KAKO DA IMAMO NAJBOLJEG MOGUĆEG BOLESNIKA
NA LISTI: REŠAVANJE KARDIOLOŠKIH PROBLEMA
DOC. DR D. PETROVIĆ
KC “KRAGUJEVAC”, Klinika za urologiju i nefrologiju, Centar za nefrologiju i dijalizu
Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski fakultet, Kragujevac
STADIJUMI HRONIĈNE BOLESTI BUBREGA
*
CKD stadijum
eGFR
*Prevalencija/%
Broj bolesnika
Definicija
1
 90 ml/min
3.3
5.900.000
oštećenje bubrega
2
89-60 ml/min
3.0
5.300.000
blago smanjen
eGFR
3
59-30 ml/min
4.3
7.600.000
umereno smanjen
eGFR
4
29-15 ml/min
0.2
400.000
teško smanjen
eGFR
5
 15 ml/min
0.3
500.000
završni stadijum/
indikacija za RRT
(proteinurija bez GFR)
- procena broja bolesnika odnosi se na populaciju SAD-a
CKD - chronic kidney disease, RRT - renal replacement therapy, GFR - glomerular filtration rate
Reinecke H, Brand E, Mesters R, Schäbitz W-R, Ficher M, Pavenstädt H, Breithardt G. Dilemmas in the
Management of Atrial Fibrilation in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2009; 20(4): 705-11.
EPIDEMIOLOŠKI PODACI BOLESNIKA SA ESRD
ESRD Patients
2006.
2.020.000
2010.
2.622.000
Thereof HD
1.380.000
1.810.000
USA
3-4%
~ 4%
USA
~ 1%
~ 5%
Thereof PD
170.000
219.000
European Union
3-4%
~ 3%
European Union
~ 1%
0-1%
Thereof Tx
470.000
593.000
Japan
~ 4%
~ 2%
Japan
0%
~ -2%
World population
6.5 billion
6.9 billion
Other
8-10%
~ 11%
Other
8-10%
~ 10%
Tothal
6%
~ 7%
Tothal
6%
7-8%
Annual Growth
Rates
Annual Regional HD
Population Growth Rates
World population
1.2%
1.1%
Global Patients and
Centre Numbers
ESRD
~ 6%
6-7%
HD patients
HD
~ 6%
~ 7%
HD centres
PD
~ 6%
7-8%
Average number of
Patients per centre
Tx
~ 6%
~ 5%
Annual Regional PD
Population Growth Rates
Annual PD System
Growth Rates
1.380.000
1.810.000
25.500
29.700
54
60
CAPD
APD
Total
4-5%
10-11%
8-10%
1-2%
6%
7-8%
ESRD - End-Stage Renal Disease
ESRD Patients in 2006: A Global Perspective. Fresenius Medical Care.
ESRD Patients in 2010: A Global Perspective. Fresenius Medical Care.
METODE ZA ZAMENU FUNKCIJE BUBREGA
HRONIĈNA BOLEST BUBREGA
ZAVRŠNI STADIJUM HRONIĈNE
BOLESTI BUBREGA
HEMODIJALIZA
HD, HF, HDF
PERITONEUMSKA DIJALIZA
IPD, CAPD, CCPD, NIPD, TPD,
PD-PLUS
TRANSPLANTACIJA BUBREGA
METODE ZA ZAMENU FUNKCIJE BUBREGA
Funkcija
Hemodijaliza
Peritoneumska dijaliza Transplantacija bubrega
Balans vode
++
+
++
Odstranjivanje ureje
++
+
++
Ravnoteţa elektrolita
++
++
++
Acido-bazni balans
+
++
++
Eritropoetin
--
--
++
Aktivacija vitamina D
--
--
++
TRANSPLANTACIJA BUBREGA
 najefikasnija metoda
 najjeftinija metoda
 omogućava najbolji stepen rehabilitacije bolesnika
 obezbeĊuje najbolji kvalitet ţivota bolesnika
TRANSPLANTACIJA BUBREGA
PROGRAM TRANSPLANTACIJE BUBREGA
R.Br.
PROGRAM TRANSPLANTACIJE BUBREGA
I.
PREDIJALIZNA TRANSPLANTACIJA BUBREGA
1.
Bolesnici sa 4. stadijumom hroniĉne bolesti bubrega
2.
Klirens endogenog kreatinina  30 ml/min/1.73m2 (15-29 ml/min/1.73m2)
3.
Odsustvo apsolutnih kontraindikacija za transplantaciju bubrega
II.
TRANSPLANTACIJA BUBREGA KOD BOLESNIKA KOJI SE LEĈE DIJALIZOM
1.
Bolesnici sa 5. stadijumom hroniĉne bolesti bubrega
2.
Klirens endogenog kreatinina  15 ml/min/1.73m2
3.
Odsustvo apsolutnih kontraindikacija za transplantaciju bubrega
Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney
Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8.
APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
R.Br.
APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE
1.
Aktivna ishemijska bolest srca
2.
Teška kardiomiopatija
3.
Aktivna infekcija
4.
Ciroza ili odmakla fibroza jetre
5.
Uzimanje ili zavisnost od aktivnih supstancija
6.
Aktivna psihoza
7.
Teška maligna bolest
8.
Odsustvo saradnje sa bolesnikom
R.Br.
RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE
1.
Aktivni peptiĉki ulkus
2.
Aktivna infekcija virusom hepatitisa B
3.
Patološka gojaznost (BMI ≥ 40 kg/m2)
Scandling JD. Kidney Transplant Candidate Evaluation. Semin Dial 2005; 18(6): 487-94.
Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates.
Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8.
Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of Adult Kidney
Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605.
OSNOVNI PRINCIPI PROCENE PODOBNOSTI ZA TRANSPLANTACIJU
R.Br.
PRINCIPI PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
1.
EDUKACIJA BOLESNIKA
2.
PROCENA MOTIVACIJE BOLESNIKA
PROCENA MEDICINSKOG RIZIKA
• rekurentne bolesti
• bolesti srca
• vaskularne bolesti
Anamneza, fizikalni pregled, EKG,
ehokardiografski pregled
• infekcije
3.
• maligne bolesti
• bolesti jetre/gastrointestinalne bolesti
• gojaznost/dijabetes melitus
• infekcije
• gojaznost/dijabetes melitus
• infekcije
4.
PROCENA PSIHOSOCIJALNOG STATUSA I STEPENA PODRŠKE PORODICE
Scandling JD. Kidney Transplant Candidate Evaluation. Semin Dial 2005; 18(6): 487-94.
Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates.
Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8.
NETRADICIONALNI
PROCENA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA
KATEGORIJA
FAKTORI RIZIKA
TRADICIONALNI
Hipertenzija
Gojaznost
Hiperlipidemija
Pušenje cigareta
Diabetes mellitus
HEMODINAMSKI
Anemija
Retencija Na+ i H2O
AV fistula (QAV > 1000 ml/min)
METABOLIĈKI
Hipoalbuminemija
Mikroinflamacija
Oksidativni stres
Hiperhomocisteinemija
Sekundarni hiperparatiroidizam
Rigatto C, Parfrey PS. Uraemic Cardiomyopathy: an Overload Cardiomyopathy. J Clin Basic Cardiol
2001; 4(2): 93-5.
Petrović D, Stojimirović B. Protok krvi kroz vaskularni pristup za hemodijalizu-faktor rizika za razvoj
kardiovaskularnih komplikacija kod bolesnika na hemodijalizi. Med Pregl 2007; LX(3-4): 183-6.
Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of
cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102.
FAKTORI RIZIKA ZA RZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
TRF
URRF
DRF
Hipertenzija
Inflamacija
Biokompatibilnost dijalizne membrane
Dijabetes melitus
Oksidativni stres
Rastvor za hemodijalizu
Hiperlipidemija
Dislipidemija
Kvalitet vode za hemodijalizu
Gojaznost
Retencija Na+ i H2O
Modalitet dijalizne terapije
Pušenje cigareta
Anemija
Godine starosti
Malnutricija
Pol
Sekundarni HPT
Hipertrofija leve komore
TRF - tradicional risk factors, URRF - uraemia-related risk factors, DRF - dialysis therapy-related factors
Bowry SK, Kuchinke-Kiehn U, Ronco C. The Cardiovascular Burden of the Dialysis Patient:
The Impact of Dialysis Techology. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C,
Brendolan A, Levin NW, eds. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 230-9.
Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of
cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102.
FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
SMANJENA FUNKCIJA ALOGRAFTA
CNIs, odbacivanje, infekcija, smanjenje mase nefrona
Dijabetes
Uremijski toksini
Inflamacija
Proteinurija
Parathormon
CNSi, steroidi
Gubitak
grafta
Gojaznost
CNIs
HLK
steroidi
SRĈANI
RIZIK
Hiperhomocisteinemija
Pušenje
cigareta
Hipertenzija
Anemija
MPA, AZA, mTORs
Godine
starosti
Hiper/dislipidemija
CNIs, mTORs, steroidi
Shirali AC, Bia MJ. Management of Cardiovascular Disease in Renal Transplant Recipients.
Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 491-504.
Liefeldt L, Budde K. Risk factors for cardiovascular disease in renal transplant recipients
and strategies to minimize risk. Transplant Int 2010; 23(12): 1191-204.
FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
PODLOŢNI
PROMENAMA
Hipertenzija
Hiperglikemija
Hiperlipidemija
Gojaznost
Pušenje cigareta
Fiziĉka neaktivnost
Psihološki stres
SHPT
Opterećenje volumenom
Malnutricija
Anemija
Poremećaj metabolizma
Ca2+ i/ili PO43-
POTENCIJALNO PODLOŢNI
PROMENAMA
Infekcija i mikroinflamacija
Oksidativni stres
Hiperhomocisteinemija
Trombogeni faktori
Aktivnost RAAS
NISU PODLOŢNI
PROMENAMA
Godine starosti
Pol
Rasa
Diabetes mellitus
Menopauza
Polimorfizam Apo E
Fenotip Apo (a) LMW
SHPT - sekundarni hiperparatireoidizam
Seibert E, Kuhlmann MK, Lewin NW. Modifiable Risk Factors for Cardiovascular Disease in CKD
Patients. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C, Brendolan A, Levin NW, eds.
Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 219-29.
Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of
cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102.
CILJNE VREDNOSTI FAKTORA RIZIKA
FAKTORI RIZIKA
CILJNA VREDNOST
TERAPIJA
Hipertenzija
TA < 140/90 mmHg
ACE i/ili ARA
Hiperglikemija
HbA1c < 7.0%
IIT (intenzivirana insulinska terapija)
Hiperhomocisteinemija
tHcy < 15mol/L
Folan 5 mg/dn, B12 500 g/dn, B6 50 mg/dn
Hiperlipidemija
LDL < 2.6 mmol/L
Statini (blokatori HMG-CoA reduktaze)
Anemija
Hb = 110-120 g/L
Hct = 33-36%
Eritropoetin
Albumin
Alb = 35-55 g/L
35 KCal/KgTT/dan, 1.2 g/KgTT/dan-proteini
Mikroinflamacija
CRP < 5 mg/L
hsCRP < 1 mg/L
Biokompatibilna membrana
ultraĉista voda za hemodijalizu
Sekundarni HPTH
iPTH = 100-200 pg/mL
10 mg/KgTT/dan - fosfat, vezaĉi fosfata
aktivni metaboliti vitamina D3, kalcimimetici
Seibert E, Kuhlmann MK, Lewin NW. Modifiable Risk Factors for Cardiovascular Disease in CKD
Patients. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C, Brendolan A, Levin NW, eds.
Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 219-29.
PREVALENCIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
POPULACIJA
BOLESNIKA
ISHEMIJSKA
BOLEST SRCA
HIPERTROFIJA
LEVE KOMORE
SRĈANA
SLABOST
OPŠTA POPULACIJA
5-12%
20%
3-6%
CKD stadijum 3-4
nije poznato
25-50%
nije poznato
CKD stadijum 1-4
(transplantirani bolesnici)
15%
50-70%
nije poznato
CKD stadijum 5 (HD)
40%
75%
40%
CKD stadijum 5 (PD)
40%
75%
40%
CKD - Chronic Kidney Disease
Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease.
J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1343-53.
Petrović D, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika koji se leĉe redovnim
hemodijalizama. Med Pregl 2008; LXI(7-8): 369-74.
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Dijagnostika i leĉenje ishemijske bolesti
srca kod bolesnika na hemodijalizi. Vojnosanit Pregl 2009; 66(11): 893-900.
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi:
procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55.
