Prijavnica (PDF)

inPharma
PROBIOTICI 2012
Prijavnica
1. PODACI O SUDIONIKU
Ime i prezime, titula: ____________________________________________________________
Naziv tvrtke/ustanove: ____________________________________________________________
Adresa tvrtke/ ustanove (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesto): ________________________
________________________________________________________________________________
Telefon/mobitel: ____________________________________________________________________
Fax: ____________________________________________________________________________
e-mail: ______________________________________________________________________
2. PODACI O UPLATITELJU KOTIZACIJE
(molimo ispuniti ukoliko se razlikuje od 1.)
Naziv tvrtke/ustanove: __________________________________________________________
Adresa tvrtke/ustanove (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesto): __________________
__________________________________________________________________________________________________
OIB tvrtke/ustanove: ____________________________________________________________
Kontakt osoba (ime i prezime): ___________________________________________________
Telefon/mobitel: ________________________________________________________________________
Fax: _________________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________________
3. POTVRDNICA
(obavezno odabrati jednu od mogućnosti radi bodovanja)
Hrvatska ljekarnička komora Hrvatska liječnička komora ❏
❏
4. PLAĆANJE KOTIZACIJE
Kotizaciju u iznosu od 180,00 kn + PDV (ukupno 225,00 kn) uplatit će:
Tvrtka/ ustanova Privatna osoba ❏
❏
Slanjem ovog obrasca potvrđujem da sam suglasan/na sa svim uvjetima prijave, kotizacije
i sudjelovanja na stručno-znanstvenom skupu inPharma PROBIOTICI 2012. (vidi poleđinu)
Potpis: _______________________________ Datum: _______________________________
prijavnicu poslati na faks
01 / 38 30 789
inPharma
PROBIOTICI 2012
1. PRIJAVA ZA SUDJELOVANJE
RANA PRIJAVA
Prijava se organizatoru može poslati na dva načina:
1. faksom na br. 01/38 30 789
2. u elektronskom obliku, ispunjavanjem obrasca
na www.inpharma.hr
2. KOTIZACIJA
Cijena kotizacije iznosi 180,00 kn + PDV
(ukupan iznos 225,00 kn)
Kotizacija uključuje:
• prisustvovanje predavanjima i popratnim
izložbama
• bodove Hrvatske ljekarničke komore/Hrvatske
liječničke komore
• stručne materijale (program, Knjiga sažetaka)
• ručak i osvježenje u stankama.
dodatne informacije:
www.inpharma.hr/probiotici2012
www.cspen.com/probiotici2012
Tel. 01/38 32 681, 01/38 30 789
E-mail: [email protected]
prisustvovanje skupu bodovat će se prema
pravilnicima hrvatske ljekarničke komore i
hrvatske liječničke komore
xl sponzor
l sponzori
3. NAČIN PLAĆANJA KOTIZACIJE
Po primitku Vaše prijave, poslat ćemo Vam
predračun za uplatu kotizacije.
Po uplati predračuna, uplatitelju će biti poslan R1
račun.
ime primatelja uplate:
Kreativna kancelarija d.o.o., Bartolići, 19, Zagreb
Žiro račun primatelja: 2484008-1500184416,
Reiffeisen banka d.d. Zagreb
opis plaćanja:
broj predračuna - Probiotici 2012
(obavezno navesti broj predračuna)
• Pravne osobe iznos kotizacije uplaćuju virmanskom uplatom.
• Fizičke osobe iznos kotizacije uplaćuju općom
uplatnicom.
4. POTVRDA PRIJAVE
Prijava za sudjelovanje smatrat će se važećom
nakon primljene potvrde uplate kotizacije
koju je potrebno poslati na e-mail
[email protected] ili fax. 01/ 38 30 789.
Potvrda prijave će biti poslana na privatnu/
službenu e-mail adresu prijavljenog sudionika.
Ukoliko ne primite potvrdu prijave u roku
14 dana nakon slanja Prijave i povrde o uplati,
molimo Vas kontaktirajte nas na mail
[email protected] ili na tel.
01/38 32 681.
5. OPĆI UVJETI
Broj sudionika je ograničen.
Slanjem prijave potpisnik potvrđuje da je suglasan/
na sa svim uvjetima prijave, kotizacije i sudjelovanja
na inPharma PROBIOTICI 2012.

Download Report