Ιατροφαρμακευτική Περίθαλψη Αλλοδαπών Εργοδοτουμένων Πρόταση Ασφάλισης Πρόταση Ασφάλισης Ιατροφαρμακευτική Περίθαλψη Αλλοδαπών Εργοδοτουμένων    Σημειώσετε ( ) όπου απαιτείται, απαντήσετε πλήρως όλες τις ερωτήσεις της Πρότασης Ασφάλισης και υπογράψετε στο μέρος «Υπεύθυνη ∆ήλωση». Επικοινωνήσετε με την Εταιρεία μας ή με τον Ασφαλιστικό σας Πράκτορα για οποιαδήποτε διευκρίνιση ή άλλη πληροφορία. Παραδώστε την Πρόταση Ασφάλισης δεόντως συμπληρωμένη και υπογραμμένη στα κατά τόπους γραφεία της Εταιρείας μας ή στον Ασφαλιστικό σας Πράκτορα. Στοιχεία Συμβαλλόμενου Ονοματεπώνυμο / Επωνυμία Εργοδότη Αριθμός Ταυτότητας / Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας Αριθμός Μητρώου Εργοδότη ∆ιεύθυνση Αλληλογραφίας Πόλη Τηλέφωνα Επικοινωνίας 1. 2. Τ.Κ. Φαξ Επάγγελμα ή Εργασία Στοιχεία Ασφαλισμένου Προσώπου Ονοματεπώνυμο Αλλοδαπού Εργοδοτουμένου Ημερομηνία Γέννησης Αρ. ∆ιαβατηρίου Χώρα Έκδοσης Γένος: Άρρεν Θήλυ ∆ιεύθυνση Εργασίας Πόλη Τ.Κ. ∆ιεύθυνση ∆ιαμονής (αν διαφέρει από τη ∆ιεύθυνση Εργασίας) Τηλέφωνα Επικοινωνίας 1. 2. Αριθμός Κοινωνικών Ασφαλίσεων Επάγγελμα ή Εργασία Περίοδος Ασφάλισης Ημέρα Μήνας / Από Ασφαλιστική Κάλυψη Έτος / Ημέρα Μήνας / Μέχρι Έτος / στο Σχέδιο της επιλογής σας): (Σημειώστε Σχέδιο 1 - Ενδονοσοκομειακή Περίθαλψη Σχέδιο 2 - Ενδονοσοκομειακή & Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη Περιγραφή Κάλυψης Ποσοστό Κάλυψης 90% (το 10% θα καταβάλλεται από τον εργοδότη) 1. ΕΝ∆ΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Τύπος Σχεδίου Σχέδιο 1 Σχέδιο 2 ΑΝΩΤΑΤΟ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ή ΑΤΥΧΗΜΑ €9.000 €9.000 ΑΝΩΤΑΤΟ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΟ∆Ο ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ €14.000 €14.000 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (∆ΩΜΑΤΙΟ ΚΑΙ ΤΡΟΦΗ για κάθε μέρα) €75 €75 ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (∆ΩΜΑΤΙΟ ΚΑΙ ΤΡΟΦΗ για κάθε μέρα διαμονής του Ασφαλισμένου Προσώπου σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης) €175 €175 €550 €550 €3.500 €3.500 Σχέδιο 1 Σχέδιο 2 ΩΦΕΛΗΜΑ Τοκετού (Φυσιολογικός ή με καισαρική τομή) εφάπαξ ποσό Το ωφέλημα είναι πληρωτέο νοουμένου ότι: (α) Ο τοκετός γίνεται τουλάχιστον δέκα μήνες μετά την έναρξη του Ασφαλιστηρίου, και (β) Σε περίπτωση τερματισμού της εργοδότησης του Ασφαλισμένου Προσώπου, νοουμένου ότι η έναρξη της εγκυμοσύνης έγινε μέσα σε περίοδο που παρείχετο κάλυψη στο Ασφαλισμένο Πρόσωπο, τηρουμένης πάντοτε της προϋπόθεσης (α). ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟ∆ΩΝ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΣΟΡΟΥ 2. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΝΩΤΑΤΟ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ή ΑΤΥΧΗΜΑ ∆εν Ισχύει €700 ΑΝΩΤΑΤΟ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑ ΠΕΡΙΟ∆Ο ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ∆εν Ισχύει €1.800 ΑΝΩΤΑΤΟ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ∆εν Ισχύει €20 ΝΑΙ ΟΧΙ Υπάρχει οποιαδήποτε συμμετοχή σε Συντεχνιακό Σχέδιο; Σελίδα 2 από 4 A_PM_proposal_201403_gr.doc Ιατρικό Ιστορικό Αλλοδαπού Εργοδοτουμένου (Σημειώστε 1. και απαντήστε πλήρως όπου απαιτείται) Πάσχει το Ασφαλισμένο Πρόσωπο από διαβήτη, επιληψία ή καρδιακό πρόβλημα ή από μειωμένη όραση ή ακοή ή από άλλη σωματική ή διανοητική ασθένεια ή αναπηρία; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες _______________________________________________________________________________________________________________________ 2. Έχει το Ασφαλισμένο Πρόσωπο, κατά