HIPERTROFIJA LEVE KOMORE
HIPERTROFIJA LEVE KOMORE: 75-80%
0.45 < > 0.45
Normalna
geometrija LK
Koncentriĉna HLK
Ekscentriĉna HLK
Opterećenje volumenom
Indeks mase leve komore (g/m2)
Dekompenzacija
Relativna debljina zida
Preoblikovanje LK
RWT > 0.45
LVMi > 131 g/m2 M
> 100 g/m2 F
RWT ≤ 0.45
LVMi > 131 g/m2 M
> 100 g/m2 F
Petrović D, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika koji se leĉe
redovnim hemodijalizama. Med Pregl 2008; LXI(7-8): 369-74.
Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Left ventricular hypertrophyrisk factor for poor outcome in hemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2008;
9(4): 129-35.
Petrović D, Poskurica M, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika
na hemodijalizi: faktori rizika i leĉenje. Medicinska Istraživanja 2011; 45(3): 30-5.
HIPERTROFIJA LEVE KOMORE:EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA
FRAKCIONO SKRAĆENJE LK
FS  25%
FS > 25%
iEDVLK
Poremećaj sistolne
funkcije
 90 ml/m2
> 90 ml/m2
LVMi
LVMi
 131 g/m2 M
 100 g/m2 F
> 131 g/m2 M
> 100 g/m2 F
> 131 g/m2 M
> 100 g/m2 F
RWT > 0.45
RWT  0.45
 131 g/m2 M
 100 g/m2 F
Normalna LK Koncentriĉna HLK Ekscentriĉna HLK Dilatacija LK
Middleton RJ, Parfrey PS, Foley RN. Left Ventricular Hypertrophy in the Renal
Patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12(5): 1079-84.
HIPERTROFIJA LEVE KOMORE - TERAPIJSKI PRISTUP
ishemija
miokarda
Anemija ( Hb)
Hipoksija (PaO2)
EPO, gvoţĊe
 periferna
oksigenacija
-blokatori
 aktivacija simpatiĉkog
nervnog sistema
 frekvencija srĉanog rada
 krvni pritisak
 oslobaĊanje renina
aktivacija -receptora
aktivacija RAAS u
cirkulaciji
Hipertrofija
LK
akutno i hroniĉno
 krvnog pritiska
aktivacija lokalnog
RAAS-a
ACE I/ARB
Hampl H, Rosenberg C, Riedel E, et al. Proven Strategies to Reduce Cardiovascular
Mortality in Hemodialysis Patients. Blood Purif 2006; 24(1): 73-96.
Hampl H, Sternberg C, Berweek S, et al. Regression of left ventricular hypertrophy
in hemodialysis patients is possible. Clin Nephrol 2002; 58(Suppl 1): 73-96.
SRĈANA SLABOST KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
POTENCIJALNI KANDIDATI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
Hroniĉna bolest bubrega
Hiperlipidemija
Anemija
МVS
Bubreţna insuficijencija
Hiperparatiroidizam
Endokarditis
Hiper К+
Ateroskleroza
koronarnih arterija
Primena heparina
AV fistula
Perikarditis
SRĈANA SLABOST
Deficit karnitina
homocistein
Hipertenzija
Biokompatibilnost,
volumen, elektroliti
DIJALIZA
Casserly LF, Givertz MM. Congestive heart failure and its management in end-stage renal failure.
In: Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Loscalzo J, London GM. (eds). New York:
Oxford University Press 2000: 289-315.
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi:
procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55.
PATOFIZIOLOGIJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI
Preopterećenje pritiskom
Ishemija
Hipertrofija LK
Infarkt miokarda
Poremećaj relaksacije i povećana krutost LK
Povećan pritisak punjenja LK
Poremećaj ranog
punjenja LK
Povećan pritisak u plućnim kapilarima
za vreme fiziĉkog opterećenja
Povećan pritisak i
veliĉina LP
Fibrilacija pretkomora
i smanjenje MVS
Normalna tolerancija fiziĉkog
opterećenja
POREMEĆAJ DIJASTOLNE
FUNKCIJE
Poremećaj relaksacije
NYHA I-IIa
Smanjena tolerancija fiziĉkog
opterećenja
POREMEĆAJ DIJASTOLNE
FUNKCIJE
Pseudonormalizacija
NYHA IIb-III
Smanjena tolerancija fiziĉkog
opterećenja i znaci KSS
DIJASTOLNA SRĈANA
SLABOST
Restrikcija
NYHA IV
Gradus I
Gradus II
POREMEĆAJ DIJASTOLNE FUNKCIJE
Gradus III
EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA FUNKCIJE LEVE KOMORE
FUNKCIJA LEVE KOMORE
EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA
SISTOLNA FUNKCIJA
DIJASTOLNA FUNKCIJA
 FSLK = 28 - 42%
 EFLK = 67  9%
 VmaxE = 80  20 cm/s
 VmaxA = 50  20 cm/s
 VmaxE/VmaxA = 1.1 - 1.5
 DTE = 200  40 ms
 IVRT = 70 - 90 ms
DIJASTOLNA DISFUNKCIJA
SISTOLNA DISFUNKCIJA
 FS < 25%
 EF < 50 %
FS=
(EDDLK-ESDLK)
x 100%
EDDLK
EF=
(EDVLK-ESVLK)
x 100%
EDVLK
RELAKSACIJA
RESTRIKCIJA
 VmaxE/VmaxA < 1.0
 DTE > 250 ms
 IVRT > 100 ms
 VmaxE/VmaxA > 1.6
 DTE < 150 ms
 IVRT < 60 ms
Teţina poremećaja sistolne funkcije LK
• blag - EF = 41-49%
• umeren - EF = 35-40%
• teţak - EF  35%
Parfrey PS, Collingwood P, Foley RN, Bahrle A. Left ventricular disorders detected by M-mode
echocardiography in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(7): 1328-31.
DOPPLER PARAMETRI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE POREMEĆAJA
DIJASTOLNE FUNKCIJE LEVE KOMORE
PARAMETRI
Normalan nalaz Poremećaj relaksacije Pseudonormalizacija Poremećaj restrikcije
E/A
1.1-1.5
<1
1.1-1.5
> 1.6
DT (ms)
150-250
< 250
150-250
<150
IVRT (ms)
60-100
< 100
60-100
< 60
S/D
<1
1
<1
<1
AR (cm/s)
< 35
< 35
 35
 35
Vp(cm/s)
> 45
< 45
< 45
< 45
Em (cm/s)
>8
<8
<8
<8
E - brzina rane komponente protoka krvi kroz mitralno ušće, A - brzina pozne komponente protoka krvi kroz mitralno ušće, IVRT - vreme
izovolumetrijske relaksacije, DT - vreme deceleracije talasa E, S/D - odnos maksimalne brzine sistolnog i dijastolnog pulmonalnog
venskog protoka, AR - brzina retrogradnog protoka krvi kroz plućnu venu, Vp - brzina propagacije dijastolnog protoka od mitralne
valvule do apeksa leve komore, Em - pik brzine mitralnog anulusa u ranoj dijastoli
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi:
procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55.
