ΨΥΧΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ - ΠΑΙΔΙΚΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΒΑΣΙΚΩΝ ΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΙΚ του Καθηγητή Γιάννη Παπαδάτου ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ Οι διαταραχές διάθεσης αφορούν σε ακραίες παθολογικές διακυµάνσεις του συναισθήµατος. Το συναίσθηµα αρχίζει από την απλή έκφραση λύπης και καταλήγει στην αυτοκτονία. Επίσης, αρχίζει από την εκδήλωση χαράς, για να καταλήξει σε µια παθολογική υπερευθυµία που καταλήγει στη µανία. Ακόµα µπορεί να έχουµε παθολογική απροσφορότητα συναισθήµατος. Οι διαταραχές διάθεσης, σύµφωνα µε το DSM-IV, έχουν ως συστατικό γνώρισµα τη δυσθυµία. Διακρίνονται δε σε καταθλιπτικά, µανιακά ή µεικτά επεισόδια. Επίσης, περιγράφονται κυκλοθυµικές διαταραχές και διαταραχές διάθεσης που προκαλούνται από σωµατικά παθολογικά αίτια ή τη λήψη ουσιών. Οι διαταραχές διάθεσης ή διαταραχές συναισθήµατος διακρίνονται επίσης σε διπολικές ή µονοπολικές µε περαιτέρω υποκατηγορίες. Τα διαγνωστικά κριτήρια στο DSM-IV για τις διαταραχές διάθεσης είναι κοινά στους ενήλικες, στους εφήβους και στα παιδιά. Έχει υπολογισθεί ότι κάθε άτοµο κατά τη διάρκεια της ζωής του θα παρουσιάσει κάποια συµπτώµατα διαταραχής διάθεσης (Tomb D. A., 1981). Η συνηθισµένη χρήση του όρου κατάθλιψη αναφέρεται στη βίωση ενός δυσάρεστου συναισθήµατος. Αυτή η υποκειµενική εµπειρία λύπης ή δυσφορίας, σε µεγάλη όµως κλίµακα, είναι ο πυρήνας της κατάθλιψης. Στους νέους η καταθλιπτική διαταραχή εκφράζεται µε έλλειψη βίωσης της χαράς, κοινωνική απόσυρση, χαµηλή αυτοεκτίµηση, δυσκολία συγκέντρωσης χαµηλή επίδοση στο σχολείο, αλλαγές σε βιολογικές λειτουργίες (ύπνος, φαγητό) και σε κινητικές δραστηριότητες. Στην διπολική διαταραχή διακρίνουµε συνήθως εναλλαγή καταθλιπτικών και µανιακών επεισοδίων, αν και είναι δυνατόν να υπάρχουν µόνο καταθλιπτικά ή σπανιότερα µόνο µανιακά επεισόδια. (ICD-10). Οι διπολικές διαταραχές διάθεσης συµβαίνουν σε 1% των ενηλίκων και σε ίση αναλογία σε άντρες και γυναίκες. Μια άλλη κλασσικά αναφερόµενη διάκριση είναι µεταξύ ενδογενών συναισθηµατικών διαταραχών και αντιδραστικών λόγω περιβαλλοντικών γεγονότων π.χ. αντιδραστική κατάθλιψη. Οι ενδογενείς συναισθηµατικές διαταραχές θεωρούνται ότι οφείλονται σε γενετικά ή βιολογικά αίτια και ότι συνήθως εκφράζονται ανεξάρτητα από τις συνθήκες ζωής του ατόµου. Στη µανία έχουµε έξαρση του συναισθήµατος στον πόλο της υπερβολικής χαράς (ευφορία) µαζί µε την αυξηµένη ενεργητικότητα, δραστηριότητα µε πιεστική ανάγκη για οµιλία και µειωµένη ανάγκη για ύπνο. Η µανία µπορεί να υπάρξει ως ένα µοναδικό επεισόδιο ή να είναι µέρος µιας διπολικής διαταραχής. 1) Επεισόδια Μανία Αιτιολογία Γενετικές έρευνες: Γενετικές µελέτες που έχουν γίνει σε διδύµους (µονοκαι διζυγωτικούς), σε υιοθετηµένα παιδιά, σε οικογένειες, αλλά και µελέτες σε χρωµοσώµατα, παρουσιάζουν ισχυρές αποδείξεις για γενετικούς παράγοντες στην εκδήλωση της µανίας. Ψυχαναλυτική άποψη: Η ψυχαναλυτική θεωρία υποστηρίζει ότι η µανία είναι ένας τύπος αντίδρασης στην κατάθλιψη, που συνεπάγεται µια αµυντική προβολή στους άλλους, ώστε να µην αντιλαµβάνονται την ψυχική διαταραχή. Κλινική Εικόνα Οι έφηβοι µε επεισόδια µανίας έχουν κλινική εικόνα ανάλογη µε εκείνη των ενηλίκων. Παρουσιάζουν ευχάριστη έξαρση της διάθεσης ή ευερεθιστικότητα, υπερβολική ταχύτητα λόγου, ιδεόρροια, ιδέες µεγαλείου, αϋπνία, υπερδραστηριότητα, εκκεντρική συµπεριφορά και ντύσιµο (Wellor και συν., 1996). Έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχουν διαφορές και κοινά σηµεία στην έκφραση των µανιακών συµπτωµάτων ανάµεσα σε εφήβους και σε παιδιά. Παιδιά κάτω των 9 ετών παρουσιάζουν νευρικότητα και συναισθηµατική αστάθεια, ενώ τα µεγαλύτερα παιδιά εµφανίζουν ευφορία, ενθουσιασµό, παρανοϊκές ιδέες και ιδέες µεγαλείου (Carlson, 1993). Υπερδραστηριότητα, λογόρροια και διάσπαση προσοχής εµφανίζονται σε µικρότερα ή και µεγαλύτερα παιδιά. Η έξαρση των συµπτωµάτων µανίας ή κατάθλιψης που ανήκει στις διπολικές διαταραχές αυξάνει µε την ήβη. Σύµφωνα µε το DSM-IV τα επεισόδια µανίας πρέπει να διαρκέσουν τουλάχιστον µια βδοµάδα ή λιγότερο, εάν απαιτηθεί νοσοκοµειακή θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της διαταραχής της διάθεσης, τουλάχιστον τρία από τα παρακάτω συµπτώµατα έχουν επιµείνει και είναι παρόντα σε σηµαντικό βαθµό: 1. υπερβολική αυτοεκτίµηση ή αίσθηµα µεγαλείου 2. µειωµένη ανάγκη για ύπνο (π.χ. νοιώθει ότι ξεκουράστηκε µετά από µόνο 3 ώρες ύπνου). 3. µεγαλύτερη οµιλητικότητα από ότι συνήθως ή πίεση να συνεχίσει να µιλά 4. φυγή ιδεών ή υποκειµενική αίσθηση ότι οι σκέψεις καλπάζουν 5. περίσπαση της προσοχής (δηλ. η προσοχή έλκεται πάρα πολύ εύκολα από ασήµαντα ή άσχετα εξωτερικά ερεθίσµατα) 6. αύξηση της στοχοκατευθυνόµενης δραστηριότητας (κοινωνικά, στην εργασία ή το σχολείο, ή σεξουαλικά) ή ψυχοκινητική διέγερση 7. υπέρµετρη εµπλοκή σε ευχάριστες δραστηριότητες που έχουν µεγάλη πιθανότητα για οδυνηρές συνέπειες (π.χ. διενεργεί χωρίς περιορισµούς υπερβολικές αγορές, σεξουαλικές αδιακρισίες ή ανόητες επιχειρησιακές επενδύσεις). Τα συµπτώµατα δεν πληρούν τα κριτήρια ενός Μικτού Επεισοδίου. Η διαταραχή της διάθεσης είναι αρκετά βαριά, ώστε να προκαλεί έντονη έκπτωση στην επαγγελµατική λειτουργικότητα ή στις συνήθεις κοινωνικές δραστηριότητες ή στις σχέσεις µε τους άλλους, ή να κάνει απαραίτητη τη νοσηλεία για την πρόληψη βλάβης στον εαυτό του ή τους άλλους ή υπάρχουν ψυχωτικά στοιχεία. Τα συµπτώµατα δεν οφείλονται στις άµεσες φυσιολογικές δράσεις µιας ουσίας (π.χ. ουσία κατάχρησης, φάρµακα, άλλη θεραπεία) ή γενικής σωµατικής κατάστασης (π.χ. υπερθυρεοειδισµός). Σε περίπτωση που τα συµπτώµατα της µανίας είναι σε ελάσσονα βαθµό αλλά µε επίµονη έξαρση της διάθεσης, αυξηµένη ενεργητικότητα, οµιλητικότητα, οικειότητα, σεξουαλική ενεργητικότητα, χωρίς όµως να προκαλείται σοβαρή αναστάτωση στις εργασιακές ή κοινωνικές σχέσεις, οµιλούµε για επεισόδια υποµανίας (ICD-10). Αναφέρουµε περιστατικό παιδιού 8 χρονών µε µανιακό επεισόδιο. Το παιδί µπήκε στο νοσοκοµείο, επειδή παρουσίαζε υπερβολική δραστηριότητα, πιεστική ανάγκη για οµιλία µε σεξουαλικού χαρακτήρα σχόλια, καλούσε δε γυναικεία πρόσωπα του νοσοκοµείου να κάνουν σεξ µαζί του. Από την εξέταση διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν θύµα σεξουαλικής κακοποίησης. Η δε προηγούµενη αγωγή που είχε λάβει µε αντιψυχωτικά δεν είχε αποτελέσµατα. Έκανε αστεία και τραγουδούσε. Μίλαγε τόσο γρήγορα που ήταν δύσκολο να παρακολουθήσει κάποιος τη σκέψη του. Πίστευε ότι είναι ο Σούπερµαν και ότι µπορούσε να πετάξει. Από το οικογενειακό ιστορικό διαπιστώθηκε ότι ο πατέρας του είχε φυλακισθεί µερικές φορές. Επίσης, ο πατέρας είχε διάγνωση ότι έπασχε από µανιοκατάθλιψη. Ο µικρός Αλέξης διαγνώστηκε ότι έπασχε από µανιακό επεισόδιο. Έλαβε αγωγή µε λίθιο. Ανταποκρίθηκε στην αγωγή και σύντοµα επέστρεψε στο σχολείο του. Διαφορική Διάγνωση Η διάγνωση της µανίας στηρίζεται στα κλινικά συµπτώµατα του παιδιού ή του εφήβου. Μπορεί να είναι ένα µανιακό επεισόδιο ή περισσότερα. Συνήθως όµως είναι ένα επεισόδιο στα πλαίσια µιας διπολικής συναισθηµατικής διαταραχής µε εναλλαγή καταθλιπτικών επεισοδίων. Κλινικά διαγνωστικά εργαλεία είναι κυρίως το DSM-IV και το ICD-10. Επίσης, έχουν δηµιουργηθεί και ορισµένα ψυχοεκπαιδευτικά tests για ερευνητικούς και διαγνωστικούς σκοπούς. Για εφήβους και παιδιά έχει χρησιµοποιηθεί το Schedule of affective disorders and schizophrenia- child version (Pambers, 1985). Επίσης, για παιδιά προ της ηλικίας της ήβης έχει χρησιµοποιηθεί το Mania Rafing Scale (Fristad, 1992). Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από αρκετές καταστάσεις που δηµιουργούν ανάλογες εικόνες. Αναλυτικότερα οι καταστάσεις που µιµούνται την µανία είναι οι εξής: Ιατρικές καταστάσεις •Φάρµακα: Ορισµένα φάρµακα έχουν αναφερθεί ότι προκαλούν εικόνες µανιακού επεισοδίου όπως οι αµφεταµίνες, κορτικοστεροειδή, συµπαθοµιµητικά, και αντικαταθλιπτικά. •Ενδοκρινικές Διαταραχές: Ο υπερθυροειδισµός έχει αναφερθεί ότι προκαλεί ανάλογες εικόνες. •Νευρολογικές καταστάσεις: Τραυµατισµοί στον εγκέφαλο, κατά πλάκας σκλήρυνση, επιληψία, µηνιγγιώµατα και όγκοι του εγκεφάλου. Ψυχιατρικές διαταραχές • Διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής και υπερκινητικότητα. Παιδιά µε διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής και υπερκινητικότητα εµφανίζουν εικόνα παρόµοια µε την κρίση µανίας. Όµως, τα παιδιά µε γνήσια µανία είναι περισσότερο ευδιάθετα και ευφορικά Επίσης παιδιά µε ελλειµµατική προσοχή και υπερκινητικότητα έχουν µεγαλύτερη διάρκεια, χαµηλότερο συναίσθηµα αυτοεκτίµησης και δεν εµφανίζουν ψυχωσικά συµπτώµατα (Varanka και συν., 1988). •Διαταραχές διαγωγής Οι διαταραχές διαγωγής συχνά παρουσιάζουν κοινά σηµεία µε τη µανία. Τα παιδιά µε διαταραχή διαγωγής παρουσιάζουν αποδιοργανωτική συµπεριφορά και δεν υπακούουν σε κανόνες. Όµως, τα παιδιά µε διαταραχή διαγωγής δεν έχουν λογόρροια, ιδεόρροια, «ιδέες µεγαλείου». Επίσης, η διάρκεια των συµπτωµάτων είναι συνήθως χρόνια. •Εξάρτηση από ουσίες και αλκοόλ. Αρκετά παιδιά και έφηβοι µε διαταραχές διάθεσης κάνουν χρήση αλκοόλ και ουσιών προσπαθώντας να αντιµετωπίσουν τα συµπτώµατα της διαταραχής. •Σχιζοφρένεια. Σε σοβαρές µορφές µανίας µε ύπαρξη ψευδαισθήσεων και παραληρητικών ιδεών, η διαφορική διάγνωση µε παρανοϊκή σχιζοφρένεια είναι δύσκολη. Στοιχεία από το είδος της προσωπικότητας του ατόµου πριν τη νόσηση είναι χρήσιµα. Στην σχιζοφρένεια συνήθως υπάρχουν στοιχεία σχιζοειδούς προσωπικότητας ή διαταραχών διαγωγής, ενώ στη µανία διαταραχές ελλειµµατικής προσοχής µε υπερκινητικότητα ή διαταραχών διαγωγής µε σηµαντική συνύπαρξη συναισθηµατικών παραγόντων. Επίσης, χρήσιµα είναι στοιχεία από το οικογενειακό ιστορικό. Θεραπεία Ο τρόπος θεραπείας του µανιακού επεισοδίου εξαρτάται από την ένταση των συµπτωµάτων. Σε βαριές περιπτώσεις απαιτείται ενδονοσοκοµειακή αγωγή. Στις άλλες περιπτώσεις γίνεται ψυχοθεραπεία και δίνεται φαρµακευτική αγωγή. Είναι χρήσιµη επίσης η εκπαίδευση των παιδιών και των γονέων για τη φύση των διπολικών διαταραχών. Στις σοβαρές περιπτώσεις µανίας στο πλαίσιο της διπολικής διαταραχής συνίσταται η χορήγηση λιθίου. Η χορήγηση λιθίου αποφασίζεται ύστερα από πλήρη εργαστηριακό έλεγχο: αίµατος, νεφρών, καρδιάς, θυροειδούς, κ.τ.λ. Θεραπευτικά επίπεδα λιθίου επιτυγχάνονται συνήθως στα 30 mg ανά χιλιόγραµµο βάρους την ηµέρα. Άλλα φάρµακα που χορηγούνται είναι η καρβαµαζεπίνη σε ηµερήσια δόση 15-30 mg ανά χιλιόγραµµο σωµατικού βάρους. Χρησιµοποιείται επίσης το Βαλπροϊκό οξύ σε δόση 25-60 mg ανά χιλιόγραµµο σωµατικού βάρους και η Κλοναζεπάµη σε δόση 0,03-0,7 mg ανά χιλιόγραµµο σωµατικού βάρους. Έχει αναφερθεί και η χρησιµοποίηση ηλεκτροσπασµοθεραπείας σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις (Bertanyli και Bozchardt, 1990). 2) Διαταραχές Κατάθλιψης Η κατάθλιψη (ως έκφραση λύπης), το άγχος και ο θυµός είναι φυσιολογικά βιώµατα σε όλα τα άτοµα. Αίσθηµα αποθάρρυνσης και απελπισίας, έλλειψη ηρεµίας, κούραση και συναισθήµατα αναξιότητας είναι συνηθισµένες αντιδράσεις σε καταστάσεις αποτυχίας υλοποίησης ενός ιδιαίτερα σηµαντικού σκοπού ή σε περιπτώσεις απώλειας ενός αγαπηµένου προσώπου. Η διάκριση ανάµεσα σε µια φυσιολογική αντίδραση ενός ψυχοτραυµατικού γεγονότος και της διαπίστωσης µιας ψυχοπαθολογικής εικόνας θα εξαρτηθεί από την ένταση, την εµµονή και την πορεία µιας εικόνας ή ενός συµπτώµατος. Είναι χρήσιµο να κάνουµε διάκριση ανάµεσα στην κατάθλιψη σαν ένα απλό σύµπτωµα, της κατάθλιψης σαν ένα σύνδροµο και της κατάθλιψης σαν πάθηση ή διαταραχή (Lester Παπατθαιακάκη, 1984, Wenar, 1994).Η κατάθλιψη σαν ένα απλό σύµπτωµα είναι ένα συναίσθηµα λύπης, δυσφορίας, θλίψης, απόγνωσης, που συναντάται σε όλες τις ηλικίες χωρίς όµως να συνοδεύεται από άλλα ψυχοπαθολογικά φαινόµενα. Η κατάθλιψη ως σύνδροµο µπορεί να είναι δευτερογενές αποτέλεσµα µιας σοβαρής πάθησης, όπως καρκίνος, ρευµατοειδής αθρίτιδα, νεφροτικό σύνδροµο ή αναπηρία από τραυµατισµό κ.λ.π. Το καταθλιπτικό σύνδροµο έχει ένα σύνολο συµπτωµάτων µε ειδική αιτιολογία και µε πρόγνωση στη θεραπεία. Τέλος, η κατάθλιψη σαν καθαρή ψυχοπαθολογική διαταραχή αποτελείται από ένα σύνολο χαρακτηριστικών ψυχοπαθολογικών συµπτωµάτων. Η βαριάς µορφής κατάθλιψη έχει µια πιθανή βιολογική αιτιολογία. Συνήθως, υπάρχει οικογενειακό ιστορικό και αντιδρά ικανοποιητικά στα αντικαταθλιπτικά φάρµακα. Επιδηµιολογία Επιδηµιολογικές µελέτες σε γενικό πληθυσµό έδειξαν ότι η επίπτωση της κατάθλιψης σε παιδιά προσχολικής ηλικίας ήταν 0,9%, στα παιδιά σχολικής ηλικίας 1,9% και σε εφήβους 4,7% (Κashan and Sherman, 1988, Andluson και συν., 1987). Σε παιδιά που νοσηλεύονται σε γενικές παιδιατρικές κλινικές 7% έχει κατάθλιψη (Kashan and Sherman, 1988), ενώ σε ψυχιατρικές κλινικές για παιδιά η συχνότητα ανέρχεται σε 28% (Carlson και Candwell, 1980). Σε εφήβους που νοσηλεύονταν το ποσοστό ήταν 27%. Η επίπτωση της κατάθλιψης ανάµεσα σε αγόρια και κορίτσια δε δείχνει άξιες λόγου διαφορές στην ηλικία 6-12 ετών (Angold and Rutter 1992, Flemin και συν., 1988). Άλλη µελέτη όµως υποστηρίζει ότι η κατάθλιψη είναι συχνότερη στα αγόρια. Στους εφήβους όµως τα κορίτσια υπερτερούν από τα αγόρια (Angold and Rutter, 1992). Μερικές µελέτες υποστηρίζουν ότι εάν υπολογίσουµε την ύπαρξη καταθλιπτικών συµπτωµάτων σε κάποια χρονική στιγµή κατά τη διάρκεια της ζωής ενός παιδιού ή εφήβου, η συχνότητα είναι το 20-30% (Compas και συν., 1993, Levinsohn, 1992). Αιτιολογία Γενετικές έρευνες Η συµµετοχή γενετικών παραγόντων στην εκδήλωση της κατάθλιψης σε παιδιά και εφήβους στηρίζεται σε συµπεράσµατα από µελέτες κατάθλιψης σε ενήλικες. Τα ευρήµατα είναι από διδύµους, υιοθετηµένους και συγγενείς. Έχει διαπιστωθεί ότι παιδιά που προέρχονται από γονείς µε εµφάνιση µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, έχουν αυξηµένο κίνδυνο να παρουσιάσουν τα ίδια κατάθλιψη συγκριτικά µε παιδιά που οι γονείς τους είναι υγιείς (Ruig N. Antich και συν., 1989, Weissman και συν., 1986). Νευροενδοκρινικά ευρήµατα Βιοχηµικές έρευνες υποδεικνύουν ως ένα αιτιολογικό