UNIQA osiguranje d.d. tel. (01) 6324 200 faks (01) 6324 250 OIB: 75665455333 e-mail: [email protected] Prijava osiguranog slučaja Putno osiguranje Broj police Broj police Ugovaratelj osiguranja Prezime, ime / naziv tvrtke OIB Poštanski broj Broj telefona Mjesto, ulica i kućni broj Osigurana osoba Prezime, ime / naziv tvrtke Datum rođenja Poštanski broj OIB Mjesto, ulica i kućni broj Broj telefona E-mail Opći podaci o osiguranom slučaju (molimo, navedite točne, detaljne podatke) Datum i vrijeme nastanka osiguranog slučaja Mjesto nastanka osiguranog slučaja Jeste li kontaktirali Europ Assistance? ne Jeste li podmirili račun za liječenje? Označite pokrića po kojima se dogodio osigurani slučaj Potrebna dokumentacija za isplatu: da Putno zdravstveno osiguranje Osiguranje od posljedica nezgode Osiguranje prtljage Osiguranje od otkaza putovanje da ne • originalni računi za liječenje i kopija medicinske dokmentacije, te presliku putovnice sa vidljivom evidencijom prelaska granice. • kopija medicinske dokumentacije, kopija policijskog zapisnika ukoliko isti postoji, originalni račun za liječenje i hitni medicinski prijevoz, te ako se osigurani slučaj dogodio u inozemstvu priložiti i presliku putovnice sa vidljivom evidencijom prelaska granice. • potvrda o gubitku ili kašnjenju prtljage izdana od strane zračne luke, potvrda o pronalasku prtljage ukoliko ista postoji, fotografije oštećene prtljage, originalni račun za nabavku zamjenske prtljage, policijski zapisnik ukoliko isti postoji • račun putnog aranžmana, uvjeti putne agencije, potvrda o povratu dijela novačnih sredstava od strane agencije, u slučaju otkazivanja putovanja zbog bolesti , nesretnog slučaja ili poremećaja u trudnoći potrebno je dostaviti potvrdu od nadležnog liječnika Opis osiguranog slučaja Punomoć osiguratelju i izjava za isplatu naknade Ovlašćujem liječnike i zdravstvene ustanove kod kojih se liječim ili sam se liječio, kao i nositelje privatnog ili obveznog osiguranja, da UNIQA osiguranju d.d. Zagreb daju na uvid i predaju dokaze i podatke koji se odnose na moje zdravstveno stanje i liječenje (liječničke nalaze, povijesti bolesti, otpusna pisma i sl.) i oslobađam ih obveze čuvanja profesionalne tajne. Ovlašćujem UNIQA osiguranje d.d. Zagreb da od svih državnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, inspektorati liječnike ordinacije i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju sadržanu u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi sa prijavljenom nezgodom. Naknadu isplatite na račun broj Ime i prezime vlasnika računa Kod banke (navesti banku i žiro račun banke) 102-0404 Svojim potpisom potvrđujem da sam na sva pitanja u ovom obrascu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan. Mjesto i datum X Potpis ozlijeđene osobe (osiguranika) Potpis ugovaratelja osiguranja Odgovarajuće označite Prijava osiguranog slučaja__svibanj 2014_izmjena adrese.indd 1 18.8.2014 15:16:05
© Copyright 2024 Paperzz
