HRVATSKA UDRUGA ZA RANE - HUR
CROATIAN WOUND ASSOCIATION - CWA
BILTEN HUR-a
TEMA BROJA
HIDROKOLOIDI
I HIDROGELI
Princip vlažnog okruženja omogućava ranama primjerene uvjete za cijeljenje, a postiže
se suvremenim pokrivalima za rane.
OSTALO
Je li Ahil umro od
kronične rane?
Kakvu ranu je zapravo imao Ahil?
Ahil je vjerojatno imao kroničnu
ranu s defektom kože i paratenona.
BAZIČNA ZNANJA
pravilno previjanje rane
Pravilno previjanje rane je jedan od osnovnih
postupaka u liječenju rane bez kojeg nema
adekvatnog cijeljenja.
BILTEN HUR-a 2013; vol 2
Bilten HUR-a
Broj 2
Studeni 2013
Upravni odbor Hrvatske udruge za rane
RIJEČ UREDNIKA
Časopis Hrvatske udruge za rane
Izlazi 3 puta godišnje
Izašao je i drugi broj Biltena HUR-a. Izuzetno nam je drago da je prvi broj bio dobro
ISSN 1849-1103
prihvaćen, te da je skinut s naše web stranice u više od 200 primjeraka. Također je i anketa, iako
Nastaja Kučišec Tepeš
predsjednica
Dubravko Huljev
dopredsjednik
Urednički odbor:
Glavni urednik:
Dubravko Huljev
Članovi:
Nastja Kučišec Tepeš
Tomislav Novinščak
Sandra Marinović Kulišić
Sanja Špoljar
Ivana Vranjković
Dunja Hudoletnjak
Nevenka Štrok
predsjedavajuća
Upravnog odbora
Članovi Upravnog odbora
smo očekivali više odgovora, dala odlične rezultate, a u kojoj ste, u najvećem broju odgovora
pozitivno ocijenili sadržaj Biltena. Upravo ti Vaši odgovori daju nam snage i poticaje za daljnji
rad na Biltenu.
Budući da nam je osnovni cilj približiti vam bazična znanja o kroničnim ranama, kao i metode liječenja istih, u ovom smo broju napisali nešto o suvremenim pokrivalima za vlažno cijeljenje rana, a bez kojih je u sadašnje vrijeme, skoro nezamislivo adekvatno liječenje kroničnih
rana. Obzirom na izuzetno opširnu materiju, odlučili smo da o suvremenim pokrivalima za
rane pišemo u nastavcima, tako da smo u ovom broju obradili hidrokoloidna pokrivala za rane i
hidrogele, a u slijedećim brojevima ćemo u nastavcima obrađivati ostale grupe pokrivala. Osim
Mirna Šitum
Anđa Novokmet
Ivana Vranjković
njihovog sastava, karakteristika, indikacija i kontraindikacija, dati ćemo popis svih pokrivala
koja se u ovom trenutku nalaze na našem tržištu, s njihovim specifičnim karakteristikama,
oblicima i veličinama, te šiframa navedenih u pravilniku za pomagala HZZO-a.
Grafičko oblikovanje naslovnice:
Ivana Vranjković
Ove godine u Primoštenu, sredinom listopada, održan je VI. simpozij HUR-a s međunarodnim
sudjelovanjem s temom “Kronična rana – naglasci na prevenciji i liječenju”. Simpoziju je prisusMirela Bulić
Marija Vlasić
tvovalo 159 sudionika, i 12 izlagača. Kao gost nazočna je bila i predsjednica EWMA-e, gđa.
Salla Sapenien, koja je uz kratki prikaz rada EWMA-e iznijela i svoja vlastita iskustva, kao
i iskustva iz Finske, o ulozi medicinske sestre u tretmanu bolesnika s kroničnim ranama te
Web stranica HUR-a
www.huzr.hr
održala sastanak sa zainteresiranima sestrama i liječnicima koji se bave edukacijom na kojem
su bila razmijenjena mišljenja i iskustva.
Informacije:
Dunja Hudoletnjak
[email protected]
mob: 095 3777 175
fax: 01 3712 093
Radovi:
Molimo da radove šaljete na
email adresu: [email protected]
2
Suradne udruge:
HUPTKoHOM
Debra HrvatskaHUOS
Glavni urednik
Dubravko Huljev
Članovi Udruge - pravne osobe:
Abott nutritional
Coloplast
ConvaTec - Stoma medical
Lohmann & Rauscher
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
MÖlnicke Health care
Oktal Pharma
Paul Hartmann
Smith & Nephew
Tosama
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
3
RUBRIKE
BAZIČNA ZNANJA
U ovoj rubrici pisati ćemo o osnovnim postupcima i bazičnim znanjima.
U svakom broju biti će najmanje jedan članak u ovoj rubrici. Pisati ćemo u
vrstama rana, prevenciji i liječenju, potpornim metodama liječenja, obraditi
detaljno sve grupe potpornih pokrivala za rane, itd.
SADRŽAJ
BAZIČNA ZNANJA
Pravilno previjanje rane
Nevenka Štrok, MS
BAZIČNA ZNANJA
Suvremena pokrivala za vlažno cijeljenje rane
STRUČNI RADOVI
Objavljivati ćemo Vaše stručne i znanstvene radove iz problematike u korelaciji s kroničnim ranama, venskom i arterijskom insuficijencijom, dijabetesom,
itd.
6
10
Aisistent Ciril Triller, prim.dr.med
BAZIČNA ZNANJA
Hidrokoloidi
17
Doc.dr.sc. Dubravko Huljev, prim.dr.med
PRIKAZI BOLESNIKA
Rubrika rezervirana za Vas i Vaše bolesnike, u kojoj ćete moći pisati o Vašim
iskustvima i rezultatima.
BAZIČNA ZNANJA
Hidrogeli
26
Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med
PRAKTIČNI SAVJETI
Što treba znati o previjanju rane, o malim kirurškim zahvatima, kako postaviti pravilno pokrivala za rane, kako pravilno postaviti zavoje, kompresivnu
terapiju,...
PREGLED LITERATURE
Kratki pregledi i sažeci iz najnovije svjetske literature, izvodi iz stručnih i
znanstvenih radove, prikazi knjiga i ostalih publikacija.
STRUČNI RADOVI
Mišljenje i stavovi bolesnika o kroničnim ranama
Tamara Sinožić, dr. med.
OSTALO
Je li Ahil umro zbog kronične rane?
OSTALO
Granice ove rubrike ćete odrediti Vi sami. Šaljite nam prijedloge za rubrike,
Vaše želje, potrebe i interese, a mi ćemo se potruditi da na sve Vaše zahtjeve
odgovorimo i prilagodimo cijeli Bilten Vašim potrebama.
4
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
39
Mr. sc. Vesna Š. Rakić, dr. med.
OSTALO
OBAVIJESTI
Obavijesti o svim događanjima koja će se održavati.
32
Izvještaj sa VI. Simpozija HUR-a
45
Ivana Vranjković, MS
OBAVIJESTI
Predstavljanje knjiga:
Znanstvena monografija - Atipične rane
Priručnik - Kronične rane
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
48
5
Bazična znanja
Bazična znanja
Pravilno previjanje rane
Nevenka Štrok, MS*
Marijana Vasilić, MS**
* Klinika za kirurgiju
KB Sveti Duh
Zagreb
** Zavod za fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju
Dr. Miroslav Zotović
Banja Luka
Kontakt:
[email protected]
Uvod
razvoja infekcije.
Pravilno previjanje i čišćenje rane je
osnovni postupak u adekvatnom liječenju
rana. Izuzetno je značajno da se prilikom
previjanja i čišćenja rane, odlučimo za
odgovarajuću tehniku previjanja, odaberemo odgovarajuće sredstvo za ispiranje rane
te odgovarajuće pokrivalo za ranu. Na taj
način ranu štitimo od nečistoće iz okoline,
bakterija i mikroorganizama, okolno tkivo
štitimo od eksudata iz rane, omogućavamo
optimalne uvjete za cijeljenje rane (vlaga,
temperatura, pH, smanjivanje opterećenja
rane mikroorganizmima) te omogućujemo
bolje i brže cijeljenje rane i doprinosimo
poboljšanju kvaliteta života bolesnika.
Postoji dvije tehnike koje koristimo prilikom previjanja – sterilna i aseptična.
6
Sterilna tehnika uključuje kirurško
pranje ruku, korištenje sterilnih rukavica,
postavljanje sterilnog pokrivala na ranu
te uporabu sterilnih instrumenata. Ova
tehnika se smatra najprikladnijom za bolesnike s visokim rizikom od nastanka infekcije.
Aseptična tehnika uključuje higijensko
pranje ruku, čišćenje i dekontaminaciju
rane i okoline rane, korištenje čistih rukavica i sterilnih instrumenata (slika 1).
Smatra se najprikladnijom za dugoročnu
njegu kronične rane, previjanje u ambuKod previjanja rane moramo se lanti i u kući te za bolesnike koji nemaju
pridržavati osnovnih postupaka i principa visoki rizik od razvoja infekcije.
asepse. Previjanja moraju biti nježna i polagana u cilju maksimalne redukcije boli
prilikom previjanja. Kronična se rana ne
može previti za 5 minuta! Za adekvatno
previjanje odnosno toaletu rane i okolne
kože potrebno je odvojiti dostatno vremena i strpljenja, tako da neka previjanja mogu potrajati i pola sata, a ponekad
i dulje.
Ne postoji striktno pravilo koliko često
ranu treba previjati. Učestalost previjanja
je individualna te se mora prilagoditi svakom bolesniku, a u korelaciji sa psihosocijalnim statusom bolesnika, vrstom rane,
količinom i tipom eksudata iz rane, kao i
onome što stavljamo na ranu. Ranu u svakom slučaju, treba previti prije nego eksudat iz rane procuri na okolno tkivo i doveo
do maceracije okolne kože. Ranu također
treba previti i prije nego što bi ju inače previli, ukoliko se pojača bolnost ili se pojave
znakovi infekcije. Pojačana i neočekivana
bol u području rane često je prvi simptom
grijana na sobnu temperaturu (oko 23˚C). Idealno kremom ili masti, koje štite kožu od maceracije i
bi bilo koristiti otopinu za ispiranje zagrijanu na održavaju njenu vlažnost i elastičnost (slika 4).
temperaturu tijela, budući da hladna otopina, uz
činjenicu da je rana i otvorena prilikom previjanja, snižava temperaturu rane, a time usporava sve
procese cijeljenja rane.
Slika 4. Toaleta okolne kože
Slika 2. Ispiranje rane
Ispiranje se vrši mehanički, pod pritiskom. Za
tu svrhu najbolje je koristiti sterilne brizgalice. Za
čišćenje rane koristi se sterilni kirurški instrument
– pinceta ili pean – kojim se drži smotuljak gaze
natopljen sterilnom fiziološkom otopinom. Čisti
se kružnim pokretima, od središta rane prema
periferiji, u više navrata (slika 3). Gazom kojom
je čišćena rana, ne smije se čistiti okolina rane i
obrnuto, radi sprečavanja kontaminacije rane
mikroorganizmima i nečistoćama koje se nalaze
na okolnoj koži te sprečavanja raznošenja mikroorganizama iz rane na okolnu kožu.
Potom se rana prekriva odabranim
odgovarajućim prekivalom za vlažno cijeljenje
rane, koje se, ukoliko je to potrebno, prekrije
sekundarnim prekrivalom (Slike 5 i 6)
Slika 5. Postavljanje prekrivala za ranu
Slika 1. Set za previjanje
Čišćenje “čiste” neinficirane
rane
Iz rane treba isprati sva strana tijela (ostatke obloge koja je bila u rani, bakterije,
detritus, nekrotične dijelove i fibrinske naslage) (slika 2). Po potrebi se radi i nekrektomija.
Za ispiranje se koristi sterilna fiziološka
otopina (0,9% NaCl) koja je minimalno za-
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Slika 3. Čišćenje rane
Slika 6. Sekundarno prekrivalo
Također je potrebno očistiti i okolinu rane,
koju je najbolje oprati mlakom vodom i neutralKod svakog previjanja, nakon dekontaminim sapunom. Potom okolinu rane posušimo ster- nacije a prije aplikacije odgovarajućeg pokrivala
ilnom gazom te dezinficiramo nekim od alkohol- za vlažno cijeljenje rana, vrši se i evaluacija rane.
nih pripravaka, zatim namažemo odgovarajućom Rana se slika fotoaparatom, i podaci se bilježe u
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
7
Bazična znanja
odgovarajuću dokumentaciju.
Čišćenje inficirane rane
Provodi se isti postupak kao i kod čišćenja
“čiste” rane, uz dodatni postupak koji je indiciran
kod inficirane rane, a to je upotreba antiseptika.
Nakon što očistimo ranu, nanesemo antiseptik i
ostavljamo ga na rani određeno vrijeme, 15 do 20
minuta, kako bi mogao djelovati. Nakon toga ranu
je potrebno isprati sterilnom fiziološkom otopinom, očistiti okolinu rane i postaviti adekvatno
pokrivalo.
Bazična znanja
i zaštita kože od vanjskih oštećenja. Oštećena
zaštitna funkcija kože olakšava prodiranje mikroorganizama u kožu te pokretanje imunološke
upalne reakcije.
Kod svakog previjanja potrebna je pravilna
toaleta okolne kože – pranje mlakom vodom i
neutralnim Ph sapunom ili šamponom te pažljivo
brisanje. Kožne brazde, ukoliko postoje, moraju
biti čiste i suhe te treba izbjegavati primjenu mirisa i dezodoransa.
Od kombinacije aktivne kemijske tvari i podloge u lokalnom preparatu, zavisi uspješna koLokalni antiseptici se ne smiju nekritično rekcija poremećenog stanja kože. Preparati iz
upotrebljavati, zbog njihovog mogućeg nepo- dermatološke kozmetike, koji sadrže niz aktivnih
voljnog djelovanja na procese cijeljenja rane. tvari, premoštavaju prazninu između lijekova
Njihova uporaba je opravdana samo kada pos- i kozmetike u primjeni na okolnoj koži. To su
toje lokalni znakovi infekcije. Kada dođe do preparati koji sadrže glicerin, lipide, vazelinsko
poboljšanja lokalnog statusa, treba prestati sa ulje i niz vitaminskih dodataka, a sadrže vitamine
uporabom antiseptika. Ukoliko tijekom 10 do 14 B3, niacinamid i nikotinamid koji potiču sintezu
dana uporabe antiseptika nema promjene u loka- vlastitih lipida u koži (ceramida, slobodnih maslnom statusu rane, preporučuje se promjena loka- nih kiselina i kolesterola), djeluju na samoobnavljanje i uspostavljanje funkcije prirodne zaštitne
lnog antiseptika.
barijere kože.
Također, treba biti oprezan prilikom uporabe
Gubitak vlage može se nadoknaditi nanošenjem
3% vodikovog peroksida (hidrogen). Indikacija
za njegovu primjenu je inficirana rana s gnojnim hidratantnih krema, masnih i polumasnih krema,
eksudatom. Hidrogen mehaničkim putem (pjen- odnosno emulzija vode u ulju. Ti preparati sadrže
jenjem) odstranjuje nečistoće iz rane a time, ali ureju i omogućuju oporavak hidrolipidnog sloja
pritom oštećuje i novostvoreno granulacijsko kože.
tkivo. Budući da je dokazano da ima ograničena
U svrhu zaštite okolne kože od eksudata iz
antimikrobna svojstva te da je citotoksičan za fi- rane, mogu se koristiti i druga sredstva, kao što
broblaste, njegova upotreba je kontraindicirana su npr. tekući film od kopolimera i hidrokoloidi,
kod rana kod kojih ne postoji gnojna sekrecija.
koji čine fizičku barijeru između kože i potenci-
jalnog iritansa. Obnavljanje zaštitnog sloja kože
postiže se primjenom emolijensa koji ispunjavaju pukotine u koži, stvarajući glatki film te
pospješuju lubrikaciju. Prema sastavu, emolijensi
mogu sadržavati oktadekanol, heksadekanol, oleil
alkohol (ne izopropilni alkohol!) te estere i ceramide. Iz grupe ovlaživača najčešće se primjenjuju
okluzivni ovlaživači (masne kiseline, masni alNjega okolne kože
koholi, polihidrički alkoholi, voštani esteri, biljni
Jedan od vrlo bitnih elemenata kod toalete i
voskovi, fosfolipidi i steroli) te aditivni ovlaživači
previjanja rane je i adekvatna njega okolne kože.
[natrijum pirolidon karboksilna kiselina (PCK),
Osnovne smjernice za njegu kože moraju za- ureja, salicilna kiselina, vitamin C i E, pantenol].
dovoljiti tri osnovna kriterija: pravilno pranje i Uloga ovlaživača je okluzivna i hidratantna, čime
čišćenje kože, održavanje fiziološkog balansa kože povećavaju kapacitet vode u koži, nadoknađuju
Upotrjebljene zavoje, gaze i ostalo, nakon previjanja treba odložiti u posebnu plastičnu vrećicu,
koja se odlaže kao medicinski otpad. Ispranu
tekućinu treba sakupiti u posebnu posudu za
biološki otpad. Nakon svakog previjanja potrebno
je skinuti zaštitnu masku i rukavice te oprati ruke.
8
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
prirodne lipide kože, pokrivaju fisure i stvaraju
zaštitni film.
biti će smanjeni.
Liječenje i previjanje kronične rane je dugotrajno, zahtijeva puno strpljenja te suradnju bolesnika, liječnika, medicinske sestre i bolesnikove
obitelji. Edukacija medicinskog osoblja, kao i
bolesnika i njegove obitelji, od velike je važnosti u
cijeljenju i liječenju kronične rane. Bolesnika treba
upoznati s liječenjem, kao i sa svim postupcima
koje mora i može sam, ili uz pomoć obitelji, učiniti
u cilju poboljšanja liječenja i skrbi.
U slučaju jačih upalnih promjena kože u predjelu oko ulceracije, indicirana je primjena lokalnih
kortikosteroidnih krema, bilo u razrijeđenom ili
nerazrijeđenom obliku. Jedna od mogućnosti je
primjena Elocon kreme (30%) u belobazi. Primjena kortikosteroidnih lokalnih preparata mora
biti vremenski ograničena. Uobičajeno je da se
kortikosteroidne kreme koriste 7 dana (do maksimalno 10 dana), a potom se prelazi na neutralne
Svaka kronična rana, ako je dobro i pravilno
pripravke za kožu.
tretirana te ukoliko je liječena i osnovna bolest,
Kod oboljelih od dijabetesa izuzetno je važna koja je uzrok nastanka kronične rane, mora dati
i njega interdigitalnih prostora stopala, jer i naj- dobre rezultate i u konačnici dovesti do zacjeljenja
manja ozljeda u toj regiji omogućuje ulaz bakteri- rane.
jama i razvoj lokalne infekcije.
Možda je najjednostavnije primijeniti, a ujedno ćemo i najmanje pogriješiti (ako nemamo dovoljno dermatološkog iskustva) ukoliko na kožu
apliciramo vrlo jednostavnu recepturu za kremu
koja se nanosi na okolnu kožu, a sastoji se od
belobaze s maslinovim uljem (10%), a može se
pripremiti u bilo kojoj apoteci.
Zaključak
Pravilnim previjanjem rane omogućujemo
adekvatno cijeljenje kronične rane. Potrebna
je pravilna primjena tehnika previjanja, kao i
odgovarajućih sredstava za toaletu kronične rane.
Sva sredstva kojima čistimo i ispiremo ranu moraju biti blaga i ne smiju oštećivati novostvoreno
granulacijsko tkivo. Postoji izreka čuvenog profesora Keith Hardinga koje bi se trebali uvijek
pridržavati – „U ranu ne stavljajte ništa što ne biste
stavili i sebi u oko“.