παράγοντα της κατάθλιψης την ορµονική ανισορροπία. Επειδή ορισµένες ορµόνες επηρεάζουν τη διάθεση, την όρεξη και τη σεξουαλική λειτουργία, είναι πιθανό να έχουν συµµετοχή και στη µείωση της διάθεσης που συµβαίνει στην κατάθλιψη. Έχει διαπιστωθεί υπερέκκριση της κορτιζόλης σε άτοµα που πάσχουν από κατάθλιψη µε τη χρησιµοποίηση του τεστ δεξαµεθαζόνης σε ενήλικες (Carrol, 1985), αλλά και σε παιδιά και εφήβους (Weller και Weller, 1989). Επίσης έχει αναφερθεί η συµµετοχή νευροµεταβιβαστικών ουσιών στην κατάθλιψη. Υποστηρίζεται ότι ο µεταβολισµός των βιογενών αµινών, νορεπινεφρίνης, ντοπαµίνης και της σεροτονίνης είναι η βιολογική αιτία κατάθλιψης. Η θεωρία των νευροµεταβιβαστών υποστηρίζει ότι δεν απελευθερώνονται επαρκείς ποσότητες νευροµεταβιβαστών στις συνάψεις µεταξύ των νευρώνων και αυτό επιδρά στην ισορροπία των νευροψυχοφυσιολογικών µηχανισµών του εγκεφάλου. Σύµφωνα µε αυτή τη θεωρία, τα επίπεδα της νορεπινεφρίνης είναι χαµηλά σε καταθλιπτικούς ασθενείς. Επίσης, συµµετέχουν στην εκδήλωση της κατάθλιψης και άλλοι νευροµεταβιβαστές, όπως η σεροτονίνη και η ακετυλοχολίνη. Τα ευρήµατα είναι κυρίως από ενήλικες. Μελέτες ύπνου Μελέτες σε ενήλικες έχουν τονίσει τις αλλαγές σε ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα ύπνου σε καταθλιπτικούς ενήλικες. Σε παιδιά και εφήβους έχουν υποδειχθεί αλλαγές στα κύµατα REM κατά τη διάρκεια του ύπνου µε καταθλιπτική διαταραχή (Emslil και συν., 1990, Kuteher και συν., 1991). Σχέσεις γονέων και παιδιών Η ποιότητα των σχέσεων γονέων και παιδιών παίζει καθοριστικό ρόλο στη γενικότερη ψυχολογική ωρίµανση των παιδιών (Craig and Click, 1965, Rutter, 1971, West, 1969). Η σχέση µητέρας-παιδιού είναι ιδιαίτερα σηµαντική και έχει επίσης περισσότερο µελετηθεί από τη σχέση πατέρα- παιδιού. Ευρήµατα από κλινικές µελέτες αναφέρουν ότι καταθλιπτικοί ασθενείς είχαν στα πρώιµα παιδικά τους χρόνια χαµηλού βαθµού πατρική ενασχόληση µαζί τους σε συνδυασµό µε µητρική υπερπροστασία. Η ψυχική ευεξία των παιδιών εξαρτάται από την ψυχική ευεξία των προσώπων µε τα οποία ζουν. Έχει διαπιστωθεί ότι παιδιά µε διαταραχές διάθεσης έχουν φτωχές διαπροσωπικές σχέσεις µε τους γονείς τους, τα αδέρφια τους και τους στενούς τους φίλους. Τα ίδια παιδιά έχουν συνήθως γονείς µε συναισθηµατικές διαταραχές (Weller, 1994). Επίσης έχει αναφερθεί ως παράδειγµα η ύπαρξη ισχυρής καταθλιπτικής µητέρας µε καταθλιπτικό παιδί (Hammen και συν., 1991). Παιδιά και έφηβοι µε γονείς καταθλιπτικούς παρουσιάζουν τρεις κύριες κατηγορίες ψυχικών διαταραχών: α) κατάθλιψη κατά 13%, β) διαταραχή ελλειµµατικής προσοχής - υπερκινητικότητα κατά 10%, γ) άγχος αποχωρισµού κατά 10% (Wessman και συν., 1984). Μελέτη σε 333 ζεύγη µητέρας - παιδιού διαπίστωσε ότι παιδιά µε καταθλιπτικές µητέρες έχουν αυξηµένο κίνδυνο να παρουσιάσουν ψυχιατρικές διαταραχές (Breslaw και συν., 1987). Γνωστική θεωρία Νεώτερες απόψεις από το χώρο της Γνωστικής θεωρίας υποστηρίζουν ότι σηµαντικότερο στοιχείο για την ανάπτυξη της κατάθλιψης είναι η έλλειψη αυτοεκτίµησης του παιδιού ή του εφήβου, παρά η έλλειψη γονεϊκής φροντίδας. Υποστηρίζεται ότι ένα παιδί έχει αυξηµένο κίνδυνο να παρουσιάσει κατάθλιψη, όταν παρουσιάζει µειωµένο συναίσθηµα προσωπικής αξίας: «Δεν είµαι καλός». Δεν πιστεύει ότι µπορεί να βοηθηθεί: «Δεν γίνεται τίποτα. Δεν µπορώ να κάνω κάτι για τον εαυτό µου». Δεν ελπίζει σε αλλαγή της κατάστασης: «Θα είµαι πάντα σε αυτήν την κατάσταση». Η αρνητική άποψη για τον εαυτό, τον κόσµο και το µέλλον χαρακτηρίζονται ως «Γνωστική τριάδα» και πρέπει οι τρεις παράγοντες να συνυπάρχουν για να δηµιουργηθεί κατάθλιψη (Wenar, 1994). Κοινωνιολογικό µοντέλο Έχουν γίνει προσπάθειες να θεωρηθεί ότι η κοινωνική δοµή και το σύστηµα εξουσίας σε µια κοινωνία δε δίνουν τη δυνατότητα στο άτοµο να επιλέγει θέσεις και ρόλους που επιθυµεί. Η αδυναµία των κοινωνικών δοµών και των κοινωνικών σχέσεων να ικανοποιεί τα άτοµα, έχει ως αποτέλεσµα τα άτοµα να υποφέρουν από κοινωνικό στρες και να παρουσιάζουν δυσαρέσκεια και τα πλέον ευάλωτα συµπτώµατα κατάθλιψης (Klerman, 1976). Ψυχαναλυτική θεωρία Η ψυχαναλυτική θεωρία υποστηρίζει ότι η κατάθλιψη είναι αποτέλεσµα της απώλειας ενός αντικειµένου αγάπης. Η απώλεια µπορεί να είναι πραγµατική ή φανταστική και µπορεί να αφορά πρόσωπο ή κατάσταση π. χ. απώλεια θέσης ή αντικείµενο. Οι Freud το 1917 και Abraham το 1911 πρώτοι διατύπωσαν αυτήν την ψυχαναλυτική άποψη. O Freud υποστηρίζει ότι µερικά άτοµα γίνονται υπερβολικά εξαρτηµένα από τους άλλους για να διατηρήσουν το αίσθηµα της αυτοεκτίµησης, στην περίοδο της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης. Όταν αυτά τα άτοµα αντιµετωπίζουν καταστάσεις απώλειας αγαπηµένου προσώπου (θάνατος ή χωρισµός), συναισθάνονται υποσυνείδητα εχθρικότητα προς αυτό το πρόσωπο που τους εγκατέλειψε. Όµως αυτή η εχθρικότητα δε στρέφεται προς τα έξω, αλλά προς τον εαυτό τους και προκαλείται κατάθλιψη. Η ψυχαναλυτική άποψη είναι αρκετά δηµοφιλής σε ψυχολόγους και ψυχίατρους, όµως ελάχιστες επιστηµονικές αποδείξεις έχουν παρουσιαστεί (Rudin and McNeil, 1975). Παράγοντες κοινωνικού στρες Σύµφωνα µε αυτό το πρότυπο, η κατάθλιψη είναι αποτέλεσµα στρεσογόνων γεγονότων της ζωής. Επίσης δυσµενείς αλλαγές του περιβάλλοντος προκαλούν κατάθλιψη. Υποστηρίζεται ότι η κατάθλιψη στα παιδιά και στους εφήβους είναι συχνά αντίδραση στην αναστάτωση και στη σύγχυση που επικρατούν στην οικογένειά τους. Έχει αναφερθεί υψηλή επίπτωση κατάθλιψης σε παιδιά οικογενειών που επικρατεί κλίµα εχθρικότητας, αυστηρότητας και τιµωρίας, συζυγικές συγκρούσεις κατηγορίες ή απόρριψη (Lefkowtz and Burton, 1978). Συµπεριφοριστικό Μοντέλο Σύµφωνα µε την άποψη της θεωρίας της συµπεριφοράς, η καταθλιπτική συµπεριφορά δηµιουργείται επειδή το περιβάλλον δεν προσφέρει θετικές ενισχύσεις στο άτοµο ή αυτό είναι ανίκανο να τις εισπράξει. Μειωµένες ενισχύσεις προκαλούν κλάµα, ευερεθιστικότητα και καταθλιπτικές αντιδράσεις στα παιδιά (Ferster, 1973). Θεωρία της Μαθησιακής Απόγνωσης Ο Seligman (1975) θεωρεί ότι ορισµένα άτοµα έχουν µάθει ότι τα δυσάρεστα γεγονότα συµβαίνουν ανεξάρτητα από τις δικές τους απαντήσεις. Γι’ αυτό δεν προσπαθούν να αποφύγουν τον πόνο ή τις δυσάρεστες καταστάσεις. Γνωστικά το άτοµο πιστεύει ότι η αντίδρασή του είναι µάταιη και αυτή η γνώση µειώνει το κίνητρο για απαντήσεις και αλλαγή της δυσάρεστης κατάστασης. Η πεποίθηση ότι το άτοµο αδυνατεί να αντιµετωπίσει δυσάρεστα γεγονότα οδηγεί σε µειωµένη αυτοεκτίµηση και συµπεριφορά και οδηγεί στην κατάθλιψη. Κλινική εικόνα Όπως έχουµε αναφέρει τα κριτήρια για τη διάγνωση της κατάθλιψης στα παιδιά των εφήβων και των ενηλίκων είναι κοινά σύµφωνα µε το DSM-IV. Τα συµπτώµατα που απαιτούνται για να τεθεί η διάγνωση ενός µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου είναι τα εξής: Μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο Α. Πέντε ή περισσότερα από τα ακόλουθα συµπτώµατα υπάρχουν κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου δύο εβδοµάδων και αντιπροσωπεύουν µια αλλαγή στην προηγούµενη λειτουργικότητα και τουλάχιστον το ένα από τα συµπτώµατα είναι είτε καταθλιπτική διάθεση, είτε απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης 1. καταθλιπτική διάθεση στο µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας, σχεδόν καθηµερινά, όπως φαίνεται είτε από την υποκειµενική αναφορά (π.