Prijava štete po polici ODGOVORNOSTI

Yacht-Pool Hrvatska
S.Rajka 40, HR - 52440 Poreč
Tel. +385-52-432 230, Fax. +385-52-427 157
Mobitel: +385-98-366 223
e-mail: [email protected]
PRIJAVA ŠTETE PO POLICI ODGOVORNOSTI
(ispunjava vlasnik plovila koje je sudjelovalo u nesreći - osiguranik YP)
1. Osiguranik (vlasnik plovila):
2. OIB/MBG:
3. Yacht-Pool polica osiguranja broj:
4. Registarska oznaka i ime plovila:
5. Podaci o skiperu:
6. Plovilo u najmu (charteru):
DA
NE
7. Datum i mjesto nastanka nezgode:
Skica događaja i detaljan opis nastanka nezgode (potpisana od skipera !):
Skica događaja:
Detaljan opis nastanka nezgode:
8.
Potpis skipera:____________________
Da li prigodom štetnog događaja došlo do
9. povrede trećih osoba ili do štete na njihovoj
imovini:
DA
* skiper = voditelj brodice ili zapovjednik jahte
NE
10.
Podaci o povrijeđenim osobama (kod
neimovinskih šteta):
Vidljiva oštećenja koja su nastala na imovini trećih osoba (kod imovinskih šteta):
11.
a)
f)
b)
g)
c)
h)
d)
i)
e)
j)
Podaci o eventualnim svjedocima događaja:
Ime i prezime
12.
Kontakt adresa, telefon, mobitel i/ili e-mail adresa
a)
b)
c)
d)
13. Mišljenje skipera o tome tko je odgovoran za štetu:
Napomena:
14.
Podnositelj prijave je odgovoran za točnost i istinitost podataka navedenih u ovoj prijavi !
U ____________, dana _______________
Osoba i podaci za kontakt:
Potpis (i pečat za pravne osobe) podnositelja prijave
Ime i prezime:
E-mail:
Mobitel:
Uz prijavu obvezno dostaviti:
1
Fotografije oštećenih plovila, oštećene imovine, mjesta nesreće i sl.
2
Prijavu nezgode plovila Lučkoj kapetaniji
3
Presliku dozvole za plovidbu brodice ili Upisni list jahte/Svjedodžbu o sposobnosti jahte za plovidbu
4
Uvjerenje o osposobljenosti skipera
5
Popis posade i putnika
Dokumentaciju dostaviti na:
E-mail: [email protected]
Fax. 051-687 586
* skiper = voditelj brodice ili zapovjednik jahte

Download Report