Suvremena potporna pokrivala za vlažno cijeljenj rane dodatna su pomagala koja značajno
poboljavaju i ubrzavaju tijek cijeljenja rane,
međutim vrlo je važno znati odabrati odgovarajuće
pokrivalo u ovisnosti o karakteristikama pokrivala, faze cijeljenja rane, kao i ostalim karakteristikama rane. Adekvatno primijenjeno suvremeno
pokrivalo za rane skratiti će vremenski tijek cijeljenja rane, smanjiti učestalost previjanja, popraviti kvalitetu življenja bolesnika, a ukupni
troškovi liječenja bolesnika s kroničnom ranom
Literatura
1. Aziz AM. Variations in aseptic technique and implications for infection control. Br J Nurs 2009;18:26–31.
2. Bianchi J. Causes and strategies for moisture lesions.
Nurs Times 2012;108(5):20–2.
3. Cameron J. Exudate and care of periwound skin. Nurs
Standard 2004;19(7):62–6.
4. Ferreira AM, de Andrade D. Integrative review of the
clean and sterile technique, agreement and disagreement
in the execution of dressing. Acta Palulista de Enfermagem. 2008;21:117–21.
5. Flour M.The pathophysiology of vulnerable skin. World
Wide Wounds 2009. Dostupno na: www.worldwidewounds.com/2009/September/Flour/vulnerable– skin–
1.html Datum pristupa informaciji: 22.1.2013.
6. Grgurić B. Osnovni principi asepse i antisepse. Acta Med
Croatica 2009;63(4):97-8.
7. Grubauer G, Feingold KR, Harris RM, Elias PM. Lipid
content and lipid type as determinants of the epidermal
permeability barrier. J Lipid Res 1989;30:89–96.
8. Huljev D, Gajić A, Triller C, Kecelj Leskovec N. Uloga
debridmana u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica 2012;66(1):79-84.
9. Langøen A. Lawton S.Dermatological problems and
periwound skin. World Wide Wounds 2009. Dostupno
na:www.worldwidewounds.com/2009/November/Lawton–Langoen/vulnerable–skin–3.html Datum pristupa
informaciji: 22.5.2013.
10.Lawton S.Langøen A. Assessing and managing vulnerable periwound skin. World Wide Wounds 2009. Dostupno na: www.worldwidewounds.com/2009/October/
Lawton–Langoen/vulnerable–skin–2–utf8.html Datum
pristupa informaciji: 22.5.2013.
11.Marinović Kulišić S, Lipozenčić J. Uloga neutralnih pripravaka u njezi okolne kože venskog vrijeda. Acta Med
Croatica, 2011;65(2):41–45.
12.Nola, V. Pus, J. Jakić Budišić. Njega okolne kože vrijeda.
Acta Med Croatica. 2009;63(4):99–103.
13.Pegram A, Bloomfield J. Wound care: principles of aseptic technique. Ment Health Pract 2010;14:14–8.
14.Rowley S, Clare S, Macqueen S, Molyneux R. ANTT v2:
an updated practice framework for aseptic technique. Br
J Nurs. 2010;19:511.
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
9
Bazična znanja
Bazična znanja
Suvremena pokrivala za
vlažno cijeljenje rane
UVOD
Ciril Triller
Prim.asist.dr.med.
spec. kirurgije
Kirurška klinika
Klinični oddelek za
kirurške infekcije
Univerzitetni klinični
center Ljubljana
Kontakt:
[email protected]
Već dulji niz godina, u suvremenoj
kliničkoj praksi liječenja kroničnih rana,
prihvaćen je princip takozvanog vlažnog
okruženja, koji omogućava ranama primjerene uvjete za cijeljenje. Za nesmetani
tijek i razvoj svake faze cijeljenja potrebno
je osigurati primjerenu vlažnost, budući
da se svi kemijski i fizikalni procesi u rani
događaju uz pomoć raznim enzima, a koji
su aktivni jedino u vlažnom okruženju.
To se u prvom redu odnosi na aktivnosti
proteaza, koje su izuzetno aktivne u drugoj – upalnoj fazi cijeljenja, kada je bitno
čišćenje rane i tzv. autolitička nekrektomija (debridement). Također i faktori rasta,
koji se u rani javljaju neposredno nakon
ozljeđivanja i čija se koncentracija i aktivnost povećava tijekom slijedeće dvije
faze cijeljenja, ne mogu djelovati u suhom
okruženju.
Pored vlažnosti, u rani mora biti osigurana uvijek ista temperatura, budući da
hlađenje rana privremeno prekida većinu
aktivnih događanja u rani s posljedičnim
zastojem u cijeljenju (zaustavlja se aktivnost enzima, prestaju mitoze fibroblasta, zaustavlja se proces angioneogeneze…)
Za normalni tijek cijeljenja također
je vrlo značajna i regulacija acidobazne
ravnoteže u rani (pH).
Kod promjene pokrivala uvijek je
potrebno učiniti toaletu rane i njene okoline, budući da time odstranjujemo onaj
dio eksudata iz rane i razgrađene nekroze, koje suvremena pokrivala nisu upila.
Pogrešna su uvjerenja da je potrebno ranu
i okolinu rane očistiti s vodikovim peroksi-
10
dom (hidrogenom) ili drugim agresivnim
i neprimjerenim antisepticima, ili čak
otopinama s dodacima antibiotika. Naime,
znamo da je vodikov peroksid toksičan za
fibroblaste te da su neki antiseptici izuzetno toksični za novoformirane mlade stanice u rani, a s druge strane, nemaju baktericidni učinak kod kratkotrajne primjene.
Također antibiotici lokalno ne razvijaju
baktericidnu aktivnost i mogu djelovati
toksično ili stvoriti rezistenciju bakterija
na te antibiotike. Može se razviti i alergija
na pojedine antibiotike i antiseptike. Ukoliko je potrebna uporaba antibiotika, onda
ih upotrebljavamo samo sistemski, tj. per
os ili i.v., i.m..
Kako onda očistiti ranu prilikom previjanja? Preporuča se ispiranje rane i okoline rane s tuširanjem (tekućim sapunom
i mlačnom, pitkom, tekućom vodom) ili s
fiziološkom otopinom. U oba slučaja moramo osigurati da su tekućine zagrijane
barem na sobnu temperaturu, a u cilju
sprečavanja hlađenja rane. Nakon ispiranja rane, potrebno je okolnu kožu osušiti i
zaštititi primjerenom zaštitnom neokluzivnom kremom ili masti, koja štiti kožu od
maceracije i osigurava joj elastičnost.
Tretman kroničnih i akutnih inficiranih
rana suvremenim pokrivalima za rane jedna je od mogućnosti liječenja, pa je tako,
kao i u cjelokupnoj medicini, liječenje
dopušteno tek onda kada je postavljena
točna dijagnoza, a što znači da je potrebno ranu pravilno procijeniti te utvrditi i
odstraniti sve, ili barem većinu, etiološke
čimbenike, kao i čimbenike koji negativno
utječu na tijek cijeljenja rane. Zbog kompleksnosti kronične rane potreban je multidisciplinarni pristup, kako u dijagnostici
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
tako i u liječenju.
Izbor suvremenog pokrivala za rane ovisi o vrsti
rane (dubina i zahvaćenost tkiva). Iz tog razloga
moramo ranu, prije početka liječenja, precizno
procijeniti: izmjerimo širinu, dužinu i dubinu rane
(volumen) i verificiramo eventualne podminirane
rubove (džepovi u dubini rane). Također moramo obratiti pažnju na kvalitetu i sam izgled rane,
količinu i vrstu eksudata, prisutnost nekroza, fibrina, granulacija i epitelizacije (klasifikacija po V.
Falangi) te na stanje okolne kože. Također ne smijemo zaboraviti na bolesnikov subjektivni osjećaj
boli u predjelu rane. U sklopu pravilnog liječenja
rane neophodno je i liječenje uzroka, odnosno
osnovne bolesti. U to se ubrajaju: kompresivna
terapija kod venskih vrijedova, revaskularizacijski
postupci kod arterijskih i arterijsko venskih vrijedova, oslobađanje pritiska kod tlačnih vrijedova te
regulacija nivoa glukoze kod rana da dijabetičkom
stopalu.
Mišljenja smo, da takvu zahtjevnu zadaću, kao
što je postavljanje dijagnoze i postavljanje indikacija za vrstu liječenja kronične rane, prepustiti
liječnicima specijalistima.
SUVREMENI MATERIJALI ZA OPSKRBU
RANE
Dokazano je da klasično liječenje, pomoću
obloga s gazom i fiziološkom otopinom, nije moglo osigurati uvjete u rani za nesmetano cijeljenje,
zato je taj način liječenja napušten. Moderna suvremena pokrivala za rane odgovaraju tzv Turnerovim kriterijima, koji od pokrivala zahtijevaju
nadzor nad eksudatom i infekcijom, osiguravanje
primjerene vlažnosti rane i ujedno održavanje
primjerene temperature rane i adekvatnog, konstantnog pH u rani te da su pokrivala netoksična
i semi permeabilna za plinove, itd. Pokrivala
štite okolnu kožu od maceracije i ujedno štite
ranu od sekundarne infekcije iz okoline. Također
sprečavaju i kontaminaciju okoline iz rane.
čuvaju dermalno tkivo i epitelne elemente. Eaglestein je, 1985. god., zaključio da noviji materijali
za tretman rane poboljšavaju epitelizaciju za 40%.
Temeljem navedenih istraživanja proizlaze prednosti cijeljenja rana u vlažnom okruženju, budući
da se omogućuje rehidracija tkiva, poboljšava
angiogeneza, usporava razmnožavanje mikroorganizama, održava normalno kiseli pH, rana je
zaštićena od vanjskih utjecaja, smanjuje se bol
prilikom previjanja, smanjuje se broj previjanja,
bolesnici se prije aktiviraju i mobiliziraju, a time
se i smanjuju ukupni troškovi liječenja.
Suvremeni materijali za tretman rana predstavljaju nadomjestak manjkajućeg ili oštećenog tkiva.
Svrha njihove uporabe je u pripremi dna rane za
ubrzanje optimalnog cijeljenja, tj. za odstranjivanje devitaliziranog tkiva (autoliza), smanjenje
upale i koncentracije mikroorganizama u rani.
S nekrotičnim, devitaliziranim tkivom i bakterijama u rani povezani su brojni procesi koji
negativno utječu na cijeljenje rane, kao što su
poremećaj mehanizma koagulacije, produljenje
upalne faze, prekid ili promjene funkcije leukocita
i neučinkovita ili nenormalna angiogeneza. Cilj
pripreme dna rane je doseći dobru prokrvljenost
rane i njene okoline, odstraniti suvišak eksudata i
smanjiti bakterijsko opterećenje rane.
Industrija nam je, na temelju zahtijevanih
kriterija, izradila i ponudila brojna suvremena
pokrivala za sve tipove rana u različitim fazama
cijeljenja.
Pokrivala za rane dijelimo na primarna i
sekundarna pokrivala. Primarna su ona koja su
u neposrednom kontaktu s ranom, a sekundarna
drže primarna pokrivala u rani i štite ranu od okoline. Danas je sve više pokrivala napravljeno tako
da je i primarno i sekundarno inkorporirano u
jedno jedinstveno pokrivalo, koje je ujedno i ljepljivo te ne zahtijeva dodatni materijal za fiksiranje.(1-16)
Winter je, 1964. god., na životinjama i ljudima, VRSTE SUVREMENIH POKRIVALA ZA
dokazao da rane koje cijele u vlažnom okruženju RANE
cijele brže od onih rana koje su tretirane klasičnim
POLIURETANSKI FILMOVI
metodama. Lawrence je, 1982. god., dokazao da
To su primarna ili sekundarna pokrivala, tanka,
pokrivala koja omogućuju vlažno okruženje u rani
prozirna, polupropusna ljepljiva pokrivala, koja
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
11
Bazična znanja
ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizma
te vodu, i na taj način smanjuju rizik sekundarne
infekcije. Omogućavaju izmjenu plinova. Na taj
način stvaraju optimalno vlažno okruženje u rani i
zbog svoje prozirnosti omogućavaju stalni nadzor
rane i okolne kože. Filmovi nemaju mogućnost
upijanja, osim ako im nisu dodani jastučići iz
upijajućeg materijala. Zbog izuzetne elastičnosti
mogu se lako postaviti i na neravna, zahtjevna
područja tijela (lakat, peta).
Primarno su namijenjena za zaštitu ugrožene
kože (prevencija dekubitusa) i za tretman površnih
rana bez ili s minimalnom eksudacijom. Također
su primjerena i za pokrivanje post operativnih
rana. U liječenju kroničnih rana upotrebljavaju se
kao sekundarna pokrivala, koja zadržavaju u rani
primarno amorfno pokrivalo (gel, alginat…)
Pokrivalo može ostati na rani i do sedam dana,
odnosno mijenjamo ga u korelaciji sa stanjem
pokrivala, rane i kože koja se nalazi ispod pokrivala, ili u korelaciji sa prihvaćenom kliničkom praksom.
Pokrivalo omogućava bolesniku normalno
održavanje osobne higijene (tuširanje, kupanje).
Bazična znanja
ostati do sedam dana (najčešće od 1 do 5 dana),
ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju se
obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub
rane. Prilikom izmjene pokrivala u pravilu se osjeti specifičan miris.
neljepljivom rupičastom membranom. Osigurava visoku moć upijanja, jednostavnu primjenu
i skoro bezbolnu zamjenu. Spužvica osigurava optimalni kontakt s površinom rane, fleksibilna je i
izrađena u više oblika i veličina.
Paste, prašci i hidrofibre zahtijevaju sekundarno pokrivalo koji ih zadržava u rani. Većina hidrokoloidnih pokrivala ima ljepljivi rub, tako da
ne zahtijevaju dodatni materijal za fiksiranje.
Pjene mogu sadržavati i dodatni analgetik
(Ibuprofen), međutim, prije njihove uporabe je
potrebno definirati uzrok boli i eventualno ga
uzročno liječiti.
Pokrivala su pogodna za rane u fazi granulacije
i za rane s umjerenim eksudatom. Za fiksiranje
pokrivala, ukoliko pokrivalo nema ljepljivi rub,
preporučamo poliuretanske filmove.
Odstranjuju se na taj način da se povlače za rub
pokrivala, paralelno s dnom ranom.
POLIURETANSKE PJENE
To su primarna ili sekundarna polupropusna
pokrivala izrađena iz poliuretanskih pjena čija je
karakteristika visoka moć upijanja. Pokrivala su
jednoslojna ili višeslojna, s ili bez ljepljivog ruba.
Pjena ima gornju površinu prekrivenu s poliuretanskim filmom.
Pokrivala se ne lijepe za dno rane i ne ostavljaju ostatke u rani. Upijajući dio zadržava eksudat,
HIDROKOLOIDI
koji se obično ne može istisnuti iz pjene. Gornja
To su upijajuća primarna i/ili sekundarna površina, prekrivena poliuretanskim filmom,
pokrivala, paste i prašci građeni iz makromole- propušta plinove i isparavanja, a ne propušta
kula koje tvore nitasti polimerni matriks. U tu se tekućinu. Time se omogućava vlažno okruženje u
skupinu ubrajaju također i pokrivala izrađena od rani.
hidrofibri.
Pjene su, zbog svoje mekoće, izuzetno dobro
Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom prilagodljive, udobne i jednostavne za uporabu.
iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim
Preporučuju se za sve rane, s umjerenom do jaosiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, pH, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju. kom eksudacijom, u svim fazama cijeljenja, odnosPokrivala su različitog oblika i veličine, sa ili bez no za rane čije je dno ispunjeno granulacijskim
ljepljivih rubova, ili su u obliku paste, praška ili tkivom. Pokrivalo je potrebno promijeniti kada
je u cijelosti ispunjeno eksudatom (do rubova), a
hidrofibri.
što se obično dogodi za 2 do 5 dana. Sekundarno
Ta je vrsta suvremenih pokrivala podobna za pokrivalo nije potrebno, ali je potreban materijal
različite rane sa slabim do umjerenim, a također za fiksiranje pokrivala (poliuretanski film ili zavoj)
i jačim eksudatom (hidrofibre), u svim fazama ukoliko pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub.
proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu
Za duboke rane, ili za rane s dubokim podminokolne kože (također i u okolini raznih stoma).
iranim rubovima, postoje spužvice (npr. Allevyn
Pokrivala nisu prikladna za inficirane rane.
Cavity™) koje su izrađene od upijajuće jezgre s diHidrokoloide polažemo na ranu tako da barem jelovima poliuretanske pjene. Jezgra je omotana
1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani mogu
12
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
HIDROKAPILARNA POKRIVALA
Radi se o visoko upijajućim primarnim i/ili
sekundarnim pokrivalima izrađenima iz posebnih super upijajućih zrnaca. Vanjski sloj je polupropustan. Upijaju velike količine eksudata koji
se, zbog posebne strukture pokrivala, ne širi na
rubove rane i na taj način smanjuje mogućnost
maceriranja okolne kože. U rani pokrivala stvaraju optimalno vlažnu okolinu. Pokrivala se izrađuju
u različitim oblicima i veličini, sa ili bez ljepljivih
rubova.
upotrijebiti kao univerzalno primarno pokrivalo
za sve vrste dubokih rane u svim fazama cijeljenja.
Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo (poliuretanski film ili alginat), a mijenja se svakih 2 do 3
dana, ovisno o stanju sekundarnog pokrivala. Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može
lako macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno
i neprimjereno upotrebi. Prilikom promjene
pokrivala, hidrogel i razmekšane demarkirane
nekroze jednostavno isperemo iz rane mlazom
fiziološke otopine ili tuširanjem rane. Veće suhe
nekroze je potrebno kirurški odstraniti (kada se
demarkiraju).
ALGINATI
To su primarna, sterilna, meka, visoko
upijajuća netkana pokrivala i punila iz alginatnih
vlakana dobivenih iz crvenih ili smeđih morskih
algi. Vlakna imaju visoku moć upijanja, i kada
su zasićena tekućinom, pretvaraju se u gel. Proces pretvorbe u gel ubrzava, odnosno omogućuje,
Ta se pokrivala preporučaju za različite kronične izmjena kalcijevih i natrijevih iona. Viskozni gel
i akutne rane s umjerenim do vrlo obilnim ek- se oblikuje po dnu rane i tako održava optimalnu
sudatom, u svim fazama cijeljenja. Pokrivalo se vlažnost. Fizikalno kemijske osobine pokrivala
zamjenjuje nakon 1 do 5 dana, glede na popun- omogućavaju brže cijeljenje rane i djeluju hemojenost pokrivala eksudatom (obično nakon 2 do 3 statski. U ovisnosti od karakteristika manuronske
dana). Sekundarno pokrivalo nije potrebno, ali je ili guluronske kiseline, neki alginati brže, a neki
potreban materijal za fiksiranje pokrivala, ukoliko jače upijaju tekućinu.
pokrivalo nema svoj vlastiti ljepljivi rub.
Pokrivalo je vrlo prikladno za površinske i
Pokrivala ovog tipe se ne smiju rezati.
duboke rane, s umjerenom do jakom eksudacijom,
čije je dno prekriveno fibrinom, za inficirane rane
HIDROGELI
te za opskrbu akutnih i kroničnih rana s obilnijim
To su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kapilarnim krvarenjem (hemostatska uloga). Alkemijskih struktura i s različitim dodacima ginati nisu pogodni za suhe rane.
(najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu
Pokrivalo se postavlja u ranu tako da ne prelavlažnost u rani na način da hidriraju suhe nekroze
i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata. zi preko rubova rane na okolnu kožu. Mijenja se
Na taj način potpomažu endogene mehanizme svakih 2 do 3 dana, odnosno tada kada se u potcijeljenja i omogućavaju brže cijeljenje rane. Gel punosti promijeni u gel. Potrebno je sekundarno
prekriva eksponirane krajeve živčanih niti te time pokrivalo, koje je obično poliuretanski film, tako
da možemo kontrolirati izgled alginata u rani.
smanjuje osjet boli.
Odstranjivanje preostalog alginata i gela je bezbolHidrogeli su primjereni za suhe rane i rane sa
no, rana se ispere tekućom vodom ili fiziološkom
suhim nekrozama, budući da hidriraju ranu i nekotopinom te se postavi novo pokrivalo. Sekundaroze te time omogućavaju autolitički debridement.
Upotrebljavamo ih kod svih vrsta kroničnih rana rno pokrivalo može biti i bilo koje drugo upijajuće
sa suhim nekrozama, a također možemo hidrogel pokrivalo za rane.
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
13
Bazična znanja
NELJEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE
To su neljepljive, dobro prilagođavajuće
mrežice iz različitih tkanih i netkanih materijala
(poliamidi), koje se priljepljuju na ranu budući
da su impregnirane neutralnim kremama. Zbog
svoje mrežaste i porozne strukture omogućavaju
prolaz eksudata iz rane. Sprečavaju neposredni kontakt upijajućeg sekundarnog pokrivala s
ranom. Urastanje granulacija u mrežicu ovisi o
veličini pora.
Prikladne su za zaštitu dna rane i granulacijskog tkiva. Na rani mrežice mogu ostati do 7
dana, a sekundarna prekrivala se, po potrebi, mijenjaju svakih 2 do 3 dana. Mrežica se odstranjuje
kada više nije propusna za eksudat rane.
POKRIVALA S DODATKOM
To su pokrivala različitih kemijskih struktura s
dodacima koja se upotrebljavaju za različite tipove
kritično koloniziranih rana čije je dno obloženo s
fibrinom, odnosno kod inficiranih rana koje zahtijevaju poseban tretman. Pokrivala s dodacima su
pokrivala s povidon jodom, aktivnim ugljenom,
s dodatkom ionskog ili nanokristalnog srebra, s
klorheksidin acetatom, Ringerovom ili fiziološkom
otopinom te u zadnje vrijeme pokrivala s dodatkom meda i poliheksanida (PHMB).
Pokrivala s aktivnim ugljenom - osim
mogućnosti upijanja eksudata imaju i sposobnost
apsorpcije neugodnih mirisa iz rane. Primjenjuju
se kao primarna pokrivala a prekrivaju se gazom.
Indikacija je rana s jakom eksudacijom i intenzivnim mirisom. Pokrivalo se ne smije rezati.
Pokrivala s povidon jodom - antiseptička
pokrivala koja se koriste kod inficiranih rana.
Upotreba tih pokrivala mora biti vremenski kontrolirana, ne smiju se predugo upotrebljavati.
Pokrivala s Ringerovom otopinom - u kontaktu
s ranom pokrivalo otpušta Ringerovu otopinu u
ranu, a u zamjenu u svoju jezgru upija izlučevine
iz rane. Taj proces aktivno pospješuje čišćenje
rane. Zamjena pokrivala je jednostavna i bezbolna. Primjenjuje se za interaktivno vlažno liječenje
rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje i kao potpora stvaranja povoljnog okruženja za zacjeljivanje
rane. Pokrivalo se ne smije rezati.
14
Bazična znanja
Srebro (Ag) - Srebro je prirodan, siguran i
djelotvoran elemenat koji se od davnina koristi u
medicini zbog svojih antimikrobnih i antiseptičkih
svojstava, o kojima je govorio i Hipokrat. Pojavom nanotehnologije, srebro je doživjelo novi
procvat, jer je upravo ova tehnologija omogućila
njegove neograničene mogućnosti primjene. Kao
vrlo djelotvorna antimikrobna supstanca, ionsko
nanosrebro uništava viruse, gljivice i bakterije,
uključujući i bakterije rezistentne na antibiotike,
kao što su MRSA i VRE. Srebro sprečava kolonizaciju bakterija u pokrivalu te osigurava antibakterijsku branu, što pomaže smanjenju nivoa infekcije. Srebro je stalno aktivno dok je pokrivalo
na rani, djeluje već nakon 30 min. od primjene, a
antibakterijsko djelovanje osigurano je do 7 dana.
Elementarno srebro ne djeluje na bakterije. Da bi
postalo baktericidno, mora izgubiti jedan elektron
i preći u ionski oblik – Ag+. Ti se ioni srebra, koji
se nalaze u pokrivalima, postepeno otpuštaju kada
dođu u vlažno okruženje rane. Mehanizam po kojem srebro djeluje, sastoji se u tome da se ioni srebra vežu na staničnu membranu mikroorganizama i dovode do pucanja membrane te se ulaskom
u mikroorganizam vežu na njihove proteine i na
taj način dovode do uništenja mikroba. Osim toga
inhibiraju i respiratorni enzim na staničnom zidu
patogenog organizma te unutar nekoliko minuta
mikroorganizam ostaje bez kisika. Za to vrijeme,
stanice tkiva su nedirnute, jer su proces i mehanizam kojima one uzimaju kisik potpuno drugačiji
od mehanizma kojeg upotrebljavaju bakterije za
istu stvar. Novija klinička istraživanja sugeriraju
da srebro može reducirati adhezivnost bakterija i
destabilizirati matriks biofilma, kao i djelomično
djelovati na bakterije u biofilmu, a također da srebro ima i antiinflamatorni učinak te da pozitivno
djeluje na neoangiogenezu. Samo se vrlo mali dio
srebra veže na bakterije, dok se najveći dio veže
na debris i na proteine u rani, a vrlo mali dio se
i apsorbira u organizam. Apsorbirano srebro se
izlučuje najvećim dijelom preko jetre, a dijelom i
urinom.
Poliheksametilen
biguanid
hidrohlorid
(PHMB) - poznat kao i poliheksanid i poliaminopropil biguanid, često je upotrebljavan antiseptik. Sastoji se od hetero disperzirane mješavine
polimera i sintetičkog spoja koji je sličan prirodnom antimikrobnom peptidu (AMPs). PHMB
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
djeluje baktericidno na mnogo vrsta bakterija,
virusa i gljivica, a prema nekim istraživanjima
također djeluje i na biofilm u kroničnoj rani. Maksimalno djelovanje ima kod pH 5–6, a mehanizam
se djelovanja, koji je sličan djelovanju prirodnog
AMPs, sastoji u tome da se veže na staničnu membranu bakterija i virusa, gdje inducira agregaciju i
povećani permeabilitet membrane, a što rezultira
oslobađanjem lipopolisaharida iz stanične membrane te izlazak natrijevih iona iz stanice, kao i ostalih intracelularnih sastojaka, a ujedno oštećuje i
deaktivira DNA mikroorganizma, s posljedičnim
uništenjem stanice.
Med - se, kao i srebro, od davnina upotrebljavao kao sredstvo za liječenje inficiranih rana.
Najpoznatiji je manuka (lat: Leptospermum scoparium) med sa Novog Zelanda, za koji je dokazano da je efikasno antimikrobno sredstvo protiv
velikog broja bakterija, uključujući i Staphylococcus aureus, kao i MRSA. Mehanizam djelovanja
bazira se na visokom osmolaritetu, niskoj pH
vrijednosti i sastojcima, kao što je Factor Unique
manuka (UMF). Antimikrobni agens u medu je
predominantno ne-hidrogen peroksid.
POKRIVALA S MEKANIM SILIKONOM
ovisno o vrsti pokrivala na koje je dodan mekani
silikonski sloj. Neka pokrivala zahtijevaju sekundarno upijajuće pokrivalo.
KOLAGENI
Kolageni su upijajuća primarna pokrivala s poroznom strukturom, izrađena iz prirodnog, neprepletenog, čistog kolagena. Zbog porozne strukture
upijaju eksudat iz rane, pospješuju nastanak i rast
granulacijskog tkiva i omogućuje brže cijeljenje
rane.
Primjereni su za tretman rana kod kojih je
izražen zastoj ili deterioracija u cijeljenju rane.
Pokrivala se ne smiju kombinirati s antisepticima
koja oslobađaju klor, kao niti sa supstancama koje
talože proteine.
Pokrivalo zahtijeva sekundarno pokrivalo, a
zamjenjuje se kada se kolagen razgradi, obično
nakon 3 do 4 dana.
NE / RESORPTIVNA TERAPEUTSKA POKRIVALA
To su primarna aktivna terapeutska pokrivala
izrađena iz oksidirane regenerirane celuloze i
kolagena. Potpomažu i ubrzavaju prirodne procese cijeljenja, budući da na sebe vežu proteaze
koje inhibiraju cijeljenje rane. Time omogućavaju
nesmetano djelovanje faktora rasta, koji stimuliraju nastanak granulacija i angiogenezu te migraciju
i proliferaciju stanica. Pokrivala su hemostatska i
resorptivna ili neresorptivna, a primjerena su za
sve vrste kroničnih i akutnih rana koje kapilarno
krvare ili zaostaju u trećoj fazi cijeljenja. Resorptivna se pokrivala u roku od 2 do 3 dana resorbiraju te se tada mora postaviti novo pokrivalo.
Neresorpitvna mijenjamo u korelaciji sa stanjem
sekundarnog pokrivala. Kao sekundarna pokrivala preporučaju se poliuretanski filmovi.
To su primarna i sekundarna pokrivala koja
imaju kontaktnu površinu prema rani prekrivenu perforiranim, mekim, silikonskim slojem.
Silikonski sloj je inertan, hidrofoban i selektivno
ljepljiv, a što znači da se nježno prilijepi na suhu,
neoštećenu kožu te da se ne lijepi na ranu i vlažnu
maceriranu kožu. Ta se pokrivala ne zaljepljuju na
ranu, ograniče ju i sprečavaju maceraciju okolne
kože, budući da je propusnost pokrivala samo
vertikalna. Silikoni, zbog svoje nježne ljepljivosti, ne oštećuju površinu kože prilikom zamjene
pokrivala. Pokrivala su različitih veličina i oblika,
i kombinirana su s različitim materijalima – poliAKRILATNA POKRIVALA
amidima i poliuretanskim pjenama.
To su primarna pokrivala kod kojih je na poPokrivala s mekanim silikonom su prikladna
liuretanski film postavljen akrilatni, upijajući, poza različite rane s umjerenom do jakom eksurozni jastučić koji upija eksudat, a ujedno, zbog
dacijom, u svim fazama cijeljenja. Preporučuju se
prozirnosti, omogućuje pogled na dno rane. Radi
i za bolne rane, kao i za rane s vrlo osjetljivom i
se o ljepljivim pokrivalima koja ne propuštaju
ugroženom okolnom kožom (macerirana koža,
bakterije i druge mikroorganizme te tako sman„medrolska“ koža).
juju rizik i mogućnost sekundarne infekcije.
Pokrivala mogu ostati na rani od 1 do 7 dana,
Pokrivala se primjenjuju kod rana sa slabom do
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
15
Bazična znanja
Bazična znanja
umjerenom eksudacijom, čije je dno prekriveno 4. Planinšek Ručigaj T, Kecelj Leskovec N. Sodobne obloge za zdravljenje venskih golenjih razjed. Ljubljana:
Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični
granulacijskim tkivom s izraženom epitelizacicenter, 2010.
jom. Pokrivalo može ostati na rani od 1 do 7 dana, 5. Planinšek Ručigaj T, Pečenković Mihovilović S. Značenje
potpornih obloga. Acta Med Croatica 2008;62(2):59-67.
a postavlja se tako da pokrivalo do 2 cm prelazi
6. Planinšek Ručigaj T. Odabir suvremene potporne obloge
rub rane. Pokrivalo se ne smije rezati.
za liječenje i lokalni tretman kronične rane. Acta Med.
HIDROBALANSIRANA POKRIVALA IZ CELULOZE
To su primarna pokrivala kod kojih je na celulozni listić ukomponiran gel koji regulira vlažnost
rane. Kod veće eksudacije iz rane, gel suvišan eksudat upija, a kod manje eksudacije vlaži ranu.
Pokrivala su namijenjena za rane čije je dno
prekriveno granulacijskim tkivom, a eksudat je
umjeren ili slabi. Mogu ostati na rani od 1 do 5
dana, tako dugo dok se listić ne posuši (smeđe
boje).
Ukoliko je pokrivalu dodan poliheksametilen
bigvanid (PHMB), onda su ta pokrivala pogodna
za inficirane rane.
Literatura
1. Kecelj-Leskovec N, Planinšek Ručigaj T (2008).
Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske
golenje razjede. DORS 2008.
2. Moore Z, O’Brien JJ. Wound Dressings – An overview.
Acta Med Croatica 2011;65(2):69-73.
3. Parać Z. Triller C, Smrke D. Uporaba sodobnih oblog
pri oskrbi kronične rane. 30. srečanje delovnih skupin
– kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini,
Zbornik predavanj, Ljubljana 28.-29. 5. 2004, 148-53.
Croatica 2010;64(1):99-102.
7. Planinšek Ručigaj T. Princip izbire sodobnih oblog za
zdravljenje in oskrbo venskih golenjih razjed. Razjede
na nogah. Društvo za oskrbo ran Slovenije 2009: 13-7.
8. Planinšek Ručigaj T. Vpliv izbire sodobne obloge za
zdravljenje in oskrbo ran na kvaliteto življenja bolnika
s kronično rano. Ur.: Vanja Vilar. Simpozij z učnimi delavnicami: Prehranska podpora pacientov s kronično
rano, Lipica 2010. Društvo za oskrbo ran Slovenije, 2010;
186 – 192.
9. Planinšek Ručigaj T, Pečenković-Mihovilović S. Potporne obloge – vrsta i indikacije za primjenu. Acta Med
Croatica 2009;63(4):37-8.
10.Sibbald R.G. et al: Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy
Wound Management 2000;46:14-35.
11.Smrke D. Klinične smernice za zdravljenje akutnih in
kroničnih ran. In: Repše S., Tršinar B. editor: Kirurgija.
Ljubljana: Sledi, 2003; 132-6.
12.Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih
obloga u liječenju kroničnih rana. Acta Med Croatica
2012;66(1):65-70.
13.Triller C. Klinična pot za oskrbo diabetičnega stopala.
In: Repše S. Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi,
2003;138-43.
14.Turner TD. Hospital usage of absorbent dressins. Pharm
J 222:421-2.
15.Triller C, Huljev D, Smrke DM. Primjena suvremenih
obloga u liječenju kroničnih rana. Acte Med Croatica
2012;66(1):65-70.
ZAKLJUČAK
S
uvremena pokrivala za rane su vrlo uspješno zamijenila klasični lokalni tretman svih
vrsta kroničnih rana, prije svega zbog izuzetno korisnog utjecaja na patofiziološka zbi-
vanja u rani. Omogućuju adekvatno vlažno i toplo okruženje u rani te štite ranu od vanjskih utjecaja, kao i okolinu od eksudata iz rane. Pokrivala za rane imaju vrlo različite
karakteristike, koje moramo poznavati, i u skladu s njima adekvatno izabrati najprikladnije
pokrivalo za svaku ranu posebno, kao i za istu ranu ali u različitim fazama cijeljenja. Idealno i univerzalno pokrivalo za ranu za sada još ne postoji. Liječenje rana sa suvremenim
pokrivalima za vlažno cijeljenje skraćuje vrijeme do zacjeljenja, smanjuje učestalost i broj
previjanja rane, a što i predstavlja manje opterećenje zdravstvenih djelatnika, omogućuje
bolju kvalitetu života bolesnika i na kraju u konačnici i smanjuje troškove liječenja
16
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Hidrokoloidi
Uvod
žućkasto smeđi gel kojim osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, pH, temperatura) za
Hidrokoloidi su bili prva suvremena
cijeljenje rane u vlažnom okruženju.
pokrivala za vlažno cijeljenje rane, i još
uvijek imaju široku kliničku primjenu.
Prvi hidrokoloid koji se pojavio na europskom tržištu bio je Granuflex (ConvaTec) 1983. godine. Trenutno na tržištu
postoji preko 20 različitih proizvođača ili
oblika hidrokoloida.
Sastav
Primarno su sastavljeni od karboksimetil celuloze (CMC), sintetiziranog
derivata celuloze. Proizvođači hrane smatraju da je CMC dovoljno siguran za uporabu kao da je u nivou s prehrambenim
Kao i ostala suvremena pokrivala za namirnicama.
vlažno cijeljenje rane, hidrokoloidi osiNeki hidrokoloidi su rađeni u kombiguravaju vlažno okruženje rane, te na taj
naciji s materijalima koji imaju još veću
način potpomažu autolizu (odstranjenje
sposobnost upijanja, kao što su npr. algidevitaliziranog tkiva iz rane - nekrozu i
nati.
fibrinsko tkivo), stvaranje granulacijskog
tkiva i epitelizaciju.
Hidrokoloidi su okluzivna pokrivala te
predstavljaju efikasnu obranu od mikroorganizama iz okoline. Na vanjskoj površini
može se nalaziti i polupropusna membrana, a što ih u tom slučaju čini vodonepropusnima.
Dubravko Huljev
Doc.dr.sc., prim.dr.med.
spec. plastične i rekonstruktivne kirurgije
Centar za plastičnu
kirurgiju
Klinika za kirurgiju
KB “Sveti Duh”
Zagreb
Kontakt:
[email protected]
Indikacije za uporabu
Ta se vrsta suvremenih pokrivala koristi za različite rane sa slabim do umjerenim,
a također i jačim eksudatom (hidrofibre),
budući da imaju ograničenu sposobnost
upijanja kao i nivo hidratacije. Podobna su
u svim fazama proliferacije granulacijskog
Hidrokoloidi mogu biti u različitim tkiva, kao i za zaštitu okolne kože (također
oblicima – u obliku pločica, paste, praška, i u okolini raznih stoma) te za rane koje
niti, kao i u različitim debljinama, sa ili sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo.
bez ljepljivih rubova. Postoje i tvornički
Najčešće se koriste kao primarna
predoblikovani oblici koji su pogodni za
pokrivala za površne opekline i tlačne vridirektnu aplikaciju na određene specifične
jedove I. i II. stupnja, ali se koriste i za ostale
dijelove tijela (sakrum, pete, laktove...).
kronične rane, kao npr. za potkoljenični
Obzirom na njihovu prilagodljivost i advrijed... Hidokoloidna pokrivala mogu biti
hezivna svojstva, omogućuju adherenciju
korištena i pod kompresivnom terapijom
i na dijelove tijela gdje postoji visoki nivo
kod potkoljeničnog venskog vrijeda.
trenja, kao što je npr. peta.
Hidrokoloidi mogu biti i/ili sekundarna Način primjene
pokrivala. Pokrivala su upijajuća, i zajedHidrokoloide polažemo na ranu tako
no s eksudatom iz rane stvaraju značajan
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
17
Bazična znanja
Bazična znanja
da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na
Često se kod promjene pokrivala osjeti i
rani mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 specifičan neugodan miris, koji zajedno s izgledana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijen- dom sekreta (ponekad gust, zamućen, smećkaste
jaju se obavezno kada eksudat iz rane dosegne rub boje), može asocirati na infekciju.
obloge.
Postoji vrlo mali broj znanstvenih radova koji
Hidrokoloidne paste i prašci se obično koriste kompariraju hidrokoloidna pokrivala raznih
kao punila (fileri) za rane u svrhu popunjavanja proizvođača, tako da je nemoguće dati evidence
mrtvog prostora i poboljšavanja stupnja apsorpci- based preporuku za bilo koje hidrokoloidno
je. Ne smiju se aplicirati tako da prelaze nivo okol- pokrivalo.
nog tkiva, i zahtijevaju sekundarno pokrivalo
koji ih zadržava u rani.
