Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Τουριστικής/ών Επιπλωμένης/ων Κατοικίας/ιών Περιγραφή αιτήματος: Χορήγηση Ειδικού Σήματος Λειτουργίας Τουριστικής/ών Επιπλωμένης/ων Έπαυλης/εων ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ οικεία Π.Υ.Τ. του Υπουργείου Τουρισμού ή Ε.Κ.Ε. : ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Προς: Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ (φυσικό πρόσωπο ή νόμιμος εκπρόσωπος σε περίπτωση νομικού προσώπου) Ο – Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα Πατέρα: Επώνυμο Πατέρα: Όνομα Μητέρας: Επώνυμο Μητέρας: Αριθ. Δελτίου Ταυτότητας:* Αριθ. Βιβλιαρίου Υγείας*: Αριθ. Διαβατηρίου:* Ημερομηνία γέννησης: Τόπος Χώρα: Κατοικίας: Τηλ.: Αριθ. Άδειας Οδήγησης:* Α.Φ.Μ: Ιθαγένεια: Τόπος Γέννησης: Πόλη: Οδός: Αριθ.: Ε-mail: Fax: * συμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ (όταν υπάρχει) Επωνυμία: Αριθ. Καταστατικού: Έτος Ίδρυσης: Αρ. & έτος ΦΕΚ / ΤΑΠΕΤ (για ΑΕ & ΕΠΕ) ή αρ. & ημ/νία καταχώρησης στα βιβλία εταιρειών του Πρωτοδικείου της έδρας (για ΟΕ & ΕΕ): Α.Φ.Μ: Έδρα: Τηλ.: Δ.Ο.Υ.: Οδός: Αριθ.: Fax: Τ.Κ.: Δήμος: Νομός: Ε-mail: Τ.Κ.: ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης) : Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου. Όνομα: Επώνυμο: Ονοματεπώνυμο Πατέρα: Α.Δ.Τ.: Οδός: Αριθ.: Τηλ.: Τ.Κ.: Πόλη: E – mail: Fax: Παρακαλώ για τη χορήγηση Ειδικού Σήματος Λειτουργίας Τουριστικής/ών Επιπλωμένης/ων Κατοικίας/ιών Τουριστικής/ών Επιπλωμένης/ων Έπαυλης/εων με τα ακόλουθα στοιχεία : Επωνυμία επιχείρησης: Κύριος Μισθωτής Στοιχεία κυρίου του ακινήτου: Έννομη σχέση με το ακίνητο: Διεύθυνση επιχείρησης: Τ.Κ./Δ.Κ.: Δ.Ε.: Π.Ε.: Δήμος: Οδός: Α.Φ.Μ.: Αριθ.: Τ.Κ.: Δ.Ο.Υ.: Τηλ.: E – mail: Fax: Τουριστική/ές Επιπλωμένη/ες Κατοικία/ες Μορφή καταλύματος: διευκρινίστε: Άλλο Στοιχεία κυρίου του ακινήτου: Αριθμός κατοικιών: Τουριστική Επιπλωμένη Έπαυλη Τουριστική Επιπλωμένη Έπαυλη (παρ. 5, άρθρο 46, Ν.4179/2013) χωρίς έναρξη επιτηδεύματος, χωρίς ασφάλιση, με ιδιωτικό συμφωνητικό εκμίσθωσης πρώτη έπαυλη δεύτερη έπαυλη Επιφάνεια (τ.μ.) : Δυναμικότητα: Σύνολο χώρων : Σύνολο κλινών : Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986***, δηλώνω ότι όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή καθώς και ότι: εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόμενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη. (Διαγράφεται όταν δεν ορίζεται εκπρόσωπος) Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας: 1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση που δηλώνεται στην παρούσα αίτηση 2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας 3. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας 4. Να σας αποσταλεί με fax στον αριθμό : …. / …. / 20…. Ο/Η αιτών/ούσα (Σφραγίδα - Υπογραφή) *** Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών