Preuzmite pdf - Udruženje kardiologa Srbije

34
1955
UKS
CSS
Prikaz slučaja
Srce i krvni sudovi 2012; 31(1): 34-37
UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJE
Cardiology Society of Serbia
Pseudoaneurizma leve komore
Marija Boričić Kostić1, Mirjana Tomić1, Novica Boričić2, Olga Nedeljković1,2, Miroslav
Tasić1, Miloje Tomašević1, Gordana Draganić1, Danijela Trifunović1, Milan Petrović1,2,
Bosiljka Vujisić Tešić1,2, Mladen Kočica3, Dragan Cvetković3
Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija, 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,
Beograd, Srbija, 3 Klinika za kardiohirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija
1
Sažetak
Prikazan je pacijent star 72 godine sa pseudoaneurizmom (PAN) leve komore koja je otkrivena slučajno, pri rutinskom ehokardiografskom pregledu. Ruptura slobodnog zida leve komore ostala je
neprepoznata pet godina ranije, kada je pacijent preboleo akutni infarkt miokarda (AMI) infero-postero-lateralne (IPL) lokalizacije. Pacijent je dugogodišnji bolesnik od reumatoidnog artritisa. Urađena je uspešna hirurška resekcija pseudoaneurizme. U radu diskutujemo da li je bilo moguće postaviti dijagnozu rupture srca u vreme kada se desila i razmatramo moguću vezu kardiovaskularne
bolesti i reumatoidnog artritisa.
Ključne reči
Ruptura slobodnog zida leve komore, pseudoaneurizma leve komore, reumatoidni artritis
Uvod
P
seudoaneurizma leve komore nastaje kao posledica rupture slobodnog zida komore. Najčešći uzrok
PAN je akutni infarkt miokarda (55 %), a ređe srčana hirurgija (33 %), trauma (7 %), infekcija (5 %).1-5 U
većini slučajeva postinfarktna PAN je locirana posterolateralno. Manifestuje se znacima srčane insuficijencije,
aritmijama, trombo-embolijskim događajima i kao naprasna smrt.3,4 Zbog velike sklonosti rupturi bez obzira
na hronicitet, terapija je hirurška, mada su opisane neoperisane PAN sa dugotrajnim preživljavanjem.1,3,5 Važno je napraviti diferencijalnu dijagnozu prema pravoj
komorskoj aneurizmi (AN).1,6-7
Prikaz slučaja
Pacijent muškog pola star 72 godine upućen je na
ehokardiografski pregled zbog zamaranja pri malom fizičkom naporu i poremećaja srčanog ritma. Preboleo je infarkt srca pre pet godina, pušač je, ima dugogodišnju arterijsku hipertenziju, hronični opstruktivni bronhitis,
bubrežnu insuficijenciju blažeg stepena i seropozitivni,
visokoevolutivni, erozivni reumatoidni artritis (RA) od 21.
godine života. Ranije je lečen solima zlata, Leflunomidom
i Sulfasalazinom. Posle prebolelog infarkta srca od lekova
koristi nitrate dugog dejstva, ACE inhibitore, Amjodaron,
diuretike, aspirin i nesteroidne antireumatike.
Transtoraksni ehokardiografski pregled pokazao je
da je leva komora povećana (EDD 6.2 cm, ESD 4.5 cm),
hipertrofičnih zidova, uočava se IPL ožiljak, ruptura bazalnog segmenta lateralnog zida i velika posterolateralna PAN promera 6.0 x 2.5 cm (Slika 1,2,3). U lumenu
PAN vidi se gusta vrtložna krv, a prizidno se uočava
tromb. Anteroseptalni segmenti i vrh komore su trabekularni, dobro kontraktilni. Aorta je normalne širine,
sklerotičnog zida, aortni velumi su malo deblji, dobro se
separiraju i postoji 1-2+ aortna regurgitacija. Mitralni
listići su normalnog izgleda i pokretljivosti, a u lako većoj
levoj pretkomori zapaža se 1+ mitralna regurgitacija.