Dostupna pokrivala
Iz ove grupe dostupna su nam u Hrvatskoj
Većina hidrokoloidnih pokrivala ima ljepljivi
rub, tako da ne zahtijevaju dodatni materijal za fik- slijedeća pokrivala, koja su navedena abecednim
siranje. Za fiksiranje pokrivala, ukoliko pokrivalo redom u slijedećoj tablici.
nema ljepljivi rub, preporučamo poliuretanske filHIDROKOLOIDI
move.
Naziv
Proizvođač
Odstranjuju se na taj način da ih povučemo za
Comfeel Plus
rub paralelno s dnom ranom.
Coloplast
Comfeel Plus Transparent
Granuflex
Mjere opreza
Convatec
Granuflex bordered
Većina se autora i ustanova slaže da se hidroko- Granuflex Signal
StomaMedical
loidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih Granuflex Extra Thin
rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokriva- Hydrocoll
la može proizvesti uvjete koji omogućuju rast Hydrocoll concave
Paul Hartmann
anaerobnih bakterija. Neki autori smatraju da se Hydrocoll sacral
ova pokrivala ipak mogu koristiti i kod inficiranih Hydrocoll thin
rana, ali uz svakodnevnu promjenu pokrivala te Replicare Ultra
Smith & Nephew
pojačanu pažnju i kontrolu rane.
Lohmann &
Suprasorb H
Rauscher
Osobno se slažem s mišljenjem autora koji
smatraju da prednosti hidrokoloidnih pokrivala
U daljnjem dijelu teksta navedena su
ne prelaze rizik razvoja infekcije, te da je kod inficiranih rana bolje upotrijebiti neki drugu vrstu pojedinačno, abecednim redom, sva dostupna
pokrivala te izbjegavati korištenje hidrokoloidnih pokrivala za rane, iz grupe hidrokoloida, na
našem tržištu s opisom karakteristika, indikacija i
pokrivala.
kontraindikacija te veličine s pripadajućom šifrom
HZZO ukoliko se nalaze na listi.
Osobitosti
Prije postavljanja hidrokoloidnog pokrivalo na
ranu, stavljamo ga između dlanova te na taj način
zagrijemo. Ovim postupkom pokrivalo činimo
mekanijim, rastegljivijim i podatnijim te time i
olakšavamo samo postavljanje na ranu.
18
U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje
su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili
zamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim
proizvodima - op. autora).
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Comfeel Plus
Comfeel Plus Transparent
Coloplast
Opis
Upijajuće hidrokoloidno
pokrivalo za rane s dodatkom alginata i semipermeabilnom
membranom na stražnjoj
strani pokrivala koja
propušta plinove, a nepropusna je za tekućinu
i bakterije. Sastoji se od
čestica natrijkarboksimetilceluloze (CMC), koje
navlače tekućinu, a ukomponirane su u sintetsku,
elastičnu, ljepljivu masu kojoj je pridodan alginat
u cilju povećanja moći upijanja. Izrađena su u
klasičnim oblicima, kao i u više tvornički predoblikovanih oblika za lakšu aplikaciju na određena
mjesta na tijelu (lakat, pete, sakrum...). Može
se upotrijebiti kao primarno i kao sekundarno
pokrivalo. Na rani može ostati do 7 dana u ovisnosti o stanju rane.
Indikacije
Rane sa slabom do umjerenom eksudacijom u
svim fazama cijeljenja rane. Primjenjuje se kod
površinskih opeklina s djelomičnim gubitkom
tkiva (2. stupanj), donornim regijama, poslijeoperacijskim ranama, kožnim abrazijama i kroničnim
ranama (potkoljenični i tlačni vrijed).
Coloplast
Opis
Neljepljivo,
upijajuće,
tanko
hidrokoloidno
pokrivalo sa polupropusnim filmom na
vanjskoj strani pokrivala
koji omogućuje isparavanje te time kontrolu
vlažnosti u rani, a ujedno je nepropustan za
bakterije i tekućine. Transparentnost i nacrtana
kvadratna mreža (1 cm) na poleđini pokrivala
omogućavaju izmjeru rane i proračunavanje
njene površine. Sastoji se od čestica natrijkarboksimetilceluloze (CMC), koje navlače tekućinu, a
ukomponirane su u sintetsku, elastičnu, ljepljivu
masu. Pokrivalo u kontaktu s eksudatom stvara
viskozni gel koji apsorbira eksudat i ujedno se ne
lijepi na dno rane. Na rani može ostati do 7 dana.
Indikacije
Rane bez ili sa slabom eksudacijom. Indiciran je za
primjenu kod akutnih rana (površinske opekline,
donorna regija, poslijeoperacijske rane i abrazije
kože), kao i za kronične rane u fazi granulacije i
epitelizacije.
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane
mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su
Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su
osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
Oblik i veličina (cm)
Kontraindikacije / oprez
Oblik i veličina (cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
10 x 10
3110
021203111402
10
15 x 15
3115
021203111502
10
Veličina
(cm)
Comfeel Plus
Comfeel Plus oblikovano pokrivalo
6x8
3280
021203111302
10
9 x 11
3283
021203111402
10
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
5x7
3530
021203111302
10
9 x 14
3536
021203111402
10
10 x 10
3533
021203111402
10
5 x 25
3548
021203111402
10
15 x 15
3539
021203111502
10
20 x 20
3545
021203111502
10
Comfeel Plus pokrivalo za trticu
18 x 20
3285
021203111502
10
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
19
Bazična znanja
Bazična znanja
Granuflex
Granuflex Bordered
Convatec – Stoma Medical
Granuflex Extra Thin
Convatec – Stoma Medical
Opis
Opis
Prianjajuće
hidrokoloidno pokrivalo koje
se sastoji od unutarnjeg
sloja hidrokoloida s
adhezivnim polimernim
matriksom i vanjskog
sloja građenog od poliuretanske pjene koji
sprečava
sekundarno
zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste
koloida: natrijkarboksimetilcelulozu, želatinu
i pektin. Adhezivni sloj formira kohezijski gel u
kontaktu s eksudatom rane. Stvara hipoksično i
blago kiselo okruženje koje potpomaže autolitički
debridement.
Prianjajuće
hidrokoloidno pokrivalo sa
samoljepljivim rubom,
koje se sastoji od unutarnjeg sloja hidrokoloida s
adhezivnim polimernim
matriksom i vanjskog
sloja
građenog
od
poliuretanske
pjene
koji sprečava sekundarno zagađenje i superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natrijkarboksimetilcelulozu, želatinu i pektin. Adhezivni
sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom
rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje
koje potpomaže autolitički debridement.
Indikacije
Indikacije
Kronične rane – tlačni vrijedovi svih stupnjeva,
potkoljenični vrijed i akutne rane – traumatske
rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2.
stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške
rane (poslijeoperacijske, donorna regija).
Kronične rane – tlačni vrijed svih stupnjeva,
potkoljenični vrijed, i akutne rane – traumatske
rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2.
stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške
rane (poslijeoperacijske, donorna regija).
Kontraindikacije / oprez
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane
mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su
osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
Oblik i veličina
20
Oblik i veličina
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
10 x 10
187639
021203111406
10
6x6
187970
021203111305
10
15 x 15
187632
021203111505
10
10 x 10
187971
021203111406
10
15 x 20
187631
-
-
10x 13
187973
021203111406
10
20 x 20
187662
-
-
15 x 15
187972
021203111505
10
20 x 30
187644
-
-
15 x 18
187974
021203111505
-
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Granuflex Signal
Convatec – Stoma Medical
Opis
Convatec – Stoma Medical
Opis
Prianjajuće
hidrokoloidno pokrivalo sa
samoljepljivim rubom
i indikatorskim rubom
za ispunjenost pokrivala
eksudatom. Mijenja se
kada eksudat dosegne
indikacijski rub. Sastoji
se od unutarnjeg sloja
hidrokoloida s adhezivnim polimernim matriksom i vanjskog sloja građenog od poliuretanske
Indikacije
pjene koji sprečava sekundarno zagađenje i
Kronične rane bez ili s minimalnom eksudacijom superinfekciju rane. Sadrži tri vrste koloida: natri(npr. potkoljenični vrijed, površni tlačni vrijed). jkarboksimetilceluloza, želatin i pektin. Adhezivni
Akutne rane – kirurške poslijeoperacijske rane, sloj formira kohezijski gel u kontaktu s eksudatom
rane. Stvara hipoksično i blago kiselo okruženje
minorne opekline, abrazije i laceracije kože.
koje potpomaže autolitički debridement.
Tanko,
poluprozirno
prianjajuće
hidrokoloidno pokrivalo. Adhezivni sloj sadrži elastomerne polimere koji
omogućuju pokrivalu
da zadrži eksudat rane
formiranjem kohezivnog
gela. Može se koristiti
kao primarno ili sekundarno pokrivalo za ranu.
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane Indikacije
mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su Kronične rane – tlačni vrijed svih stupnjeva,
potkoljenični vrijed, i akutne rane – traumatske
osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
rane (manje abrazije i laceracije), opekline 1. i 2.
Oblik i veličina
stupnja, kirurške dermatološke ekscizije, kirurške
rane (poslijeoperacijske, donorna regija).
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
7,5 x 7,5
187951
021203111305
10
5 x 10
187959
021203111305
10
5 x 20
187961
021203111406
10
10 x 10
187954
021203111406
10
15 x 15
187956
021203111505
10
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se aplikacija na eksponirane
mišiće ili kosti, kao niti kod bolesnika koji su
osjetljivi na neki od sastojaka pokrivala.
Oblik i veličina
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
10 x 10
403326
021203111406
10
14 x 14
403327
021203111505
10
20 x 20
403328
021203111505
-
19,5 x 18,5
(peta)
410500
021203111505
-
21 x 22,5
(trtica)
410501
021203111505
-
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
21
Bazična znanja
Bazična znanja
Hydrocoll
Hydrocoll concave
Hydrocoll sacrum
Paul Hartmann
Paul Hartmann
Paul Hartmann
Opis
Opis
Opis
Hidrokoloidno pokrivalo koje nema u svom
sastavu želatinu. Na
poleđini pokrivala nalazi
se tanki polupropusni
film koji je propustan
za plinove, te tako
omogućuje isparavanje
iz rane, a nepropustan
je za tekućinu i mikroorganizme. S eksudatom iz
rane stvara želatinozni gel koji osigurava vlažno
okruženje rane. Gel djeluje upijajuće sve dok koloid nije zasićen. Pospješuje granulaciju i epitelizaciju, prilikom zamjene ne iritira, a skidanje je
bezbolno.
Hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom za
zbrinjavanje rane na peti
ili laktu. Poseban oblik
omogućuje jednostavno
prilagođavanje obliku
tijela.
Hidrokoloidno pokrivalo s ljepljivim rubom
i posebnim oblikom
za zbrinjavanje rane
na sakralnom predjelu
tijela. Omogućuje dobro
zbrinjavanje dekubitusa
u predjelu trtice. U svom
sastavu nema želatinu.
Na poleđini pokrivala nalazi se tanki polupropusni film koji je propustan za plinove, te tako
omogućuje isparavanje iz rane, a nepropustan je
za tekućinu i mikroorganizme.
Zasićenost hidrokoloida
pokazuje se stvaranjem
mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na
potrebu za zamjenom pokrivala.
Indikacije
Prikladan za aplikaciju na konkavne dijelove tijela
(lakat, peta). Za rane sa slabom do umjerenom
Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem eksudacijom, opekline 2. stupnja te za sve rane u
mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na fazi granulacije.
potrebu za zamjenom pokrivala.
Kontraindikacije / oprez
Indikacije
Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, opekline 2. stupnja, prekrivanje donorne
regije, kožne abrazije i laceracije, potkoljenični
vrijed, tlačni vrijed, te za sve rane u fazi granulacije.
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih
rana.
Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih
rana.
Oblik i veličina
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
13,5 x 15
9009461
-
Odobreno
(mjesečno)
Oblik i veličina
22
Hydrocoll thin
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
5x5
9009471
21203111304
7,5 x 7,5
9009481
21203111304
10 x 10
9007612
15 x 15
9009391
21203111504
20 x 20
9009401
21203111504
Odobreno
(mjesečno)
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Indikacije
Paul Hartmann
Opis
Tanko i gotovo prozitno
hidrokoloidno pokrivalo
bez ljepljivog ruba,
manjeg kapaciteta upijanja, koje u svom sastavu nema želatinu. Na
poleđini pokrivala nalazi
se tanki polupropusni
film koji je propustan
za plinove, te omogućuje isparavanje iz rane, a
nepropustan je za tekućinu i mikroorganizme.
Zasićenost hidrokoloida pokazuje se stvaranjem
mjehura na površini i na taj način nam ukazuje na
potrebu za zamjenom pokrivala.
Prikladan za rane u području sakralne i trtične Indikacije
regije u fazi granulacije, te rane sa slabom do
Prikladan za rane sa slabom do umjerenom
umjerenom eksudacijom.
eksudacijom u fazi granulacije i epitelizacije te u
prevenciji ugrožene kože.
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponira- Kontraindikacije / oprez
na kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponirana kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
rana.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih
rana.
Oblik i veličina
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
12 x 18
9007552
21203111504
Odobreno
(mjesečno)
Oblik i veličina
Veličina
(cm)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
5x5
9009531
-
7,5 x 7,5
9009481
-
10 x 10
9007592
21203111405
15 x 15
9007602
-
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
Odobreno
(mjesečno)
23
Bazična znanja
Bazična znanja
Replicare Ultra
Suprasorb H
Smith & Nephew
ZAKLJUČAK
Lohmann & Rauscher
Opis
Opis
Hidrokoloidno
pokrivalo koje se sastoji
od hidrokoloidnog sloja
prekrivenog polupropusnim poliuretanskim filmom. Vodonepropusno
je, osigurava barijeru za
patogene mikroorganizme i posjeduje visoku
moć kontrole sekrecije. Pomaže u stvaranju i
očuvanju vlažnog okružja rane upijajući sekret
te stvarajući mekani gel. Poliuretanski film dozvoljava isparavanje viška vlage čime povećava
sposobnost upijanja obloge.
Tanko
hidrokoloidno
pokrivalo s ljepljivim
rubom. Upijajući hidrokoloidni sloj, koji je
nanesen na poliretansku
foliju, u doticaju se s
ranom pretvara u gel koji
veže eksudat i ostatke
tkiva. Zbog dobrih svojstava prianjanja jednostavno je za primjenu.
Može se koristiti kao primarno ili sekundarno
pokrivalo. Na rani može ostati 5-7 dana.
Indikacije
Učestalost izmjene ovisi o stanju rane i količini Prikladan za rane sa slabom do umjerenom eksusekrecije. Mijenja se prema kliničkim potrebama, dacijom u svim fazama cijeljenja rane. Za akutne
rane – opekline 2. stupnja, donornu regiju, poslia može ostati na rani do 7 dana.
jeoperacijske rane te za kronične rane različitog
Indikacije
porijekla. Za sve rane u fazi granulacije.
Za plitke i duboke rane sa slabom do umjerenom
Kontraindikacije / oprez
sekrecijom. Može se koristiti na dekubitusima,
arterijskim i venskim ulkusima, dijabetičkim Ne preporučuje se kod vrijedova gdje je eksponiraulkusima, donorskim mjestima, traumatskim na kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih
ranama i ostalim kožnim lezijama..
rana.
Kontraindikacije / oprez
Ne preporučuje se kod rana gdje je eksponirana
kost, mišić ili tetiva, kao niti kod opeklina 3.
stupnja. Također nije indiciran kod inficiranih
rana. Ne koristiti kod pacijenata s već poznatom
preosjetljivošću na hidrokoloidne obloge.
Oblik i veličina
H
idrokoloidi osiguravaju vlažno okruženje rane, te na taj način potpomažu autolizu, stvaranje
granulacijskog tkiva i epitelizaciju. Dostupni su u različitim oblicima – pločica, paste, praška,
niti, kao i u različitim debljinama, sa ili bez ljepljivih rubova. Mogu biti i/ili sekundarna pokrivala.
Pokrivala su upijajuća, i zajedno s eksudatom iz rane stvaraju značajan žućkasto smeđi gel kojim
osiguravaju povoljne uvjete (vlažnost, pH, temperatura) za cijeljenje rane u vlažnom okruženju.
Koriste se za rane sa slabom do umjerenom eksudacijom, budući da imaju ograničenu sposobnost upijanja kao i nivo hidratacije. Primjerena su u svim fazama proliferacije granulacijskog tkiva, kao i za zaštitu okolne kože te rane koje sadrže fibrinsko i / ili nekrotično tkivo.
Najčešće se koriste kao primarna pokrivala za površne opekline i tlačne vrijedove I. i II. stupnja, ali se koriste i za ostale kronične rane. Mogu se koristit i pod kompresivnom terapijom kod
potkoljeničnog venskog vrijeda.
Hidrokoloide polažemo na ranu tako da barem 1,5 do 2 cm prelaze preko ruba rane. Na rani
mogu ostati do 7 dana (najčešće od 1 do 5 dana), ovisno o stanju rane i okolne kože. Mijenjaju
se obavezno tada kada eksudat iz rane dosegne rub obloge.
Većina se autora i ustanova slaže da se hidrokoloidi ne bi smjeli upotrebljavati kod inficiranih
rana, obzirom da okluzivna struktura tih pokrivala može proizvesti uvjete koji omogućuju rast
anaerobnih bakterija.
Oblik i veličina
Šifra
artikla
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
10 x 10
20403
021203111404
10
15 x 15
20401
021203111503
10
20 x 20
20402
021203111503
10
Veličina
(cm)
Sandard
Tanki
Veličina
(cm)
Šifra
artikla
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
5x5
20424
021203111303
10
5 x 10
20410
021203111303
10
10 x 10
–
021203111403
10
5 x 20
20411
021203111404
10
10 x 10
20412
021203111404
10
15 x 15
20413
021203111503
10
20 x 20
20414
021203111503
10
20430
021203111503
10
20420
021203111503
10
Sacrum
14 x 16
Border
14 x 14
24
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Što je PolyMem, kako djeluje, koje su mu indikacije ???
potražite odgovore na
www.mediset.hr
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
25
Bazična znanja
Bazična znanja
Hidrogeli
Dubravko Huljev
Doc.dr.sc., prim.dr.med.
spec. plastične i rekonstruktivne kirurgije
Centar za plastičnu
kirurgiju
Klinika za kirurgiju
KB “Sveti Duh”
Zagreb
Kontakt:
[email protected]
Hidrogeli su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s
različitim dodacima (najčešće alginatima)
koji održavaju optimalnu vlažnost u rani
na način da hidriraju suhe nekroze i zbog
onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata.
Na taj način potpomažu endogene mehanizme cijeljenja i omogućavaju brže cijeljenje rane. Sadrže visoki postotak vode
(do 96%) te tbog toga ne adheriraju na
površinu rane.
je i škrob ili karboksimetilceluloza (CMC)
koji poboljšavaju stvaranje gela.
Druga generacija hidrogela ima
sposobnost apsorcije tekućine ili doniranja tekućine, u ovisnosti o potrebama rane.
Također postoje i hidrogelna pokrivala
koja u svom sastavu imaju nisku koncentraciju hidrogen peroksida (Oxyzyme) ili
iodida (Iodozyme).
