Vrtoglavica
kojim putem krenuti?
Prof.dr.sc. Silvio Bašić,
Zavod za neurologiju
KB Dubrava
Vertigo
Multisenzorni i senzomotorni sindrom
Različita etiologija i patogeneza
Jedan od najčešćih simptoma uopće
Životna prevalencija 30%
Vertigo
Za ispravnu dijagnozu najčešće je potrebno učiniti:
a) ORL pregled i vestibulogram
b) MSCT angiografiju, EEG, TCD V-B sliva
c) NRL obradu i MR mozga
d) Većinu navedenog, ali u raznim
kombinacijma, ovisno o bolesnikovim tegobama
e) ništa od navedenog
LOM
ORL
FIZ
NRL
INT
PSIH
RTG
Correct diagnosis
Correct drug
Appropriate dosage
Sufficient duration
Correct diagnosis
EKG
Holter EKG
Internist
Holter RR
CDFI karotida
CT mozga
Osnovni lab.
MR mozga
TCD V-B sliva
audiovestibulogram
EEG
RTG vratne kralježnice
ORL pregled
fRTG vratne kralježnice
Angiografija (DSA/MR)
RTG mastoida
Fizijatar
UZV srca
NRL pregled
Vertigo
Za ispravnu dijagnozu najčešće je potrebno učiniti:
a) ORL pregled i vestibulogram
b) MSCT angiografiju, EEG, TCD V-B sliva
c) NRL obradu i MR mozga
d) Većinu navedenog, ali u raznim
kombinacijma, ovisno o bolesnikovim tegobama
e) ništa od navedenog
Correct diagnosis
anamneza
klinička slika
Correct diagnosis
anamneza
Tip vrtoglavice:
Rotatorni vertigo (osjećaj “kao da je na vrtuljku”)
vestibularni neuronitis...
klinička slika
Posturalni vertigo (osjećaj “vožnje u čamcu”)
bilateralna vestibulopatija...
“Vrtoglavica”
gubitak ravnoteže,
nesigurnost pri hodu,
omaglica, opda slabost....
Correct diagnosis
anamneza
Trajanje vrtoglavice:
Sekunde ili minute (vestibularna paroksizmija...)
Minute ili sati (TIA stražnjeg sliva...)
Sati (Meniereova bolest, vestibularna migrena...)
Dani ili tjedni (vestibularni neuronitis...)
Correct diagnosis
anamneza
Precipitirajući i egzacerbirajući čimbenici:
mirovanje (vestibularni neuronitis...)
hodanje (bilateralna vestibulopatija...)
okret glave u stranu (vestibularna paroksizmija...)
Correct diagnosis
anamneza
Precipitirajući i egzacerbirajući čimbenici:
promjena položaja tijela;
okretanje u postelji,uspravljanje ili saginjanje,
ekstenzija glave pri pogledu prema gore
(Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo/BPPV...)
Correct diagnosis
anamneza
Precipitirajući i egzacerbirajući čimbenici:
kašljanje, glasni zvukovi određene frekvencije
(Tulliov fenomen-perilimfna fistula...)
određene socijalne situacije i okolina
(fobični posturalni vertigo-drugi najčešći vertigo!!!)
Correct diagnosis
klinička slika
Simptomi
Centralni
Periferni
Mučnina,
povraćanje
slaba do umjerena
jaka
Smetnje sluha
rijetko prisutne
često prisutne
Nistagmus
Drugi NRL ispadi
 Horizontalni,
vertikalni, rotatorni,
disocirani, smjerno
pogledni
 Horizontalno rotatorni u
smjeru suprotnom od
oštedenja (unidirekcijski)
 Ne suprimira se na
fiksaciju
 Mijenja smijer pri
promjeni položaja glave
prisutni
 Suprimira se na fiksaciju
nisu prisutni
Correct diagnosis
Centralne vrtoglavice (uzroci)
Vaskularni
TIA V-B sliva
MU
Tromboza venskih sinusa
Disekcija VA
Subclavian steal sy
Mikrovaskularna kompresija
Vestibularna migrena
Tumori/AVM
Degenerativne bolesti
MSA
Cerebelarne degeneracije i druge
Neurodegenerativne bolesti
Lijekovi
Upalni/infektivni
MS
PML
Meningitis
Angiitis SŽS-a
Encefalitis moždanog debla
Poremećaji u području baze lubanje
Arnold-Chiarieva malformacija
Atlanto-aksijalna dislokacija
Bazilarna invaginacija
Genetski
Familijarna epizodička ataksija tip 1 i 2
Ostalo
Correct diagnosis
Periferne vrtoglavice
Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV)
(akutni) vestibularni neuronitis
Meniereova bolest
Cervikogeni vertigo
Vestibularna paroksizmija
Correct diagnosis
BPPV
Najučestaliji (60. god)
Idiopatski (60-90%)/ simptomatski (trauma glave, vestibularni
neuronitis,Menierova bolest...)
Kratki napadaji rotacijskog vertiga (nagli izrazito jaki),
uzrokovani promjenama položaja tijela;
Okretanje u postelji, uspravljanje ili saginjanje, ekstenzija
glave pri pogledu prema gore
“vertigo gornje police”
rotatorni jednosmjerni nistagmus u trajanju od 30ak sek.
