ulje. Kisele namirnice su crveno meso, konzervirana i prerađena hrana i rafinirani ugljikohidrati. U nekim studijama naglašava se vrijednost antioksidansa, beta-karotena, omega-3 masnih kiselina, cinka, prehrana bogata bakrom, selenom, folnom kiselinom (brokula, mrkva, cjelovite žitarice, marelica, sezam, namirnice bogate vlaknima). Ne savjetuju se začini kao papar, anis, cimet, paprika, senf, majoneza, kečap, vinski ocat, kandirano voće. Ne preporučuju se šećer, masnoće, masni sirevi, krumpir, grah i slično. Na temelju spoznaja nakon dugogodišnjeg praćenja velikoga broja bolesnika sa psorijazom može se zaključiti da bi prehrana bolesnika sa psorijazom trebala biti jednostavna i uravnotežena, zdrava prehrana. Bolesnici sa psorijazom trebaju održavati idealnu tjelesnu težinu i svakodnevnu pozornost posvetiti kretanju, tjelovježbi i sportu. U kontroliranim studijama je dokazano da pušenje negativno utječe na pojavu i tijek psorijaze. To se također odnosi i na uživanje alkoholnih pića osobito u onih bolesnika koji su podvrgnuti sistemskoj terapiji. 18 RIJEČ RECENZENTA Sa zadovoljstvom sam prihvatila zadatak recenziranja teksta priručnika za bolesnike sa psorijazom. Ideja o takvom priručniku postojala je odavno. No zbog različitih razloga i okolnosti ostvaruje se tek sada. U uvodnoj riječi predsjednice Hrvatskoga dermatovenerološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora i voditeljice Referentnog centra za psorijazu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske navode se ciljevi objavljivanja priručnika za bolesnike sa psorijazom, a to je njihova edukacija, ali i edukacija njihovih obitelji. Priručnik je plod timskog rada skupine dermatovenerologa i jednoga psihologa koji su sažeto, ali vrlo informativno opisali temeljna patogenetska i klinička obilježja psorijaze, psorijazu u trudnoći te psihosocijani aspekt bolesti. Ono što je novo u publikacijama ovoga tipa, navode se mogućnosti procjene težine bolesti što pridonosi izboru najprikladnije terapije. Navedene su sve suvremene mogućnosti liječenja psorijaze, od lokalne terapije, liječenja ultraljubičastim svjetlom, naftalanoterapijom, retinodima, metotreksatom pa sve do primjene novih bioloških lijekova. U poglavlju Život sa psorijazom ističe se važnost edukacije o psorijazi radi postizanja bolje kvalitete življenja. U posebnom poglavlju navedene su i spoznaje o utjecaju prehrane, navika i životnog stila na pojavu i tijek psorijaze. Izražavajući još jednom zadovoljstvo da će ovaj priručnik konačno biti na raspolaganju našim bolesnicima sa psorijazom, ističem da ovakav način edukacije bolesnika valja nastaviti i stalno usavršavati. Bilo bi dobro da ovaj priručnik bude poticaj za oživljavanje aktivnosti udruge bolesnika sa psorijazom koja je pod nazivom Društvo psorijatičara bila aktivna više od trideset godina. prim. dr. sc. Aida Pašić, dr.med. 19 Fotografije snimljene za izložbu “Život u mojoj koži” koja se održala u Zagrebu u travnju 2011. i u Osijeku u svibnju 2011.
© Copyright 2024 Paperzz