Desne srčane šupljine nisu povećane, postoji 1-2+ trikuspidna regurgitacija. Sistolni pritisak u desnoj komori
je oko 40 mmHg. U perikardu i pleurama nema slobodne tečnosti.
Posle ovog neočekivanog ehokardiografskog nalaza
pacijent je hospitalizovan radi dalje dijagnostike i odluke
o terapiji.
Objektivno: astenična konstitucija, deformacije tipa
„labudov vrat” na prstima šaka, ulnarna devijacija šaka,
deformacija meta-karpo-falangealnih zglobova (Slika
4,5), nepotpuna ekstenzija oba lakta i desnog kolena,
otok desnog kolena, reumatski noduli u predelu laktova
i kolena, tendovaginitis skočnih zglobova, na plućima
difuzno oslabljen disajni šum uz redak visokotonski vizing, srčana radnja ritmična, tonovi tiši, Fr 66/min, nema šumova, TA 105/65 mmHg.
EKG: sinusni ritam, niska voltaža u odvodima sa ekstremiteta, visok R u V2, redukovan R u V6, negativan T
u V4-V6. (Slika 6)
RTG: srčana senka miopatska, desno parakardijalno
višestruke kondenzacije, obimne pleuroperikardne, pleurokostalne i pleurodijafragmalne priraslice.
Laboratorija: Se 62 mm/h, CRP 16.1 mg/l, fibrinogen 3.6 g/l, Le 11.6 x 109/l, Er 4.13 x 1012/l, Hgb 126 g/l,
Hct 0.37 l/l, serumsko Fe 8.5 umol/l, urea 10.4 mmol/l,
Kontakt: Dr Marija Boričić Kostić, Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Koste Todorovića 8, 11000 Beograd, Srbija, tel: +381642578446,
E-mail: [email protected]
35
kreatinin 155 umol/l, CCr 31.8 ml/min, K 5.6 mmol/l,
ukupan holesterol 4.13 mmol/l, HDL 0.88 mmol/l, LDL
2.62 mmol/l, Trigl. 1.39 mmol/l.
Koronarografija: stenoza ostijalnog dela prve optuzne
marginalne grane (OM1) 70-90 %, stenoza medijalnog
dela prednje descendentne arterije (LAD) 30 %, stenoza
medijalnog dela desne koronarne arterije (RCA) 30 %.
Operacija: u opštoj endotrahealnoj anesteziji i ekstrakorporalnoj cirkulaciji učinjena je medijalna sternotomija, odstranjene su perikardne priraslice, pažljivom
preparacijom odvojena je i otvorena PAN leve komore
veličine 3x6 cm, izvađene su trombne mase iz lumena,
višak zida odsečen i otvor na zidu pokriven Haemashield
pačom sa delom perikarda prema komorskoj strani.
U daljem toku pacijent je bio stabilan, otpušten je kući.
Slika 1. Modifikovan 2-D ehokardiografski četvorošupljinski presek pokazuje veliku pseudoaneurizmu
leve komore obloženu trombom. PAN- pseudoaneurizma, LV- leva komora, LA- leva pretkomora, RV- desna komora, RA- desna pretkomora, T- tromb, strelica pokazuje vrat aneurizme
Slika 2. Prikaz PAN na 2-D ehokardiografskom parasternalnom poprečnom preseku. Strelica pokazuje
orificijum aneurizme.
Slika 3. Modifikovan 2-D ehokardiografski četvorošupljinski presek prikazuje dimenzije pseudoaneurizme.