χ. αισθάνεται θλίψη ή κενό) είτε µε την παρατήρηση των άλλων (π.χ. φαίνεται ευσυγκίνητος [η-]). Σηµείωση: Στα παιδιά και τους εφήβους µπορεί να είναι ευερέθιστη διάθεση. 2. έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες, ή σχεδόν όλες, τις δραστηριότητες στο µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας, σχεδόν καθηµερινά (όπως φαίνεται είτε από την υποκειµενική εκτίµηση είτε µε την παρατήρηση των άλλων) 3. σηµαντική απώλεια βάρους, ενώ δεν είναι σε δίαιτα, ή αύξηση του βάρους (π.χ. µεταβολή πάνω από 5% του σωµατικού βάρους σε ένα µήνα), ή ελάττωση ή αύξηση της όρεξης σχεδόν καθηµερινά. Σηµείωση: Στα παιδιά λάβετε υπ’ όψη την αποτυχία στην πρόσληψη του αναµενόµενου βάρους 4. αϋπνία ή υπερυπνία σχεδόν καθηµερινά 5. ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση σχεδόν καθηµερινά (παρατηρήσιµη από τους άλλους, όχι απλώς υποκειµενικά αισθήµατα ανησυχίας ή επιβράδυνσης) 6. κόπωση ή απώλεια της ενεργητικότητας σχεδόν καθηµερινά 7. αισθήµατα αναξιότητας ή υπέρµετρης ή απρόσφορης ενοχής (τα οποία είναι δυνατό να είναι παραληρητικά) σχεδόν καθηµερινά (όχι απλώς αυτοµοµφή ή ενοχή επειδή είναι ασθενής) 8. µειωµένη ικανότητα να σκεφθεί ή να συγκεντρωθεί, ή ύπαρξη αναποφασιστικότητας σχεδόν καθηµερινά (είτε από την υποκειµενική εκτίµηση, είτε µε την παρατήρηση των άλλων) 9. επανερχόµενες σκέψεις θανάτου (όχι µόνο φόβος θανάτου), επανερχόµενος αυτοκτονικός ιδεασµός χωρίς συγκεκριµένο σχέδιο ή µία απόπειρα αυτοκτονίας, ή ένα συγκεκριµένο σχέδιο να αυτοκτονήσει. Β. Τα συµπτώµατα δεν πληρούν τα κριτήρια ενός Μικτού Επεισοδίου. Γ. Τα συµπτώµατα προκαλούν κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής, επαγγελµατικής ή άλλων σηµαντικών περιοχών της λειτουργικότητας. Δ. Τα συµπτώµατα δεν οφείλονται στις άµεσες φυσιολογικές δράσεις µιας ουσίας (π.χ. ουσία κατάχρησης, φάρµακα) ή γενικής σωµατικής κατάστασης (π.χ. υποθυρεοειδισµός). Ε. Τα συµπτώµατα δεν εξηγούνται καλύτερα µε Πένθος, δηλ. µετά την απώλεια αγαπηµένου προσώπου τα συµπτώµατα επιµένουν για περισσότερο από 2 µήνες ή χαρακτηρίζονται από έντονη λειτουργική έκπτωση, νοσηρή ενασχόληση µε αισθήµατα αναξιότητας, αυτοκτονικό ιδεασµό, ψυχωτικά συµπτώµατα ή ψυχοκινητική επιβράδυνση. Το µείζον καταθλιπτικό επεισόδιο διακρίνεται από άποψη βαρύτητας σε : α) ήπιο β) µέσο γ) σοβαρό. Μπορεί επίσης να υπάρχουν ή να εκλείπουν ψυχωτικά στοιχεία. Η κατάθλιψη µπορεί επίσης να λάβει εικόνα µελαγχολίας, µε απώλεια της ευχαρίστησης σε όλες σχεδόν τις δραστηριότητες ή µε έλλειψη αντίδρασης σε συνήθως ευχάριστα ερεθίσµατα που παρουσιάζονται. Ακόµη θα πρέπει να είναι παρόντα τρία τουλάχιστον από τα ακόλουθα: 1. Το είδος της καταθλιπτικής διάθεσης θα πρέπει να είναι ευδιάκριτα διαφορετικό από το είδος του συναισθήµατος που προκαλείται λόγω απώλειας ενός αγαπηµένου προσώπου. 2. Η κατάθλιψη να χειροτερεύει το πρωί. 3. Το ξύπνηµα να γίνεται 2 ώρες νωρίτερα από το συνηθισµένο. 4. Να παρατηρείται αξιοσηµείωτη ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση. 5. Σηµαντική απώλεια βάρους ή ανορεξία. 6. Υπερβολικά αδικαιολόγητο συναίσθηµα ενοχής. Οι διαταραχές διάθεσης (µανία, κατάθλιψη) µπορεί σε ορισµένες περιπτώσεις να έχουν µια κανονική χρονική σχέση έναρξης µε συγκεκριµένη εποχή του έτους π.χ. φθινόπωρο ή χειµώνα. Στα παιδιά όµως είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η εποχιακή συσχέτιση των συµπτωµάτων λόγω των περιόδων stress που διέρχονται τα παιδιά µε την έναρξη του σχολείου κάθε φθινόπωρο. 3) Δυσθυµική Διαταραχή Η Δυσθυµική Διαταραχή έχει συχνά πρώιµη και ύπουλη έναρξη σε παιδιά, σε εφήβους ή σε νέους ενήλικες. Η διάγνωση της δυσθυµικής διαταραχής µπορεί να τεθεί σύµφωνα µε το DSM-IV, όταν υπάρχει καταθλιπτική διάθεση στο µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας, τις περισσότερες µέρες όπως φαίνεται είτε από υποκειµενική εκτίµηση, είτε σύµφωνα µε την παρατήρηση άλλων τουλάχιστον για 2 χρόνια. Στα παιδιά και στους εφήβους µπορεί να υπάρχει ευερέθιστη διάθεση, η δε διάρκεια να είναι τουλάχιστον ένας χρόνος. Εκτός από την καταθλιπτική διάθεση να υπάρχουν δύο τουλάχιστον από τα επόµενα συµπτώµατα: 1. ελαττωµένη όρεξη ή υπερφαγία 2. αϋπνία ή υπερυπνία 3. ελαττωµένη ενέργεια/ενεργητικότητα ή κόπωση 4. αυτοεκτίµηση 5. ελαττωµένη ικανότητα για συγκέντρωση ή δυσκολία για λήψη αποφάσεων 6. αισθήµατα έλλειψης ελπίδας Για τα παιδιά επίσης η ύπαρξη των ανωτέρω συµπτωµάτων θα πρέπει να διαρκεί ένα χρόνο µε πιθανή εξαίρεση 2 µηνών κάθε φορά. 4)Άτυπες εικόνες κατάθλιψης Η κατάθλιψη µπορεί να εµφανιστεί µε άτυπες µορφές. Χαρακτηριστικά αυτών των µορφών είναι η βελτίωση της διάθεσης σαν απάντηση σε πραγµατικά ή πιθανά θετικά γεγονότα. Τα συµπτώµατα δε θα πρέπει να αφορούν µελαγχολικές ή κατατονικές κατηγορίες. Να υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω συµπτώµατα και να διαρκούν δύο τουλάχιστον εβδοµάδες. 1. Σηµαντική αύξηση του βάρους ή αυξηµένη όρεξη. 2. Υπέρµετρος ύπνος (τουλάχιστον 2 ώρες περισσότερο του σύνηθες). 3. Μολυβδώδες παράλυσης (αίσθηµα βάρους σαν µολύβι στα χέρια και στα πόδια). 4. Ύπαρξη από καιρό ενός υπερευαίσθητου τρόπου στη διαπροσωπική απόρριψη (µη περιοριζόµενο σε επεισόδια διαταραχής της διάθεσης) το οποίο προκαλεί σηµαντική κοινωνική ή επαγγελµατική δυσχέρεια. Διαφορική διάγνωση Η σωστή διάγνωση κατάθλιψης λόγω της σοβαρότητάς της και του κινδύνου της αυτοκτονίας, είναι ιδιαίτερα σηµαντική. Είναι προφανές ότι ένα σύµπτωµα είναι λιγότερο σηµαντικό από ένα σύµπλεγµα συµπτωµάτων χαρακτηριστικών της διαταραχής. Για τη σωστή διάγνωση θα πρέπει να λαµβάνονται στοιχεία από το οικογενειακό ιστορικό, το ατοµικό ιστορικό, από τη συµπεριφορά του εφήβου στην οικογένεια και στο σχολείο. Για την εκτίµηση της καταθλιπτικής διάθεσης στο σχολείο, έχουν υπάρξει ειδικά ψυχοεκπαιδευτικά τεστ. Η µείωση της διάθεσης και συµπτώµατα παρόµοια µε τα εµφανιζόµενα στην κατάθλιψη, παρουσιάζονται σε αρκετές σωµατικές ή ψυχικές διαταραχές. Λοιµώδη νοσήµατα, ενδοκρινικές διαταραχές, νευρολογικές παθήσεις, ψυχικές διαταραχές αλλά και παρενέργειες φαρµάκων µπορούν να µιµηθούν εικόνα κατάθλιψης. Για τη διαφορική διάγνωση χρήσιµες θα είναι οι πληροφορίες από τον παιδίατρο και από το δάσκαλο. Ιδιαίτερα όµως για τα παιδιά, η κατάλληλη διάγνωση θα τεθεί αφού εκτιµηθεί η ηλικία του παιδιού αλλά και το επίπεδο της ψυχοσωµατικής του ανάπτυξης. Σε ένα παιδί προσχολικής ηλικίας, µε καταθλιπτική διαταραχή, θα πρέπει να υπάρξει διαφορική διάγνωση από άλλες καταστάσεις που παρουσιάζουν µειωµένη διάθεση, όπως παραµέληση, κακοποίηση, καθυστέρηση ανάπτυξης, διαταραχή άγχους αποχωρισµού, διαταραχές προσαρµογής κ.ά. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας µε καταθλιπτική διαταραχή θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από διαταραχές διαγωγής. Επίσης, διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από διαταραχές άγχους, άγχους αποχωρισµού και υπεραγχώδους διαταραχής. Στην εφηβική ηλικία η διαφορική διάγνωση θα γίνει κυρίως από καταστάσεις, όπως χρήση ναρκωτικών ουσιών ή αλκοόλ και πρώιµα συµπτώµατα σχιζοφρένειας. Συχνά τα πρώτα συµπτώµατα σχιζοφρένειας, πριν την πλήρη εµφάνιση όλων των συµπτωµάτων, εµφανίζουν διαταραχές συναισθήµατος. Η προσεκτική εξέταση του οικογενειακού ιστορικού µπορεί να προσφέρει βοήθεια. Ψυχοεκπαιδευτικά τεστ Εκτός από την κλινική διάγνωση από έµπειρους ψυχιάτρους ή κλινικούς ψυχολόγους, χρησιµοποιούνται και δοµηµένες ή ηµιδοµηµένες συνεντεύξεις βάσει συγκεκριµένων ερωτηµατολογίων των οποίων έχει µελετηθεί η εγκυρότητά τους. Ένα ηµιδοµηµένο ερωτηµατολόγιο για παιδιά και εφήβους για συνεντεύξεις έχει δηµιουργήσει ο Chambers και συν. (1985) για τη διάγνωση των διαταραχών διάθεσης. Χρήσιµο ερωτηµατολόγιο έχει δηµιουργηθεί από τον Rozmaski (1984) µε τροποποίηση της κλίµακας για κατάθλιψη του Hamilton (για τους ενήλικες). Αυτό το ερωτηµατολόγιο έχει σχεδιαστεί για την εκτίµηση της σοβαρότητας της κατάθλιψης και στηρίζεται στη λήψη πληροφοριών από παιδιά, γονείς και δασκάλους. Ονοµάζεται Childhood Depression Rating ScaleResived (CDRS-R). Επίσης, ο Kovacs (1981) σχεδίασε ένα άλλο αυτοσυµπληρούµενο ερωτηµατολόγιο, το Childhood Depression Inventory (CDI). Το CDI χρησιµοποιείται κυρίως για την εκτίµηση της σοβαρότητας της κατάθλιψης. Θεραπεία Δεδοµένου του µεγάλου εύρους των διαταραχών διάθεσης από απλή δυσθυµική διαταραχή µέχρι ψυχωτική κατάθλιψη και των πολλών παραγόντων που λειτουργούν ως αίτια, θα πρέπει η θεραπευτική αντιµετώπιση να είναι πολύπλευρη. Η αντιµετώπιση θα πρέπει να καλύπτει το σύνολο της βιοψυχοκοινωνικής υπόστασης του παιδιού ή του εφήβου. Είναι γι’ αυτό χρήσιµη η ψυχοθεραπεία (ατοµική, οικογενειακή ή οµαδική), η φαρµακευτική αγωγή, η παιδαγωγική βοήθεια και η εκτίµηση του σχολικού περιβάλλοντος, όπως και οι κοινωνικές δραστηριότητες. Αφού γίνει η εκτίµηση της σοβαρότητας της διαταραχής, θα πρέπει να σχεδιαστεί η ανάλογη αντιµετώπιση. Σε ελαφριές περιπτώσεις, η συµβουλευτική προσέγγιση στην οικογένεια και στο παιδί είναι αρκετή. Στις µέτριες ή σοβαρές περιπτώσεις κατάθλιψης, η ψυχοθεραπεία και συχνά και η φαρµακοθεραπεία είναι απαραίτητες. Στις ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις όπου υπάρχουν σκέψεις αυτοκτονίας, η εισαγωγή σε ενδονοσοκοµειακή θεραπεία πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Όταν έχει προχωρήσει και ο σχεδιασµός του τρόπου αυτοκτονίας, τότε η εισαγωγή σε νοσοκοµείο επιβάλλεται. Ψυχοθεραπείες Η αναγκαιότητα της ψυχοθεραπευτικής αντιµετώπισης της κατάθλιψης έχει αναγνωριστεί από όλους. Ο τρόπος της ψυχοθεραπευτικής προσέγγισης διαφοροποιείται ανάλογα µε τη σοβαρότητα της διαταραχής και των προσφεροµένων µεθόδων ψυχοθεραπείας. Πρέπει να εκτιµηθεί το επίπεδο της γνωστικής και συναισθηµατικής ανάπτυξης του παιδιού. Η συνηθισµένη ατοµική ψυχοθεραπεία εστιάζεται περισσότερο στα συµπτώµατα παρά στη φύση της διαταραχής. Ο σηµαντικότερος ρόλος της ψυχοθεραπείας στην αντιµετώπιση της κατάθλιψης συνίσταται στην ανάπτυξη αυτοπεποίθησης, αυτοεκτίµησης και εµπιστοσύνης στο παιδί ή στον εαυτό του. Θεραπεία Παιχνιδιού Στα παιδιά ή σε νήπια που καθυστερεί η ανάπτυξή τους και ιδιαίτερα η γλωσσική τους έκφραση, η µέθοδος της θεραπείας παιχνιδιού (Play Therapy) δίνει σηµαντικές δυνατότητες κατανόησης του παιδιού µέσω της µη λεκτικής επικοινωνίας. Παρατηρούνται ιδιαίτερα οι ενέργειες που επαναλαµβάνονται και οι µη συνειδητές συµπεριφορές. Σχεδιάζονται πράξεις απώλειας και επανεύρεσης. Η συµπεριφορά του παιδιού απέναντι στα παιχνίδια µπορεί να εκδηλώνει επιθετικές ή σαδιστικές τάσεις. Η διαδικασία της θεραπείας µέσω του παιχνιδιού γίνεται µε ένα παιδί ή περισσότερα. Συµπεριφοριστική και Γνωστική Ψυχοθεραπεία Συγκριτική µελέτη µεταξύ µεθόδων αυτοελέγχου και συµπεριφοριστικής λύσης προβληµάτων και οµάδας ελέγχου χωρίς θεραπεία, έδειξε την υπεροχή των δυο µεθόδων θεραπείας προς την οµάδα ελέγχου. Τα παιδιά ήταν ηλικίας 9-12 ετών µε µέτρια κατάθλιψη σύµφωνα µε το ερωτηµατολόγιο Children Depresssion Inventory. H θεραπεία αυτοελέγχου εστίασε στην εµβάθυνση, ασκήσεις αυτοελέγχου, όπως αυτοέλεγχος, αυτοαξιολόγηση, αυτοενίσχυση. Η συµπεριφοριστική µέθοδος λύσης προβληµάτων εκπαίδευσε τα παιδιά σε αυτοέλεγχο ευχάριστων γεγονότων και στην οµαδική συνεργασία για τη λύση προβληµάτων (Staric και συν., 1987). Ο βασικός στόχος της Γνωστικής Ψυχοθεραπείας είναι η αναδόµηση των λανθασµένων δυσπροσαρµοστικών διεργασιών και αντιλήψεων που ακολουθεί στη σκέψη του σε σχέση µε τον εαυτό του, τον κόσµο και το µέλλον. Ο ψυχοθεραπευτής προσπαθεί να προκαλέσει γνωστική αναθεώρηση και να παροτρύνει το θεραπευόµενο σε διαφορετική συµπεριφορά στην πράξη. Συνήθως, το παιδί ή ο έφηβος µε κατάθλιψη έχει την τάση να προσωποποιεί τις δυσκολίες, να µεγαλοποιεί τα αρνητικά γεγονότα, να ελαχιστοποιεί τα θετικά γεγονότα και τις επιτυχίες. Εάν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες της κατάθλιψης, όπως απώλεια γονέων ή γονιός µε αρνητικό τρόπο σκέψης, ο θεραπευτής θα πρέπει να προσπαθήσει να γίνει επαναξιολόγηση και επανεκτίµηση αυτών ή άλλων αρνητικών γεγονότων. Ο αρχικός στόχος του θεραπευτή είναι µεν η ανακούφιση από τα συµπτώµατα αλλά ο κύριος στόχος παραµένει η αλλαγή του τρόπου σκέψης (Weller). Η πλέον γνωστική ψυχοθεραπεία είναι του Aaron Beck και συν. (1979). Η γνωστική αναδόµηση επιδιώκει το καταθλιπτικό άτοµο να αντιληφθεί το λανθασµένο τρόπο σκέψης που ακολουθεί και να αντικαταστήσει τις µη αντικειµενικές και αρνητικές σκέψεις για τον εαυτό του και τον κόσµο. Η γνωστική ψυχοθεραπεία είναι αποτελεσµατικότερη στη µέτρια κατάθλιψη και είναι προτιµότερο το παιδί να έχει φυσιολογική νοηµοσύνη. Στην ηλικία των 712 χρόνων τα παιδιά είναι πλέον σε θέση να ερµηνεύσουν και να παρερµηνεύσουν τα γεγονότα, να µέµφονται τον εαυτό τους, να αισθάνονται ενοχή και θυµό µε τον εαυτό τους. Έχει θεωρηθεί ότι είναι χρήσιµο κατά τη διάρκεια της γνωστικής ψυχοθεραπείας να υπάρχει ένα ηµερήσιο πρόγραµµα των δραστηριοτήτων των παιδιών µε τη συνεργασία των γονιών τους. Το θεραπευόµενο παιδί είναι σκόπιµο να καταγράφει πώς αισθάνεται σε µια δεκάβαθµη κλίµακα µε άριστα το 10 (το 1 αντιστοιχεί στη χειρότερη διάθεση). Το πρόγραµµα θα πρέπει να έχει σταδιακή αύξηση δυσκολιών. Μια ενδιαφέρουσα τεχνική στο πλαίσιο της γνωστικής ψυχοθεραπείας είναι το παιδί να «σκέφτεται δυνατά» µε την παρότρυνση και των γονιών του. Στους εφήβους έχει υποστηριχτεί η αποτελεσµατικότητα της γνωστικής συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας. Οικογενειακή Ψυχοθεραπεία Η οικογενειακή ψυχοθεραπεία έχει χρησιµοποιηθεί για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε παιδιά. Σε µελέτη των Pozanski και Zruel (1970) οι θεραπευόµενες οικογένειες παρουσίαζαν έλλειψη σαφών ορίων µεταξύ των µελών, σοβαρές οικογενειακές συγκρούσεις, προβολή των γονεϊκών