Indikacije za uporabu
Gel prekriva i eksponirane krajeve
Hidrogeli su primjereni za suhe rane i
živčanih niti u rani te time smanjuje osjet
rane sa suhim nekrozama, budući da hidboli.
riraju ranu i nekroze te time omogućavaju
Hidrogeli se nalaze i u prirodnom ob- autolitički debridement proteolitičkim
liku te su pronađeni u rožnici i hrskavici. enzimima.
Sintetski hidrogeli su biokompatibilni te
Upotrebljavamo ih kod svih vrsta
se ugrađuju u kontaktne leće, EKG elekkroničnih rana sa suhim nekrozama,
trode itd.
rana bez ili s minimalnom eksudacijom,
Hidrogeli su vrlo popularna pokrivala a također ih možemo upotrijebiti kao uniza rane budući da su jednostavna za prim- verzalno primarno pokrivalo za sve vrste
jenu, komforna i jeftina.
dubokih rane u svim fazama cijeljenja.
Zahtijevaju sekundarno pokrivalo (poMogu se upotrijebiti prije, kao i poslije,
liuretanski film ili alginat), a mijenjaju se kirurškog oštrog debridementa.
svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju
Hidrogeli imaju ublažujući efekt, kao i
sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli
efekt hlađenja prilikom aplikacije. Upotremogu ostati i do 7 dana na rani, a što je
bljavaju se kod rana nakon zračenja,
stvar kliničke procjene i odluke.
opeklina, svih kroničnih rana, rana s
Prilikom promjene pokrivala, hidro- izraženim kavitetima i podminiranim
gel i razmekšane demarkirane nekroze rubovima... Ponekad mogu i ublažiti bol
jednostavno isperemo iz rane mlazom kod potkoljeničnih vrijedova.
fiziološke otopine ili tuširanjem rane.
Sastav
Mjere opreza
Moramo obratiti pažnju na okolnu
Hidrogeli su propusni za plinove i kožu, koja može macerirati ukoliko se
tekućine, a građeni su od trodimenzi- hidrogel neadekvatno i neprimjereno
onalnih, poprečno povezanih polimera, upotrebljava, a to se događa najčešće kada
koji daju stabilnost trodimenzionalnoj se na ranu stavi prevelika količina gela.
strukturi. Karakteristike polimera se razNe upotrebljava se kod rana sa srednlikuju od proizvođača do proizvođača. U
jom do jačom eksudacijom. Također se ne
mnogim hidrogelima jedan od sastojaka
26
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
upotrebljava niti kod rana kod kojih se primjenjuje biološki debridement, budući da je propilen
glikol, koji je česti sastojak hidrogela, toksičan za
larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast)
koji ne sadrži propilen glikol. Taj sastojak također
ima i negativni utjecaj na preživljavanje kožnog
transplantata.
GranuGel
Convatec
Opis
Hidrokoloidni gel druge
generacije koji daje
vlagu suhim ranama sa
Postoji konsenzus da se hidrogeli ne fibrinskim naslagama,
preporučuju kod inficiranih rana te da su kon- nekrozama ili granulacitraindicirani kod rana gdje postoji sumnja na an- jama. Pomaže autolitički
debridman. Ovisno o
aerobnu infekciju, obzirom da mogu povećati prostanju rane i stupnju
liferaciju bakterija.
sekrecije, donira ili apsorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s
Ostalo
ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje
Druga generacija hidrogela je sposobna biti no- odumrlih stanica.
sioc aktivnih supstanci i prenositi ih u ranu (npr. Indikacije
lijekova i enzima).
Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekAmorfnost hidrogela te savitljivost i podatnost
pokrivala od hidrogela osiguravaju bliski kontakt s dnom rane. Taj intimni kontakt s ranom
onemogućuje formiranje mrtvih prostora koji
mogu predstavljati rezervoar za proliferaciju bakterija.
roze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane
bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna
rane.
Kontraindikacije / oprez
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indiNema evidence base značajne studije koja bi kacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
ukazala na prednost određenog hidrogela.
Oblik i veličina
U slijedećoj tablici navedeni su, abecednim redom, svi hidrogeli koji su trenutno dostupni na
našem tržištu.
Sadržaj
(gr)
Šifra
artikla
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
15
187990
021503112705
10
HIDROGELI
Naziv
GranuGel
Hydrosorb
Hydrosorb gel
Hypergel
Intrasite Gel
Normlgel
Normlgel Ag
Purilon
Suprasorb G
Proizvođač
Convatec
Paul Hartmann
Hydrosorb - Hydrosorb comfort
Paul Hartmann
Opis
Upijajuće pokrivalo s
hidrocelularnin gelom,
bez ljepljivog ruba (Hydrosorb) ili s ljepljivim
MÖlnlycke
rubom
(Hydrosorb
comfort) te tankim
Coloplast
gornjim polupropusnim
Lohmann & Rausher
filmom, propusnim za
U tablice su uneseni podaci o proizvodima koje plinove i nepropusnim
su nam dostavili zastupnici (svi zastupnici su bili za tekućine i mikroorganizme. Pokrivalo je prozamoljeni da dostave potrebne podatke o svojim zirno, zbog čega je procjena rane moguća i bez
skidanja pokrivala. S visokim sadržajem vode do
proizvodima - op. autora).
MÖlnlycke
Smith & Nephew
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
27
Bazična znanja
Bazična znanja
60%; uravnotežuje i skrbi za optimalnu vlažnost
okoline rane, pospješuje granulaciju i epitelizaciju
rane te upija izlučevine iz rane. Ne lijepi se na
ranu te kod skidanja ne ostavlja na rani ostatke.
Hydrosorb comfort je i označen mrežicom u cm
mjerilu.
Na rani može ostati do 7 dana.
Kontraindikacije / oprez
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
Šifra
artikla
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
Indikacije
8
9008421
-
-
Rane, prije svega u fazi granulacije i epitelizacije te
za hidriranje, omekšavanje i uklanjanje odumrlih
stanica. Opekline do 2. stupnja, donorske regije.
15
9008441
-
-
Kontraindikacije / oprez
Inficirane rane, opekline 3. stupnja i rane sa sedenjom do jakom eksudacijom,
Šifra
artikla
Šifra HZZO
5 x 7,5
9008535
-
10 x 10
9008541
-
20 x 20
9008551
-
Hydrosorb gel
Opis
Odobreno
(mjesečno)
MÖlnlycke
Opis
Hypergel je 20% otopina
natrijevog klorida u obliku gela. Osim natrijevog klorida sadrži vodu
i xantan gumu koja je
prirodna guma dobivena
kao produkt izlučivanja
bakterija Xanthomonas
campestris, a sastoji se
čistih, prirodnih polisaharida, sastavljenih od
glukoze, manoze i glukonske kiseline. Potrebno
Paul Hartmann sekundarno pokrivalo.
-
Hidrokoloidni viskozni
gel čije su komponente
voda i elektroliti. Osigurava balansirano vlažno
okruženje rane, hidratira
i omekšava suhe nekroze
te apsorbira eksudat iz
rane. Pakiran je u brizgalici s mjernom skalom.
Aplicira se u debljini od približno 5 mm i prekriva sekundarnim prekrivalom.
Indikacije
Rane s izraženim suhim nekrotičnim tkivom.
Kontraindikacije / oprez
Ne smije se nanijeti na okolnu zdravu kožu.
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
Oblik i veličina
Kontraindikacije / oprez
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
Oblik i veličina
Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima, kronične
rane, rane nakon zračenja. Sve rane bez sekrecije
gdje je potrebna rehidracija dna rane. Može se
upotrijebiti i kod inficiranih rana uz pojačani
nadzor.
Kontraindikacije / oprez
Sadržaj
(gr)
Pakiranje
(kom)
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
?
?
?
?
Sadržaj
(gr)
Šifra
artikla
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
?
?
?
?
Površne i duboke rane s izraženim devitaliziranim
tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa
slabom sekrecijom te opekline 2b stupnja. Rane s
podminiranim rubovima. Sve rane bez sekrecije
gdje je potrebna rehidracija dna rane.
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Purilon gel
Coloplast
Opis
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indiAmorfni hidrokoloidni
kacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
gel druge generacije koji
ne sadrži aditive - proOblik i veličina
pilen glikol. Hidratira
suhe nekroze i može apOdobreno
Sadržaj
Šifra
Šifra HZZO
(mjesečno)
(gr)
artikla
sorbirati eksudat kada je
15
?
021503112703?
150 g
to potrebno. Dobra apsorpcija smanjuje rizik
curenja i maceracije.
Potrebno sekundarno apsorbirajuće pokrivalo.
Indikacije
Normlgel
Opis
Indikacije
28
Amorfni hidrokoloidni
gel druge generacije
koji daje vlagu suhim
ranama sa fibrinskim naslagama, nekrozama ili
granulacijama i u stanju
je apsorbirati dio eksudata. Pomaže autolitički
debridman.
Potrebno
sekundarno pokrivalo.
Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima, kronične
rane, površne opekline, kirurške rane. Sve rane
bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna
rane.
Indikacije
Hypergel
Veličina
(cm)
Smith & Nephew
Opis
Oblik i veličina
Sadržaj
(gr)
Oblik i veličina
Indikacije
Intrasite Gel
Normlgel je 0,9% otopina natrijevog klorida
u obliku gela koji daje
vlagu suhim ranama sa
fibrinskim naslagama,
nekrozama ili granulacijama. Pomaže autolitički
debridman. Jednostavan
za primjenu. Potrebno
sekundarno absorbirajuće pokrivalo.
Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom. Rane s podminiranim rubovima. Sve rane
MÖlnlycke
bez sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna
rane.
Kontraindikacije / oprez
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
Oblik i veličina
Sadržaj
(gr)
Šifra
proizvoda
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
15
3900
021503112702
150 g
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
29
Bazična znanja
Suprasorb G
Lohman & Rauscher
Opis
Hidrokoloidni gel druge
generacije koji daje
vlagu suhim ranama sa
fibrinskim naslagama,
nekrozama ili granulacijama. Pomaže autolitički
debridman. Ovisno o
stanju rane i stupnju
sekrecije donira ili apsorbira vlagu i tako u međusobnom djelovanju s
ranom osigurava optimalnu okolinu za čišćenje
odumrlih stanica.
Dolazi u dva oblika, kao amorfni gel i kao kompresa. Pri zbrinjavanju površinskih rana Suprasorb G koristi se u obliku gel komprese, dok se za
vlažno zbrinjavanje dubokih rana koristi u obliku
amorfnog gela.
Suprasorb G gel kompresa se mijenja kad su
iscrpljeni rezervoari vlažnosti (javlja se lagano
zatamnjenje), najkasnije nakon 5-7 dana, a Suprasorb G amorfni gel ovisno o sekundarnom zavoju,
najkasnije nakon 3 dana.
Indikacije
Rane s izraženim devitaliziranim tkivom (nekroze
i fibrinske naslage) bez ili sa slabom sekrecijom.
Rane s podminiranim rubovima. Sve rane bez
sekrecije gdje je potrebna rehidracija dna rane.
Kontraindikacije / oprez
Osjetljivost na neki od sastojaka gela. Nema indikacije kod rana sa srednjom i jakom sekrecijom.
Oblik i veličina
Sadržaj
(gr)
Pakiranje
(kom)
Šifra HZZO
Odobreno
(mjesečno)
021503112704
150 g
Suprasorb G gel
20
20479
Suprasosb G kompresa
5 x 7,5
20470
–
–
10 x 10
20471
–
–
20 x 20
20472
–
–
ZAKLJUČAK
H
idrogeli su amorfna pokrivala u obliku gela različitih kemijskih struktura i s
različitim dodacima (najčešće alginatima) koji održavaju optimalnu vlažnost u
rani na način da hidriraju suhe nekroze i zbog onkotskog tlaka upijaju suvišak eksudata.
Hidrogel zahtijeva sekundarno pokrivalo, a mijenja se svakih 1 do 3 dana, u ovisnosti o stanju
sekundarnog pokrivala. Neki hidrogeli mogu ostati i do 7 dana na rani, a što je stvar kliničke
procjene i odluke. Primjereni su za suhe rane i rane sa suhim nekrozama, budući da hidriraju
ranu i nekroze te time omogućavaju autolitički debridement proteolitičkim enzimima.
Moramo obratiti pažnju na okolnu kožu, koja može macerirati ukoliko se hidrogel neadekvatno i neprimjereno upotrebi, a to se događa najčešće kada se na ranu stavi prevelika količina
gela.
Ne upotrebljava se kod rana sa srednjom do jačom eksudacijom. Također se ne upotrebljava
niti kod rana kod kojih se primjenjuje biološki debridement, budući da je propilen glikol, koji
je česti sastojak hidrogela, toksičan za larve. Iznimka je jedino Purilon Gel (Coloplast) koji ne
sadrži propilen glikol.
Postoji konsenzus da se hidrogeli ne preporučuju kod inficiranih rana te da su kontraindicirani
kod kroničnih rana gdje postoji sumnja na infekciju, obzirom da mogu povećati proliferaciju
anaerobnih bakterija.
30
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
HARTMANN proizvodi za liječenje rana
Tradicija i inovativnost na djelu.
HARTMANN obloge pouzdano štite ranu i skraćuju vrijeme zacjeljivanja.
Atrauman®
Neljepljiva kontaktna
poliesterska mrežica s
neutralnim mastima.
Hydrocoll®
Upijajući oblog za vlažno
liječenje klinički neinficiranih
rana s malim do umjerenim
lučenjem.
Sorbalgon®
Oblog s kalcijevim alginatom
za liječenje površinskih i
dubokih rana.
PermaFoam®
Oblog od poliuretanske pjene
za liječenje klinički neinficiranih
rana u svim fazama
zacjeljivanja.
Cosmopor® Antibacterial
Antibakterijski sterilni flaster
sa srebrom za liječenje
postoperativnih rana i sterilno
pokrivanje manjih rana.
Dodatne informacije o HARTMANN proizvodima potražite na internetskoj stranici hr.hartmann.info.
Cosmopor® E
Sterilni flaster za tretman
postoperativnih rana.
Stručni radovi
Stručni radovi
MIŠLJENJE I STAVOVI BOLESNIKA U ORDINACIJI LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE
O KRONIČNIM RANAMA I POMAGALIMA
ZA KOMPRESIVNU TERAPIJU
Sažetak
Cilj: ispitati mišljenje i stavove bolesnika u ordinaciji liječnika obiteljske medicine o
kroničnim ranama i pomagalima za kompresivnu terapiju
Tamara Sinožić
(1)
dr.med.
spec. obiteljske medicine
Jadranka Kovačević (1)
dr. med.
liječnik opće medicine
Ksenija Baždarić (2)
Dr.sc. dipl. psih. prof.
1* Specijalistička ordinacija
obiteljske medicine Tamara
Sinožić, Mošćenička Draga
2* Katedra za medicinsku
informatiku, Medicinski
fakultet Rijeka, Sveučilište
u Rijeci
Kontakt:
[email protected]
Materijali i metode: istraživanje je provedeno među bolesnicima u čekaonicama 10
ordinacija obiteljske medicine Primorsko-goranske i Istarske županije Republike Hrvatske u periodu od 03.12.do 14.12.2012. Za istraživanje je korišten anoniman prigodan
upitnik sastavljen od 25 pitanja i tri slike.
Rezultati: upitnik je ispunilo 573 ispitanika (stopa odgovora 57,7%), od toga 59%
žena. Najveći broj ispitanika bili su 60-godišnjaci koji žive u gradu s obitelji, zaposleni
su i imaju srednju stručnu spremu te su osrednjeg materijalnog stanja. 64% ispitanika
dosada se nije susretalo s bolesnicima koji imaju kroničnu ranu. Kod najvećeg broja
ispitanika pogled na sliku kronične rane izazvao je zabrinutost dok je najmanji broj ispitanika ostao ravnodušan. Mišljenja su da kronična rana jako utječe na kvalitetu života
bolesnika, a pomagala za kompresivnu terapiju umjereno te da je liječenje dugotrajno,
skupo, ali dostupno. Nerado bi s njima dijelili bolesničku sobu ili radni prostor dok
polovica ispitanika smatra da bi se ti bolesnici trebali liječiti u specijaliziranim centrima.
Spol, dob, mjesto boravka i stručna sprema nisu u pozitivnoj korelaciji sa odgovorima
na postavljena pitanja.
Zaključak: najveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom
ranom, a unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te
osjećaj smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje aktivnosti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim ranama.
Ključne riječi: kronične rane, pomagala za kompresivnu terapiju, obiteljska medicina
Uvod
Proces cijeljenja rane izuzetno je kompleksan multifaktorijalan mehanizam pod utjecajem
različitih čimbenika kako vezanih za samu ranu,
bolesnika, znanje i vještine zdravstvenih djelatnika i organizaciju zdravstvene skrbi. Govorimo
li o čimbenicima vezanim uz bolesnika to su dob,
32
opći zdravstveni status, nutritivni, komorbiditetne
bolesti i terapija te psihosocijalni čimbenici (1).
Poznata je činjenica da interakcija bioloških,
psiholoških i socijalnih činitelja mijenja putem
neuroendokrinih i imunosnih mehanizama osjetljivost, odnosno otpornost organizma te tako
određuje razvoj i konačni ishod bolesti pa tako i
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
cijeljenje (2).
Najčešće psihološke reakcije kronične bolesti
pa tako i kronične rane su anksioznost, depresija,
agresivnost i frustracija (3).
U početku bolesti strah i zabrinutost dominantni su osjećaji. Strah da rana nikada neće zacijeliti, strah radi trpljenja jakih boli, od gubitka
ekstremiteta i ovisnosti o tuđoj pomoći. Zabrinutost je izražena radi nemogućnosti obavljanja svakodnevnih radnih dužnosti što povlači za sobom
pad redovitih prihoda i pad ekonomskog standarda pojedinca i obitelji. Nemogućnost obavljanja
dotadašnjih aktivnosti u obitelji mijenja obiteljske
odnose i reflektira se na funkcioniranje cijele
obitelji.
Kod bolesnika se javlja osjećaj srama npr. kod
rana s obilnom smrdljivom sekrecijom ili radi
terapijskog postupka npr. pri primjeni uređaja za
terapiju negativnim tlakom na javnom mjestu što
ih na neki način stigmatizira.
Nezadovoljstvo rezultira iskrivljenom slikom
o samome sebi te dolazi do socijalne izolacije i
posljedično izostankom socijalne podrške u procesu liječenja (4). unuke (strah od infekcije, otežanog kretanja)
• hoću li i ja ukoliko se ne liječim imati te rane
(strah od bolesti)
• molim vas ne naručujte me kada imate one
ljude s ranama (nelagoda).
Ponukani ovim anegdotalnim iskazima bolesnika sa i bez rana cilj je istraživanja bio ispitati mišljenje i stavove bolesnika u ordinacijama obiteljske medicine o kroničnim ranama i
pomagalima za kompresivnu terapiju uz slijedeće
hipoteze:
• žene kao tradicionalno njegovateljice u
obiteljima imat će drugačije mišljenje no
muškarci
• mišljenje ispitanika starije životne dobi razlikovat će se od mišljenja mlađih ispitanika
• mišljenje ispitanika s višim stupnjem obrazovanja razlikovat će se od onih s nižim
stupnjem obrazovanja
• pomagala za kompresivnu terapiju znatno
utječu na kvalitetu života korisnika
Dugogodišnjim radom s bolesnicima koji ima- Materijali i metode
ju bolesti perifernog žilnog sustava i komplikacije
Istraživanje je provedeno među bolesnicima u
u vidu kroničnih rana opazili smo mnoge njihove čekaonicama 10 ordinacija obiteljske medicine
psihosocijalne poteškoće pored onih bioloških.
