Predgovor Pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu posljednjih je 15 godina u sklopu trajne edukacije liječnika I. kategorije održano više od trideset poslijediplomskih tečajeva praktične elektrokardiografije u kojima je sudjelovalo preko 700 liječnika različitih specijalnosti. U praktičnom radu liječnika, napose liječnika obiteljske i hitne medicine, pri snimanju elektrokardiograma s 12 EKG odvoda, kao i pri monitoriranju u hitnim stanjima, pojavila se potreba za proširenjem temeljnih elektrokardiografskih znanja, i to ponajprije na području poremećaja srčanog ritma. Stoga smo pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu organizirali i poslijediplomske tečajeve Aritmije u liječničkoj praksi, koje je pohađao velik broj liječnika i za koje i dalje postoji znatan interes. Želja nam je da ovaj priručnik bude pomoć liječnicima različitih specijalnosti pri elektrokardiografskoj dijagnostici jednostavnijih aritmija i u osnovnom terapijskom pristupu pacijentu s aritmijskim problemima. Priručnik slijedi već ustaljenu praksu razvijenih europskih zemalja koje potiču liječnike na racionalnu dijagnostiku i liječenje bolesnika, poglavito unutar primarne zdravstvene zaštite. Priručnik Aritmije u liječničkoj praksi namijenjen je ponajprije liječnicima obiteljske medicine, a može biti koristan i studentima medicine te liječnicima specijalizantima i poslijediplomantima različitih medicinskih struka koji žele produbiti svoje znanje s područja dijagnostike i liječenja aritmija. U općem dijelu priručnika prikazan je dijagnostički pristup bolesniku s aritmijom i opisane su dijagnostičke metode, kao i načela elektroterapije i medikamentnog liječenja. U specijalnom dijelu priručnika prikazane su različite vrste aritmija koje su posljedica poremećaja stvaranja ili provođenja električnog impulsa kroz srce te osnovni terapijski pristup bolesnicima s tim poremećajima. Opisane su i najčešće aritmije u djece te aritmijske osobitosti bolesnika koji mogu doživjeti naglu srčanu smrt. Pristup bolesniku sa zastojem u radu srca i aritmije koje se 11 pritom mogu pojaviti zasebno su opisane u poglavlju o kardiopulmonalnoj reanimaciji. Crteži u poglavlju Kardiopulmonalna reanimacija i naslovnica ovog priručnika rad su akademskog slikara Jurice Puhalovića, koji se pri njihovoj izradi koristio predlošcima ulja na platnu dr. Josipa Ferenčaka. Elektrokardiogrami su, s dopuštenjem autora i izdavača, preuzeti iz knjige Mije Bergovca Praktična elektrokardiografija. Travanj 2010. Autori 12 OPĆI DIO UVOD Definicija. Aritmije su nenormalne promjene srčanog ritma. Postoji čitav spektar aritmija, od najnedužnijih do životno ugrožavajućih, od asimptomatskih do izrazito teško podnošljivih, te od hemodinamski beznačajnih do onih koje mogu uzrokovati bolesnikovu smrt. Etiologija i patogeneza. Aritmije nastaju zbog poremećaja u stvaranju i/ili poremećaja u provođenju električnog impulsa. Premda su aritmije najčešće posljedica srčane bolesti, one se mogu pojaviti i kao posljedica plućne bolesti, elektrolitskih poremećaja, hipertireoze, povećanog tonusa vagusa ili simpatikusa, proaritmogenog djelovanja lijekova, te u potpuno zdravih osoba. Najčešći srčani uzroci aritmija jesu koronarne srčane bolesti, upalne bolesti srca, valvularna bolest srca, zatajivanje srca, hipertenzija, prirođene srčane greške te poremećaji u građi i funkciji ionskih kanala. Po mjestu nastanka aritmije mogu biti supraventrikulske (koje nastaju na bilo kojoj razini iznad ventrikula: u sinusnome čvoru, miokardu atrija, atrioventrikulskome čvoru) i ventrikulske (koje nastaju u ventrikulima). Najčešće