αισθηµάτων στο παιδί, αυστηρούς ή χαοτικούς κανόνες και αποσύνδεση ή µεγάλη εµπλοκή στη συµπεριφορά του καταθλιπτικού παιδιού. Ο θεραπευτής, στην οικογενειακή ψυχοθεραπεία, αποθαρρύνει την ψυχολογική συµπεριφορά της απόρριψης και ενθαρρύνει τη συµπάθεια-στοργή µεταξύ των µελών. Θεραπευτική Εκπαίδευση Η κατάθλιψη συχνά συνοδεύεται µε µείωση των ακαδηµαϊκών επιδόσεων και µε ιδιαίτερη συµπεριφορά από τα άλλα παιδιά στην τάξη. Ο σκοπός της θεραπευτικής εκπαίδευσης (Remedial Education) είναι να αυξηθεί η επικοινωνία και η αλληλεπίδραση µε το δάσκαλο και τους στενούς φίλους του παιδιού. Αποφεύγεται η γραπτή διδασκαλία και οι ασκήσεις και ενθαρρύνονται οι προφορικές ασκήσεις και η ενεργητική συµµετοχή στη λειτουργία της τάξης. Έχει αναφερθεί η γρήγορη βελτίωση των σχολικών επιδόσεων (Quay και Werry, 1979). Αλλαγή οικογενειακού περιβάλλοντος Σε σοβαρές περιπτώσεις κατάθλιψης, όταν το οικογενειακό περιβάλλον είναι χαοτικό ή οι ίδιοι οι γονείς πάσχουν από καταθλιπτική διαταραχή, έχει υποστηριχτεί η αποµάκρυνση του παιδιού από το οικογενειακό περιβάλλον για µικρό χρονικό διάστηµα (Weler και συν., 1994). Ψυχοφαρµακευτική αγωγή Τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει αρκετό ενδιαφέρον για την επίδραση των ψυχοφαρµάκων στην παιδική κατάθλιψη. Έχουν αναφερθεί πολλές ατοµικές περιπτώσεις µε σηµαντική βελτίωση των συµπτωµάτων. Όµως ο αριθµός των ερευνών µε χρησιµοποίηση διπλής-τυφλής µεθόδου χορήγησης αντικαταθλιπτικών ουσιών σε παιδιά που πάσχουν και σε υγιείς οµάδες ελέγχου, είναι περιορισµένος. Σε σοβαρές περιπτώσεις κατάθλιψης, η χορήγηση αντικαταθλιπτικών ουσιών είναι ενδεδειγµένη. Οι παρενέργειες αυτών των ουσιών θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη και να διευκρινίζονται στο παιδί και στους γονείς του. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν χρησιµοποιηθεί για τη θεραπεία της κατάθλιψης στα παιδιά από το 1965 (Cucas και συν., 1965, Ling και συν., 1970). Τη δεκαετία του '80 έγιναν ανοιχτές συγκριτικές µελέτες µε χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Σε αυτές τις µελέτες φάνηκε ότι η αποτελεσµατικότητα της αντικαταθλιπτικής φαρµακευτικής αγωγής ήταν από το 46% στο 100% µε µέσο όρο το 75%. Σε σοβαρές περιπτώσεις επιθετικότητας, µανίας και κατάθλιψης, έχει χρησιµοποιηθεί η χορήγηση λιθίου σε παιδιά και εφήβους (Campell και συν., 1984). Στις περιπτώσεις µε οικογενειακό ιστορικό διπολικής συναισθηµατικής ψύχωσης (µανιοκατάθλιψη) η χορήγηση λιθίου είναι µια πιθανή επιλογή. Επίσης σε σοβαρές περιπτώσεις κατάθλιψης σε παιδιά και εφήβους, έχει χρησιµοποιηθεί η χορήγηση ηλεκτροσπασµοθεραπείας (Beztanoli και Burch, 1990). ΠΑΙΔΙΚΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ Οι παιδικές ψυχώσεις µε κύριο εκπρόσωπο την παιδική σχιζοφρένεια εµφανίζονται στην παιδική ηλικία. Όµως υπάρχουν διαφορετικές απόψεις για την ηλικία έναρξης, την αιτιολογία και την κλινική τους εικόνα. Σύµφωνα µε το DSM-IV, η παιδική σχιζοφρένεια ανήκει στην ίδια νοσολογική ενότητα µε τη σχιζοφρένεια των εφήβων και των ενηλίκων. Τα χαρακτηριστικά ψυχωτικά συµπτώµατα της σχιζοφρένειας παρουσιάζουν έλλειµµα στη λειτουργία προσαρµογής του ατόµου και διαρκούν τουλάχιστον 6 µήνες. Στα ψυχωσικά συµπτώµατα περιλαµβάνονται οι παραισθήσεις, οι ψευδαισθήσεις, η αποδιοργάνωση της οµιλίας, έντονη αποδιοργάνωση της συµπεριφοράς ή κατατονικά συµπτώµατα. Επίσης, αρνητικά συµπτώµατα όπως επιπέδωση συναισθήµατος. Στην ψύχωση έχουµε βαριά εξασθένηση της ικανότητας προσαρµογής στην κοινωνική ζωή µε έλλειψη των ορίων του «εγώ» και µε µείωση της επίγνωσης της αντικειµενικής πραγµατικότητας (DSM-IV). Δεδοµένου ότι η σαφής διάκριση της εξωτερικής πραγµατικότητας από τον εσωτερικό κόσµο της φαντασίας διαµορφώνεται σύµφωνα µε το Piaget (1954) µετά την πρώτη παιδική ηλικία η διάγνωση είναι δύσκολη πριν την ηλικία των 6 ετών. Μετά το 6ο έτος µπορεί να διαγνωσθεί η παθολογική φύση ψευδαισθήσεων ή παραληρήµατος και να διαπιστωθεί η ύπαρξη παιδικής Σχιζοφρένειας (Lutz 19937, Potter 1933). Κλινική Εικόνα Παρά το γεγονός ότι ο Krappelin και ο Bleyler αναγνώρισαν την ύπαρξη παιδικής σχιζοφρένειας, µόνο τις τελευταίες δεκαετίες υπήρξαν πιο συγκεκριµένες προσεγγίσεις για τη διαφοροποίηση της από άλλες παιδικές ψυχικές διαταραχές. Στο DSM-IV η παιδική σχιζοφρένεια εντάσσεται στο ίδιο πλαίσιο µε τη σχιζοφρένεια των ενηλίκων και των εφήβων. Η διάγνωση εποµένως τίθεται όταν υπάρχουν τα συµπτώµατα που υπάρχουν και στη σχιζοφρένεια των ενηλίκων. Η ύπαρξη ψευδαισθήσεων, παραισθήσεων και διαταραχών σκέψης σε συνδυασµό µε επίπεδο ή απρόσφορο συναίσθηµα, συνιστούν τα κύρια συµπτώµατα. Η διάγνωση τίθεται µε σαφήνεια µετά την ηλικία των 5 ετών που έχει υπάρξει ικανοποιητική ανάπτυξη των πνευµατικών λειτουργιών του παιδιού. Εν τούτοις, σε σπάνιες περιπτώσεις υπάρχουν συµπτώµατα πριν την ηλικία των 5 ετών που οδηγούν σε πρώιµη διάγνωση σχιζοφρένειας. Έχει προταθεί η διαίρεση της παιδικής σχιζοφρένειας σε δύο περιόδους: α) από τη γέννηση µέχρι 5 ετών, β) από 6 µέχρι 15 ετών. Στην περίοδο µέχρι 5 ετών παρατηρούνται ελλείµµατα στην κινητική ανάπτυξη, καθυστέρηση και παρεκκλίσεις από τη φυσιολογική γλωσσική ανάπτυξη, νεολογισµοί (δηµιουργία νέων λέξεων), αντιπαραθέσεις λέξεων, δυσχέρεια στην λεκτική επικοινωνία. Στην σχιζοφρένεια η αποδιοργάνωση της οµιλίας είναι αποτέλεσµα της αποδιοργάνωσης της σκέψης. Η συµπεριφορά παρουσιάζει συχνά απάθεια, η οµιλία είναι ασαφής και δεν δίνει επαρκή στοιχεία για κατανόηση του νοήµατος (αλογία). Στην σχιζοφρένεια σε εφήβους και παιδιά παρατηρούνται ψυχωτικές εικόνες αντίστοιχες µε τους ενήλικες. Ψευδαισθήσεις (Hallucinations): Ψευδαισθήσεις είναι η λανθασµένη αισθητηριακή αντίληψη που συµβαίνει παρά την απουσία πραγµατικού ερεθίσµατος π.χ. ακουστική ψευδαίσθηση, να ακούει ήχους που δε συµβαίνουν εκείνη τη στιγµή - γευστικές, οπτικές, οσφρητικές ψευδαισθήσεις. Οι ακουστικές και οι οπτικές ψευδαισθήσεις είναι οι συχνότερες ενώ οι γευστικές και οπτικές αρκετά σπάνιες. Παραισθήσεις (Delusions): Είναι λανθασµένη άποψη που το άτοµο την πιστεύει ακράδαντα παρά την αντικειµενική απόδειξη ή ένδειξη για το αντίθετο και παρά το γεγονός ότι τα άλλα άτοµα δεν τη συµµερίζονται π.χ. ένα παιδί πιστεύει ότι το «πνεύµα ενός αγοριού» βρίσκεται στο κεφάλι του. Σύµφωνα µε το DSM-IV τα κριτήρια για τη διάγνωση είναι τα εξής: Α. Χαρακτηριστικά συµπτώµατα: Δύο ή περισσότερα από τα επόµενα να είναι παρόντα στην διάρκεια ενός µηνός (ή λιγότερο εάν υπάρχει αποτελεσµατική θεραπεία). 1. ψευδαισθήσεις 2. παραισθήσεις 3. αποδιοργανωτική οµιλία 4. κατάφωρη αποδιοργανωµένη ή κατατονική συµπεριφορά 5. αρνητικά συµπτώµατα π.