Diskusija
Ruptura slobodnog zida leve komore nastaje kod 4 %
AMI i posle kardiogenog šoka drugi je vodeći uzrok intrahospitalnog mortaliteta kod 23 % umrlih.4,8 Primena
reperfuzione terapije, pogotovo primarne perkutane
koronarne intervencije imala je najveći uticaj na smanjenje učestalosti ove teške mehaničke komplikacije
akutnog infarkta miokarda.9
Klinički profil pacijenta i predisponirajući faktori za
nastanak rupture su: stariji od 55 godina, žene, hipertoničari, retka angina, prvi infarkt, kasna hospitalizacija
zbog pogrešne dijagnoze (zbog sinkope i hipotenzije pacijent često bude upućen neurologu), fizička aktivnost i
hipertenzija u prvih 10-24 sati infarkta, prolongirani retrosternalni bol, perzistentna ST elevacija, ponovni jak
bol i ST reelevacija, višesudovna koronarna bolest i transmuralni infarkt, nekad mali lateralni infarkt, kasna fibrinolitička terapija, kortikosteroidi i nesteroidni antireumatici u terapiji.9,10
U prvoj nedelji infarkta nastaje 85 % svih ruptura,11
ali su opisane rupture i posle mesec dana, pa i kasnije.
Rana ruptura nastaje u prvih 48 sati infarkta (40-50
% svih ruptura).
Kasna ruptura nastaje posle 48 sati.
Akutna ruptura je dramatično zbivanje koje se manifestuje kao elektromehanička disocijacija, šok i smrt za
nekoliko minuta usled tamponade, sa izraženom venskom kongestijom i cijanozom lica i vrata.11
Subakutna ruptura postoji u 30 % slučajeva. Karakteriše je umeren do značajan perikardni izliv sa znacima
preteće tamponade i hemodinamskom nestabilnošću
sa umerenom ili progresivnom hipotenzijom ili je bez
znakova tamponade i obično postoji sinusna bradikardija ili nodalni ritam i povećanje ST elevacije ≥ 1mm. Moguće je preživljavanje ili je vreme do ireverzibilnog šoka
duže od 30 minuta.
Hronična ruptura se odlikuje formiranjem pseudoaneurizme leve komore. Važno je razlikovati PAN od prave aneurizme komore, zbog velike sklonosti PAN ka rupturi. PAN je najčešće lokalizovana infero-postero-lateralno,
a AN anteroapikalno. Zid PAN čine perikard i tromb bez
miocita, dok AN ima sve slojeve zida leve komore.4,12
Kod PAN je orificijum uzan i odnos prečnik vrata / max
paralelni prečnik šupljine je ≤ 0.5, a kod AN je taj odnos
36
Slika 4. Reumatoidni artritis: ulnarna devijacija šaka,
“labudov vrat” na prstima
Slika 5. Reumatoridni artritis: reumatski noduli na laktu
Slika 6. EKG znaci posteriornog ožiljka
≥ 0.9.13 PAN se prezentuje znacima srčane insuficijencije, aritmijama, embolijskim događajima, ali može biti
asimptomatska (10 %).1,4 Ima veliku sklonost rupturi bez
obzira na hronicitet, a pogotovo akutne PAN u prve 2
nedelje od infarkta. Za dijagnozu PAN najveći značaj ima
ehokardiografija, takođe ventrikulografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca.1,3-5 Hronične
PAN se otkrivaju slučajno u 10-20 % slučajeva, u proseku oko 4 meseca posle akutnog infarkta.4,14 Zbog preteće rupture terapija PAN je urgentna hirurgija (operativni
rizik 25-28 %). Konzervativni tretman i dugotrajno preživljavanje su mogući kod nekih pacijenata.1,15
U slučaju našeg pacijenta hronična PAN je otkrivena
slučajno. Postavlja se pitanje da li je subakutna ruptura
slobodnog zida leve komore mogla biti prepoznata 5 godina ranije u fazi AMI. Tada je pacijent hospitalizovan