τα τελευταία 5 χρόνια, υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ή έχει συμβουλευθεί ότι μία τέτοια επέμβαση πιθανόν να είναι αναγκαία σε κάποια στιγμή; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ, δώστε λεπτομέρειες _______________________________________________________________________________________________________________________ ΝΑΙ 3. ΟΧΙ Έχει το Ασφαλισμένο Πρόσωπο, κατά τα τελευταία 5 χρόνια, μείνει σαν εσωτερικός ασθενής σε νοσοκομείο ή κλινική; Αν απαντήσατε ΝΑΙ, δηλώστε: Ημερομηνίες __________________________________________________________________________________________________________ Ασθένεια ή Πάθηση _____________________________________________________________________________________________________ Σημερινή κατάσταση υγείας σε συσχετισμό με την πιο πάνω ασθένεια ή πάθηση _____________________________________________________ Γενικές Πληροφορίες 1. Έχει ποτέ απορριφθεί ή γίνει δεκτή με ειδικούς όρους πρόταση προς όφελος οποιουδήποτε αλλοδαπού εργοδοτουμένου σας για ασφάλεια Ζωής ή Ατυχημάτων ή Νοσηλευτικών Εξόδων ή Ασθένειας ή έχει οποιαδήποτε Εταιρεία ακυρώσει ή αρνηθεί ν’ ανανεώσει συμβόλαιο ή ζήτησε να επιβάλει ειδικούς όρους στο Ασφαλισμένο Πρόσωπο; ΝΑΙ ΟΧΙ 2. Έχετε ποτέ υποβάλει, υπό την ιδιότητα σας ως εργοδότης, οποιαδήποτε απαίτηση κατά τα τελευταία 5 χρόνια σε σχέση με οποιαδήποτε κάλυψη που παρέχεται από το Ασφαλιστήριο αυτό; ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Έχετε τώρα ή είχατε προηγουμένως σε ισχύ ασφάλιση για Προσωπικά Ατυχήματα ή για Ιατροφαρμακευτική Περίθαλψη; ΝΑΙ ΟΧΙ 4. Παρέχετε οποιαδήποτε άλλη αποζημίωση προς όφελος του αλλοδαπού εργοδοτουμένου σας ή διαθέτετε άλλο ταμείο για ιατρικά έξοδα; ΝΑΙ ΟΧΙ 5. ∆ιατηρείτε σε ισχύ με την Εταιρεία μας οποιαδήποτε άλλη ασφάλιση; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν απαντήσατε ΝΑΙ, σε οποιοδήποτε από τα ερωτήματα 1 - 5 πιο πάνω, δώστε λεπτομέρειες. __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Ο Περί Επεξεργασίας ∆εδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος 138(Ι) του 2001 Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η Ασφαλιστική Εταιρεία Commercial General Insurance Limited, ως Υπεύθυνος Επεξεργασίας κατά την έννοια του Νόμου, ενημερώνει τον Προτείνοντα ότι για τη σύναψη και εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης είναι απαραίτητη η συλλογή και επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα, μερικά από τα οποία θεωρούνται ευαίσθητα δεδομένα. Τα δεδομένα θα καταχωρούνται σε ηλεκτρονική ή οποιαδήποτε άλλη μορφή, σ΄ ένα ή περισσότερα αρχεία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα κατά την έννοια του Νόμου, τα οποία θα τηρούνται από τη Commercial General Insurance Limited ή από άλλη συμβεβλημένη/συνεργαζόμενη εταιρεία ή πρόσωπο. Πέραν του βασικού σκοπού επεξεργασίας που είναι η έκδοση και η διαχείριση της ασφαλιστικής σύμβασης, τα δεδομένα θα υπόκεινται σε επεξεργασία με σκοπό την έρευνα και στατιστική ανάλυση καθώς και τη διατήρηση ψηλού επιπέδου εξυπηρέτησης. Αποδέκτες των δεδομένων θα είναι τα αρμόδια μέλη του προσωπικού της Εταιρείας καθώς και αυτά των συμβεβλημένων/συνεργαζόμενων εταιρειών ή προσώπων. Η επεξεργασία δεδομένων είναι απόρρητη και θα διεξάγεται μόνο από πρόσωπα που τελούν υπό τον έλεγχο του Υπεύθυνου Επεξεργασίας. Ο Προτείνων έχει το δικαίωμα πρόσβασης και διόρθωσης των προσωπικών δεδομένων που τον αφορούν καθώς και το δικαίωμα αντίρρησης για επεξεργασία των δεδομένων αυτών. Τα δικαιώματα πρόσβασης και αντίρρησης