se aritmije klasificiraju u dvije velike skupine. To su ektopične aritmije, u koje se ubrajaju udarci i ritmovi koji su porijeklom izvan sinusnoga čvora (ekstrasistole, parovi i salve ekstrasistola, paroksizmalne tahikardije te undulacija i fibrilacija atrija i ventrikula), te smetnje stvaranja i provođenja električnog impulsa u koje se ubrajaju patološka sinusna bradikardija, sinuaurikularni blokovi i atrioventrikulski blokovi. Prema frekvenciji srca aritmije se dijele na bradikardne (< 50/min), normokardne (50 – 100/min) ili tahikardne (> 100/min). Prema mehanizmu nastanka, općenito govoreći, bradikardne aritmije nastaju zbog smanjenog automatizma sinusnoga čvora te usporenja ili prekida provođenja u provodnom sustavu srca. Tahikardne aritmije mogu nastati zbog kruženja električnog impulsa, pojave naknadnih potencijala ili povišenog automatizma ektopičnog centra u bilo kojem dijelu srca. 13 ARITMIJE U LIJEČNIČKOJ PRAKSI Tablica 1. Srčani uzroci aritmija • Koronarna bolest srca • Miokardiopatije • Upalne srčane bolesti • Valvularna bolest srca • Zatajivanje srca • Hipertenzivna srčana bolest • Prirođene srčane greške • Genski poremećaji ionskih kanala Klinička slika. Bolesnici s aritmijom najčešće imaju osjećaj nepravilnoga ili ubrzanog rada srca ili neku drugu tegobu tipičnu za palpitaciju, ali mogu imati i druge simptome kao što su dispneja, slabost, bol u prsima, presinkopa i sinkopa. Vrsta i težina simptoma ovise o tipu aritmije, hemodinamskim posljedicama aritmije, te o funkcionalnome stanju miokarda i krvnožilnog sustava. Osobe sa zdravim miokardom mogu bez tegoba podnijeti povećanje frekvencije srca do visokih vrijednosti, i više od 150 otkucaja u minuti, dok osobe s oštećenim miokardom ili aterosklerozom zahvaćenim koronarnim arterijama mogu pri nižim frekvencijama srca imati značajne tegobe kao što su teška dispneja, anginozna bol, pa i plućni edem. Bradiaritmije se također dobro podnose u zdravih, dok u osobe s bolesnim srcem one mogu izazvati značajne simptome i hemodinamski ugroziti bolesnika. DIJAGNOSTIČKI PRISTUP BOLESNIKU S ARITMIJOM ANAMNEZA U anamnezi bolesnika s aritmijom važni su podaci o iznenadnoj kardijalnoj smrti u obitelji, kao i podaci o ranijim srčanim bolestima te uzimanju lijekova. Detaljnom anamnezom mogu se dobiti podaci o palpitacijama, vrtoglavicama, omaglicama, sinkopama, prekordijskim opresijama, te simptomima i znakovima zatajivanja srca. FIZIKALNI PREGLED Fizikalnim se pregledom mogu pronaći znakovi koji upućuju na srčanu bolest. Osim detaljnoga fizikalnog pregleda srca koji uključuje moguće postojanje kardiomegalije, frekvencije i ritma srca, patoloških srčanih tonova i šumova, jugularnog pulsa, potrebno je fizikalnim pregle- 14 OPĆI DIO dom pažljivo ispitati i moguće uzroke aritmije (hipertireozu, nikotinizam, abusus alkohola itd.), kao i posljedice aritmije (znakove zatajenja srca). ELEKTROKARDIOGRAFIJA ELEKTROKARDIOGRAM S 12 ODVODA Od laboratorijskih pretraga pri dijagnosticiranju aritmija najvažniji je elektrokardiogram snimljen u 12 odvoda. Pomoću elektrokardiograma potrebno je ustanoviti frekvenciju ventrikula, frekvenciju atrija, pravilnost pojavljivanja P-valova i QRS kompleksa, odnos P-valova prema QRS kompleksu te širinu QRS kompleksa. Detaljniji opisi patoloških elektrokardiografskih promjena pri pojedinim aritmijama nalaze se u odgovarajućim poglavljima u specijalnom dijelu ovog priručnika. DUGOTRAJNI ELEKTROKARDIOGRAM Snimanje dugotrajnog elektrokardiograma u bolesnika za vrijeme normalnih svakodnevnih aktivnosti najkorisnija je neinvazivna metoda u dijagnostici, određivanju