zbog akutnog infarkta IPL lokalizacije i dobio je fibrinolitičku terapiju - Streptokinazu. Ehokardiografski pregled
(tehnički limitirana studija zbog konstitucije) pokazao je
levu komoru normalnih dimenzija sa akinezijom IPL. Posle 12 dana pacijent je otpušten kući (terapija: Monizol,
Lasix, KCl, Midol, Tritace, Ranisan), a 7 dana kasnije zbog
bola u grudima i gubitka svesti ponovo je primljen u istu
bolnicu. EKG je pokazao ventrikularnu tahijardiju, koja
je kupirana Propafenom, posle čega je EKG zabeležio
sinusni ritam, triplete ventrikularnih ekstrasistola, blok
desne grane i ST reelevaciju u D2, D3, AVF. U terapiju je
uveden antiaritmik Amjodaron. Nije ponovljen ehokardiografski pregled. Pacijent je u daljem toku bio stabilan
i posle 10 dana je otpušten kući. Jasno je da je kod našeg pacijenta bilo dovoljno elemenata da se posumnja
na kasnu (19. dan od AMI), subakutnu rupturu slobodnog zida leve komore: ponovni bol u grudima praćen
gubitkom svesti, ventrikularna tahikardija, reelevacija
ST segmenta. Takođe je apsolutno bio indikovan ponovni ehokardiografski pregled koji bi pokazao prisustvo
tečnosti u srčanoj kesi (hematoperikard). Pacijent je
imao sreće da su perikardne priraslice sprečile masivno
izlivanje krvi i nastanak tamponade.
Poznato je da pacijenti sa RA imaju povećan kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, prvenstveno zbog
ubrzane ateroskleroze i infarkta miokarda. Pored tradicionalnih faktora rizika, dokazano je da kod ovih pacijenata nezavistan i signifikantan uticaj na kardiovaskularni
mortalitet imaju i karakteristike same reumatske bolesti, sistemska inflamatorna aktivnost i težina bolesti (seropozitivnost, visoka sedimentacija, otok zglobova, erozije, reumatski noduli i razne komplikacije bolesti).16,17
Perikarditis je čest kod bolesnika sa RA (kod više od 50
%), najčešće je u obliku asimptomatske perikardne efuzije i odlikuje se stvaranjem obimnih perikardnih priraslica. Možemo pretpostaviti da je u slučaju našeg pacijenta RA mogao imati značajnu ulogu ne samo u
nastanku koronarne bolesti, već i u preživljavanju katastrofalne rupture srca zahvaljujući obimnim perikardnim priraslicama.
37
Literatura
1. Bekkers CAMS, Borghans APR, Cheriex CE. Ventricular pseudoaneurysm after subacute myocardial infarction. Int J Cardiovasc
Imaging 2006; 22: 791–795.
2. Namboodiri N, Dora KS, Thomas B, Misra M. Subannular left
ventricular pseudoaneurysm following mitral valve replacement. Journal of Cardiothoracic Surgery 2008; 3:28.
3. Fialho LG, Fischer HC, Cordovil A, Filho CO. Chronic Left Ventricular Pseudoaneurysm of Undetermined Etilogy. Arq Bras Cardiol
2010; 94(1): e4-e6.
4. Eren E, Bozbuga N, Toker EM, Keles C, Rabus BM, Yildirim O, at
al. Surgical Treatment of Post- Infarction Left Ventricular Pseudoaneurysm. A Two-Decade Experience. Tex Heart Inst J 2007; 34:
47-51.
5. Gundogdu F, Aksakal E, Sevimli S, Kantarci M. A case of left ventricular pseudoaneurysm: evaluation by left ventriculography
and multiple-slice computed tomography. Anatol J Clin Investig
2008; 2(4): 174-176.
6. Yavuzgil O, Gurgun C, Apaydin A, Cinar SC, Yukdel A, Kultursay H.
A giant inferoposterior true aneurysm of the left ventricle mimicking a pseudoaneurysm. The International Journal of Cardiovascular Imaging 2006; 22: 205–212.