Primorsko-goranske i Istarske županije RepubNeka njihova opažanja potakla su nas na like Hrvatske u periodu od 03.12.do 14.12.2012.
godine. Sudjelovanje u istraživanju bilo je dobroistraživanje:
voljno, a upitnik anoniman.
• molim vas nemojte me naručivati zajedno s
Uz upitnike u svakoj je čekaonici bio popratni
ostalima, želim biti prvi ili zadnji bolesnik
da ne dijelim čekaonicu ni sa kim, ne mogu dopis s podacima o svrsi istraživanja i o voditeljima istraživanja te kontakt adrese.
trpjeti te njihove poglede i komentare
U istraživanju je korišten prigodan upitnik
• bila sam u bolnici radi druge bolesti, ranu
sastavljen od 25 pitanja i tri slike iz fotodokunisam željela niti pokazati
mentacije ordinacije. Prvih 10 pitanja odnosilo se
• ne mogu obuti lijepe cipele pa zato ne mogu
na sociodemografske podatke ispitanika i razlog
otići u kazalište, a tako sam voljela
dolaska liječniku. Pitanje 11. je podatak o postakao i opažanja bolesnika bez rana:
janju kronične rane te 12. o susretu s bolesnikom s
kroničnom ranom. Zatim je uslijedila slika tipične
• jadni oni, koliko pate (suosjećanje)
potkoljenične rane venske etiologije te serija od 7
• koji neugodan miris, kako njegovi ukućani pitanja vezanih za mišljenje i stavove vezanih uz
žive s njima (nelagoda)
rane. Pomagala za kompresivnu terapiju prikaza• zar ona s tom ranom može čuvati svoje male na su dvjema slikama, kompresivni zavoji i čarape
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
33
Stručni radovi
Stručni radovi
te je postavljeno 6 pitanja vezanih uz mišljenje i
stavove o kompresivnoj terapiji.
Statistička obrada podataka
zlika u doživljaju ispitanika s obzirom na susret
s bolesnikom s kroničnom ranom prikazani su u
tablici 1.
Gotovo svaki treći ispitanik doživljava nelagodu,
Prikupljeni podatci upisani su u tablice obliko- međutim značajno je manje onih koji doživljavaju
vane u programu MS Excel 2007 (Miscrosoft Cor- nelagodu kada se susretnu s bolesnikom koji ima
poration, SAD). Kategorijski podatci prikazani su kroničnu ranu (50 vs 155, P=0,014).
apsolutnom (N) i relativnom učestalošću (%) te
Odbojnost doživljava tek 8% ispitanih. Većina
uspoređeni χ2 testom. Kontinuirani podaci pri- ispitanika koji doživljavaju odbojnost nije se suskazani su aritmetičkom sredinom i standardnom rela s bolesnikom s kroničnom ranom (33 vs. 11;
devijacijom.
P=0,028).
Statistički značajnima smatrani su svi zaključci
Manje od polovice ispitanih, 40%, osjeća
uz razinu P<0,05.
zabrinutost za bolesnike s kroničnom ranom, no
Za statističku obradbu podataka korišteni su osjećaj zabrinutosti podjednak je bez obzira na
računalni programi Statistica 9.1 (StatSoft Inc., susret s bolesnikom s kroničnom ranom (135 vs.
Tulsa, Oklahoma, SAD) i MedCalc 11.2.0.0 (Med- 97, P=0,090).
Calc Software, MariaKerke, Belgija).
Svaki osmi ispitanik osjeća strah prema bolesnicima s kroničnom ranom, koji je podjednak
bez obzira na susret s njima (26 vs. 40; P=0,284).
Rezultati
U istraživanju je sudjelovalo 573 ispitanika,
od čega 341 (59%) žena. Prosječna dob ispitanika medijan= 47, 5-95 percentili (21-75). 19 (3%)
ispitanika ima kroničnu ranu. 319 (56%) ispitanika dolazi iz gradske sredine, 109 (19%) živi u
predgrađu, a 145 (25%) je s otoka ili iz sela. Nešto
više od trećine ispitanika, njih 205 (36%) susrelo
se s bolesnikom s kroničnom ranom. Rezultati ra-
Sažaljenje osjeća 18% ispitanih. Ono je podjednako bez obzira na susret s bolesnikom s
kroničnom ranom (40 vs. 62, P=0,159).
Gotovo polovica ispitanih, 45% osjeća suosjeća
s bolesnicima s kroničnom ranom, podjednako
bez obzira na susret s njima (115 vs. 93; P=0,326).
Rezultati želja ispitanika o dijeljenju prostorija
s bolesnicima s kroničnom ranom prikazani su u
Tablica 1. Doživljaj ispitanika s obzirom na susret s bolesnikom s kroničnom ranom
Osjećaj
nelagoda
odbojnost
zabrinutost
strah
sažaljenje
suosjećanje
Susret s bolesnikom s kroničnom ranom N (%)
ukupno
DA
NE
176 (31)
50 (28)
126 (72)
44 (8)
11 (25)
33 (75)
232 (40)
97 (42)
135 (58)
70 (12)
26 (37)
44 (63)
Statistika P
0,014
0,028
0,094
0,173
102 (18)
40 (39)
62 (61)
0,159
208 (36)
93 (45)
115 (55)
0,326
Tablica 2. Dijeljenje prostorija s bolesnicima s kroničnom ranom
Dijeljenje prostorije
DA N(%)
NE N(%)
Statistika P
čekaonica
437 (76)
136 (24)
<0,001
bolesnička soba
307 (54)
266 (46)
0,261
radni prostor
299 (52)
274 (48)
0,516
društvene prostorije
324 (57)
249 (43)
0,033
34
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
tablici 2. Većina ispitanika želi dijeliti zajedničke
prostorije. Značajno ih više želi dijeliti čekaonicu
(437 vs 136, P<0,001) i društvene prostorije (324
vs 249, P=0,033). Broj onih koji žele i ne žele dijeliti bolesničku sobu (307 vs 266, P=0,261) i radni
prostor (299 vs 274, P=0,516) je podjednak.
onih koji su se susreli sa stvarnim bolesnikom s
ranom. Nelagoda, strah do odbojnosti reakcije su
ispitanika bez obzira jesu li vidjeli sliku ili se susreli s bolesnikom. Objašnjenje možemo pronaći
u nama, svima zajedničkim, mehanizmima
emocionalne reakcije na bolest, od početnog neGotovo polovica ispitanih 48% (275) mišljenja giranja do osvješćivanja te prihvaćanja (6).
je da se bolesnici s kroničnom ranom trebaju
Naime, negiranje uključuje predrasudu o
liječiti u specijaliziranim centrima, 41% (235) da kožnim bolestima koje su, prema A. Kleinmannse trebaju liječiti u bolnicama, a najmanji je broj u iz 1988, dio mita o lošoj higijeni i infekcijama,
onih 11% (63) koji smatraju da se liječenje može mada određena realna opasnost postoji. U fazi
provoditi u ordinacijama obiteljske medicine.
prihvaćanja tj. već prethodnog susreta s boleKada bi im bilo neophodno za liječenje ispi- snikom s ranom uz pozitivno iskustvo nelagoda
tanici bi podjednako izabrali kompresivni sistem je manja (7).
zavoja i kompresivne čarape (510 vs 533) .
Suosjećanje je iskazalo nešto manje od polovice
ispitanika te možemo reći da su to ispitanici na
Polovica ispitanika (287) mišljenja je da
pomagala za kompresivnu terapiju umjereno koje možemo računati u planiranju nekih daljnjih
utječu na kvalitetu života bolesnika, podjednako aktivnosti socijalne podrške i pomoći.
zavoji i čarape, 10% (58) mišljenja je da pomagala
Brojna su istraživanja Moffatt, Martin, Smithznatno utječu, a 2% (11) da nimalo ne utječu na dale posljednja dva desetljeća dokazala da oni
kvalitetu života. 75% ispitanika (430) vjeruje da bolesnici s izgrađenom društvenom mrežom i doje liječenje kronične rane dugotrajno i skupo, ali brom socijalnom podrškom imaju bolje rezultate
dostupno u Republici Hrvatskoj.
liječenja odnosno izostanak istih umanjuje učinke
liječenja same rane (8).
Rasprava
Razmatrajući odgovore vezane uz zajedničko
korištenje čekaonica, bolničkih soba, društvenih
ili radnih prostora ne začuđuje činjenica da bi
većina ispitanika dijelila čekaonicu s bolesnikom s
ranom jer su na to uglavnom prisiljeni organizacijom prostora i rada ordinacija, već činjenica da oko
polovice ispitanika ne bi rado dijelila bolesničku
sobu kao niti radni prostor. Razlog takvih odgovora može biti činjenica da su bolesnici u bolničkim
sobama gotovo 24 sata u zajedničkom kontaktu te
upućeni na isto medicinsko osoblje.
Kronične rane su javnozdravstveni problem diljem svijeta , 1% Evropskog odraslog
stanovništva ima ili je imalo kroničnu ranu.
Posljednjih desetljeća, brojna su kvantitativna i
kvalitativna istraživanja koja proučavaju utjecaj
čitavog niza čimbenika na kvalitetu života bolesnika s kroničnom ranom (eng. QoL). Jedno od
bitnih istraživačkih pitanja je područje promjena
u socijalnoj interakciji uz dokazanu socijalnu
izolaciju i smanjenje socijalnog funkcioniranja.
Drugo pitanje su psihološke promjene i savlaPolovičan broj ispitanika nerado bi dijelilo
davanje istih te refleksija kako na izlječenje tako i radni prostor, ali njihove razloge nismo istraživali.
na bolesnikovu percepciju dobrog osjećanja (eng. Dokazano je da smanjena pokretljivost, radna
well-being) (5).
sposobnost i povećano odsustvo s posla radi
Istraživanjem smo željeli provjeriti anegdo- bolesti - rane, remete radnu atmosferu i proces
talne iskaze naših bolesnika svjesni činjenice da rada te su to možda razlozi dobivenih odgovora
je za socijalno funkcioniranje potrebno socijalno na što upućuju istraživanja Chase i suradnika (5) .
okruženje.
Uzimajući u obzir podatke da velika većina ispiGotovo svaki treći ispitanik iskazuje nelagodu tanika smatra da se bolesnici s kroničnim ranapogledom na sliku rane, ali značajno je manje ma trebaju liječiti u specijaliziranim centrima, a
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
35
Stručni radovi
tek manji dio u ordinacijama obiteljske medicine
možda podrazumijeva bolju i specijaliziranu skrb
koju takav centar može pružiti u smislu dobrobiti za bolesnike s ranama ili pak, sumirajući rezultate glede dijeljenja prostora, neku vrstu izolacije, stigmatizacije bolesnika prema vrsti bolesti
i potrebama terapije. Naime, stigmatizacija je još
jedna od emotivnih reakcija bolesnika s ranom,
a njeno tumačenje možemo pronaći u radovima
Kurzban-a i Leary-a iz 2001. godine koji govore o
evolucijskoj teoriji stigmatizacije prema kojoj izbjegavanje onih “drugačijih, bolesnih” ima funkciju
preživljavanja (7).
Stručni radovi
Koje su mogućnosti obiteljskog liječnika u svakodnevnom radu glede tih zadataka uvažavajući
mišljenje, stavove i potrebe svih uključenih :
• kroz sadržaje trajne medicinske izobrazbe na
području skrbi o ranama upotpuniti znanje i
prihvatiti nove stavove i savladati nove vještine
• dobiveno znanje i vještine kao informaciju
prenijeti članovima svog tima zdravstvenih
djelatnika i poticati ih na izobrazbu
• dio znanja, vještina, stavova prenijeti svojim
bolesnicima sa i bez rana
• u ordinacijama osigurati najbolju moguću
Polovica ispitanika vjeruje da pomagala za
vremensku i prostornu organizaciju prilikom
kompresivnu terapiju umjereno utječu na kvaliteskrbi za bolesnika s ranom , a u njezi koristiti
tu života bolesnika, a tek manji dio da znatno
dostupna, moderna sredstva za zbrinjavanje
utječe ili uopće ne , s opaskom da je manjkavost
rana
upitnika ta da nismo precizirali kakav je utjecaj,
• svojim stavovima, verbalnim i neverbalnim znapozitivan ili negativan pa o tome ne možemo sukovima smanjiti predrasude i stigmatizirajuće
diti. Istraživanja provedena o utjecaju terapijskih
situacije
postupaka ili pomagala za kompresivnu terapiju
na kvalitetu života bolesnika s ranama ukazuju na • poticati razvoj empatije svih uključenih u proces skrbi
poteškoće u vidu smanjenog komfora bolesnika,
Literatura
1. European Wound Management Association (EWMA).
Position document: Hard to heal wounds:a holistic approach.London: MEP Ltd; 2008.1-17
2. Boranić M. i sur. Psihoneuroimunologija. Zagreb:
Školska knjiga; 2008, str.4
3. Jawien A, Szewcyk MT, Kedziora- Kornatowska K. i sur.
Functional and biopsychosocial restrictions among patients with venous ulcer. Arch Med Sci 2006;2:36-4
4. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Smithdale R, Martin
R. Sociodemographic factors in chronic leg ulceration.
Br J Dermatol. 2006 Aug; 155(2):307-12 (http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16882167, datum pristupa
informaciji 29.1.2011.)
5. Herber O, Schnepp W, Rieger MA. A systematic review
on the impact of leg ulceration on patients quality of life
PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1947954 datum pristupa 02.09.2013.
6. Mužinić L, Mužinić-Sabol J. Psihološki aspekti pristupa
bolesniku. Acta Med Croatica, 2011;65(2):57-61.
7. Vurnek Živković M. Stigmatizacija dermatoloških bolesnika U: Buljan D, Šitum M, Buljan M,Vurnek-Živković
M. Psihodermatologija. Zagreb, Naklada Slap; 2008, 4961.
8. Moffat C, Martin R, Smithdale R. Psychosocial Factors
in Leg Ulceration. In: Leg Ulcer Management. Oxford,
Blackwell Publishing Ltd, 2010, 243-59.
ZAKLJUČAK
N
ajveći broj ispitanika do sada se nije susretao s bolesnicima s kroničnom ranom, a
unatoč toga i sam pogled na slike kod najvećeg broja izaziva zabrinutost te osjećaj
smanjene pokretljivosti i kvalitete života tih bolesnika. Potrebne su daljnje aktivnosti u cilju senzibilizacije opće populacije za probleme bolesnika s kroničnim ranama.
Svakodnevnim radom liječnika obiteljske medicine pokušati smanjiti strahove koji su najčešće
proizašli iz predrasuda i neznanja glede bolesnika s kroničnim ranama te svojim primjerom
poticati pokazano suosjećanje i spremnost građana na socijalnu podršku kako bi unaprijedili
skrb bolesnika s kroničnim ranama.
ograničenja u svakodnevnim aktivnostima od os- • informirati se o postojanju stručnih društava
obne higijene do sportskih aktivnosti ili nelagodu
koje nude telemedicinske konzultacije i pomoć
u socijalnom okruženju što prema istraživanju
te edukativne sadržaje otvorene i za građanstvo
Cullum-a umanjuje suradljivost u oko 20% boleputem svojih mrežnih stranica npr. Hrvatska
snika (5). Ispitanici su mišljenja da pomagala za
udruga za rane (HUR) www.huzr.hr; Evropska
kompresivnu terapiju znatno ne utječu na kvaliteudruga za rane (EWMA) www.ewma.org
tu života korisnika.
• ukazati bolesnicima na dobre primjere i praksu
Rezultati našeg istraživanja pokazuju kako
samozaštitnih grupa građana npr. Udruga Denema statistički značajne razlike u odgovorima
bra, Stoma i sl.
na pitanja o kroničnoj rani obzirom na spol, dob i
• biti svjesni činjenice da smo svi ranjivi i/ili da
obrazovanje.
to možemo postati, bez obzira je li rana vidljiva
Dosadašnja istraživanja uglavnom se bave
ili nije
istraživanjem psihosocijalnih učinaka rane na
Nedostatak istraživanja je korištenje nestandživot bolesnika s ranom, a malo je istraživanja
ardiziranog, validiranog upitnika te mali udio
u općoj populaciji. Mišljenja smo da bi veća inispitanika mlađe životne dobi.
formiranost i izobrazba kako članova obitelji tako
i šireg socijalnog okruženja o kroničnoj rani, ali
i stvarnim raznolikim potrebama takvog bole- Rad slične teme prezentiran je na ovogodišnjem
snika uvelike pridonijela smanjenju predrasuda kongresu Evropske udruge za rane (EWMA) u
i straha. Pokazana empatija može se pozitivno Kopenhagenu, Danska (15.-17.05.2013), a sažetak je
iskoristiti u procesu holističkog liječenja bolesnika dostupan u Knjizi sažetaka.
s kroničnom ranom smanjujući prvenstveno socijalnu izoliranost i frustracije koje iz nje proizlaze.
36
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
37
Ostalo
JE LI AHIL UMRO ZBOG
KRONIČNE RANE?
UVOD:
jela koji voda nije oblila, bila je peta za koju
Ahil u grčkoj mitologiji, sin mirmidon- ga je majka Tetida držala (Slika 2). I dan
skog kralja Peleja i morske boginje Tetide, danas se ta ranjivost Ahilove pete koristi
najveći grčki junak i glavni junak Ilijade kao sinonim za ljudsku, fizičku ili mentalnu, slabost. Legenda još kaže da je Ahil
(Slika 1)- umro je zbog rane na peti.
smrtno ranjen u petu, iskrvario i umro (1).
A da li je peta zaista toliko ranjiv dio našeg
tijela?
Slika 1. Slika Ahila s grčke vaze
Ako se vratimo u 1 200. godinu prije
nove ere, u vrijeme Mikenske civilizacije i
vrijeme Trojanskog rata, vidjeti ćemo da je
medicina još uvijek imala magijsko religiozne elemente jer su ljude liječili Bogovi.
Svećenici su osim ritualnih obreda primjenjivali i racionalnu terapiju, što bolesnici
nisu mogli jasno razlikovati. Tada se polako razvija naučni princip promatranja,
shvaćanja, dijagnosticiranja i liječenja
bolesti (2,3). U opisima ratnih ozljeda i
njihovih liječenja uočava se da je kirurgija
imala i empirijsku podlogu. O liječnicima
se u Ilijadi govori da vrijede više “nego
mnogi, mnogi drugi ljudi”. Iz toga se može
Sudbina mu je podarila sve osim sreće,
izrazitu snagu, očiglednu ljepotu i veliku
hrabrost. Kao desetogodišnji dječak golim
rukama je zadavio vepra i sustigao jelena
u trku. Devet godina je ratovao i osvojio
dvadeset i tri grada. Boreći se sa Trojancima bio je surovi borac, “izgledao je kao
požar u suhoj borovoj šumi”. Samom svojom pojavom izazivao je strah u redovima
Trojanaca. U dvoboju je ubio Hektora,
princa Troje, da bi osvetio prijatelja, a onda
gnjevno vukao njegov leš oko zidina grada
kroz prašinu. Peta je bila njegova jedina
slaba točka. Zašto baš peta? Prema legendi,
majka je Ahila kao bebu kupala u rijeci
Stiks kako bi postao neranjiv. Jedini dio ti-
Slika 2. Kupanje Ahila u reci Stiks
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
Mr. sci. med. Dr Vesna Š. Rakić
spec. plastične i
rekonstruktivne kirugije
Klinika za opekotine, plastičnu i
rekonstruktivnu hirurgiju
Klinički Centar Srbije
Beograd, Srbija
Kontakt:
[email protected]
39
Ostalo
zaključiti da su liječnici toga doba raspolagali
određenim vještinama i da su liječili s uspjehom.