ασκούνται με την υποβολή αίτησης στον Υπεύθυνο Επεξεργασίας και την καταβολή χρηματικού ποσού που καθορίζεται από τους Κανονισμούς που εκδίδονται δυνάμει του Νόμου αυτού. Σε περίπτωση άρνησης στην παροχή συγκατάθεσης ή αντίρρησης για επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων, η Εταιρεία θα δικαιούται να μην αποδεχθεί την Πρόταση για Ασφάλιση ή να τερματίσει την ασφαλιστική σύμβαση ή να απορρίψει οποιαδήποτε Απαίτηση για αποζημίωση. Σελίδα 3 από 4 A_PM_proposal_201403_gr.doc ∆ήλωση Αναγνώρισης Ενημέρωσης και Παροχή Ρητής Συγκατάθεσης Όλα όσα περιέχονται στο παρόν έγγραφο αποτελούν τις πληροφορίες και τα στοιχεία που η Εταιρεία ως Υπεύθυνος Επεξεργασίας έχει υποχρέωση σύμφωνα με τον πιο πάνω Νόμο να μου παράσχει και η υπογραφή της Πρότασης αυτής αποτελεί αναγνώριση και δήλωση από μέρους μου ότι η Εταιρεία με έχει ενημερώσει για τις πρόνοιες του Νόμου αυτού. Περαιτέρω με την υπογραφή της Πρότασης αυτής παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου προς την Ασφαλιστική Εταιρεία Commercial General Insurance Limited για τη συλλογή και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, ευαίσθητων ή μη, και την τήρηση αυτών σ΄ ένα ή περισσότερα αρχεία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα κατά την έννοια του Νόμου. Υπεύθυνη ∆ήλωση ∆ηλώνω ότι οι πληροφορίες και τα στοιχεία που έχουν δοθεί στην Πρόταση αυτή είναι πλήρη και αληθή και ότι δεν έχω αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει με ανακρίβεια οποιοδήποτε γεγονός. Συμφωνώ επίσης ότι η Πρόταση και ∆ήλωση αυτή θα είναι απόλυτα δεσμευτική για μένα, θα αποτελεί τη βάση της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ μου και της Commercial General Insurance Limited και θα θεωρείται ως να ενσωματώνεται στο Ασφαλιστήριο που θα εκδοθεί. ∆ηλώνω ότι έλαβα γνώση από την Εταιρεία και/ή από το πρόσωπο που ασκεί για λογαριασμό της εργασίες διαμεσολάβησης, τα στοιχεία του οποίου εμφανίζονται πιο κάτω, όλων των πληροφοριών που καθορίζονται στην Περί της Ασκήσεως Ασφαλιστικών Εργασιών και Άλλων Συναφών Θεμάτων Νομοθεσία [Ν.35(I)/2002 & Ν.153(Ι)/2004 - Κ.∆.Π.192/2002 Κανονισμός 26(1) & Κ.∆.Π.806/2004 Κανονισμός 50(1)], ειδικότερα ότι η ασφαλιστική σύμβαση που θα καταρτιστεί θα διέπεται από το ∆ίκαιο που ισχύει στην Κυπριακή ∆ημοκρατία, ότι παρέχεται δικαίωμα υποβολής εγγράφων παραπόνων προς τη Λειτουργία ∆ιαχείρισης Αιτιάσεων της Εταιρείας στη διεύθυνση των Κεντρικών της Γραφείων, που έχει την υποχρέωση να επιβεβαιώσει τη λήψη του παραπόνου και να κοινοποιήσει τη θέση της Εταιρείας εντός της προβλεπόμενης από τη νομοθεσία χρονικής προθεσμίας [Κ.∆.Π. 222/2013] και ότι σε καμιά περίπτωση η διαδικασία αυτή δεν αποστερεί τον Συμβαλλόμενο Εργοδότη από το δικαίωμα του να προσφεύγει στη ∆ικαιοσύνη. ∆ηλώνω περαιτέρω ότι έχω μελετήσει και κατανοήσει πλήρως όλες τις πληροφορίες που μου γνωστοποιήθηκαν σύμφωνα με τις πρόνοιες της πιο πάνω Νομοθεσίας. Υπογραφή Προτείνοντα (Συμβαλλόμενου Εργοδότη) ________________________________________ Ημερομηνία _______________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Για χρήση από την Εταιρεία μόνο Αρ. Ασφαλιστηρίου Κωδικός ∆ιαμεσολαβητή Όνομα ∆ιαμεσολαβητή: Ιδιότητα: ∆ιεύθυνση: Αριθμός Ταυτότητας/ Αριθμός Εγγραφής Εταιρείας: Αριθμός Πιστοποιητικού Εγγραφής: COMMERCIAL GENERAL INSURANCE LTD Κεντρικά Γραφεία: Commercial Union House, Λεωφόρος Αρχ. Μακαρίου Γ’ 101, 1071 Λευκωσία Τ.θ. 21312, 1506 Λευκωσία, Κύπρος, Τηλέφωνο 22 505 000, Τέλεφαξ 22 376 155 E-mail: [email protected] Website: www.cgi.com.cy 03/2014