7. Helmy AT, Nicholson JW, Lick S, et al. Contained myocardial rupture: a variant linking complete and incomplete rupture. Heart
2005; 91: e13.
8. Zoffoli G, Mangino D, Venturini A, Terrini A, Asta A, Zanchettin C,
et al. Diagnosing left ventricular aneurysm from pseudo-aneurysm: a case report and review in literature. Journal of Cardiothoracic Surgery 2009; 4:11.
9. Raposo L, Andrade JM, Ferreira J, Aguiar C, Couto R, Abecasis M,
at al. Subacute left ventricle free wall rupture after acute myocardial infarction: awareness of the clinical signs and early use of
echocardiography may be life-saving. Cardiovascular Ultrasound
2006; 4: 46.
10.Figueras J, Cortadellas J, Soler-Soler J. Left ventricular free wall
rupture: clinical presentation and management. Heart 2000; 83:
499-504.
11.Sharma A, Bodwal J. Cardiac tamponade following post myocardial ventricular wall rupture: a case report. J Indian Acad Forensic Med 2011; 33(2): 179-181.
12.Contuzzi R, Gatto L, Patti G, Goffredo C, D’Ambrosio A, Covino E,
et al. Giant left ventricular pseudoaneurysm complicating an
acute myocardial infarction in patient with previous cardiac surgery: a case report. Journal of Cardiovascular Medicine 2009;
10: 81–84.
13.May VB, Reeves TS. Caontained rupture of a left ventricular pseudoaneurysm. Anesthesia and Analgesia 2007; 105(1): 38-39.
14.Kocaturk H, Karaman A, Bayram E, Colak CM. Left ventricular
pseudoaneurysm: a four year follow-up with medical therapy.
The New Journal of Medicine 2011; 28: 59-61.
15.Moreno R, Gordillo E, Zamorano J, Almeira C, Garcia-Rubira CJ,
Fernandez-Ortiz A, et al. Long term outcome of patients with
postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Heart 2003; 89:
1144-1146.
16.Maradit-Kremers H, Nicola JP, Crowson SC, Ballman VK, Gabriel
ES. Cardiovascular Death in Rheumatoid Arthritis. Arthritis &
Rheumatism 2005; 52(3): 722-732.
17.Naranjo A, Sokka T, Descalzo AM, Calvo-Alen J, Horslev-Petersen
K, Luukkainen KR, at al. Cardiovascular disease in patients with
rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study. Arthritis
Research & Therapy 2008; 10(2): R30
Abstract
Left ventricular pseudoaneurism
Marija Boričić Kostić1, Mirjana Tomić1, Novica Boričić2, Olga Nedeljković2, Miroslav Tasić1, Miloje Tomašević1, Gordana
Draganić1, Danijela Trifunović1, Milan Petrović1,2, Bosiljka Vujisić Tešić1,2, Mladen Kočica3, Dragan Cvetković3
Cardiology clinic, Clinical center of Serbia, Belgrade, Serbia, 2 Medical school, University of Belgrade, Belgrade, Serbia, 3 Clinic for cardiac surgery, Clinical
center of Serbia, Belgrade, Serbia
1
We report a case of a 72 year-old patient with a chronic left ventricular pseudoaneurysm (PAN), discovered as an incidental
finding on routine echocardiographic study. The patient had a history of inferoposterolateral (IPL) myocardial infarction
(AMI) 5 years ago, and subacute left ventricular free wall rupture remained undiagnosed at the time. There was also a manyyear history of rheumatoid arthritis. The patient underwent a successful operation, pseudoaneurysm was resected and the
ventricular wall defect was closed with a patch. In this paper we discuss whether it was possible to recognize a subacute
myocardial rupture at the time of AMI. We also discuss the link between cardiovascular disease and rheumatoid arthritis.
Key words: left ventricular free wall rupture, left ventricular pseudoaneurism, rheumatoid arthritis

Download Report