LEĈENJE SRĈANE SLABOSTI KOD BOLESNIKA NA HD
Simptomi i znaci KSS
ULTRAFILTRACIJA
dijagnostika i leĉenje:
aritmija
tahikardije
ishemije miokarda
oštećenja srĉanih valvula
EHOKARDIOGRAFIJA
Primarni poremećaj
dijastolne funkcije LK
Primarni poremećaj
sistolne funkcije LK
ACE inhibitori
parcijalna korekcija anemije
procena i odrţavanje suve TT
Kontrola krvnog pritiska
Leĉenje ishemije miokarda
Izbegavati:
• digoksin
• vazodilatatore
Ukljuĉiti:
• -blokatore: karvedilol
• vazodilatatore
• digoksin?
PRIMENA KARVEDILOLA KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
Put
eliminacije
Lek
Karvedilol
jetra
Maksimalna
doza
Podešavanje
za ESRD
Maksimalna
doza
Receptori
100%
hipertenzija
angina pectoris
dilatirana leva komora
posle infarkta miokarda
1/2/1
25-50
mg/dan
indikacije za primenu karvedilola
kontraindikacije za primenu karvedilola
funkcionalna klasa srĉane slabosti NYHA 2 i 3
funkcionalna klsa NYHA 4
ejekciona frakcija leve komore-EF = 20-35%
frekvencija srĉanog rada  50/min
AV blok I0 sa PQ intervalom  0.24s
AV blok II0/III0
arterijski krvni pritisak  90/60 mmHg
poĉetna doza karvedilola: 2 x 3.125 mg do 2 x 25 mg
30% bolesnika koji su leĉeni karvedilolom prelazi iz funkcionalne klase NYHA 3 u NYHA 2
Cice G, Ferrara L, Benedetto AD, Russo PE, Marinelli G, Pavese F, et al. Dilated cardiomyopathy
in Dialysis-Benefical Effects of Carvedilol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll
Cardiol 2001; 37(2): 407-11.
Cice G, Ferrara L, D,Andrea A, D,Isa S, Benedetto AD, Cittadini A, Russo PE, et al. Carvedilol
Increases Two-Year Survival in Dialyisi Patients With Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol 2003; 41(9): 1438-44.
Furgeson SB, Chonchol M. -Blockade in Chronic Dialysis Patients. Semin Dial 2008; 21(1): 43-8
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi:
procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55.
PRINCIPI LEĈENJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI
CILJ
TERAPIJA
Ultrafiltracija - UF
Diuretici
Furosemid 10-120 mg/dan
-blokatori
Kontrola hipertenzije
DOZA LEKA
Blokatori kalcijumovih kanala
ACE inhibitori
Blokatori receptora za Ang II
Atenolol 12.5 - 100 mg/dan
Metoprolol 25 - 100 mg/dan
Amlodipine 2.5 - 10 mg/dan
Felodipine 2.5 - 20 mg/dan
Enalapril 2.5 - 40 mg/dan
Lisinopril 10 - 40 mg/dan
Candesartan 4 - 32 mg/dan
Losartan 50 - 100 mg/dan
Enalapril 2.5 - 40 mg/dan
ACE inhibitori
Lisinopril 10 - 40 mg/dan
Ramipril 5 - 20 mg/dan
Captopril 25 - 150 mg/dan
Blokatori receptora za Ang II
Regresija hipertrofije LK i
spreĉavanje fibroze miokarda
Eritropoetin
Candesartan 4 - 32 mg/dan
Losartan 50 - 100 mg/dan
Epoetin-, 50 U/kg, 3xnedeljno
Epoetin-, 20 U/kg, 3 x nedeljno
Epoetin-, 20 U/kg, 2 x nedeljno
Darbepoetin, 450 ng/kg, 1 x nedeljno
Continuos Erythropoietin Receptor Activator
0.6 g/kg, 1 x 2nedelje
Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic Heart Failure. N Eng J Med 2004; 351(11): 1097-105.
PRINCIPI LEĈENJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI
CILJ
TERAPIJA
DOZA LEKA
Restrikcija unosa Na2+ i H2O
< 2.0 g/24h
Diuretici
Redukcija kongestivnog statusa
ACE inhibitori
Blokatori receptora za Ang II
Ultrafiltracija - UF
Furosemid 10-120 mg/dan
Enalapril 2.5 - 40 mg/dan
Lisinopril 10 - 40 mg/dan
Candesartan 4 - 32 mg/dan
Losartan 25 - 100 mg/dan
Kardioverzija atrijalne fibrilacije, sekvencijalni atrioventrikularni pejsing
Odrţavanje kontrakcije
pretkomora i spreĉavanje
tahikardije
-blokatori
Blokatori kalcijumovih kanala
-blokatori
Prevencija i leĉenje ishemije
miokarda
Blokatori kalcijumovih kanala
Nitrati
Atenolol 12.5 - 100 mg/dan
Metoprolol 25 - 100 mg/dan
Verapamil 120 - 360 mg/dan
Diltiazem 120 - 540 mg/dan
Atenolol 12.5 - 100 mg/dan
Metoprolol 25 - 100 mg/dan
Verapamil 120 - 360 mg/dan
Diltiazem 120 - 540 mg/dan
Isosrbide dinitrate 30 - 180 mg/dan
Isosrbide mononitrate 30 - 90 mg/dan
Perkutana koronarna intervencija, koronarni by-pass
Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic Heart Failure. N Eng J Med 2004; 351(11): 1097-105.