Correct diagnosis
BPPV
“Beningni” – spontano povlačenje (tjedni-mjeseci)
Neliječen – perzistrira u oko 30% bolesnika
Patofiziologija - kanalolitijaza
Correct diagnosis
BPPV
“Beningni” – spontano povlačenje (tjedni-mjeseci)
Neliječen – perzistrira u oko 30% bolesnika
Patofiziologija - kanalolitijaza
Correct diagnosis - BPPV
Anamneza + Dix-Hallpik-ov manevar – posteriorni (anteriorni) semic.kanal
Correct diagnosis - BPPV
Anamneza + manevri
Roll-test (supine roll test) – horizontalni semic.kanal
Correct drug (treatment)
BPPV
Epleyev postupak
(Canalith
repositioning
procedure)
(liječenje)
Correct drug (treatment)
BPPV
Liberatory (Semont)
maneuver
(liječenje)
Correct drug (treatment)
BPPV
(liječenje)
(horizontalni semic.kan)
Lampertov manevar (roll- ili Barbecue- manevar)
Gufoni manevar
Vannucchi Asprella manevar
Correct diagnosis
BPPV
Neadekvatna dg i th!?
...In a North-American epidemiological study, the calculated expenses to control BPPV reached
the sum of two thousand dollars per patient (2 bilion dollars per year).
Most of these costs were not necessary and it was associated with misdiagnosis and inefficient
treatment...
Li JC, Li CJ, Epley J. Cost-effective management of benign positional vertigo using canalith repositioning.
Otolaryngol Head Neck Surg.2000;122:334-9.
Clinical practice guideline: Benign paroxysmalpositional vertigo
Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81 Neil Bhattacharyya RF et al
...Another study, in England, calculated that the time between BPP V’s onset until effective clinical
treatment was of 92 weeks...
Fife D, Fitzgerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and
human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol.2005;44:50-7.
BPPV
Idealno liječenje:
a) dovoljno je mirovanje
b) fizikalni postupci / vježbe (Epplyev postupak...)
c) betahistin
d) betahistin uz fiz. postupke
e) anksiolitici ili druga Psih.th značajno pomaže
Correct drug
Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman, JM, Baloh, RW, Tusa RJ, et al.. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional
vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology. 2008;70(22):2067-74.
...the recommendations were: “level U recommendation
(recommendation against)
betahistin
Correct drug
betahistin
Correct drug
Betahistine + Epley, Betahistine + Brandt Daroff vs. Epley, Brandt Daroff
100%,
96%
(BH 4 tjedna)
vs. 55%,
25%
Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres wit and without betahistine.
Cavaliere M, Mottola G. Iemma M. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25(2):107-12
Epley,
Epley + placebo,
Epley + betahistine 24mg2x/d kroz 1 tjedan
86%
The Effects of Betahistine in Addition to Epley Maneuver in Poterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
Guneri EA, Kustutan O. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 146:104.
Metaanaliza uloge betahistina u terapiji vertiginoznih sindroma
Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis.
Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26:208-15
Značajna uloga betahistina u terapijskom pristupu bolesnicima s vrtoglavicom !
Correct drug
Povoljan terapijski učinak betahistina:
mehanizam djelovanja - histaminergički sustav
Slabi H1 agonist, H3 antagonist
Specifična inhibicija lateralnog vestibularnog nukleusa
Histaminergička neurotransmisija (centralno)
Mikrocirkulacija (vazodilatacija) kohleo-vestibularnog sustava (perif.)
i cerebelarna mikrocirkulacija (centralno)
Aktivacija ampularnih cilijarnih stanica (periferno)
Reduciranje spontane aktivnosti perifernih vestibularnih receptora (perif.)
Correct drug
Vestibularni neuronitis
Metilprednizolon (100mg/d uz “tappering” 20mg svaka 4 dana)
Ev. + Valacyclovir
Meniere-ova bolest
Dijeta (bez soli), smanjen unos tekućine
Diuretici
Trans(intra)timpanička instilacija gentamicina
I kortikosteroida
Kirurška th
Betahistin (48mg 3x/d) !!!
Najmanje 6 – 12 mjeseci!
Correct diagnosis
“Cervikogeni” vertigo
Mit?
Povezan s degenerativnim bolestima (promjenama)
Vratne kralježnice
Simptomi slični BPPV – proprioceptivne abnormalnosti
zbog disfunkcije vratne kralježnice
Trigeriran rotacijom glave u odnosu na trup – uspravan položaj
(promjena položaja glave u odnosu na gravitaciju - BPPV)
Fizikalna th
betahistin
Correct diagnosis
Vestibularna paroksizmija
Kratki napadaji (sekunde – minute)
Moguće vrlo učestalo/d
Spontani (rijetko okretanje glave i hiperventilacija)
Vaskularna kompresija VIII. kranij. živca (trigem.neuralgija...)
CBZ (OXC, VPA, PHT, LTG...)
Correct diagnosis
Correct drug
Appropriate dosage
Sufficient duration
HVALA NA PAŽNJI

Tam Metin (PDF) - Turkish Archives of Otolaryngology