zahtjev za predupis

DJEČJI VRTIĆ PINOKIO
PRILAZ STADIONU 3
31540 DONJI MIHOLJAC
Tel: 031-631-919
Dan prijema:________________
Zaprimio:___________________
Z A H T J E V
ZA UPIS DJETETA U DJEČJI VRTIĆ PINOKIO DONJI MIHOLJAC
PODACI O DJETETU:
Ime i prezime djeteta:_____________________________________________________________
Dan, mjesec i godina rođenja djeteta:________________________________________________
Adresa stanovanja:_______________________________________________________________
Je li dijete pohađalo jaslice / vrtić? _________________ Koliko dugo?____________________
Ima li dijete kakvih teškoća u razvoju ili posebnih potreba?
______________________________________________________________________________
Dijete živi s (zaokružite): a) oba roditelja
b) samohranim roditeljem
c) kod staratelja
Dijete živi u (zaokružite): a) obiteljskoj kući
d) u proširenoj obitelji
b) stanu
c) podstanari smo
PODACI O RODITELJIMA
Ime i prezime majke:
_____________________________________
Ime i prezime oca:
_____________________________________
OIB majke:____________________________
OIB oca:____________________________
Godina rođenja majke:___________________
Godina rođenja oca:___________________
Zanimanje majke:
Zanimanje oca:
_____________________________________
_____________________________________
Stručna sprema majke:___________________
Stručna sprema oca:___________________
Majka je zaposlena u: (adresa i telefon
poslodavca):
Otac je zaposlen u: (adresa i telefon
poslodavca):
_____________________________________
_____________________________________
Radno vrijeme majke:___________________
Radno vrijeme oca:___________________
Tel./mob. majke:_______________________
Tel./mob. oca:_______________________
PODACI O VAŠOJ OSTALOJ DJECI:
Ime i godina rođenja vaše ostale djece, odgojno obrazovna ustanova koju polaze:
1. _____________________, rođen/a________________polazi___________________________
2. _____________________, rođen/a________________polazi___________________________
3. _____________________, rođen/a________________polazi___________________________
4. _____________________, rođen/a________________polazi___________________________
ZDRAVSTVENO STANJE DJETETA (zaokružite i navedite odgovor-e)
a) dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim:
- vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi______________godine
- nalazom: psihologa, pedopsihijatra, neuropedijatra, logopeda ili ____________________
________________________________________________________________________
b) dijete ima posebne potrebe (alergija na _______________________), posebna hrana,
kronična oboljenja _________________________________, epy, astma, febrilne
konvulzije, _______________________________________________________________
c) nešto drugo – navedi _____________________________________________________
VRSTE PROGRAMA: (zaokruži)
1. REDOVITI 10- SATNI PROGRAM – JASLICE (do 3 godine)
Za dijete od __________mjeseci / godina do polaska u osnovnu školu.
Pet dana u tjednu (ponedjeljak – petak) od ______ do _______sati.
2. REDOVITI 10- SATNI PROGRAM – VRTIĆ (3 - 7 godina)
Za dijete od __________godina do polaska u osnovnu školu.
Pet dana u tjednu (ponedjeljak – petak) od ______ do _______sati.
3. 5- SATNI PROGRAM ( 08,00- 13,00 SATI) – VRTIĆ (od 3 – 7 godina)
ZA PODRUČNE VRTIĆE RAKITOVICA, ČRNKOVCI I MARIJANCI
Za dijete od __________mjeseci 7 godina do polaska u osnovnu školu.
Pet dana u tjednu (ponedjeljak – petak) od ______ do _______sati.
4. POSEBNI PROGRAMI (za matični vrtić u Donjem Miholjcu)
a) Kraći program engleskog jezika (za djecu 4 - 7 godina)
IZJAVA:
Ja_______________________________________ roditelj djeteta___________________________
izjavljujem da će dijete dovoditi, predati odgojitelju i odvoditi iz vrtića svakodnevno:
1.____________________________________
2.____________________________________
3.____________________________________
Zahtjevu prilažem: (zaokružite)
1. Izvod iz matične knjige rođenih ili rodni list za dijete (bez obzira na datum izdavanja
isprave)
2. Potvrdu MUP-a o prebivalištu djeteta i roditelja, odnosno za djecu i roditelje koji imaju
status stranca potvrda o boravištu (ne stariju od 6 mjeseci)
3. Preslike osobnih iskaznica roditelja
4. preslike medicinske dokumentacije (za djecu s teškoćama u razvoju)
5 . Dokaze o činjenicama bitnim za ostvarivanje prednosti pri upisu:
–
za dijete roditelja invalida Domovinskog rata - rješenje o statusu invalida Domovinskog rata,
–
za dijete oba zaposlena roditelja - potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja,
–
za dijete koje živi samo s jednim, zaposlenim roditeljem - potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja, presuda o
razvodu braka ili drugi dokaz da drugi roditelj ne živi u zajedničkom kućanstvu,
–
za dijete samohranog zaposlenog roditelja - potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja i dokazi o samohranosti:
rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rješenje Centra za
socijalnu skrb o privremenom uzdržavanju djeteta,
–
za dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi - rješenje odnosno potvrda
centra za socijalnu skrb da je dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi,
–
za dijete iz obitelji s troje ili više malodobne djece - za svako dijete mlađe od 18 godina rodni list ili izvadak iz
matice rođenih ili potvrda s podacima o rođenju djeteta ili pisana privola roditelja da gradska predškolska
ustanova može sama provjeriti podatke o rođenju djeteta u maticama rođenih,
–
za dijete u godini prije polaska u osnovnu školu - rodni list ili izvadak iz matice rođenih ili potvrda s podacima
o rođenju djeteta ili pisana privola roditelja da gradska predškolska ustanova može sama provjeriti podatke o
rođenju djeteta u maticama rođenih,
–
za dijete roditelja koji primaju doplatak za djecu - rješenje o pravu na doplatak za djecu,
–
za dijete koje ima specifične razvojne i/ili zdravstvene potrebe - relevantna dokumentacija za utvrđivanje
navedenih potreba i statusa djeteta.
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i
priloženoj dokumentaciji točni te dajem svoju suglasnost Vrtiću da iste ima pravo provjeravati
obrađivati i koristiti u skladu s Zakonom o zaštiti osnovnih podataka te drugim važećim propisima,
a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog
djeteta u vrtiću.
Budući da Dječji vrtić Pinokio ima svoju web stranicu na internetu, koja prezentira i rad i aktivnosti
u Dječjem vrtiću Pinokio Donji Miholjac. Pri fotografiranju i prezentiranju aktivnosti potrebno je
fotografirati i djecu vrtića.
Molimo Vas da se izjasnite da li ste:
ZA
PROTIV
fotografiranja Vašeg djeteta u vrtiću.
U _______________________,dana_____________
Potpis roditelja
________________________________

Download Report