ISHEMIJSKA BOLEST SRCA KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI
TRADICIONALNI
FAKTORI RIZIKA
Hipertenzija
Hiperglikemija
Hiperlipidemija
Gojaznost
Pušenje
NETRADICIONALNI
FAKTORI RIZIKA
Mikroinflamacija
SHPTH, ADMA
Hiperhomocisteinemija
Oksidativni stres
Malnutricija
ATEROSKLEROZA
KORONARNIH ARTERIJA
OPTEREĆENJE
PRITISKOM
OPTEREĆENJE
VOLUMENOM
Hipertenzija
Aortna stenoza
Arterioskleroza
Anemija
Retencija Na+ i H20
AV fistula
UREMIJSKA
KARDIOMIOPATIJA
ODSUSTVO ATEROSKLEROZE
KORONARNIH ARTERIJA
27%
 smanjen indeks kapaciteta perfuzije miokarda
 smanjen indeks oksigenacije miokarda
ISHEMIJSKA BOLEST SRCA
Dobutamin stres ehokardiografija
Talijumska scintigrafija miokarda
Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patients with coronary artery disease.
J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1343-53..
McCullough PA. Coronary Artery Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(3): 611-6
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Dijagnostika i leĉenje ishemijske
bolesti srca kod bolesnika na hemodijalizi. Vojnosanit Pregl 2009; 66(11): 893-900.
KORONARNA ARTERIJSKA BOLEST - KORONAROGRAFIJA
Reference
De Lima et al,
2003
Gowdak et al,
2007
Patel et al,
2008
Broj
bolesnika
106
288
99
Indikacije za
koronarografiju
Umeren rizik: ≥50god.
Visok rizik: dijabetes
melitus, IM/angina,
disfunkcija LK
Angiografska
definicija
Prevalencija
≥ 70% stenoza u
≥ 1 epikardne arterije
CAD - 42%
1-sudovna-19%
2-sudovna-16%
Povezanost CAD sa
kliniĉkim dogaĊajima
CAD povezana sa znaĉajnim
rizikom za MACE
3-sudovna-7%
Umeren rizik: ≥50god.
Visok rizik: dijabetes
melitus, IM/angina,
disfunkcija LK
≥ 70% stenoza u
≥ 1 epikardne arterije
godine starosti ≥50
dijabetes melitus
simptomatska
ishemija
pozitivan test (DSE)
Opstruktivna CAD:
stenoza ≥ 75%
neopstruktivna CAD:
stenoza  75%
CAD - 43%
CAD povezana sa znaĉajnim
rizikom za MACE (bez DM)
CAD nije povezan sa rizikom
za MACE (DM)
CAD - 57.6%
opstruktivna-34.3%
1-sudovna-19%
2-sudovna-16%
3-sudovna-7%
Nije dokazana povezanost
CAD sa kliniĉkim dogaĊajima
(MACE)
Lentine KL, Hurst FP, Jindal RM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney
Transplant Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67.
ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA
≥ 2 faktora rizika (tradicionalni i/ili netradicionalni)
Hipertrofija leve komore
Kalcifikacija koronarnih arterija
Duţina leĉenja dijalizom ≥ 2 godine
ili
≥ 1 ekvivalent rizika za CAD
Diabetes mellitus tip 1  tip 2
Ateroskleroza nekoronarnih arterija
Anamnestiĉki podatak za moţdani udar
Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation
of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605.
Asimptomatska CAD
Tip 1 dijabetes melitus ≥ 25 godina
ili
≥ 2 faktora rizika:
Diabetes mellitus
Raniji srĉani dogaĊaji
Kardiovaskularne bolesti
(periferna vaskularna bolset, moţdani udar)
Patološki poĉetni EKG (preteţno kod dijabetiĉara)
Simptomatska CAD
Perfuzija miokarda ili stres
ehokardiografija sa dobutaminom
Koronarna angiografija
nalaz
Negativan nalaz
Pozitivan nalaz
Lista za
transplantaciju
Normalan
Patološki
Leĉenje prema
preporukama
ACC/AHA
ISHEMIJSKA BOLEST SRCA - STRES TESTOVI
METOD
Opšta populacija
Hroniĉna bolest bubrega
Senzitivnost (%)
Specifiĉnost (%)
Senzitivnost (%)
Specifiĉnost (%)
Exercise ECG
65
85
 50
 50
Dipyrimadoleradionuclide
80
80
40-85
75-80
Dobutamineechosonography
80
90
70-95
95
Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney
Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67.
Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 2004; 44(7): 1343-53.
ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA
≥ 2 faktora rizika (tradicionalni i/ili netradicionalni)
Hipertrofija leve komore
Kalcifikacija koronarnih arterija
Duţina leĉenja dijalizom ≥ 2 godine
ili
≥ 1 ekvivalent rizika za CAD
Diabetes mellitus tip 1  tip 2
Ateroskleroza nekoronarnih arterija
Anamnestiĉki podatak za moţdani udar
Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation
of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605.
Asimptomatska CAD
Tip 1 dijabetes melitus ≥ 25 godina
Ili
≥ 2 faktora rizika:
Diabetes mellitus
Raniji srĉani dogaĊaji
Kardiovaskularne bolesti
(periferna vaskularna bolset, moţdani udar)
Patološki poĉetni EKG (preteţno kod dijabetiĉara)
Simptomatska CAD
Perfuzija miokarda ili stres
ehokardiografija sa dobutaminom
Koronarna angiografija
nalaz
Negativan nalaz
Pozitivan nalaz
Lista za
transplantaciju
Normalan
Patološki
Leĉenje prema
preporukama
ACC/AHA
PREPORUKE AST-a ZA SRĈANI SKRINING
(American Society of Transplantation)
KATEGORIJA RIZIKA
Faktori rizika/stres test
Istorija bolesti za
CAD/CHF
Nizak rizik
Negativna
Visok rizik
Pozitivna
Faktori rizika
Odsustvo diabetesa
Starost  50 godina
Diabetes mellitus
+ starost  50 god.
Odsustvo diabetesa
+ starost > 50 god.
Stres test
NE
DA
Jako visok rizik
Simptomatska CAD
Diabtets mellitus
Starost > 50 godina
NE
Direktno koronarografiju
AST - American Society of Transplantation
Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney
Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67.
Jardine AG. Cardiovascular complications of renal disease. Heart 2001; 86(4): 459-66.
SKRINING ZA DIJAGNOSTIKOVANJE ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA
BOLESNICI NA HEMODIJALIZI-KANDIDATI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
Asimptomatski visoko-riziĉni
kandidati za transplantaciju bubrega
Ehokardiografija +
Medikamentozno leĉenje +
Dobutamin stres ehokardiografija
Sistolna disfunkcija
leve komore - (LVSD +)
Odsustvo sistolne
disfunkcije LK (LVSD -)
Dobutamin stres
ehokardiografija +
Dobutamin stres
ehokardiografija -
Koronarna angiografija
- Koronarografija -
LMS/prox LAD
LVSD +
RCA/Cx
Neopstruktivna CAD
LVSD PCI
Restenoza/
ponovna ishemija
CABG
Lista ĉekanja za transplantaciju
Johnston N, Dargie H, Jardine A. Diagnosis and treatment of coronary artery
disease in patients with chronic kidney disease. Heart 2008; 94(8): 1080-88.
ALGORITAM ZA IZBOR MODALITETA REVASKULARIZACIJE
Višesudovna bolest
3-vessel CAD
2-vessel CAD
ukljuĉujući proksimalnu
leziju LAD
Stenoza glavnog stabla leve
koronarne arterije
Oštećena
funkcija LK
Jednosudovna CAD
Dvosudovna CAD
2-vessel CAD
neukljuĉujući proksimalnu
leziju LAD
Oĉuvana
funkcija LK
Kompleksna lezija
CABG
Potpuna okluzija
Kalcifikovane lezije
Lezije bifurkacije
PCI
Kandidati nisu za hiruršku intervenciju
Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney
Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67.
Shastri S, Sarnak MJ. Cardiovascular disease and CKD: Core Curriculum 2010. Am J Kidney Dis
2010; 56(2): 399-417.
K/DOQI. Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney
Dis 2005; 45(Suppl 3): 1-154.
Williams ME. Coronary Revascularisation in Diabetic Chronic Kidney Disease/End-Stage Renal
Disease: A Nephrologists perspective. J Am Soc Nephrol 2006; 1(2): 209-220.
ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA -TRANSPLANTACIJA
ANGINA PECTORIS
Anamneza za
ishemiju miokarda
Visok rizik za
ishemiju miokarda
Talijumska scintigrafija miokarda
Stres ehokardiografija sa dobutaminom
KORONAROGRAFIJA
Lezije su pogodne za
revaskularizaciju
Uspešna
reperfuzija
Nije uspešna
reperfuzija
Lezije nisu pogodne za
revaskularizaciju
Medikamentozna terapija
Ponovna procena kandidata
Lista za
transplantaciju
EBPG Expert Group on Renal Transplantation . European best practice guidelines
for renal transplantation (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2000; 17(Suppl 7): 1-83.
VALVULARNA BOLEST SRCA - SEKUNDARNI HIPERPARATIREOIDIZAM
SEKUNDARNI HIPERPARATIROIDIZAM
 iPTH  200 pg/ml,
 PO43-  1.70 mmol/l
 Ca2+ x PO43-  4.4 mmol2/l2
KARDIOVASKULARNI SISTEM
ARTERIJSKI KRVNI SUDOVI
intima/medija
Kalcifikacija intime zida
krvnog suda
SRCE: valvule/intersticijum
miokarda/koronarne arterije
Kalcifikacija medije zida
krvnog suda
Poveć ana krutost zida arterija
Kalcifikacija valvularnog
aparata
Aortna stenoza
opterećenje LK
pritiskom
koncentriĉna hipertrofija
leve komore
progresivno smanjenje površine aortnog
ušća: ≥ 1.0 cm2/m2/godišnje
Kalcifikacija koronarnih
arterija
Mitralna stenoza
poremećaj
srĉanog ritma
ishemijska
bolest srca
srĉana insuficijencija
Petrović D, Obrenović R, Stojimirović B. Risk Factors for Aortic Valve Calcification in Patients on
Regular Hemodialysis. Int J Artif Organs 2009; 32(3): 173-9.
Petrović D, Stojimirović B. Sekundarni hiperparatireoidizam - faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih
komplikacija kod bolesnika na hemodijalizi. Med Pregl 2010; LXIII(9-10): 674-80.
STENOZA AORTNE I MITRALNE VALVULE - EHOKARDIOGRAFIJA
PROCENA TEŢINE AORTNE STENOZE
PARAMETRI
AVA area
Srednji gradijent pritiska - MVG
Pik sistolne brzine - VmaxS
BLAGA
 1.5 cm2
 25 mmHg
 3.0 m/s
AORTNA STENOZA
UMERENA
1.0-1.5 cm2
25-40 mmHg
3.0-4.0 m/s
TEŠKA
 1.0 cm2
 40 mmHg
 4.0 m/s
PROCENA TEŢINE MITRALNE STENOZE
PARAMETRI
MVA area
Srednji gradijent pritiska - MVG
Plućni arterijski pritisak - PAP
BLAGA
 1.5 cm2
 5 mmHg
 30 mmHg
MITRALNA STENOZA
UMERENA
1.0-1.5 cm2
5-10 mmHg
30-50 mmHg
TEŠKA
 1.0 cm2
 10 mmHg
 50 mmHg
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J
Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142.
STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM AORTNOM STENOZOM
TEŠKA AORTNA STENOZA
VmaxS  4.0 m/s
AVA  1.0 cm2
MVG  40 mmHg
CABG ili druga
hirurška intervencija srca
re-evaluacija
SIMPTOMI ?
NE
DA
nejasni simptomi
normalan
TEST
OPTEREĆENJA
simptomi
 TA
EFLK%
EF  50%
EF  50%
Teška kalcifikacija
aortne valvule,
brza progresija
kliniĉko praćenje
edukacija bolesnika
kontrola faktora rizika
eho srca godišnje
ZAMENA AORTNE VALVULE
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines
for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142.
STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM MITRALNOM STENOZOM
SIMPTOMATSKA MITRALNA
STENOZA - NYHA klasa II
anamneza, fizikalni pregled, RDG s/p,
2D eho/Doppler
blaga stenoza - MVA  1.5cm2
umerena ili teška stenoza
MVA ≤ 1.5cm2
TEST OPTEREĆENJA
Morfologija valvule
pogodna za PBV?
PASP  60 mmHg
PAWP ≥ 25 mmHg
MVG  15 mmHg
DA
Teška plućna
hipertenzija
PAP  60-80 mmHg
NE
DA
Praćenje
12-meseĉni interval
Morfologija valvule
pogodna za PBV?
PAP - pulmonary artery pressure
NE
NE
DA
Praćenje
6-meseĉni interval
razmotriti PMBV?
DA
NE
Razmotriti MVR
-zamena valvule-
Praćenje
6-meseĉni interval
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines
for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142.
PROCENA CEREBRALNE I PERIFERNE CIRKULACIJE
R.Br.
PROCENA CEREBRALNE CIRKULACIJE
1.
Faktori rizika: dijabetes melirus, hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje cigareta, SHPTH
2.
Objektivan pregled bolesnika: šum iznad karotidnih arterija (auskultacija)
3.
Pregled neurologa
4.
Color Doppler karotidnih i vertebralnih arterija
5.
Procena za intrakranijalne aneurizme (autozomno-dominantna policistiĉna bolest bubrega)
a.
 kompjuterizovana tomografija - CT/magnetna rezonantna angiografija - MRA
R.Br.
PROCENA PERIFERNE CIRKULACIJE
1.
Faktori rizika: dijabetes melirus, hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje cigareta, SHPTH
2.
Objektivan pregled bolesnika: oslabljen puls pri palpaciji femoralnih i arterija stopala
3.
Pregled vaskularnog hirurga
4.
Color Doppler femoralnih i ilijaĉnih arterija
5.
ASPI indeks (Ankle Systolic Pressure Index)
6.
Pelviĉna angiografija
Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney
Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8.
SKRINING ZA KALCIFIKACIJU KRVNIH SUDOVA
R.Br.
PREGLEDI ZA OTKRIVANJE VASKULARNIH KALCIFIKACIJA
1.
Radiološki snimak šaka i karlice
2.
Radiološki profilni snimak lumbalnog dela abdominalne aorte
3.
Color Doppler karotidnih i vertebralnih arterija
4.
Color Doppler ilijaĉnih i femoralnih arterija
5.
ASPI indeks (Ancle Systolic Pressure Index)
6.
Ehokardiografski pregled (srĉane valvule)
7.
Intravaskularni ultrazvuk
8.
Pelviĉna angiografija
9.
Elektronska beam kompjuterizovana tomografija-EBCT
Rubin MF, Rosas SE, Chirinos JA, Townsend RR. Surrogate Markers of Cardiovascular
Disease In CKD: Whats Under the Hood?. Am J Kidney Dis 2011; 57(3): 488-97.
Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates.
Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8.
KOMPLIKACIJE VASKULARNE ANASTOMOZE POSLE TRANSPLANTACIJE
PARAMETRI
Komplikacije sa arterijskom
anastomozom zbog
kalcifikacija (%)
VASKULARNE
KALCIFIKACIJE
(pelviĉna radiografija)
ODSUSTVO
VASKULARNIH
KALCIFIKACIJA
(pelviĉna radiografija)
Znaĉajnost
p-vrednost
4 (12.1)
1 (1.3)
 0.05
Aalten J, Dekker HM, Van der Vliet JAD, Hoitsma AJ. Does a plain of the pelvis predict
arterial complications in renal transplantation? A prospective study. Nephrol Dial
Transplant 2011; 26: 2007-12.
LEĈENJE SEKUNDARNOG HIPERPARATIREOIDIZMA
KONVENCIONALNA TERAPIJA
NOVA TERAPIJA
Higijensko-dijetetski reţim/NKF-DOQI preporuke:
1.2 g/kgtt/dan proteini (800-1000 mg fosfata/dan)
NOVI VEZAĈI FOSFATA (ne sadrţe Ca2+):
VEZAĈI FOSFATA koji sadrţe aluminijum:
NOVI METABOLITI VITAMINA D:
(aluminium hydroxid)
(paricalcitol, doxercalciferol)
(sevelamer hydrochloride, lantanum carbonate)
VEZAĈI FOSFATA koji sadrţe Ca2+:
(calcium carbonat, calcium acetat)
METABOLITI VITAMINA D:
KALCIMIMETICI:
(calcitriol, alphacalcidol)
(tip II kalcimimetik: Cinacalcet)
MODALITETI HEMODIJALIZE:
(konvencionalna standardna HD, HDF)
Cannata-Andia JB, Carrera F. The Pathophysiology of Secondary Hyperparathyroidism and the Consequences on
Uncontrolled Mineral Metabolism in Chronic Kidney Disease: The Role of COSMOS. NDT plus 2008; 1(Suppl 1): 2-6.
PROTOKOL ZA PRIMENU CINACALCETA
iPTH > 300 pg/ml (> 31.6 pmol/l)
i Ca2+  2.1 mmol/l ( 8.4 mg/dl)
Cinacalcet 30 mg/dan
iPTH posle
4 nedelje
Ca2+ < 2.1 mmol/l
iPTH > 300 pg/ml
(> 31.6 pmol/l)
iPTH = 150-300 pg/ml
(15.8-31.6 pmol/l)
iPTH < 150 pg/ml
(< 15.8 pmol/l)
Ca2+  2.1 mmol/l Ca2+ < 2.4 mmol/l i
PO43- < 1.78 mmol/l
Smanjiti/iskljuĉiti
Vitamin D
Cinacalcet
Vitamin D
Ca2+  2.4 mmol/l i
PO43-  1.78 mmol/l
Cinacalcet
Vezaĉi fosfata koji
ne sadrţe Ca2+
Povećati Cinacalcet
(max.180 mg/dan)
iPTH > 300 pg/ml i
Cinacalcet 180mg/dan
iPTH < 150 pg/ml i
iskljuĉen vitamin D
Ca2+ < 2.4mmol/l
PO43- < 1.78 mmol/l
Ca2+  2.4mmol/l
PO43-  1.78 mmol/l
Smanjiti dozu Cinacalcet-a
Doza Cinacalcet-a 30 mg-iskljuĉiti ga
Cinacalcet
Vitamin D
Cinacalcet
Vezaĉi fosfata koji
ne sadrţe Ca2+
iPTH na svaka 1-3 meseca
Titrirati Cinacalcet do postizanja ciljne vrednosti iPTH
iPTH na svaka
1-3 meseca
Messa P, Macario F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, et al. The OPTMIA Study: Assessing a New Cinacalcet
(Senzipar/Mimpara) Treatment Algorithm for Secondary Hyperpatahyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 36-45.
NKF/DOQI PREPORUKE ZA CILJNE VREDNOSTI Ca2+, PO43- i PARATHORMONA
PARAMETRI
CILJNE VREDNOSTI
Koncentracija intaktnog parathormona-iPTH
150 - 300 pg/ml (16.5 - 33.0 mg/dl)
*Koncentracija
8.4 - 9.5 mg/dl (2.10 - 2.37 mmol/l)
ukupnog kalcijuma u serumu
Koncentracija fosfata u serumu
3.5 - 5.5 mg/dl (1.13 - 1.78 mmol/l)
< 55 mg2/dl2 ( 4.4 mmol2/l2)
Proizvod solubiliteta
*
Korigovani kalcijum: ukupni kalcijum u serumu + 0.8 x (4.0 - albumin g/dl)
Stadijum CKD
Merenje iPTH
Merenje Ca2+ i PO43-
3 (30 - 59 ml/min/1.73m2)
svakih 12 meseci
svakih 12 meseci
4 (15 - 29 ml/min/1.73m2)
svaka 3 meseca
svaka 3 meseca
5 (< 15 ml/min/1.73m2)
svaka 3 meseca
svaki mesec
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease
in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(Suppl 3): 1-154.