Eskulap, Bog medicine, uskrsnuo je iz mrtvih te
vršio operacije (carski rez) tako uspješno da se i
sam Bog podzemnog sveta, Had, požalio Zeusu
da mu nitko ne dolazi na onaj svijet. Zbog toga je
zatražio od Zeusa da na Eskulapa baci munje, da
ga sprži (1,4). U vrijeme trojanskog rata ranjene su
liječili i dva Eskulapova sina (5).
Ostalo
krvarenje i brzu smrt (7)?
R A N I J A R A Z M A T R A N J A:
Priča o Ahilu je jedna od najznačajnijih priča u
grčkoj mitologiji. Kaže se da je poginuo od otrovne strijele koja ga je pogodila u petu, a koju je
mučki odapeo Paris, Hektorov brat (Slike 3 i 4) (5).
Arktin iz Mileta (koga navodi Rober Grevs u
164 poglavlju knjige “Grčki mitovi”) kaže: ”Strijela
pogodi jedino ranjivo mjesto na Ahilovom tijelu,
desnu petu, i on izdahne u strašnim mukama” (5).
U medicinskim časopisima ima svega nekoliko
radova koji razmatraju dilemu u vezi Ahilove smrti. Povjesničari će reći da dilema ne postoji, da je
mit o Ahilu, priča o Ahilu polubogu polučovjeku,
plod mašte bez sigurnih dokaza. Osim toga, povijesno postojanje trojanskog rata nije pouzdano
utvrđeno. Ljudi u vreme antičke Grčke su vjerovali da se rat dogodio. Većina informacija potiče
iz poznatih epova Ilijada i Odiseja. Vjeruje se da
je epove zapisao Homer, ali se ni to ne može sa
Slika 3 Ahil pogođen leži
sigurnošću tvrditi. Legende opisuju Homera kao
Nije sasvim jasno kada se odvijao Trojanski slijepog pjesnika koji svira liru i recitira svoje
rat, u vrijeme Mikenske civilizacije ili kada je pjesme. Živio je u 8. i 7. stoljeću pne. Dakle, 4 do
već nastupilo mračno doba Grčke. Propadanjem 5 stoljeća poslije trojanskog rata (8). Bez obzira na
Mikenske civilizacija započinju ratovi, seobe, to je li Ahil fatalno ranjen u petu, je li uopće živio
propast kulture, pismenosti, komunikacije, trgovine pa i medicine. Bez obzira na taj podatak, na
osnovu pretraživanja literature može se zaključiti
da su u vrijeme trojanskog rata liječnici znali za
značaj higijene tijela, pa i higijene rane. Rane su
ispirane i ušivane, a na njih su postavljanje ljekovite trave. Krvarenje rana je rješavano užarenim
željezom (današnja kauterizacija). Nisu znali da
postoje mikroorganizmi, nisu vladali postupcima
asepse, nisu postojali antibiotici (2,3). Ipak, ima
nešto što je nedvosmisleno. To je anatomska građa
Ahilove tetive. To je snažna, široka i debela tetiva
koja ima vrlo značajnu ulogu u biomehanici noge.
Zahvaljujući njoj možemo stajati na prstima,
hodati i trčati. Regiju pete krvlju snabdijevaju arterija peronealis i arterija tibialis posterior koje se
spuštaju iza vanjskog i unutrašnjeg maleola. Sama
tetiva nema vlastite krvne žile, tetivu difuzijom
ishranjuje tanka, paučinasta opna koja je obavija
a zove se paratenon. Promjer a. tibialis posterior je
od 0,93 – 3,1 mm (6). Je li to dovoljno za fatalno
Slika 4. Ahil pogođen leži
40
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
i borio se u trojanskom ratu - i danas postoji mit nije konzerviralo u anaerobnim uvjetima. Do
o njemu.
hrane se tada teško dolazilo. Vjerojatno se meso
uopće nije konzerviralo već samo konzumiralo.
R E Z U L T A T I I S T R A Ž I V A NJ A :
Ishrana u to doba, u staroj Grčkoj, uglavnom se
Kolege Christopher C Lee i Richard L Jacobs sastojala od mesa, ribe i maslina (11). Ipak, Botuli(9) postavljaju pitanje, je su li Ahila mogle usmr- num toksin je najjači poznati toksin pa bi i sasvim
titi bakterije koje su dospjele u ranu (Clostridium mala doza bila dovoljna da usmrti Ahila. Srednja
tetani, Clostridium botulinum, Clostridium per- letalna doza ovog toksina je 30 pg/kg ukoliko se
fringens, Yersenia pestis…) i jesu li one korištene nađe u rani, a krvotokom se raznese po organkao biološki otrov? Nesporno, bakterija je tada izmu (12).
bilo kao i danas, ali ne možemo reći da su namjerno korištene kao biološki otrov. Za njih se tada
nije znalo. Postoje podaci da su ratnici umakali
vrh strijela u sokove umrlih, ali vjerojatno zbog
magijskih vjerovanja da se smrt može prenijeti, a
ne zato što su znali da tu ima bakterija.
Da li je Ahil obolio od tetanusa (9)? Prirodni
rezervoar za Clostridium tetani je crijevni trakt
konja, goveda i ovaca koji se spominju u Ilijadi i
koji su uzgajani u staroj Grčkoj. Ali kakve su šanse
da bakterija dospije u ranu i izazove tetanus?
Uzročnik tetanusa luči toksin samo u uvjetima bez
kisika. U otvorenim, krvarećim ranama (kakvom
se opisuje rana Ahilove tetive) (1) teško da će se
razviti tetanus. Jedan podatak ipak ide u prilog ove
pretpostavke, a to je da je rana od strijele mogla biti
uska i duboka, dakle pogodna za razvoj tetanusa.
Također, u opisu Ahilove ratničke opreme, kaže se
da je Ahil pored štita imao kacigu, “sa grivom od
konja koja sija kano zvijezde...” (Slike 5 i 6). Naravno, na konjskoj dlaci uzročnik tetanusa je gotovo
sigurno prisutan pa je stoga jednostavno da dođe
u kontakt sa ranom (10).
Slika 6. Slika s grčke vaze
Također se postavlja pitanje je li vrh strijele bio
napravljen od Olova (9)? Vjerojatno ne! Olovo
je mek metal, velike gustoće i niske temperature
taljenja i zbog toga nepodesan za izradu strijela.
U to doba štitovi i oružje su izrađivani od bronce.
Osim toga, za olovo se ne vezuje pojam akutnog
trovanja. Kao otrov, olovo ima značaja jedino zbog
svog kumulativnog djelovanja.
Jedna od pretpostavki je da je Ahil imao hemofiliju i da je zato fatalno iskrvario (9)? Najvjerojatnije ne! Ahil je umro pred kraj Trojanskog rata
koji je trajao 10 godina, osvojio je dvadeset i tri
grada oko Troje. Ranjavanje u nogu je bilo njegovo
posljednje ranjavanje ali ne i prvo. Sa Hemofilijom
ne bi mogao biti tako uspješan borac, mnogo ranije bi iskrvario. Amazonska kraljica Pentesileja,
(kako mit kaže) izbacila je Ahila sa bojnog polja
Slika 5.Ahilova kaciga sa konjskom grivom
nekoliko puta. Neki čak tvrde da ga je ubila. Posle
Je li Botulinum toksin dospio u ranu i mogao ga je Zeus oživio, na molbu njegove majke Tetide
usmrtiti Ahila (9)? Botulinum toksin se stvara u (5).
pokvarenom mesu i hrani koja se čuva u konzerJe li patio od alergije koja je na kraju bila fatalvama, dakle u uvjetima bez kisika. Tada se meso na zbog izvjesnog alergena koji se našao na vrhu
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
41
Ostalo
strijele (9)? Odgovor je sličan - vjerojatno ne.
Zatim, je li Ahil nakon ranjavanja, doživio
tireotoksičnu krizu zbog bola i stresa (9)? Vjerojatno ne. Bol koji nastaje ozljedom tetive ne spada
u najjaču bol koji čovjek može iskusiti. Osim toga,
smanjuje se mirovanjem. Ako govorimo o stresu,
cijeli život Ahila je bio stresan pa zašto bi baš ovaj
događaj otišao u tom pravcu? Osim toga, ozljeda
Ahilove tetive je vrlo česta kod profesionalnih
sportaša (13). Ratnici trojanskog rata su svakako
bili vrhunske spreme i vrhunske snage, baš kao i
današnji sportaši, a imali su i napore koji se sigurno mogu mjeriti sa naporima profesionalnih
sportaša. Dakle, ozljede Ahilove tetive nisu bile
rijetkost ni u vrijeme Trojanskog rata a nisu ni
danas. Uz to, u literaturi nema jasne veze između
takve ozljede i tireotoksične krize.
Jesu li dva udružena faktora, krvarenje iz rane
i neki otrov sa vrha strijele mogli dovesti do smrtnog ishoda (7)? Može se reći da ta pretpostavka
ima realnu osnovu.
Je li Ahil izvršio samoubojstvo? Zašto bi? Možda
je imao strah da će pasti u ruke neprijatelja? Ahil
je pogođen s leđa, strijelom Parisa, dakle, kad je
bio među svojima. Mislim da je bio u prilici da mu
se ukaže prva pomoć, da ga je liječnik pregledao,
očistio ranu i zašio je. Sasvim je realno da je
liječnik lako zaustavio krvarenje arterije tibialis
posterior ( koja je promera od 0,99 do 3,1mm) (6)
a da je rana u narednim danima postala i inficirana. Ima nekoliko razloga za to. Rana se nalazila na
nozi, na peti, vrlo blizu gazne površine, izložena
prašini sa zemlje. Gotovo je nemoguće da ne dođe
do infekcije! Potom, rana u predjelu tetive troglavog mišića je slaba točka svakog od nas, ne samo
na peti junaka Ahila. To je zbog toga što se tetiva
nalazi odmah ispod kože, nedovoljno zaštićena,
izložena mehaničkom utjecaju. Zatim što je to
područje slabo prokrvljeno pa svaka ozljeda, defekt, nedostatak kože na peti, može dovesti do usporenog zarastanja, do razvoja infekcije i stvaranja
kronične rane koja traje nedjeljama i mjesecima.
Čak i da se ne radi o otvorenoj ozljedi, zatvorena
ozljeda Ahilove tetive zahtijeva apsolutno mirovanje 6 do 8 tjedana, a imobilizacija često traje i
10 tjedana. Za to vrijeme je zabranjeno oslanjanje
na nogu pa je kretanje ozlijeđenog moguće samo
42
Ostalo
uz pomagala. Do današnjih dana ozljeda Ahilove
tetive postavlja pred doktore dilemu: da li da se
zarastanje Ahilove tetive prepusti vremenu (uz
primjenu imobilizacije i pomagala), ili da se operira i kojom hirurškom tehnikom (14,15). Svejedno za koji put se odlučimo staza je trnovita i za
kirurga i za pacijenta. Pacijent će biti imobiliziran
najmanje 6 tjedana i ako ima sreće da sve sraste
kako treba, proces rehabilitacije će biti dug i težak.
Ukoliko se dogodi neka od komplikacija pored
pacijenata treba žaliti i kirurga.
Kad je Paris ustrijelio Ahila, Ahil je osjetio
jaki bol, nije mogao trčati, nije mogao niti hodati. Bio je osakaćen i gnjevan. Je li je Ahil zbog
toga izvršio samoubojstvo (9)? Je li samoubistvo
priliči velikom junaku? U staroj Grčkoj, Ahil je
kao polubog, najvještiji ratnik, neustrašiv, nepobjediv, gotovo neranjiv, samo svojom pojavom
izazivao strah kod neprijatelja. Bilo je dovoljno
da protivnička vojska samo ugleda Ahilov oklop
(koji je on pozajmio prijatelju) pa da odustane
od borbe vjerujući da je tu i sam Ahil. U dvadesetom poglavlju Ilijade opisuje se kako Zeus saziva
skupštinu bogova i daje dopuštenje “da svaki bog
pođe u pomoć kojoj vojsci hoće, da se na taj način
oslabi velika sila Ahila koji bi mogao toga dana i
preko sudbine osvojiti Troju”. U ratu je predvodio
mirmidonska plemena ali često i cijelu Ahejsku
vojsku. U toj vojsci su bila i Spartanska plemena.
Sparta je ostala poznata u povijesti po vojnoj snazi
i građanskoj disciplini koja je, bar na posredan
način, morala imati utjecaja na Ahila. Sparta je
bila država čiji je glavni cilj i smisao postojanja
bio stvaranje zdravih i snažnih vojnika. Gotovo
savršenom disciplinom, Spartanci su uspijevali
nadoknaditi svoju malobrojnost koja je bila njihov
najveći nedostatak. Ratnici Sparte su uvijek nosili
crvene nošnje, tako da krv ne bude vidljiva kad su
ozlijeđeni. Za njih je bilo nezamislivo da napuste
bojno polje. Spartanske majke su u toku trudnoće
radile vježbe kao bi rodile snažnu djecu, a kad su
slale sinove u rat, davale su im štitove i govorile:
“Sa štitom ili na štitu” (1). To je značilo da se mogu
vratiti iz rata samo kao pobjednici ili kao mrtvi na
štitu! Dakle, Spartanci i ostali ratnici stare Grčke
na samoubojstvo junaka su gledali blagonaklono i
sa poštovanjem. Stoga, samoubojstvo ne samo da
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
priliči velikom junaku toga doba, nego se donekle
i očekuje od njega. A Ahil je bio junak nad junacima. Kada mu je sudbina dala mogućnost izbora,
umjesto dugog i neslavnog, odlučio se za kratak i
slavan život. Zbog svega toga, samoubojstvo Ahila
je bilo moguće.
Ipak, ne mogu se osloboditi misli da je narator imao za cilj da po svaku cijenu Ahilovu smrt
predstavi kao herojsku zbog čega se kaže da je
“pogođen otrovnom strijelom, iskrvario i umro”.
Jer kako takav junak, polubog, nepobjedivi borac
Trojanskog rata, da nastavi život? Kao bespomoćan
čovjek sa štapom? To nije mogao biti završetak
niti jednog povijesnog junačkog epa ili je bar teško
zamisliti. Ako je ipak preživio to poznato ranjavanje (što je sasvim moguće), Ahil je živio u nadi
da će rana brzo zarasti, da će opet biti uspješan borac. Ipak i pored svih napora tadašnjih liječnika,
rana je postala kronična. U vrijeme trojanskog
rata sve rane su bile ili smrtne ili kronične. Rijetko
su zarastale per primam intentionem. O ranama
koje dugo traju znalo se u doba stare Grčke. Danas
ih nazivamo kronične rane. Prema Herodotu (5.
stoljeće pne), trojanski rat se možda ne bi ni odigrao da Teukrijanski kralj Telef nije došao u Grčku
u nadi da izliječi svoju ranu. Proročica je rekla Telefu da samo ona osoba koja ga je ranila, može i da
ga izliječi. U jednoj borbi on je bio teško ranjen od
strane Ahila. Kad je Telef došao kod Ahila, Ahil ga
je izliječio a Telef je iz zahvalnosti otkrio Grcima
kako da stignu do Troje.
Literatura:
1. Opća enciklopedija JLZ, svezak 5 1979. Zagreb
2. Laín Entralgo P. The human body in Greek culture. An R
Acad Nac Med (Madr).1988;105(2): 219-33.
3. Laín Entralgo P. Rumour and reality of Hippocrates. Folia Clin Int (Barc). 1973;23(4):258-70
4. Vojteks Zamarovski. Junaci antičkih mitova. Leksikon
grčke i rimske mitologije. Ed 41. Zagreb, 1985.
5. Robert Graves. The Greek Myths. The deat of Achilles
Ed. 675-683. Penguin books. Ltd. 80 Strand, London
WC2R ORL England 1992.
6. Sabatier MJ, Stoner L, Reifenberger M, McCully K. Doppler ultrasound assessment of posterior tibial artery size
in humans. J Clin Ultrasound. 2006;34(5):223-30.
7. Anagnostopoulou S, Mavridis. I. Achilles’ death: anatomical consideration regarding the most famous trauma of the of the Trojan War. J Trauma Acute Care Surg.
2013;74(3):946-7.
8. Wolf, Prolegomena ad Homerum (Halle, 1795), English
translation, Princeton Univ. Press, Princeton, N.J. (1988)
9. Lee CC, Jacobs RL. Achilles (the man, the myth, the
tendon). Iowa Orthop J 2002;22:108-9. Division of Orthopaedic Surgery Albany Medical Center Hospital, NY
12208-479, USA.
10.Književnost i srpski jezik I. Časlav Đjorđević Predrag
Lučić poglavlje Ilijada, str. 124-129. Leonardo, Novi Sad,
2007
11.Sherrat A. The Cabmridge Encyclopedia of Archeology
Ed. 52-96 Cambridge University Press, 1980.
12.Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin
treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J
Neurol, Neurosurg and Psychiatr, 1990; 53(8): 633-639..
13.Elias DA, Carne A, Bethapudi S, Engebretsen L, Budgett
R, O’Connor P. Imaging of plantar fascia and Achilles injuries undertaken at the London 2012 Olympics Skeletal
Radiol 2013.
14.Klein EE, Weil L Jr, Baker JR, Weil LS Sr, Sung W, Knight.
Retrospective analysis of mini-open repair versus open
repair for acute Achilles tendon ruptures. J Foot Ankle
Spec 2013;6(1):15-20.
15.Krapf D, Kaipel M, Majewski M. Struktural and biomechanical characteristics after early mobilisation in an
Achilles tendon rupture model:operative versus nonoperative treatment. Orthopedics. 2012;35(9):1383-8.j
ZAKLJUČAK
K
akvu ranu je zapravo imao Ahil? Ahil je vjerojatno imao kroničnu ranu s defektom kože i
paratenona, s devitaliziranom tetivom, krvarećim granulacijama, sa ponavljanim infekcijama. Pri svakom koraku ona bi Ahila podsjećala da više nije nepobjediv, da je postao ranjiv,
da je nemoćan i da oporavak možda neće ni uslijediti. Tada su svi njegovi neprijatelji odahnuli.
Je li se tada Ahil povukao u divljinu kao Aristotel, Seneka, Sokrat koji su imali “dosuđenu “smrtnu kaznu koja se može izvršiti na očigled javnosti, ili mogućnost da se povuku toliko daleko
da ljude neće sretati i gdje će u samoći završiti svoj život. Za grčki narod, Ahil je bio mrtav onog
časa kad je prestao biti vojnik, kada više nije mogao predvoditi vojsku. On nije želio da ga ljudi
gledaju kako hramlje, da ga sažalijevaju. On je učinio prinudno samoubojstvo, otišao u divljinu
i osamio se. Je li Ahil umro sam, daleko od ljudi, s kroničnom ranom?
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
43
Ostalo
OGRANIČENI DOKAZI O DJELOVANJU MEDA U LOKALNOM TRETMANU RANE
___________________________________________________________________________
Kliničko pitanje
Da li med povećava stopu cijeljenja kronične i akutne rane?
________________________________________________________________________________________
Konačni ishod
Med može ubrzati vrijeme cijeljenja kod laganih do srednjih površinskih i djelomičnih opeklina u komparaciji
s konvencionalnim oblogama (gaze i filmovi). Obloge s medom ne poboljšavaju signifikantno cijeljenje venskih
ulkusa tijekom 12 tjedana kada se koriste kao suport kompresivnoj terapiji. Nema dovoljno dokaza za dokaz
učinka obloga s medom u komparaciji s drugim tretmanima opeklina ili drugih tipova akutnih i kroničnih
rana.