χ. επίπεδο συναίσθηµα, αλογία ή απόσυρση. Σηµείωση: Απαιτείται µόνο ένα σύµπτωµα, εάν οι ψευδαισθήσεις είναι φωνές που συνοµιλούν στη σκέψη του ατόµου. Β. Τα συµπτώµατα προκαλούν σηµαντική δυσλειτουργία σε σηµαντικές λειτουργίες όπως η εργασία ή αυτοεξυπηρέτηση, ή διαπροσωπικές σχέσεις, ή σχολική επίδοση για παιδιά και εφήβους, συγκριτικά µε τη λειτουργία του ατόµου πριν την έναρξη των συµπτωµάτων. Γ. Διάρκεια: Τα σηµεία της διαταραχής να διαρκούν τουλάχιστον για 6 µήνες. Σε αυτήν την περίοδο των 6 µηνών να περιλαµβάνεται τουλάχιστον ένας µήνας ενεργών συµπτωµάτων (ή λιγότερο εάν υπήρχε επιτυχής θεραπεία). Περιλαµβάνεται και η φάση πρόδροµων ή υπολειµµατικών συµπτωµάτων. Δ. Σχέση µε Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή: Εάν υπάρχει ιστορικό Αυτιστικής ή άλλης Διάχυτης Αναπτυξιακής Διαταραχής, η επιπρόσθετη διάγνωση της Σχιζοφρένειας τίθεται µόνον εάν υπάρχουν προεξάρχουσες παραληρητικές ιδέες ή ψευδαισθήσεις, οι οποίες είναι παρούσες τουλάχιστον για ένα µήνα (ή λιγότερο εάν έχουν αντιµετωπισθεί µε επιτυχία). Διαταραχές σκέψης: Οι ψευδαισθήσεις ή οι παραισθήσεις είναι διαταραχές στο περιεχόµενο της σκέψης. Υπάρχουν όµως και διαταραχές στη δοµή και στη ροή της σκέψης. Οι διαταραχές στη δοµή της σκέψης έχουν σχέση µε τη χάλαση του συνειρµού, την ασάφεια εννοιών, την εµµονή ή τη λανθασµένη χρήση γραµµατικών ή συντακτικών κανόνων που µπορεί να επεκταθεί µέχρι την ασυναρτησία ή σύγχυση στις σκέψεις. Δείκτης νοηµοσύνης: Ο δείκτης νοηµοσύνης παιδιών µε σχιζοφρένεια είναι συνήθως χαµηλότερος του µέσου όρου, όµως δεν είναι στα επίπεδα της νοητικής καθυστέρησης. Διαφορική διάγνωση Η διάγνωση σε παιδιά κάτω των 10 ετών παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες γιατί θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι πιθανές αναπτυξιακές ανωµαλίες, οι δυσκολίες επικοινωνίας, η ωρίµανση στην αντίληψη της πραγµατικότητας. Απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση του ιστορικού και των συµπτωµάτων και συνήθως απαιτούνται αρκετές συναντήσεις πριν τεθεί η διάγνωση. Ζητήµατα διαφορικής διάγνωσης είναι συχνότερα µε τις συναισθηµατικές διαταραχές και τον αυτισµό. Μερικές φορές άτοµα µε ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση παρουσιάζουν ιδέες που µοιάζουν µε ψευδαισθήσεις. Άλλες καταστάσεις που απαιτούν διαφορική διάγνωση από την παιδική σχιζοφρένεια είναι οι διαταραχές διαγωγής, οι µαθησιακές δυσκολίες, η νοητική καθυστέρηση και περιπτώσεις επιληψίας. Η µεγαλύτερη προσοχή χρειάζεται να δοθεί στη διαφορική διάγνωση από τον αυτισµό. Θεραπεία Η θεραπεία της παιδικής σχιζοφρένειας στηρίζεται σε φαρµακευτική αγωγή, ψυχοθεραπευτική αντιµετώπιση (ατοµική και οικογενειακή) και στην θεραπεία της συµπεριφοράς. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΒΑΣΙΚΩΝ ΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ Η οµαλή ανάπτυξη και ο έλεγχος των βασικών σωµατικών λειτουργιών επέρχεται σταδιακά µε την οµαλή ψυχοσωµατική ανάπτυξη του παιδιού. Όµως, σε ένα ποσοστό παιδιών υπάρχει σηµαντική καθυστέρηση ή δυσκολία να αναπτύξουν αυτές τις λειτουργίες σύµφωνα µε την ηλικία και το επίπεδο ανάπτυξης τους. Αναφερόµαστε σε λειτουργίες πρόσληψης τροφής, απέκκρισης και ύπνου. Όταν εµφανίζονται αυτές οι διαταραχές οι γονείς απευθύνονται αρχικά σε παιδίατρο και αργότερα σε ψυχίατρο ή ψυχολόγο (Roberts και Lyman, 1990). Η ανάπτυξη των αναφερόµενων σωµατικών διαταραχών εξαρτάται από την εκπαίδευση που έχουν τα παιδιά από τους γονείς τους ή από την πιθανή ύπαρξη ψυχικής ή σωµατικής διαταραχής. Αναλυτικότερα θα αναφερθούµε στις διαταραχές διατροφής, απέκκρισης και ύπνου. 1) Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής Εδώ ανήκουν η Πίκα, η µηρυκαστική διαταραχή, ή ψυχογενής ανορεξία και η ψυχογενής βουλιµία. Η Πίκα και η µηρυκαστική διαταραχή εµφανίζονται στη βρεφονηπιακή ηλικία ενώ η ψυχογενής ανορεξία και η βουλιµία στην εφηβική και στην αρχή της ενήλικης ζωής. Διαταραχή Πίκα Η ονοµασία Πίκα (Pica) είναι ένας όρος που προέρχεται από την λατινική ονοµασία της καρακάξας, ένα πτηνό γνωστό για το είδος των τροφών που τρώει. Η αναζήτηση και η λήψη κατ' επανάληψη ακατάλληλων για τροφή ουσιών, όπως µπογιές, γύψος, άµµος, τρίχες, υφάσµατα, έντοµα, φύλλα ή πετραδάκια είναι χαρακτηριστικό της διαταραχής Πίκας. Όµως η λήψη ανάλογων ουσιών απαντάται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως αυτισµός, σχιζοφρένεια, βαριά νοητική καθυστέρηση, χρόνια δηλητηρίαση µε µόλυβδο, σύνδροµο Klein - Lekin (Mapatos, 1987). Για να τεθεί η διάγνωση των Πίκα πρέπει τα συµπτώµατα να υπάρχουν για ένα µήνα τουλάχιστον. Τα νήπια και τα µικρά παιδιά συνήθως τρώνε µπογιές σοβάδες, σπόγγους, τρίχες ή υφάσµατα. Τα µεγαλύτερα παιδιά µπορεί να φάνε κουτσουλιές από πουλιά, έντοµα, άµµο, φύλλα, χαλίκια. Στην εφηβική ή ενήλικη ζωή µπορεί να τρώνε πηλό ή χώµα. Δεν υπάρχει γενική αποστροφή στο φαγητό. Αυτή η συµπεριφορά πρέπει να αναπτύσσεται ακατάλληλα και να µην είναι µέρος ιδιαίτερης πολιτισµικής συνήθειας. Η Πίκα συνήθως σχετίζεται µε την νοητική καθυστέρηση. Σε µερικές περιπτώσεις έχει αναφερθεί έλλειψη βιταµινών ή µεταλλικών ουσιών. Συνήθως όµως στην Πίκα δε διαπιστώνεται βιολογική αιτία. Σε µικρούς πολιτισµούς έχει παρατηρηθεί λήψη ακαθαρσιών ή ακατάλληλων διατροφικών ουσιών. Επίσης, ανάλογη συµπεριφορά έχει αναφερθεί σπάνια, σε εγκυµονούσες γυναίκες. Η συχνότητα της διαταραχής είναι αρκετά σπάνια. Η έναρξη της διαταραχής συµβαίνει συνήθως στα νήπια και τις περισσότερες φορές σταµατά µετά µερικούς µήνες. Πριν την ηλικία των 18-24 µηνών η λήψη ακατάλληλων τροφών είναι συνηθισµένο φαινόµενο γι' αυτό δεν τίθεται σε αυτή την ηλικία η διάγνωση Πίκα. Μερικές φορές συνεχίζεται αυτή η συµπεριφορά στους εφήβους και ακόµη σπανιότερα στους ενήλικους. Μηρυκαστική διαταραχή Ο µηρυκασµός έχει περιγραφεί για πρώτη φορά το 1687 και χαρακτηρίζεται από αναγωγή και αναµάσηση της τροφής και από την απουσία οργανικού αιτίου (Kanner, 1972). Ο µηρυκασµός εµφανίζεται συχνότερα σε νήπια και σε µεγαλύτερα µε νοητική καθυστέρηση. Σε παιδιά που αναπτύσσονται φυσιολογικά ο µηρυκασµός εµφανίζεται συνηθέστερα στο 7° έτος της ζωής. Έχει περιγραφεί απώλεια βάρους, αποτυχία σωµατικής ανάπτυξης και µερικές φορές η κατάληξη είναι ο θάνατος. Η συχνότητα της νόσου είναι άγνωστη φαίνεται όµως να είναι συχνότερα στα αγόρια. Ψυχογενής Ανορεξία Η ενασχόληση των κοριτσιών µε την εµφάνιση τους γίνεται έντονη κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Η ψυχογενής ανορεξία είναι ένα σύνδροµο κατά το οποίο το άτοµο µε τη θέληση του περιορίζει την πρόσληψη τροφής, ώστε το βάρος του και η σωµατική του εικόνα να είναι σηµαντικά κάτω από το µέσο όρο για την ηλικία του και τη σωµατική του ανάπτυξη. Η διαταραχή αναπτύσσεται κυρίως στα κορίτσια. Εκτός της απίσχνασης υπάρχει και αµηνόρροια. Απώλεια βάρους κάτω από 85% του φυσιολογικού αναµενόµενου σύµφωνα µε τη διάπλαση και την ηλικία είναι κριτήριο παθολογικής απίσχνασης. Επίσης στο ICD-10 αναφέρεται ότι το φυσιολογικό βάρος είναι ισοδύναµο µε 17,5 Kgr/m2 του σώµατος. Για να τεθεί η διάγνωση της ψυχογόνου δε θα πρέπει η απίσχναση να οφείλεται στην ύπαρξη σωµατικών ή ψυχιατρικών παθήσεων. Επιδηµιολογία Η εµφάνιση της ψυχογενούς ανορεξίας έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες. Υπολογίζεται ότι 0,15-1% των εφήβων και των νέων ενηλίκων εµφανίζουν τη διαταραχή. Η µεγάλη πλειοψηφία είναι κορίτσια. Είναι συχνότερη 8 µε 