vrste i učestalosti, kvantificiranju, te dokumentiranju tahikardnih i bradikardnih poremećaja srčanog ritma. Ova se metoda također primjenjuje u procjeni učinka antiaritmijske terapije te u otkrivanju elektrokardiografskih promjena pri simptomatskim i asimptomatskim epizodama ishemije miokarda. Posljednjih se desetljeća pojavilo nekoliko modaliteta dugotrajnoga elektrokardiografskog snimanja. „HOLTER EKG” Kontinuirani ili dugotrajni EKG, koji se kolokvijalno zove holter EKG (prema američkom pronalazaču Normanu Holteru), snima se uobičajeno tijekom 24 sata u dva, tri ili dvanaest EKG odvoda na kasetu ili elektroničku karticu. Interpretacija snimljenoga dugotrajnog elektrokardiograma obavlja se pomoću računala, pri čemu je vrijeme računalne analize elektrokardiograma 50 do 100 puta kraće od vremena snimanja. Sustav elektroničke interpretacije, koji kontrolira medicinska sestra ili tehničar, daje mnogo informacija od kojih su mnoge korisne, ali neke mogu biti netočne i pogrešne zbog manjkavosti elektroničkog prepoznavanja pojedinih elektrokardiografskih događaja. To je razlog da su pri konačnoj interpretaciji kontinuiranog elektrokardiograma uvijek potrebni nadzor i potpis iskusnog liječnika. Kontinuirani elektrokardiogram najčešće se provodi u bolesnika u kojih se sumnja da doživljavaju opasne aritmije. To su bolesnici koji bo- 15 ARITMIJE U LIJEČNIČKOJ PRAKSI luju od koronarne bolesti, hipertrofije lijeve klijetke ili prolapsa mitralne valvule. Velika je dijagnostička korist ove metode u bolesnika s neobjašnjivim sinkopama ili drugim prolaznim poremećajima svijesti. Kontinuirani EKG mnogo pomaže u razjašnjavanju simptoma i u ispravnom dijagnosticiranju bolesti u bolesnika s disfunkcijom sinusnoga čvora, tahikardija-bradikardija sindromom, Wolf-Parkinson-Whiteovim sindromom, produljenim QT intervalom i u bolesnika u kojih se sumnja na disfunkciju elektrostimulatora srca. U bolesnika s koronarnom bolešću 24-satno snimanje EKG-a, posebno ako se primjenjuju „holter” aparati s 12 EKG odvoda, može registrirati ishemijske promjene ST spojnice koje mogu biti u korelaciji sa simptomima angine pectoris, ali mogu i dokumentirati asimptomatsku (nijemu) ishemiju miokarda. TELEMETRIJA Telemetrija je trajno elektrokardiografsko snimanje, koje se može obavljati u bolesnika koji su u medicinskoj ustanovi, a fizički su pokretni i mogu se udaljiti od centralnoga mjesta snimanja. Takvo telemetrijsko snimanje provodi se pomoću aparata za EKG snimanje i centralnog nadzora putem radioveze. Telemetrija se najčešće upotrebljava u procjeni rizika od opasnih aritmija pri rehabilitaciji bolesnika nakon infarkta miokarda te u dijagnostici ili praćenju učinka terapije u bolesnika s poremećajima srčanog ritma. REGISTRATORI POREMEĆAJA RITMA Zbog intermitetnosti aritmija može se dogoditi da bolesnik nema aritmiju kada nosi „holter” uređaj ili je na telemetriji. Registratori poremećaja srčanog ritma mali su portabilni EKG uređaji koji mogu dugotrajno (obično do 30 dana) elektrodama biti prikopčani na bolesnikovu kožu i koje bolesnik može aktivirati u slučaju pojave aritmija. Pohranjeni EKG podaci mogu se zatim poslije snimiti preko telefona ili izravno na centralnom mjestu. Registratori poremećaja srčanog ritma posebno su korisni u bolesnika s rijetkim epizodama presinkopa ili sinkopa. U nekih su bolesnika epizode sinkopa vrlo rijetke, moguće samo nekoliko puta na godinu. U takvih se bolesnika potkožno mogu implantirati mali EKG aparati (veličine gume za žvakanje) koji ih mogu registrirati i s kojih se poslije mogu očitati poremećaji srčanog ritma. TRANSTELEFONSKI PRIJENOS EKG ZAPISA Danas je također u upotrebi i transtelefonski prijenos EKG zapisa, a postoji i mogućnost slanja EKG zapisa putem elektroničke pošte. 