________________________________________________________________________________________
Upozorenje
Ostalo
OSVRT NA ODRŽANI
VI. SIMPOZIJ HUR-a U
PRIMOŠTENU
Obzirom na veliki problem kako u
prevenciji tako i u liječenju kroničnih
rana te potrebi za stalnom edukacijom uz
promidžbu suvremenih spoznaja, i ove godine Hrvatska udruga za rane organizirala
je svoj VI simpozij pod nazivom „Kronična
rana – naglasci u prevenciji i liječenju“ koji
je tradicionalno održan u Primoštenu u
periodu od 17. - 19. listopada.
prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med.
Svi uključeni radovi o opeklinama porijeklom su iz jednog centra, a što može imati utjecaja na ponovljivost
rezultata.
________________________________________________________________________________________
jeljenja, kompleksnog liječenja, potrebne
suvremene skrbi o rani te pravovremeno
provedenih preventivnih mjera, samim
tim i edukacija se temeljila na stručnoznanstvenim predavanjima i radionicama koje su održali stručnjaci iz European Wound Managament Association
(EWMA), Društva za opskrbo ran Slovenija (DORS), Referalnog centra za kronične
rane Ministarstva zdravlja RH, Hrvatske
udruge za rane (HUR), te ostalih zdravstvenih ustanova koje se bave ovom problematikom.
Dodatak
Med je viskozna, supersaturirana šećerna otopina derivirana iz nektara dobivenog i modificiranog od pčele,
Apis mellifera. Med se upotrebljava od davnina kao pomoćno sredstvo u liječenju rana. U novije vrijeme,
ispitivanja su evaluirala efekt uporabe meda u cilju poboljšanja cijeljenja rana, kako kod akutnih (npr. opekline,
laceracije) tako i kod kroničnih rana (npr. venozno potkoljenični vrijed, tlačni vrijed).
________________________________________________________________________________________
Cochrane sustavni osvrt
Jull AB et al. Honey as a topical treatmenz for wounds. Cohrane Reviews 2008, Issue 4. Article No CD005083.
DOI: 10.1002/14651858.CD002106.pub2.
Taj pregled sadrži 19 ispitivanja koja su obuhvatila ukupno 2554 sudionika.
________________________________________________________________________________________
PEARLS No. 135, January 2009, writen by Brian R McAvoy
________________________________________________________________________________________
PEARLS je kratak sažetak Cohrane ssustavnih osvrta za liječnike primarne zdravstvene zaštite – razvijen od
strane „Cohrane Primary Care Field, New Zeland Branch of the Australian Cohrane Centre at the Department
of Genereal Practice and Primary Health Care, University of Aucland“ financiranog od strane „New Zeland
Guidelines Group“. PEARLS daje smjernice da li je neki tretman efikasan ili nije. PEARLS je pripremljen kao
edukacijski izvor, i ne zamjenjuje kliničku prosudbu u tretmanu individualnih slučajeva. Pogledajte PEARLS
online na: www.nzdoctor.co,nz; www.nzgg.org.nz; www.cohraneprimarycare.org
Ivana Vranjković
MS
Otvaranje Simpozija
Simpoziju je prisustvovalo 159 sudionika među kojima su bili liječnici različitih
specijalnosti, medicinske sestre, 12 predstavnika proizvođača koji su i ove godine
aktivno sudjelovali kako u predavanjima
tako i u promidžbi svojih novih proizvoda
u izložbenom prostoru Hotela Zora te 13
pozvanih predavača koji su održali 15 tematskih predavanja i 3 radionice.
Ordinacija za kožne bolesti
Dr. Željko Pavičić
Zagreb
Kontakt:
ivanavranjkovic5@yahoo.
com
Izložbeni prostor
Kako je kronična rana komplekProgram simpozija obuhvatio je nasna bolest obzirom na nastanak, razvoj
jnovija saznanja kao i smjernice u prepatofiziološkog procesa, poremećaja civenciji i samom liječenju kroničnih rana
44
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
45
Ostalo
Ostalo
za obloge za rane. Osim tumačenja pravilnika
izneseni su i podaci o količinama i vrsti pokrivala za rane odobrenih od strane HZZO-a tijekom
2012. god. Kako je od samog donošenja pravilnika
bilo dosta rasprava i nedoumica ovo predavanje je
popraćeno s velikim interesom.
udžbenik za Fakultet sestrinstva, izdan u Banja
Luci. O knjigama su govorili recenzenti prof. dr.
sc. Branka Marinović, dr. med. - predstojnica
Klinike za dermatovenerologiju KBC Zagreb te
prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med. - predstojnica Klinike za kožne i spolne bolesti KBC “SesNakon održanog okruglog stola na kojem tre milosrdnice” i Referentnog centra za kronične
se raspravljalo o dilemama iz kliničke prakse, rane Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH.
možemo zaključiti da je temelj dobre skrbi u
Radionica - kompresivna terapija
kroz tematska predavanja kao što su: „Prevencija
infekcije kronične rane“, „Diferencijalna dijagnoza kronične rane“, „Prevencija dijabetičkog
stopala“, „Prepreke u cijeljenju rane“, „Osnovni
dijagnostički postupci kod bolesnika s venskim
ulkusom“, Previjanje kronične rane“, „Prevencija
tlačnog vrijeda“ itd… U sklopu simpozija održane
su i 3 radionice: „Postavljanje kompresivne terapije“, „Suvremena pokrivala za rane“ i „Terapija
negativnim tlakom - potporna metoda liječenja
kronične rane“.
Sudionici Simpozija
Izuzetna nam je čast bila ugostiti gđu. Salla Sepannen, predsjednicu EWMA-e, koja je
uz predavanje o EWMA, imala i predavanje o
ulozi medicinske sestre u liječenju bolesnika s
kroničnim ranama te nam iznijela iskustva i regulative iz Finske. Ujedno je, nakon jutarnje sesije,
održala sastanak s liječnicima i medicinskim sestrama koji su predavači na medicinskim školama,
visokim školama i fakultetima, obzirom da je ove
godine po prvi put u Hrvatskoj uveden izborni
predmet „Kronična rana“ u srednje škole a aktivno
se radi i na tome da predmet “Kronična rana“ dobije zasluženo svoje mjesto i na visokim školama
za sestrinstvo kao i Medicinskom fakultetu.
Jedno od značajnih predavanja je svakako bilo
i predavanje Prof. Anite Škugor Kodžoman o
pravilniku HZZO-a - zakonskoj regulativi vezanoj
Salla Sepanen - predsjednica EWMA-e
Osim tematskih predavanja posebnu vrijednost
su imali i prikazi bolesnika iz svakodnevne prakse
sudionika simpozija s prikazom dijagnostičkih
mogućnosti, liječenjem i ishodom liječenja te
novim potpornim metodama liječenja rana kao
što su: „ Karboksiterapija - potporna terapija u
liječenju kronične rane“, „Potporno liječenje inficirane rane s defektom tkiva uz ciljano kirurško i
antibiotsko liječenje“, „ Učinak kompresivne terapije u liječenju venskog vrijeda – prikaz bolesnika“, „Što se krije iza rane? - prikaz bolesnika“ itd.
46
prof. Anita Škugor Kodžoman
smislu prevencije i liječenja, isključivo je rezultat
dobre suradnje zdravstvenih djelatnika različitih
profila, jer samo cjelovit postupak (dijagnostika,
prevencija i ciljano liječenje), dovodi do kvalitetnijeg života bolesnika s kroničnom ranom.
prof. dr. sc. Mirna Šitum - promocija knjige
U sklopu svečanog otvaranja simpozija
održana je i promocija knjiga „Atipične rane“, urednici Mirna Šitum i Dubravko Huljev, znanstvene
prof. dr. sc. Branka Marinović - promocija knjige
Zajedničko druženje na terasi Hotela
Salla Sepanen - predavanje o EWMA-i
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Stučni radovi i predavanja su objavljeni u suplementu indeksiranog časopisa Acta Medica Croatmonografije pod pokroviteljstvom Hrvatske aka- ica, te su dostupni na stranici Hrvatske udruge za
demije za znanost i umjetnost, izdane u Zagrebu rane (http://www.huzr.hr).
te „Hronična rana“, urednik Dubravko Huljev,
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
47
Ostalo
Naslov:
ATIPIČNE RANE - znanstvena monografija
Urednici:
Mirna Šitum i Dubravko Huljev
Izdavači:
Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti
UPUTE AUTORIMA
Bilten Hrvatske udruge za rane objavljuje uvodnike, izvorne radove, preglede, klinička zapažanja, osvrte, primjere iz kontinuirane
medicinske edukacije, sažetke radova s kongresa i simpozija, pisma uredništvu, prikaze knjiga i drugo. Objavljuje i tematske brojeve
časopisa uz gosta-urednika.
Upute autorima u skladu su s tekstom International Committee of Medical Journals of Editors. Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals (N Engl J Med 1997; 336: 305-15).
Naklada Slap
Recenzenti:
akademik Ivan Prpić
prof. dr. sc. Branka Marinović, dr. med.
ISBN:
978-953-191-767-4
978-953-154-218-0
Cijena:
357,00 Kn
Info:
http://www.nakladaslap.com/
Iz predgovora:
Većina rana na koži, bilo da se radi o akutnim ili kroničnim, izaziva zabrinutost bolesnika, ali one često zahtijevaju
jednostavnije dijagnostičke procedure i terapijske pristupe, te je očekivani tijek i rezultat liječenja povoljan za pacijenta. No, kad se radi o atipičnim ranama, onda je, nasuprot onome što smo napisali, pred bolesnikom i liječnikom
većinom dugotrajan dijagnostički postupak i često neizvjestan terapijski ishod. Upravo iz tih razloga, kod velikog broja bolesnika je potreban interdisciplinarni pristup liječnika više specijalnosti, te velika suradljivost i strpljenje bolesnika.
Ova
ti
knjiga
unutar
sjedinjuje
kojih
se
aktualne
one
teorije
mogu
o
pojaviti.
nastanku
Bogatom
atipičnih
rana
kod
fotodokumentacijom
gotovo
ova
svih
poznatih
monografija
boles-
ističe
ve-
lika osobna iskustva autora s atipičnim ranama te nudi najaktualnije smjernice u njihovu liječenju.
Oprema rukopisa
Članci i svi prilozi dostavljaju se na hrvatskom jeziku putem emaila uredništvu biltena ([email protected]). Rad ne smije imati više od
10-tak stranica, tipkanih dvostrukim proredom. S obje strane teksta valja ostaviti bijeli rub širine 2,5 cm.
Izvorni radovi sadrže ove dijelove: uvod, cilj rada, metode rada, rezultati, rasprava i zaključci. Uvod je kratak i jasan prikaz problema,
cilj sadrži kratak opis svrhe istraživanja. Metode se prikazuju tako da čitatelju omoguće ponavljanje opisana istraživanja. Poznate se metode ne opisuju, nego se navode izvorni literaturni podaci. Ako se navode lijekovi, rabe se njihova generička imena (u zagradi se može
navesti njihovo tvorničko ime).
Rezultate treba prikazati jasno i logički, a njihovu značajnost dokazati odgovarajućim statističkim metodama.
U raspravi se tumače dobiveni rezultati i uspoređuju s postojećim spoznajama na tom području.
Zaključci moraju odgovoriti postavljenom cilju rada.Naslov rada, puna imena i prezimena autora, ustanova u kojoj je rad napravljen te
adresa prvoga autora dostavljaju se na posebnom listu papira. Sažetak na hrvatskom jeziku prilaže se u obimu od najviše 100 riječi na
posebnom listu papira.
Prilog radu je i prošireni strukturirani sažetak (cilj, metode, rezultati, rasprava, zaključak) na engleskom jeziku (Summary) (500-600
riječi) uz naslov rada, inicijale imena i prezime autora te naziv ustanova na engleskom jeziku. Ispod sažetka (summary) navode se
ključne riječi koje su bitne za brzu identifikaciju i klasifikaciju sadržaja rada.
Tablice se prikazuju na posebnom listu papira. Moraju imati redni broj koji ih povezuje s tekstom i naslov.
Slike, po mogućnosti u boji, poslati u zasebnom fajlu pojedinačno ili u RAR ili ZIP formatu. Svaka slika treba imati svoj redni broj prema redoslijedu kojim se pojavljuje u tekstu. Opis slika (legenda) tiska se također na posebnom listu papira prema svom rednom broju.
Popis literature piše se na posebnom papiru s rednim brojevima prema redoslijedu kojim se citat pojavljuje u tekstu. Literatura se citira
prema dogovoru postignutom u Vancouveru, a za naslove časopisa treba rabiti kraticu navedenu u Index medicus.
Primjeri citiranja literature:
Članak u časopisu
Navedite sve autore ako ih je 6 ili manje; ako ih je 7 ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.:
Smerdelj M, Pećina M, Hašpl M. Surgical treatment of infected knee contracture after war injury. Acta Med Croatica 2000; 53: 151-5.
Suplement časopisa
Djelmiš J, Ivanišević M, Mrzljak A. Sadržaj lipida u placenti trudnica oboljelih od dijabetesa. Acta Med Croatica 2001; 55 (Supl. 1): 47-9.
Knjige i monografije
Mould RF. Introductory medical statistics. Turnbridge Wells: Pitman Medical, 1976. Guluyer AY, ur. Health indicators. An international
study for the European Science Foundation. Oxford: M. Robertson, 1983.
Naslov:
KRONIČNE RANE - priručnik za srednje medicinske škole
Urednik:
Dubravko Huljev
Izdavač:
Hrvatska udruga za rane
Recenzent:
dr. sc. Nastja Kučišec Tepeš, prim. dr. med.
ISBN:
978-953-57869-0-0
Cijena:
75,00 Kn
Info:
http://www.huzr.hr
Poglavlje u knjizi
Weinstein I, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. U: Sodeman WA, ur. Pathologic physiology: mechanism of
disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974, 457-72.
Disertacija ili magistarski rad
Cigula M. Aktivnosti nekih enzima u humanom serumu kao pokazatelji apsorpcije žive (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, 1987,
str. 127.
Citiranje literature objavljene u elektroničkom formatu:
Web
Hofman DI, St John’s Wort. 1995; [4 stranice]. Dostupno na URL adresi: http://www.healthy.net/library/books/hofman/materiamedical/
stjhns.htm. Datum pristupa informaciji: 16. srpnja 1998.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emrg Infect Dis [elektronički časopis na internetu] 1995; [24 ekrana/stranice]
Dostupno na URL adresi: http: //www/cdcd/god/nsidoc/EID/eid.htm. Datum pristupa informaciji 26. prosinca 1999.
Knjiga na CD-ROM-u
The Oxford English dictionary [knjiga na CD-ROM-u]. II. izdanje. New York, N. Y: Oxford University Press, 1992.
Gershon ES. Antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry [časopis na CD-ROM-u]. 1995; 52: 900-1.
Softver (program)
Epi Info [kompjutorski program]. Verzija 6. Atlanta, GA. Center for Disease Control and Prevention, 1994.
Iz recenzije:
U ovom priručniku autori su stručno – znanstvenim načinom, obogaćenim velikim osobnim iskustvom, prikazali
najčešće bolesti koje dovode do pojave kroničnih rana s posebnim osvrtom na aktualne smjernice u njihovoj dijagnostici i liječenju. Rukopis je dobro metodički prilagođen gradivu kojeg obrađuje i namijenjen je učenicima srednjih
medicinskih škola i drugima koji su involvirani u liječenje bolesnika s kroničnim ranama kao pomoć pri odabiru najsuvremenijih dijagnostičkih metoda kao i aktualnih metoda liječenja. Ovakav prikaz suvremenih smjernica u etiologiji,
patofiziologiji, dijagnostici i liječenju najčešćih kroničnih rana je dobrodošao i predstavlja veliki doprinos za zdravstvene
radnike svih profila i specijalizacija. Terminologija je primjerena i usklađena. Sadržaj rukopisa je iznesen pregledno i jas-
Radovi se šalju na email adresu Uredništva časopisa ([email protected]).
Urednički odbor šalje prispjeli rad na anonimnu recenziju. Ako recenzent predlaže promjene ili
dopune rada, kopija recenzije dostavlja se autoru radi konačne odluke i ispravka teksta. Autor dobiva
probni otisak rada na korekturu. Ukoliko se rad prihvati, autor mora poslati i svoju osobnu fotografiju
koja je dio prezentacije autora. Autor i koautori moraju ispuniti i potpisati autorizaciju rada kojom
potvrđuju da je rad njihov i da ne postoji zapreka za njegovo objavljivanje u Biltenu HUR-a.
Upute autorima, kao i formulari za autorizaciju, mogu se skinuti s web stranice HUR-a www.huzr.hr
Uredništvo ne mora radove objavljivati onim redom kojim pristižu.
no, u jezičnom i konceptualnom smislu. Priručnik je napisan na razumljiv način, te je primjeren za praktičnu primjenu.
48
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2 S A DR Ž AJ
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
49
DOSADAŠNJI SIMPOZIJI HUR-a
HRVATSKA UDRUGA ZA RANE(HUR)
Članica Europske udruge za rane(EWMA)
Simpozij s međunarodnim sudjelovanjem
TLAČNI VRIJED
(dekubitus)
I. Simpozij
TLAČNI VRIJED (DEKUBITUS)
Stubičke Toplice 13. - 15. studeni 2008.
ZBORNIK RADOVA I. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
Stubičke Toplice, 13.-15.studenog 2008.
HTC”Matija Gubec”
II. Simpozij
POTKOLJENIČNI VRIJED (ULCUS CRURIS)
Primošten 11. - 14. studeni 2009.
ZBORNIK RADOVA II. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
III. Simpozij
DIJABETIČKO STOPALO
Sveti Martin na Muri 19. - 22. listopada 2010.
ZBORNIK RADOVA III. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
Bilten
HUR-a
3
6
Uvodna riječ urednika
BAZIČNA ZNANJA
Pravilno previjanje rane
Nevenka Štrok. MS
10
Suvremena prekrivala za vlažno
cijeljenje rane
17
Hidrokoloidi
26
Hidrogeli
Asist. Ciril Triller prim. dr. med.
Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med.
Doc. dr. sc. Dubravko Huljev, prim. dr. med.
IV. Simpozij
KRONIČNE RANE - LOKALNO LIJEČENJE IZAZOV ZA KLINIČARE
Primošten 26. - 28. listopada 2011
ZBORNIK RADOVA IV. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
V. Simpozij
ATIPIČNE RANE
Primošten 24. - 26. listopada 2012.
ZBORNIK RADOVA V. SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
VI. Simpozij
KRONIČNA RANA - NAGLASCI U PREVENCIJI I LIJEČENJU
Primošten 17. - 19. listopada 2013.
ZBORNIK RADOVA V.I SIMPOZIJA - SUPLEMENT ACTA MEDICA CROATICA
50
Bi lte n H U R- a 2 0 1 3 ; 2
32
STRUČNI RADOVI
Mišljenje i stavovi bolesnika o
kroničnim ranama
Tamara Sinožić, dr. med.
OSTALO
39
Je li Ahil imao kroničnu ranu?
45
Osvrt na VI Simpozij HUR-a
48
Predstavljanje knjiga “Atipične
rane” i “Kronične rane”
Mr.sc. Vesna Š Rakić. dr. med.
Ivana Vranjković, MS

Osmišljeni da djeluju zajedno

Rana komunikacija: u čemu je tajna?

Acta Medica Vol 67 Supl 1 WEB.pdf

KARCINOM PLUCA.pdf

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

Župne Obavijesti - Župa Marija Kraljica apostola, Zaprešić II

knjižicu - Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac

POTPORNO LIJE»ENJE ONKOLO©KIH BOLESNIKA

PRIPREMA BOLESNIKA ZA OPERACIJU 1)Psihička priprema 2

Zdravstvena njega 2

Pogledaj / Preuzmi

Primjena viskosuplementacije i plazme obogaćene trombocitima u