12 φορές στα κορίτσια από τα αγόρια. Η διαταραχή εµφανίζεται σης Δυτικές αναπτυγµένες χώρες ενώ είναι σχεδόν ανύπαρκτη στις χώρες του τρίτου κόσµου. Η διαταραχή σπάνια εµφανίζεται πριν την ήβη. Συνήθως συµβαίνει στην ηλικία 13-18 ετών, µε συνήθη ηλικία έναρξης τα 17 έτη. Πολύ σπάνια εµφανίζεται µετά την ηλικία των 40 ετών. Ψυχογενής Βουλιµία Ενώ στην Ψυχογενή Ανορεξία τα άτοµα που εµφανίζουν την διαταραχή έχουν βάρους κάτω από το φυσιολογικό, στην ψυχογενή βουλιµία το βάρος µπορεί να είναι κανονικό, µικρότερο ή µεγαλύτερο του φυσιολογικού. Η βουλιµία είναι µία ακατάσχετη επιθυµία κατανάλωσης µεγάλων ποσοτήτων τροφής. Τα άτοµα µε ψυχογενή βουλιµία παρά τα επανειληµµένα επεισόδια υπερφαγίας έχουν το φόβο της παχυσαρκίας και προσπαθούν να ελέγχουν το βάρος τους, καταφεύγουν σε δίαιτες, άσκηση, εµετό ή χρήση καθαρκτικών ή διουρητικά. Για να τεθεί διάγνωση απαιτείται, όπως τα επεισόδια υπερφαγίας και οι αντισταθµιστικές συµπεριφορές ελέγχου του βάρους να εµφανίζονται δύο τουλάχιστον φορές τη εβδοµάδα για περίοδο τριών µηνών. Η ψυχογενής βουλιµία αρχίζει συνήθως στο τέλος της εφηβείας και στην αρχή της ενήλικης ζωής. Τα επεισόδια βουλιµίας ακολουθούν συνήθως επεισόδια δίαιτας. Η διαταραχή διαρκεί συνήθως αρκετά έτη, εµφανίζεται κατά 90% συχνότερα στις γυναίκες και το ποσοστό στο γενικό πληθυσµό κυµαίνεται από 1-3%. 2) Διαταραχές Απέκκρισης Εγκόπριση Η βασική εικόνα της εγκόπρισης είναι η εκκένωση κοπράνων στα εσώρουχα του παιδιού ή στο πάτωµα. Η εκκένωση συνήθως είναι ακούσια αλλά µερικές φορές εκούσια. Η εγκόπριση θεωρείται ως διαταραχή όταν το παιδί είναι µεγαλύτερο από 4 έτη και συµβαίνει τουλάχιστον µία φορά τον µήνα για τρεις µήνες. Η εγκόπριση δεν πρέπει να οφείλεται σε λήψη υπακτικών ουσιών ή παθολογικές καταστάσεις. Το παιδί αισθάνεται συχνά ντροπή και προσπαθεί να αποφύγει χώρους και καταστάσεις π.χ. σχολείο, κατασκήνωση, στις οποίες η εκδήλωση της εγκόπρισης θα του δηµιουργούσε προβλήµατα αποδοχής από τους άλλους. Το παιδί αισθάνεται δυσάρεστα µε επίδραση στην αυτοεκτίµησή του, και έχει το φόβο του εξοστρακισµού από τους συνοµήλικους του και της τιµωρίας από τους µεγαλύτερους. Η συχνότητα υπολογίζεται στο 1% των παιδιών και συχνότερα στα αγόρια από τα κορίτσια. Ενούρηση Το βασικό χαρακτηριστικό της ενούρησης είναι η επαναλαµβανόµενη ακουσία ή εκούσια ούρηση την ηµέρα ή τη νύχτα στο κρεβάτι ή στα ρούχα. Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται η ούρηση να συµβαίνει τουλάχιστον δύο φορές κάθε εβδοµάδα για διάρκεια 3 µηνών. Το παιδί να είναι στην ηλικία των 5 ετών ή εάν υπάρχει καθυστέρηση ανάπτυξης η νοητική ηλικία να είναι 5 ετών, που αναµένεται να έχει αναπτύξει έλεγχο των σφιγκτήρων (DSM-IV). Η ούρηση να µην οφείλεται σε σωµατική πάθηση π.χ. διαβήτης, επιληπτικές κρίσεις ή λήψη φαρµάκων π.χ. διουρητικά. Η ενούρηση απαντάται σε νυκτερινό και ηµερήσιο τύπο και σε µεικτό. Ο νυκτερινός τύπος: είναι ο συνηθέστερος τύπος και εµφανίζεται κατά τη διάρκεια της νύχτας. Συχνότερα είναι κατά το πρώτο τρίτο του ύπνου. Σε µερικές περιπτώσεις συµβαίνει κατά την διάρκεια του R.E.M. ύπνου και το παιδί µπορεί να θυµάται όνειρο του οποίου το περιεχόµενο σχετίζεται µε την ούρηση. Ηµερήσιος τύπος: Η ενούρηση συµβαίνει εκτός ύπνου κατά τη διάρκεια της ηµέρας. Ο ηµερήσιος τύπος της ενούρησης είναι συνηθέστερος στα κορίτσια πριν την ηλικία των 9 ετών. Η συχνότητα εµφάνισης της ενούρησης στην ηλικία των 5 ετών είναι 7% για τα αγόρια και 3% για τα κορίτσια, στην ηλικία των 10 ετών η συχνότητα είναι 3% για τα αγόρια και 2% για τα κορίτσια. Στην ηλικία των 18 1% για τα αγόρια και λιγότερο για τα κορίτσια. Έχει διαπιστωθεί ότι στο 75% των ατόµων µε ενούρηση, ένας βιολογικός συγγενής α΄ βαθµού είχε την διαταραχή, επίσης είναι συχνότερη σε µονοζυγωτικά από διζυγωτικά δίδυµα. Σηµαντικό είναι να προσδιοριστεί ο τύπος: Μόνο Νυκτερινός: ούρηση µόνον στη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου Μόνο Ηµερήσιος: ούρηση στη διάρκεια των ωρών έγερσης. Νυκτερινός και Ηµερήσιος: συνδυασµός των δύο προηγούµενων τύπων. 3) Διαταραχές Ύπνου Έχει υποστηριχθεί ότι 25% των παιδιών ηλικίας από 1 έως 5 ετών παρουσιάζει κάποιου βαθµού διαταραχές ύπνου. Στην εφηβεία έχει αναφερθεί το 1/3 των εφήβων παρουσιάζει κάποιο πρόβληµα σχετικά µε τον ύπνο (Mindell, 1993, Morrison, 1991). Οι διαταραχές ύπνου διακρίνονται σε Δυσυπνίες που χαρακτηρίζονται από ανωµαλίες στην ποσότητα, ποιότητα και την ώρα του ύπνου και στις παραϋπνίες που χαρακτηρίζονται από ανώµαλη συµπεριφορά ή ψυχοφυσιολογικά γεγονότα κατά τη διάρκεια του ύπνου, το στάδιο του ύπνου ή την µετάβαση από τον ύπνο στην εγρήγορση. Οι διαταραχές ύπνου έχουν ποικίλα αίτια. Υπάρχουν διαταραχές που οφείλονται σε οργανικά αίτια ή είναι αποτέλεσµα άλλων σωµατικών ή ψυχιατρικών διαταραχών. Ένας αριθµός ψυχιατρικών ή σωµατικών παραγόντων µπορεί να συµβάλλει στην επέλευσή της. Σε ποιο βαθµό µία διαταραχή ύπνου είναι ανεξάρτητη οντότητα ή τµήµα µιας άλλης διαταραχής θα αξιολογηθεί µε βάση την κλινική της εµφάνιση, την πορεία της και τη βαρύτητα άλλων καταστάσεων. Είναι γι’ αυτό αρκετές φορές προτιµότερο η επισήµανση της διαταραχής ύπνου και η αναφορά σε άλλη συνυπάρχουσα κατάσταση (ICD-10). Οι διαταραχές ύπνου διακρίνονται σε δύο µεγάλες κατηγορίες: Α) Δυσυπνίες (αυπνία-υπερυπνία) Β) Παραϋπνίες (υπνοβασία-διαταραχές εφιαλτών- ενύπνιος τρόµος) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΙΚ Ένα τικ είναι µια αιφνίδια, ταχεία, επαναλαµβανόµενη, µη ρυθµική, στερεότυπη κίνηση ή φώνηση (ήχοι ή φωνές). Η πραγµατοποίηση των τικ παρουσιάζεται ως αναπόφευκτη, αλλά είναι δυνατό να υπάρξει καταστολή για ορισµένα χρονικά διαστήµατα. Όλοι οι τύποι των τικ επιδεικνύονται µε το στρες και συνήθως µειώνονται σηµαντικά κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα τικ δίνουν την εντύπωση ότι µιµούνται ορισµένες πλευρές φυσιολογικών δραστηριοτήτων. Συνήθως ένα ιδιαίτερο τικ είναι βραχείας διάρκειας, λίγο περισσότερο από ένα δευτερόλεπτο. Συνήθως τα τικ είναι ακούσια. Τα τικ µπορεί να είναι κινητικά π.χ. ανοιγόκλεισµα µατιών, κινήσεις ώµων, και τινάγµατα κεφαλής, εκφράσεις προσώπου, µατιών κ.λπ. Μερικές φορές συνοδεύονται από κοπρολαγνία. Επίσης µπορεί να περιλαµβάνουν ήχους όπως γρυλίσµατα, γαυγίσµατα, ουρλιαχτά, ρουφήγµατα της µύτης, βήχα κ.λπ. επίσης σύνθετες κινήσεις όπως βαθύ κάθισµα, πισωπάτηµα ή στριφογύρισµα (Leeman και συν. 1993). Η συχνότητα εµφάνισης τικ έχει υπολογιστεί από 1-13% των αγοριών και 116% των κοριτσιών (Zahner και συν., 1988). Η διαταραχή τικ µε κλινική σηµασία έχει υπολογιστεί στο 1-2% του πληθυσµού. Για την αιτιολογία της διαταραχής έχουν ενοχοποιηθεί γενετικοί παράγοντες, περιγεννητικά προβλήµατα, νευροχηµικοί παράγοντες όπως και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, ιδιαίτερα καταστάσεις στρες. Η έκφραση της διαταραχής ποικίλλει στην µορφή και στην διάρκεια. Η παροδική µορφή τικ διαρκεί περισσότερο από 4 εβδοµάδες αλλά λιγότερο από ένα έτος. Η διαταραχή Tourette περισσότερο από ένα χρόνο.
© Copyright 2024 Paperzz