16 ARITMIJE U LIJEČNIČKOJ PRAKSI Ishodište ekstrasistola može se približno odrediti iz izgleda ventrikulskog kompleksa u elektrokardiogramu. Ekstrasistole iz desnog ventrikula imaju sliku bloka lijeve grane, a one iz lijevog ventrikula sliku bloka desne grane zbog logičnoga slijeda aktivacije električnog impulsa. Ipak, lociranje izvorišta ekstrasistole ima malu ili nikakvu vrijednost u kliničkoj praksi. Vrste ventrikulskih ekstrasistola Uz opisani najčešći oblik poznati su i drugi oblici ventrikulskih ekstrasistola:  interpolirane: pojavljuju se između dvaju normalnih udaraca, nema kompenzacijske stanke (sl. 31.)  bigeminija: nakon svake regularne kontrakcije dolazi po jedna ventrikulska ekstrasistola koja je, u pravilu, fiksno vezana. Često se vidi pri intoksikaciji digitalisom (sl. 32.).  u paru: nakon regularne kontrakcije pojavljuju se po dvije ekstrasistole (sl. 33.)  salve ventrikulskih ekstrasistola: od tri do četiri ekstrasistole. Neki ih autori svrstavaju u ventrikulsku tahikardiju (sl. 34.).  polimorfne ekstrasistole: pokazuju različiti oblik, što najčešće upućuje na više izvorišta, a to je obično znak značajnije iritabilnosti miokarda (ishemijska srčana bolest, miokardiopatije, intoksikacija digitalisom) (sl. 35.)  R/T fenomen: pri kojem je ekstrasitola toliko preuranjena da se pojavljuje pri vrhu T-vala, a najčešće se susreće u infarktu miokarda i često prethodi ventrikulskoj fibrilaciji (sl. 36. i 37.)  parasistolija: pri kojoj jedan ventrikulski centar emitira impulse u pravilnim razmacima, najčešće pravilnom frekvencijom 20 – 50/min (sl. 38.)  doknadne VES: pri bradiaritmijama, ne pojavljuju se preuranjeno, nego kasno – doknadno (sl. 39.). 54 SPECIJALNI DIO Slika 31. Interpolirana VES između drugoga i trećega regularnog QRS kompleksa Slika 32. Bigeminija. Svaka je druga kontrakcija ventrikulska ekstrasistola, koja je fiksno vezana jednakim intervalom za prethodni QRS kompleks. Slika 33. VES u paru 55 ARITMIJE U LIJEČNIČKOJ PRAKSI Slika 34. Salve ventrikulskih ekstrasistola – nekoliko uzastopnih VES Slika 35. Polimorfne VES imaju različit oblik Slika 36. R/T fenomen. VES se pojavljuje pri vrhu prethodnog T-vala. Slika 37. R/T fenomen nakon kojeg slijedi ventrikulska fibrilacija 56 SPECIJALNI DIO Slika 38. Parasistolija. Ventrikulske ekstrasistole pojavljuju se u pravilnim razmacima, pravilnom frekvencijom. Slika 39. Doknadna ES. Nakon dulje asistoličke stanke može slijediti ventrikulska ili supraventrikulska ili nodalna ekstrasistola. Prognostička važnost ventrikulskih ekstrasistola Prognostička važnost ventrikulskih ekstrasistola ne ovisi toliko o njihovu broju, koliko o stupnju oštećenja miokarda. Liječenje ventrikulskih ekstrasistola treba razmotriti u odnosu na etiologiju i funkcionalno stanje miokarda. Prospektivne su studije pokazale da davanje različitih antiaritmika ne smanjuje smrtnost bolesnika s ventrikulskim ekstrasistolama u odnosu na placebo. U osoba bez organske srčane bolesti medikamentno liječenje antiaritmicima indicirano je samo u bolesnika s izrazitim simptomima. U tom su slučaju lijek izbora beta-blokatori. U liječenju bolesnika sa simptomatskim ventrikulskim ekstrasistolama i organskom srčanom bolešću indicirani su beta-blokatori i liječenje osnovne srčane bolesti. Liječenje amiodaronom opravdano je samo u simptomatskih bolesnika s niskom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EF < 35%) i kompleksnim ventrikulskim ekstrasistolama. 57