INDIKACIJE ZA PARATIREOIDEKTOMIJU
R.Br.
BOLESNICI SA ZAVRŠNIM STADIJUMOM HBB/kandidati za transplantaciju
1.
Koncentracija iPTH u serumu  800 pg/ml udruţena sa hiperkalcemijom i/ili
hiperfosfatemijom i rezistencijom na medikamentno leĉenje
2.
Kliniĉki simptomi i znaci refraktarnog hiperparatiroidizma:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
• hiperkalcemija
• nekontrolisana hiperfosfatemija
• podatak za osteitis fibrosa: biopsija kostiju, radiološki snimak, koštani markeri
• kalcifilaksa
• uporan svrab
• progresivna kalcifikacija krvnih sudova
• teški deformiteti skeleta
• teţak koštani bol
• anemija rezistentna na eritropoetin
• periferna neuropatija
Copley JB, Wuthrich RB. Therapeutic management of post-kidney
transplant hyperparathyroidism. Clin Transplant 2011; 25(1): 24-39.
ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKOVANJE IE
Kliniĉka sumnja na IE
TTE
veštaĉka valvula
loš kvalitet
TTE pregleda
negativan
nalaz
pozitivan
nalaz
kliniĉka sumnja na IE
TEE
visoka
niska
TEE
stop
inicijalna TEE negativna/visoka sumnja na IE
ponoviti TEE unutar 7-10 dana
Nucifora G, Badano LP, Viale P, Gianfagna P, Allocca G, Montanaro D, et al. Infective
endocarditis in chronic haemodialysis patients: an increasing clinical challenge.Eur
Heart J 2007; 28(19): 2307-12.
IE - infektivni endokarditis
TTE - transtorakalna ehokardiografija
TEE - transezofagealna ehokardiografija
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on
the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009;
30(19): 2369-413.
Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Kardiovaskularne bolesti kod
bolesnika na hemodijalizi. U: Kardionefrologija 5. Radenković S, ed. Niš: GIP PUNTA,
2011: 62-71.
STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM AORTNOM INSUFICIJENCIJOM
HRONIĈNA TEŠKA AORTNA REGURGITACIJA
Kliniĉka evaluacija + eho
re-evaluacija
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into
the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142.
SIMPTOMI ?
DA
NE
nejasni simptomi
Test fiziĉkog
opterećenja
AVR
simptomi
nejasni simptomi
FUNKCIJA LK
normalna EF graniĉna EF EF ≤ 50%
RVG ili MRI
Dimenzija LK?
SD  55 mm
DD  75 mm
SD  45 mm
DD  60 mm
SD = 45-55 mm
DD = 60-70 mm
SD = 50-55 mm
DD = 70-75 mm
hemodinamska
stabilnost
hemodinamska
stabilnost
hemodinamska
stabilnost
RVG - radionuklide ventriculography, MRI - magnetic resonance imaging
hemodinamski
odgovor pozitivan
opterećenje
STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM MITRALNOM INSUFICIJENCIJOM
HRONIĈNA TEŠKA MITRALNA
REGURGITACIJA
Kliniĉka evaluacija + eho
re-evaluacija
SIMPTOMI ?
DA
NE
Funkcija LK
Funkcija LK
Poremećaj funkcije
EF ≤ 60%
ESD ≥ 40 mm
Normalna funkcija
EF  60%
ESD  40 mm
Novonastala AF
EF  30%
ESD ≤ 55 mm
EF  30%
ESD  55 mm
zamena mitralne valvule
ukoliko nije moguća:
hirurška popravka MV
DA
NE
MV repair?
hirurška popravka
mitralne valvule
DA
MV repair?
hirurška popravka
mitralne valvule
NE
Klinička evaluacija
-6 meseci-
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into
the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142.
LISTA ZA TRANSPLANTACIJU - KARDIOVASKULARNI STATUS
KARDIOVASKULARNI STATUS
PONOVNA PROCENA
Nije poznata CAD ili inicijalna procena negativna
godišnje
A. ESRD posledica je dijabetesne nefropatije
B. Odsustvo dijabetesa + 1 od kriterijuma: ≥ 2 tradicionalna faktora
rizika, ≥ 1 ekvivalent rizika za CAD
C. Nizak rizika
dvogodišnje
svake 3 godine
Dokazana CAD
Medikamentno leĉenje prema preporukama ACC/AHA
godišnje
Uspešna ranija PCI
godišnje
Kompletan CABG
Inkompletan CABG
svake 3 godine
godišnje
Asimptomatska aortna stenoza
blaga
umerenab
EHO svakih 3-5 godina
EHO godišnje
ESRD - završni stadijum hroniĉne bolesti bubrega, CAD - coronary artery disease, ACC - American College of Cardiology, AHA - American Heart
Association, PCI - percutaneous coronary intervention, CABG - coronary artery bypass graft, a - nizak rizik : odsustvo kriterijuma iz A i B, b konsultacija kardiologa
Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation
of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605.
ZAKLJUĈAK
 PORAST BROJA BOLESNIKA SA ZAVRŠNIM STADIJUMOM HRONIĈNE BOLESTI BUBREGA
 TRANSPLANTACIJA BUBREGA: NAJBOLJI KVALITET ŢIVOTA BOLESNIKA
 PLAN ZA PROCENU PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU
 OSNOVNI PRINCIPI PROCENE PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU
 EDUKACIJA BOLESNIKA
 STEPEN MOTIVISANOSTI BOLESNIKA
 PROCENA MEDICINSKOG RIZIKA
 PROCENA PSIHOSOCIJALNOG STATUSA I STEPENA PODRŠKE PORODICE
 LISTA BOLESNIKA PODOBNIH ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
 SMANJITI STOPU MORBIDITETA I MORTALITETA BOLESNIKA
 SMANJITI TROŠKOVE LEĈENJA BOLESNIKA
 POBOLJŠATI KVALITET ŢIVOTA BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM