> ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΟ Η οσφυαλγία και οι οσφυοκάμπτες! > Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Ανάπτυξη και Ανεργία. Νέα προβλήματα, νέες ιδέες > Θ. ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ Ξανάκαμψη... PR ES ST X+7 ΚΕΜΠ ΚΡ 01385/1989 ESS P O ST Έτος 22 ο / Τεύχος 219 / IOYNIOΣ 2013 ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ PR Medical Express S PO ISSN 1106-3157 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ e-mail: [email protected] ΜΗΝΑΣ ΗΤΑΝ ΚΑΙ ΠΕΡΑΣΕ Αναζητώντας ένα «υγιές» μέλλον ΕΙΔΙΚΟ ΘΕΜΑ Καρκίνος του μαστού: Πόσο απειλεί πραγματικά τις γυναίκες και πόσο βοηθά η μαστογραφία; Επισκεφτείτε τη νέα μας ιστοσελίδα w w w. m e d i c a l e x p r e s s . g r Username και Password στη σελίδα των περιεχομένων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Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α Medical Express ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 16674 Γλυφάδα, τηλ.: 210-89.47.002, Fax: 210-89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: [email protected] www.medicalexpress.gr username: abcd / password: 1234 26 45 ΚΩΔΙΚΟΣ: 011985 EDITORIAL Ανάπτυξη και Ανεργία. Νέα προβλήματα, νέες ιδέες 6 ΕΚΔOΤΗΣ Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Bούλα 166 73 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Nινέττα Βατικιώτη ΕΞΕΡΧΟΜΕΝΑ Ξανάκαμψη... 10 ΔIEYΘYΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜOΝΙΚH ΔIEYΘYΝΣΗ Κωνσταντίνος Σπίγγος Μιχάλης Πιτσιλίδης ΜΗΝΑΣ ΗΤΑΝ ΚΑΙ ΠΕΡΑΣΕ ART DIRECTOR Νικολέττα Παπαϊωάννου ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΩΝ FINANCIAL TIMES Αναζητώντας ένα «υγιές» μέλλον 12 ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 18 ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΟΜΑΔΑ Νεκταρία Καρακώστα, Έλενα Κιουρκτσή, Βιβέττα Λαϊνιώτη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Βασιλική Κούτσικου ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΕΙΔΙΚΟ ΘΕΜΑ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: Πόσο απειλεί πραγματικά τις γυναίκες και πόσο βοηθά η μαστογραφία; ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος 26 ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη ΣΥΝΤΟΜΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 32 Ανυπόγραφα άρθρα: Copyright Medicart SA Αποκλειστικά δικαιώματα για την Ελλάδα Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΟ Η οσφυαλγία και οι οσφυοκάμπτες 4 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 45 E D I T O R I A L Ανάπτυξη και Ανεργία Νέα προβλήματα, νέες ιδέες Του Μιχάλη Πιτσιλίδη [email protected] Εξηγούν τα πάντα εκ των υστέρων και αδυνατούν να προβλέψουν το παραμικρό εκ των προτέρων! T rexit και Greecovery κυριαρα «λάθη» των μέτρων της Τρόικα δεν είναι τόσο τρομερά, όσο γίνεται προσπάθεια να εμφανιστούν. Ποιος αμφιβάλει, για παράδειγμα, ότι πρέπει να μηδενίσουμε τα πρωτογενή ελλείμματα του δημοσίου και να μειώσουμε το κράτος; Ποιος πιστεύει ότι η χώρα δεν χρειάζεται σωρεία μέτρα εκσυγχρονισμού όπως π.χ. η πάταξη της γραφειοκρατίας, το άνοιγμα των κλειστών επαγγελμάτων; Ποιος δεν έχει υποφέρει από την εκτεταμένη διαφθορά και φοροδιαφυγή; ‘Αρα τα μέτρα ήταν και είναι σωστά. Τα λάθη βρίσκονται σε τρία σημεία (α) το κούρεμα του χρέους έπρεπε να γίνει από την αρχή και να είναι πολύ περισσότερο γενναίο (β) τα μέτρα μείωσης μισθών και συντάξεων έπρεπε να είναι πιο δίκαια και σταδιακά και (γ) δεν έπρεπε να πληγεί από την ανεργία μόνο ο ιδιωτικός τομέας. Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, καθώς η Ελλάδα ήταν και είναι το μοναδικό παράδειγμα πτωχευμένου κράτους – 6 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 μέλους ζώνης λίαν ισχυρού νομίσματος, κανείς δεν γνώριζε τι έπρεπε να γίνει κι όλα γίνονταν πειραματικά, δια της πασίγνωστης μεθόδου «βλέποντας και κάνοντας». Μην ακούτε τους οικονομολόγους! Εξηγούν τα πάντα εκ των υστέρων και αδυνατούν να προβλέψουν το παραμικρό εκ των προτέρων! Υπάρχουν όμως νέα πράγματα, ιδέες νέες και αποδοτικές, χωρίς κόστος, που αξίζει να εφαρμοστούν. Το γραφείο του κ. Στουρνάρα είναι μεν γεμάτο από νέα μυαλά και πολλά μαλλιά, αλλά δεν είμαι βέβαιος κατά πόσον είναι και …φρέσκα! Ας δούμε εδώ μερικές σκέψεις-προτάσεις. Ως γνωστόν η Ελλάδα μαστίζεται από τη μαύρη εργασία, την ανασφάλιστη ή υπο-σφαλισμένη, εδώ και δεκαετίες. Είναι αστείο να πιστεύει κανείς πως η νομιμότητα που δεν μπόρεσε να αποκατασταθεί τις «χρυσές εποχές των δανεικών» θα αποκατασταθεί σήμερα. Γι’ αυτό θα μπορούσε να εφαρμοστεί το «κουπόνι αγοράς κοινωνικής E D I T O R I A L Xρωστάω στο ΙΚΑ, δεν μπορώ όμως να εισπράξω για να το πληρώσω, επειδή δεν έχω ασφαλιστική ενημερότητα… ασφάλισης» για αγροτικές, κτηνοτροφικές, αλιευτικές, οικοδομικές, κηπουρικές, τουριστικές και άλλες παρεμφερείς, μαζικές και εποχιακές εργασίες. Ο εργοδότης απασχολεί αλλοδαπούς ή Έλληνες (άνεργους πάνω από 18 μήνες) και αγοράζει για το 50% από αυτούς, ανώνυμα, κουπόνια ασφάλισης υγείας για συγκεκριμένη χρονική περίοδο και αξία εργασίας. Τα ανώνυμα κουπόνια χρησιμοποιούνται, κατά πράξη και περίπτωση, από τους εργαζόμενους και τις οικογένειές τους, εφόσον παρουσιαστεί πρόβλημα υγείας. Με τον ίδιο τρόπο θα υποχρεούται ο εργοδότης να αγοράζει κουπόνια επιδότησης ανεργίας από τον ΟΑΕΔ, πάλι για το 50% των εργαζομένων, για συγκεκριμένο έργο και διάρκεια. Για τους μακροχρόνια ανέργους μπορεί να υπάρξει η δυνατότητα πρόσληψης σε επιχειρήσεις με υπαλληλική ιδιότητα και υποχρέωση του εργοδότη να καταβάλλει μόνο τις συμφωνηθείσες καθαρές αποδοχές, χωρίς κρατήσεις για σύνταξη, υγεία, φόρο εισοδήματος κλπ, για χρονικό διάστημα έως 3 χρόνια. Με τον τρόπο αυτό, ο εργαζόμενος μπαίνει ξανά στην αγορά εργασίας και αποκτά εισόδημα, χωρίς το κράτος να βλάπτεται σε κάτι αφού από έναν μακροχρόνια άνεργο δεν εισπράττει ούτε φόρους ούτε εισφορές. Ως εργαζόμενος τώρα, ο προσληφθείς, θα τονώσει, με το εισόδημα του, την αγορά και θα βελτιώσει τη ζωή τους και της οικογένειά 8 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 τους και θα συμβάλλει στην ανταγωνιστικότητα της οικονομίας. Οι αποζημιώσεις απολύσεων έχουν γίνει βραχνάς στις επιχειρήσεις και συχνά οδηγούν τις μικρότερες σε κλείσιμο, μιας και δεν μπορούν να πληρώσουν τις αποζημιώσεις εργαζομένων με μεγάλη προϋπηρεσία. Η αποζημίωση πρέπει λοιπόν να καταργηθεί και να αντικατασταθεί από το εξής σχήμα: ο απολυόμενος παίρνει 0-6 ακόμα μισθούς από τον εργοδότη του, ανάλογα με την προϋπηρεσία, έναν κάθε μήνα, και το υπόλοιπο της μειωμένης κατά 50% αποζημίωσης, κατατίθεται από τον εργοδότη στον ΟΑΕΔ σε πολλές άτοκες μηνιαίες δόσεις. Με τον τρόπο αυτό ο ΟΑΕΔ θα μπορεί να δίνει πολύ μεγαλύτερο επίδομα και για περισσότερο χρόνο απ’ ότι σήμερα. Τέλος, είναι γνωστό ότι επιχειρήσεις που έχουν λαμβάνειν αμέτρητα εκατομμύρια από το δημόσιο και τις παραφυάδες του, δεν μπορούν να εισπράξουν επειδή, λόγω οφειλών προς το ΙΚΑ ή την εφορία, αδυνατούν να προσκομίσουν ασφαλιστική ή φορολογική ενημερότητα! Πρέπει, λοιπόν, χωρίς δεύτερη σκέψη, αύριο το πρωί να καταργηθεί αυτή η ιστορία με τις φορολογικές και ασφαλιστικές ενημερότητες, ώστε να ανασάνει η αγορά που πνίγεται από το φαύλο κύκλο: χρωστάω στο ΙΚΑ, δεν μπορώ όμως να εισπράξω για να το πληρώσω, επειδή δεν έχω ασφαλιστική ενημερότητα… E Ξ Ε Ρ Χ Ο Μ Ε Ν Α Ξανάκαμψη... Του Θεόδουλου Παπαβασιλείου [email protected] Και κάπως έτσι περάσαμε από το Εγώ της εσωτερικής αντιπαράθεσης στο Εμείς της διεθνούς διαφωνίας, για το ποιος φταίει που φτάσαμε εδώ που φτάσαμε ή καλύτερα, που δεν φτάσαμε εκεί που θα έπρεπε να φτάσουμε. G rexit και Greecovery κυριαρχούν στο μενού της ειδησεογραφίας, σερβίρονται καθημερινά, πρωί, μεσημέρι, βράδυ και συνοδεύονται από καφέ, κρασί, κοκτέιλ ή απλά με λίγη ανάπτυξη χωρίς πάγο. ''Οι συζητήσεις για ανάκαμψη στην Ελλάδα είναι πρόωρες –και όλες για να δικαιολογήσουν τη λιτότητα'', έγραψε πριν από λίγες ημέρες η εφημερίδα Guardian, ως απάντηση στα αισιόδοξα μηνύματα που εκθειάζουν το ελληνικό success story. ''Τις τελευταίες εβδομάδες κορυφαία στελέχη της Αθήνας επιχειρούν να πείσουν τον κόσμο ότι οι ευτυχισμένες ημέρες έχουν επιστρέψει. Ο πρωθυπουργός Αντώνης Σαμαράς μιλά πλέον για ένα ελληνικό «success story». Ο επικεφαλής της ΤτΕ και ο υπουργός Οικονομικών διαλαλούν πως η Ελλάδα έχει γυρίσει σελίδα. Τα ελληνικά μέσα αλλά και τμήματα του διεθνούς οικονομικού Τύπου γνέφουν συγκαταβατικά», αναφέρει ο αρθρογράφος της βρετανικής εφημερίδας, υποστηρίζοντας πως πρόκειται για ένα «στημένο κλίμα» το οποίο δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Οι πρόσφατες διαφωνίες μεταξύ ΔΝΤ και Κομισιόν για την συνταγή που ακολουθήθηκε στην Ελλάδα, είναι ένα ακόμη δείγμα του «θα προχωράμε μαζί κι όπου μας βγάλει». Το ΔΝΤ εκτιμά πως η αναδιάρθρωση του ελληνικού χρέους, που πραγματοποιήθηκε την άνοιξη του 2012, θα έπρεπε να είχε γίνει ήδη από το 2010, θέση με την οποία διαφώνησε ριζικά η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, η οποία δεσμεύτηκε να δημοσιεύσει δική της έκθεση άμεσα, στην οποία θα καταγράφεται το σημαντικό έργο που έχει γίνει μέχρι 10 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 τώρα στην Ελλάδα. Το ΔΝΤ επιμένει στο mea culpa, παραδεχόμενο ότι το πρώτο πρόγραμμα στήριξης της Ελλάδας το 2010 κατέληξε σε "αξιοσημείωτες αποτυχίες" κυρίως λόγω διαφωνιών με τους ευρωπαίους εταίρους του στους κόλπους της τρόικας. Και κάπως έτσι περάσαμε από το Εγώ της εσωτερικής αντιπαράθεσης στο Εμείς της διεθνούς διαφωνίας, για το ποιος φταίει που φτάσαμε εδώ που φτάσαμε ή καλύτερα, που δεν φτάσαμε εκεί που θα έπρεπε να φτάσουμε. Η καλύτερη λέξη που θα μπορούσε να εκφράσει την κατάσταση στην οποία βρισκόμαστε τώρα, μετά από χρόνια στο κουρμπέτι της κρίσης, είναι η λέξη «ξανάκαμψη». Κάτι μεταξύ του «ανάκαμψη» και «ξανά κάμψη», κάτι μεταξύ του «κάτι αλλάζει» και του «όλα στα ίδια μένουν». Κάτι μεταξύ του «έχουν ληφθεί πολλές αποφάσεις για τον εκσυγχρονισμό της χώρας» και του «δύσκολα θα ξεκολλήσουμε από το κακό μας παρελθόν». Οι λέξεις λίγη σημασία έχουν όταν η ανεργία μεγαλώνει, ο κόσμος τα βγάζει δύσκολα πέρα, οι επιχειρήσεις κλείνουν, όταν κάθε μήνα ψάχνουμε τρόπους να καλύψουμε «τρύπες» για να μην ληφθούν νέα μέτρα, όταν ακόμη και τώρα γίνονται κομματικές προσλήψεις και «ρουσφετάκια», όταν βλέπεις συζητήσεις στη Βουλή –π.χ. για τον αντιρατσιστικό νόμο- που σε κάνουν να νιώθεις στενάχωρα μέσα στην λέξη «αλλάξαμε» ή την φράση «γυρίσαμε σελίδα». Ας αφήσουμε, λοιπόν, τις λέξεις κι ας «μετρήσουμε» με πράξεις το παρόν και το μέλλον. Μεγαλώσαμε πια και το «και ζήσαμε εμείς καλά κι αυτοί καλύτερα», δεν βοηθά να κοιμηθούμε καλύτερα... £«¦¶¦ª¨µ¦¤ ¤ÆÕÉÀÑÆÈÍ×Á ¤ÓÑÙÃÚÐÆÒÎÖ×ÃÚ ¶ÖÎÓÅÕÆÊÑÆÌÂÖÎÆ À È Ã ¼ Ñ Ä Ê Ø ¥ÑÈÆË Æ»² À Ó Í Ø Ò ± ËËÉÓÄ ÓÎ Ö À Ò ¿ Î ÓÎÌÄÍ Ò Ä Ó Ë % ÍÄÈÈ+'/ É Ø $ * 7 È È ÐÍÄ ÄÈÈÐ ¥)HQREUDWPJ[ V€ ÄÍÓºËÇÖÑÈË»ÒÒÈÀ¥ÇË)D[ZZZSKDUPDVZLVVFRP Μ Η Ν Α Σ Η Τ Α Ν & Π Ε Ρ Α Σ Ε ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΩΝ FINANCIAL TIMES Αναζητώντας ένα «υγιές» μέλλον Της Νεκταρίας Καρακώστα Διαρθρωτικές αλλαγές στον χώρο της υγείας και εξορθολογισμός της λειτουργίας του συστήματος υγείας (κυρίως δε του ΕΟΠΥΥ) είναι οι κύριοι στόχοι της κυβέρνησης στον τομέα της υγείας, σύμφωνα με τα όσα διατυπώθηκαν στο πλαίσιο του συνεδρίου των Financial Times «Shaping the Future of Healthcare in Greece: Surviving Uncertainty, Building Sustainability», που συνδιοργανώθηκε για τρίτη συνεχόμενη χρονιά από την Ελληνική Εταιρεία Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας και τη Boussias Communications. Τ ο συνέδριο, όπου αναλύθηκαν οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης και οι συνέπειές της στον χώρο της Υγείας, παρακολούθησαν περισσότερα από 500 άτομα, ανώτερα και ανώτατα στελέχη του κλάδου της υγείας, διεθνών οργανισμών, πολιτικοί και επιστήμονες. Ο υπουργός Υγείας, κ. Ανδρέας Λυκουρέντζος που παρευρέθηκε στο συνέδριο, μίλησε για την ανάγκη φιλελευθεροποίησης του τομέα της Υγείας, σημειώνοντας πως οι προτεραιότητες για την περίοδο 2012-2020 αφορούν τη βιωσιμότητα του ΕΣΥ, τη μείωση των ανισοτήτων και των επιπτώσεων της οικονομικής κρίσης και την περαιτέρω ανάπτυξη τ ο υ κλά- δου υγείας. «Η αναγκαία δημοσιονομική προσαρμογή των οικονομικών της Υγείας, επιβάλλει τον άμεσο σχεδιασμό και την επείγουσα υλοποίηση πλήθους διαρθρωτικών δράσεων σε όλα τα διοικητικά επίπεδα του ΕΣΥ, με συνακόλουθες επιδράσεις στην λειτουργία του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα», τόνισε χαρακτηριστικά ο υπουργός, προσθέτοντας: «Η έξοδος από την κρίση βασίζεται στην ανάπτυξη, στη παροχή αναβαθμισμένων υπηρεσιών υγείας, στην ενσωμάτωση προσοδοφόρων δραστηριοτήτων στον Τουρισμό Υγείας, στην ανάπτυξη νέων γραμμών παραγωγής καινοτόμων φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών προϊόντων, καθώς και στην επιστημονική έρευνα». Ο υπουργός δεν παρέλειψε να αναφερθεί στην καθιέρωση της «έξυπνης» κάρτας υγείας, η οποία θα ταυτοποιεί τον πολίτη και θα περιλαμβάνει βασικές ιατρικές πληροφορίες και ιστορικό, θα δίνει μελλοντικά την αποκλειστική πρόσβαση στους λειτουργούς της υγείας στον ψηφιακό ιατρικό φάκελο των πολιτών, ενώ θα πιστοποιεί και την ασφαλιστική ικανότητά τους. Στο συνέδριο παρευρέθηκε και ο αναπληρωτής υπουργός Οικονομικών, Χρήστος Σταϊκούρας, θέτοντας ως προτεραιότητα για την κυβέρνηση τον εξορθολογισμό της λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ. Όπως χαρακτηριστικά υπογράμμισε ο υπουργός, 1,5 χρόνο μετά την έναρξη λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ σημαντικά, κυρίως δομικά, προβλήματα συνεχίζουν να υφίστανται. Πρό- ºÍÐʼÙÐÚÎÆÆÑÒÏÚÎÐ §Ð¾ÅÊÐÌÂÊÕÂÇ¡ÓÎÂÌ¡ÎÂØ ×ѽÍÈÀÏÀÑÆÄÈÏÐÍØÌÀÏÎÓÄËÄÒÌÀÓÈÊÒÅÀË»ÄͽÒÇÌÀÊÀÈÑÕÓ½ÓØÏÀÑÌÀÊÀ ÄÊÀÓÒØÒÊÄØÀÒ¼ÄÖÅÀÑÌÊÕͺ×ÎØÍÃÈÀÓÄÔļÒÓÇÍËËÃÀ ÉÆÄÈÒÄÏÄÑÈÒÒ½ÓÄÑÄÖÀϽ×ÐÑÄÖÒĽËÎÍÓÎÍʽÒÌÎ ÏÄÍÿÄÈÒØÍÄ×ÐÖÃÇÌÈÎØÑÆÐÍÓÀÖØÂÇË»ÑÎÒÓÈÔºÌÄÍÇɼÀÊÀÈÍÏÓØÉÇÒÓÇÍËËÃÀ ÑÕÓÎÏÎÑļÒÓÇÍÑÄØÍÀÊÀÈÍÏÓØÉÇÊÀÈÍÎÓ½ÌÕÍÅÀÑÌÊÕÍ ÌÄÏÄÑÈÒÒ½ÓÄÑÄÖÀϽÏÀÓºÍÓÄÖÒÓÇÍØÑÕÏÀÚÊ»ÍÕÒÇ ÄÑÆÀÙ½ÌÄÍÎÈÒÓÇѼÙÎØÍÓθÑÀÌÀÓÇÖ(/3(1ÑÎÍÓ¼ÃÀÆÈÀÓÎͬÍÔÑÕÏÎ ( / 3 ( 1 $ ( £ ª ¥ ¢ « 7ÇË)D[ZZZHOSHQJU ¢Å ÉÉÅÊÆȹ ¦¾Í¾ÈÂÔÏÆȹÆËÅӾʺ¾ Μ Η Ν Α Σ Η οικονομική κρίση έχει επηρεάσει τα συστήματα υγείας σε τρεις τομείς: την χρηματοδότηση, την πρόσβαση και την αποδοτικότητα Η Τ Α Ν & Π Ε Ρ Α Σ Ε βλημα αποτελεί, όπως δήλωσε, η μειωμένη και προβληματική εισροή χρημάτων στον ΕΟΠΥΥ και τα νοσοκομεία, λόγω της ανεργίας και της πληρωμής μειωμένων εισφορών. Το ερώτημα ωστόσο είναι η εξεύρεση των πόρων που θα επιτρέψουν στον οργανισμό να λειτουργεί απρόσκοπτα- ερώτημα που έθεσε στην δική του τοποθέτηση και ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, κ. Λευτέρης Παπαγεωργόπουλος. Πιέσεις Ωστόσο, ακόμη περισσότερες πιέσεις αναμένεται να δεχθεί το σύστημα υγείας τα επόμενα χρόνια, με τα ποσά που θα δαπανηθούν να διαμορφώνονται σύμφωνα με τον κ. Χρήστο Σταϊκούρα σε ακόμη πιο χαμηλά επίπεδα και συγκεκριμένα: Στον κρατικό προϋπολογισμό για το 2014 θα εγγραφούν 4,44 δισ. ευρώ για το υπουργείο Υγείας, έναντι 4,84 δισ. για φέτος. Οι επιχορηγήσεις του κράτους προς τα νοσοκομεία για το 2013 θα διαμορφωθούν στο 1,34 δισ. ευρώ, έναντι 1,6 δισ. ευρώ για το 2011, δηλαδή μειωμένες κατά 16% την τελευταία τριετία. Προβλέπεται επίσης να διαμορφωθούν κάτω από το 1 δισ. ευρώ για το 2015. Το μισθολογικό κόστος στην Υγεία εκτιμάται ότι θα διαμορφωθεί στα 2,22 δισ. ευρώ για το 2013, έναντι 2,73 δισ. ευρώ για το 2011, δηλαδή μειωμένο κατά 19% την τελευταία τριετία. Προβλέπεται επίσης να διαμορφωθεί στα 2,16 δισ. ευρώ για το 2015. Η κρίση είναι ευκαιρία Ως ευκαιρία εξυγίανσης και ανάπτυξης του κλάδου της υγείας μέσω του εξορθολογισμού και των διαθρωτικών αλλαγών, πρέπει να ιδωθεί η παρούσα συγκυρία της κρίσης, σύμφωνα με τον καθηγητή της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και Πρόεδρο της επιστημονικής επιτροπής του συνεδρίου κ. Γιάννη Κυριόπουλο, 14 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 αλλά και σύμφωνα με τον Πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, κ. Αθανάσιο Παπαμίχο. Το μεγάλο στοίχημα σήμερα, σύμφωνα με τους ομιλητές, εντοπίζεται στην ανεύρεση του χρυσού κανόνα που διαμορφώνει τη σχέση κόστους και αποτελεσματικότητας, στον κλάδο της Υγείας. Η υγεία ως μοχλός ανάπτυξης Ο Εxternal Affairs Director της MSD, κ. Αντώνης Καρόκης, τόνισε πως, για να σχεδιαστεί το μέλλον στην υγεία πρέπει να τεθεί στο επίκεντρο η χρήση της υγείας ως μοχλού ανάπτυξης της οικονομίας, με στόχο την ανάσχεση της οικονομικής ύφεσης, προσθέτοντας ότι κρίνεται αναγκαία η εξέταση τρόπων για τη βελτίωση της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας. Δηλαδή, η βελτίωση του συνδυασμού ποιότητας παρεχομένων υπηρεσιών και δαπανών υγείας. Ο κ. Καρόκης υπογράμμισε την ανάγκη εξόδου από την κρίση μέσα από τη δημιουργία ενός νέου συστήματος υγείας, βασιζόμενου στις παρακάτω αρχές: Στην αξία των δαπανώμενων χρημάτων και όχι στο μέγεθος των δαπανώμενων ποσών, στην εστίαση στον ασθενή, στη βελτίωση της παραγωγικότητας στον τομέα της υγείας, μέσω της ανακάλυψης νέων τρόπων συντονισμού των υπηρεσιών υγείας και τέλος στην εμπιστοσύνη και επένδυση στην καινοτομία. Η συνεχής επένδυση στην τεχνολογία και στη βελτίωση των συστημάτων υγείας είναι ο μόνος οδηγός για το μέλλον για τον δημόσιο, αλλά και για τον ιδιωτικό τομέα. Στο ίδιο μήκος κύματος, ο Διευθύνων Σύμβουλος της Genesis Pharma, κ. Κωνσταντίνος Ευριπίδης τόνισε ότι ο φαρμακευτικός κλάδος συγκεντρώνει όλες τις προϋποθέσεις, ώστε να αποτελέσει μοχλό ανάπτυξης, αφού συνδυάζει ισχυρή εμπορική δραστηριότητα, σημαντική εγχώρια παραγω- ďČčþĔyéčēĂĆøĊþĒāčûxċĒ ØëêÚìÜ ÞãØëêÚ ßéĊąÙÛāĔĎēĂčþúĊĂĆďą '"."% ÝÜÔáÚà Δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης φαμπριδίνη íċ'".1:3"®āĆþďúĐĂďþĆĎďċĂxyûčĆċþyûďąĊ#JPHFO*EFD*OUFSOBUJPOBM(NC)ĈþďûyĆĊþāĂúþĒþyûďąĊ"DPSEB5IFSBQFVUJDT*ODĈþĆyþčéĄĂďþĆĈþďûyĆĊþāĂúþĒďąĒ"DPSEBþyûďąĊ"MLFSNFT1IBSNB-UE âčĉþĊāúþĒēčąĎĆxċyċĆČĊďþĒďąĊďĂēĊċĉċĄúþ.BUSJ9%SVH"CTPSQUJPO4ZTUFN.9%"45. ďąĒ"MLFSNFTíċ.9%"45.ĂúĊþĆĎùxþĈþďþďĂĐøĊďąĒ"MLFSNFT1IBSNB-UEâčĉþĊāúþĒíċ'".1:3"®ĂúĊþĆ ĎùxþĈþďþďĂĐøĊďąĒ"DPSEB5IFSBQFVUJDT*ODg ÚēĉĎýăĊăČýĂąć÷đxĈĄČĊĂĊČùāđčāāxúwāĉĄčāĈùĀý ×ãąăĆĎúþĒïþĉéĊāčĆÝĐùĊþ íąĉ'BY FNBJMJOGP!HFOFTJTQIBSNBDPN XXXHFOFTJTQIBSNBDPN Μ Η Ν Α Σ γή, άρτιο επιστημονικό και στελεχιακό δυναμικό, μεγάλη εξωστρέφεια και τεχνογνωσία σε θέματα έρευνας. H ελληνική φαρμακοβιομηχανία Τη σημασία της φαρμακοβιομηχανίας για την ελληνική οικονομία επεσήμανε και ο κ. Δημήτρης Δέμος, πρόεδρος της ΠΕΦ, ο οποίος σημείωσε πως η ελληνική βιομηχανία φαρμάκων αποτελεί το 10% της ελληνικής παραγωγής με σημαντική εξαγωγική δραστηριότητα, ενώ ο κ. Σίμος Αναστασόπουλος, Μέλος της Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας επεσήμανε πως, παρά τα σκληρά μέτρα που έχει δεχθεί η ελληνική φαρμακοβιομηχανία τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο των μνημονικών υποχρεώσεων, δεν έχει χάσει τον δυναμισμό της. Όπως σημείωσε, η ανάπτυξη της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας είναι πρωτίστως πολιτική απόφαση, αφού απαιτεί συγκεκριμένες και αυτονόητες προϋποθέσεις με βασικότερη αυτή την ύπαρξη συνολικής φαρμακευτικής πολιτικής και ένα σταθερό πλαίσιο κανόνων σε βάθος χρόνου, που θα μεριμνά για τη μείωση της δαπάνης, για τη προστασία της δημόσιας υγείας αλλά, επίσης και για την ανάπτυξη του εγχώριου παραγωγικού ιστού. Τα ΜΗΣΥΦΑ Τα αναπτυξιακά οφέλη που μπορεί να προσφέρει άμεσα για την ελληνική οικονομία και στο σύστημα υγείας ο κλάδος των Μη Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ.) παρουσίασε στο πλαίσιο του συνεδρίου ο πρόεδρος του Συνδέσμου Εταιρειών Φαρμάκων Ευρείας Χρήσης, κ. Γεράσιμος Κοσμάτος. Με τη σταδιακή απελευθέρωση της διατίμησης των σκευασμάτων αυτής της κατηγορίας, το μέγεθος της αγοράς σε βάθος 4ετίας σχεδόν θα διπλασιαστεί, από τα 260 εκατ. ευρώ που είναι σήμερα, σε περισ- Η Τ Α Ν & Π Ε Ρ Α Σ Ε σότερα από 462 εκατ. ευρώ το 2017. Πρόσβαση στα φάρμακα/ στην υγεία Πέρα όμως από τα αμιγώς οικονομικά στοιχεία και τις φωνές περί αποτελεσματικότητας, αυτοί που βιώνουν περισσότερο την κρίση, είναι οι ίδιοι οι ασθενείς. Ο πρόεδρος του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχει- Στον κρατικό προϋπολογισμό για το 2014 θα εγγραφούν 4,44 δισ. ευρώ για το υπουργείο Υγείας, έναντι 4,84 δισ. για φέτος. ρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ) κ. Κωνσταντίνος Φρουζής αναφέρθηκε σε δημοσιεύματα του ξένου Τύπου που εμφανίζουν αλαλούμ στην υγεία. «Οι χρόνια πάσχοντες αναστέλλουν θεραπείες. Πλήττεται το δίπολο γιατρόςφάρμακο. Οι προσπάθειες της κυβέρνησης είναι λογιστικής φύσης. Όλοι αγαπάμε τα νούμερα, αλλά να σκεφτόμαστε και τους ασθενείς», σημείωσε. Σύμφωνα με τον πρόεδρο του ΕΟΦ, κ. Γιάννη Τούντα, υπάρχουν προβλήματα στην πρόσβαση των ασθενών στο φάρμακο, γεγονός που φαίνεται να οφείλεται στην προβληματική τιμολόγηση και στην κατάρτιση της θετικής λίστας. Για την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης, ο κ. Τούντας τόνισε την ανάγκη σχεδιασμού εθνικής πολιτικής για το φάρμακο. Σύμφωνα μάλιστα με πρόσφατη ευρωπαϊκή έρευνα, που διενεργήθηκε σε 47 χώρες, στην οποία αναφέρθηκε ο επικεφαλής του Τομέα Δημόσιας Υγείας και Συστημάτων 16 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 Υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, Hans Kluge, η οικονομική κρίση έχει επηρεάσει τα συστήματα υγείας σε τρεις τομείς: την χρηματοδότηση, την πρόσβαση και την αποδοτικότητα. Σύμφωνα με την έρευνα, η κρίση είχε σαφή αρνητικό αντίκτυπο στη δημόσια υγεία, αλλά και στην κατάσταση των συστημάτων υγείας. Για τον κ. Kluge, προτεραιότητα για όλους τους υπουργούς υγείας θα πρέπει να αποτελέσει η μείωση της ανεργίας, καθώς η τελευταία αποτελεί τον κύριο παράγοντα της οικονομικής κρίσης που επηρεάζει αρνητικά την υγεία του πληθυσμού. Ο επικεφαλής του τομέα Υγείας του ΣΥΡΙΖΑ-ΕΚΜ, κ. Ανδρέας Ξανθός, τόνισε ότι το σχήμα μνημόνιο βιώσιμο Σύστημα υγείας είναι εν τέλει οξύμωρο και καταστροφικό, τονίζοντας ότι αυτό που προέχει για τον ΣΥΡΙΖΑ-ΕΚΜ, είναι η επείγουσα αντιμετώπιση της υγειονομικής φτώχειας με έκτακτα μέτρα και ανακατανομή των δημόσιων πόρων. Άρρηκτη χαρακτήρισε τη σχέση μεταξύ του προσδόκιμου ζωής και των δαπανών στο τομέα της υγείας, και ο Kees van Gool, Health Policy Analyst, ΟΟΣΑ, αναλύοντας τους σχετικούς δείκτες. Απλήρωτοι γιατροί/ φαρμακευτικές Την τακτική πληρωμή των γιατρών, όπως συμβαίνει με όλους τους δημόσιους υπαλλήλους, διεκδίκησε ο Πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, κ. Γιώργος Πατούλης, υπογραμμίζοντας το βιοποριστικό αδιέξοδο χιλιάδων γιατρών, που μήνες και χρόνια ολόκληρα παραμένουν απλήρωτοι από την ελάχιστη αμοιβή που δικαιούνται από το κράτος. Παρόμοια είναι η κατάσταση και για τις φαρμακευτικές εταιρείες, με τα χρέη νοσοκομείων και ασφαλιστικών ταμείων προς αυτές να ξεπερνούν τα 2 δις. ευρώ. Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α > ΓΙΑ ΤΗΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΩΝ ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ ΠΟΛΙΤΩΝ Σύμφωνο συνεργασίας του Δήμου Αμαρουσίου με τους «Συμμάχους Υγείας» Σύμφωνο συνεργασίας για τη φροντίδα και την ιατροκοινωνική μέριμνα σε ανασφάλιστους και άπορους συμπολίτες μας, υπεγράφη μεταξύ του Δημάρχου Αμαρουσίου Γιώργου Πατούλη, και του Προέδρου της Επιστημονικής Επιτροπής του προγράμματος εθελοντικής προσφοράς του Πανεπιστημίου Αθηνών «Σύμμαχοι Υγείας», Καθηγητή Ιωάννη Τούντα, σε μια προσπάθεια να στηριχθούν οι ευάλωτες κοινωνικά ομάδες του Δήμου, που λόγω του αποκλεισμού τους από την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη εξαναγκάζονται να βάζουν την Υγεία τους σε δεύτερη μοίρα. «Με τη υπογραφή του συμφώνου συνεργασίας με το εθελοντικό πρόγραμμα «Σύμμαχοι Υγείας» του Πανεπιστημίου Αθηνών, ο Δήμος μας διευρύνει περαιτέρω το δίκτυο κοινωνικής αλληλεγγύης και εθελοντικής προσφοράς προς τους ανασφάλιστους και ευάλωτους κοινωνικά και οικονομικά συμπολίτες μας, θωρακίζουμε τη δημόσια Υγεία μέσα από κοινού δράσεις στον τομέα της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης, αλλά και ενισχύουμε τις δομές φροντίδας Υγείας του Δήμου μας με στόχο την προαγωγή της Υγείας του πληθυσμού», τόνισε ο κ. Πατούλης. Από την πλευρά του, ο Πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής του εθελοντικού προγράμματος του Πανεπιστημίου Αθηνών «Σύμμαχοι Υγείας», Καθηγητής Ιωάννης Τούντας, δήλωσε: «Οι «Σύμμαχοι Υγείας» είναι ένα πρόγραμμα εθελοντικής προσφοράς ιατρικής, οδοντιατρικής, φαρμακευτικής και ψυχοκοινωνικής φροντίδας που απευθύνεται σε ευπαθείς ομάδες πληθυσμού του λεκανοπεδίου Αττικής και υλοποιεί η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με τα Τμήματα Οδοντιατρικής, Φαρμακευτικής, Νοσηλευτικής και Φιλοσοφίας, Παιδαγωγικής και Ψυχολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Με την έναρξη της συνεργασίας με το Δήμο Αμαρουσίου όπως και με τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών ανοίγεται ο δρόμος για να αγκαλιάσουμε ακόμη περισσότερους ανασφάλιστους, άνεργους και οικονομικά αδύναμους συμπολίτες μας». Στο πλαίσιο του συμφώνου, οι δύο πλευρές ξεκινούν τη συνεργασία τους αναλαμβάνοντας κοινές δράσεις σε επίπεδο: • εθελοντικής προσφοράς γιατρών σε μονάδες φροντίδας του Δήμου. • συμβουλευτικής για ζητήματα πρόληψης και ψυχολογικής υποστήριξης από εθελοντές γιατρούς σε παιδιά τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και μέσω προγραμμάτων που υλοποιούνται σε δημοτικούς παιδικούς σταθμούς. • προγραμμάτων σχολικής συμβουλευτικής σε γονείς, εκπαιδευτικούς και μαθητές πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης. • ημερίδων και σεμιναρίων με τη βοήθεια εθελοντών ιατρών - ψυχολόγων με θεματολογία την ανεργία, την εργασιακή ανασφάλεια, τον εθισμό στο διαδίκτυο, τον σχολικό εκφοβισμό, το άγχος και την κατάθλιψη. • προγραμμάτων ψυχολογικής υποστήριξης στην Τρίτη ηλικία με τη συμμετοχή νευρολόγων – ψυχολόγων. • ενίσχυσης του προγράμματος «Βοήθεια στο Σπίτι» με φυσικοθεραπευτές και εργοθεραπευτές. • δράσεων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης σε ευπαθείς ομάδες πληθυσμού. • συνεργασίας με διάφορους κλάδους επαγγελματιών Υγείας, φαρμακοποιούς, οδοντιάτρους, νοσηλευτές, κοινωνικούς λειτουργούς για να προσφέρουν τις εξειδικευμένες γνώ- 18 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 σεις και την εμπειρία τους. > MSD Επενδύει στην έρευνα και την καινοτομία στην Ελλάδα Η MSD (γνωστή ως Merck στις ΗΠΑ και τον Καναδά) επενδύει στην έρευνα και την καινοτομία στην Ελλάδα, παραμένοντας σταθερή στην πεποίθησή της, ότι η φαρμακευτική καινοτομία μπορεί να συμβάλλει όχι μόνο στην βελτίωση της υγείας των ανθρώπων αλλά και στην οικονομική ανάπτυξη και ευημερία. Συγκεκριμένα και παρά τις πιέσεις του εξωτερικού περιβάλλοντος, η MSD επενδύει 4,6 εκατομμύρια ευρώ σε κλινικές έρευνες στην Ελλάδα, τόσο για μόρια που βρίσκονται υπό ανάπτυξη όσο και για ήδη κυκλοφορούντα προϊόντα της για την απόκτηση νέων ενδείξεων και τον εμπλουτισμό των επιστημονικών γνώσεων. Ο προγραμματισμός της εταιρείας περιλαμβάνει τη διενέργεια 27 κλινικών Μελετών όλων των φάσεων (Φάσεις Ι – IV) στις οποίες συμμετέχουν 192 Ερευνητικά Κέντρα σε όλη την Ελλάδα. Οι κλινικές έρευνες της MSD εστιάζουν σε 10 διαφορετικούς θεραπευτικούς τομείς και συγκεκριμένα στην γυναικολογία, στις παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος, στα λοιμώδη νοσήματα, στη γαστρεντερολογία, στα ρευματικά νοσήματα, στη δερματολογία, στην ογκολογία, στα καρδιομεταβολικά νοσήματα και στα εμβόλια. Μάλιστα, ο τομέας της ογκολογίας είναι αυτός ο οποίος συγκεντρώνει και το μεγαλύτερο ερευνητικό ενδιαφέρον, γεγονός το οποίο αποτελεί και διεθνή τάση. Η MSD εδώ και 150 περίπου χρόνια συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής εκατομμυρίων ανθρώπων παγκοσμίως μέσα από σημαντικές επιστημονικές ανακαλύψεις. Με ένα αξιοσημείωτο εύρος προϊόντων και Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α > NOVARTIS HELLAS Διακρίσεις για το εργασιακό της περιβάλλον Η Novartis Hellas διακρίνεται για την Εταιρική της Υπευθυνότητα, αποσπώντας διάκριση στην κατηγορία Silver και ξεχωριστό ειδικό Έπαινο για το Εργασιακό Περιβάλλον στο πλαίσιο του Εθνικού Δείκτη Εταιρικής Ευθύνης (CR Index). Κατά τη διαδικασία αξιολόγησης του CR Index, ανεξάρτητοι εμπειρογνώμονες επιθεώρησαν με βάση διεθνή πρότυπα και κριτήρια τις επιδόσεις και τη συμβολή των επιχειρήσεων στους τέσσερις βασικούς πυλώνες που αξιολογεί ο Εθνικός Δείκτης Εταιρικής Ευθύνης: την κοινωνία, το περιβάλλον, τους εργαζόμενους και την αγορά. Ο κ. Φιλίστωρ Δεστεμπασίδης, Διευθυντής Επικοινωνίας & ΕΚΕ, τόνισε κατά την παραλαβή του βραβείου πως, «αποτελεί ιδιαίτερη τιμή η αναγνώριση των προσπαθειών και των δράσεων της εταιρείας προς την κατεύθυνση της αειφόρου ανάπτυξης, ιδιαίτερα όταν αυτή προέρχεται από έναν οργανισμό, ο οποίος αποτελεί σημείο αναφοράς για την αναγνώριση των επιδόσεων σε θέματα ΕΚΕ με βάση τα διεθνή κριτήρια. Είναι πολύ σημαντικό για εμάς που καταφέραμε να διακριθούμε για Τρίτη συνεχή χρονιά στον πολύ απαιτητικό αυτό Δείκτη. H Εταιρική Κοινωνική Ευθύνη αποτελεί μία από τις κύριες προτεραιότητες της Novartis, καθώς εδώ και χρόνια δραστηριοποιείται στο Εξωτερικό και στην Ελλάδα μέσα από ενέργειες που βασίζονται στους άξονες της μέριμνας για τους ασθενείς, της προσφοράς στο κοινωνικό σύνολο, της επιχειρηματικής δεοντολογίας, του ανθρώπινου δυναμικού της και της προστασίας του περιβάλλοντος. Με όλες μας τις δυνάμεις προσφέρουμε στον τομέα που καθημερινά υπηρετούμε μέσα από δράσεις, ενέργειες και πρωτοβουλίες που έχουν ως στόχο τους την προαγωγή της υγείας και την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής των ασθενών». «Είναι ιδιαίτερη χαρά για εμάς στη Νovartis να λαμβάνουμε αυτόν τον ξεχωριστό έπαινο για το Εργα- σιακό Περιβάλλον που έχουμε διαμορφώσει για τους εργαζομένους μας. Mια διάκριση η οποία έρχεται σε συνέχεια μιας άλλης μεγάλης διάκρισης που πήραμε φέτος για πρώτη φορά στα “Βest Workplaces” ως ένα από τα 10 καλύτερα εργασιακά περιβάλλοντα στην Ελλάδα και το καλύτερο ανάμεσα στις φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Οι διακρίσεις αυτές για όλους εμάς στη Nοvartis, αποτελούν πολύ σημαντική επιβράβευση για το σύνολο των προσπαθειών που καταβάλλουμε καθημερινά, ιδιαιτέρως δε, γιατί έρχονται σε μια πολύ δύσκολη συγκυρία για τη χώρα μας, όπου τα εργασιακά ζητήματα βρίσκονται στη πρώτη γραμμή αλλά με αρνητική χροιά. Εμείς σε αυτή τη δύσκολη συγκυρία συνεχίζουμε να επενδύουμε στους ανθρώπους μας και σε ενέργειες που προωθούν ένα καλύτερο περιβάλλον κι ένα δίκαιο και ισορροπημένο εργασιακό μοντέλο, κάνουμε προσλήψεις και δεσμευόμαστε να συνεχίσουμε σε αυτήν την αναπτυξιακή και αισιόδοξη γραμμή πλεύσης», συμπλήρωσε ο κ. Γιώργος Γκόλιας, Διευθυντής Ανθρώπινου Δυναμικού. ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 19 Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α > MSD KAI PFIZER Διεθνής συμφωνία συνεργασίας στήμονες της Pfizer, μπορούν να συνεισφέρουν σημαντικά στην αντιμετώπιση μιας τόσο σημαντικής νόσου». Βάσει των όρων της συμφωνίας, η MSD, μέσα από μία θυγατρική της και η Pfizer θα συνεργαστούν για την κλινική ανάπτυξη και διάθεση της Ερτουγλιφλοζίνης καθώς και συνδυασμών οι οποίοι θα περιλαμβάνουν συγκεκριμένη ποσότητα από τον εν λόγω αναστολέα, με μετφορμίνη και σιταγλιπτίνη. Η MSD θα συνεχίσει να διατηρεί τα δικαιώματα πάνω στο υπάρχον χαρτοφυλάκιο προϊόντων που περιλαμβάνουν σιταγλιπτίνη. Η Pfizer έχει λάβει μία προκαταβολή 60 εκατομμυρίων δολαρίων, θα έχει έσοδα από την πώληση των προϊόντων, ενώ θα δικαιούται επιπλέον πληρωμές που θα συνδέονται με την επίτευξη προκαθορισμένων κλινικών και κανονιστικών δεικτών επίδοσης. Η MSD και η Pfizer θα μοιραστούν τα δυνητικά έσοδα και ορισμένες δαπάνες σε αναλογία 60/40%. Η σιταγλιπτίνη στην Αμερική διατίθεται από την Merck (όπως είναι γνωστή η MSD στις ΗΠΑ και τον Κανα- Η MSD και η Pfizer ανακοίνωσαν πρόσφατα ότι προχωρούν σε μία διεθνή συμφωνία συνεργασίας (με εξαίρεση την Ιαπωνία) για την ανάπτυξη και διάθεση της Ερτουγλιφλοζίνης της Pfizer (PF-04971729), έναν υπό έρευνα δια του στόματος χορηγούμενο αναστολέα 2 συμμεταφορέων γλυκόζης - νατρίου (SGLT2) για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Η Ερτουγλιφλοζίνη πρόκειται να ενταχθεί σε κλινική μελέτη Φάσης ΙΙΙ μέσα στο 2013. «Είμαστε πολύ ικανοποιημένοι που ενώνουμε τις δυνάμεις μας με την MSD στη μάχη κατά του διαβήτη τύπου 2, μιας ασθένειας με μεγάλο φορτίο παγκοσμίως», δήλωσε ο John Young, πρόεδρος και γενικός διευθυντής της Pfizer Primary Care «Η ηγετική θέση της MSD στην θεραπεία του διαβήτη και η εισαγωγή της Ερτουγλιφλοζίνη, ενός καινοτόμου SGLT2 αναστολέα, ο οποίος ανακαλύφθηκε από επι- δά) και στην Ελλάδα, τόσο από την MSD όσο και από τη Βιανέξ με διαφορετική εμπορική ονομασία. «Η MSD συνεχίζει να αξιοποιεί την ηγετική της θέση στη δια του στόματος θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 μέσα από τη δική μας έρευνα και επιχειρησιακή ανάπτυξη» δήλωσε η Nancy Thornberry, senior vice president θεραπείες για τα περισσότερα από τα πιο σοβαρά χρόνια νοσήματα, η εταιρία έχει σηματοδοτήσει πολλές σημαντικές εξελίξεις στην ιατρική, που έχουν αλλάξει τον κόσμο. Τα πρώτα φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα για την υπέρταση, η πρώτη θεραπεία για τη μείωση της χοληστερίνης, οι πρώτες θεραπείες για την αντιμετώπιση του AIDS και περισσότερα από 30 εμβόλια τα τελευταία 30 χρόνια, αποτελούν τη συνεισφορά της MSD στην προώθηση της παγκόσμιας υγείας. Σήμερα, συνεχίζει να εστιάζει στην ανακάλυψη όσο το δυνατόν περισσότερων επιστημονικών γνώσεων, στηρίζοντας έμπρακτα τις κλινικές μελέτες, ενώ στο άμεσο μέλλον αναμένεται να κυκλοφορήσει στην ελληνική αγορά νέες θεραπείες για την Ηπατίτιδα C, την αθηροσκλήρωση, την οστεοπόρωση και για διάφορες νεοπλασίες. 20 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 και επικεφαλής του τμήματος Διαβήτη και Ενδοκρινολογίας, στα Merck Research Laboratories. «Πιστεύουμε ότι η Ερτουγλιφλοζίνη θα εμπλουτίσει το «δυνατό» χαρτοφυλάκιο των προϊόντων μας, τόσο των υπό έρευνα όσο και των ήδη κυκλοφορούντων, και ανυπομονούμε να συνεργαστούμε με την Pfizer για την περαιτέρω ανάπτυξή του». > H κρίση μας... ανεβάζει την πίεση Σε εκδήλωση που πραγματοποιήθηκε από την Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα κατά της Υπέρτασης (17 Μαΐου) παρουσιάστηκαν ενδιαφέροντα στοιχεία σχετικά με τη νόσο και την αντιμετώπισή της. Κατά τη διάρκεια της ομιλίας του, ο Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης, Συντονιστής Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, μέλος του ΔΣ της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, κ. Α. Μανώλης ανακοίνωσε τη διεξαγωγή του Παγκόσμιου Συνεδρίου Υπέρτασης, τον Ιούνιο του 2014, στην Αθήνα. Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσίασε στις ομιλίες των εισηγητών η σύνδεση της ασθένειας με την οικονομική κρίση και την ανεργία. Συγκεκριμένα, ο κ. Κ. Τσιούφης, επίκουρος καθηγητής της Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Αθηνών, μέλος του ΔΣ της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, αναφέρθηκε σε διεθνή μελέτη μεταξύ 123.000 ανθρώπων που αποδεικνύει πως η οικονομική κατάσταση και η ανεργία συσχετίζονται απευθείας με την υπέρταση. Επίσης, ο κ. Θ. Μακρής, Συντονιστής Διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος του Γενικού ΝοσοκομείουΜαιευτηρίου «ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ», στην ομιλία του με θέμα: «Υπέρταση και εγκυμοσύνη» αναφέρθηκε για τις συνθήκες ζωής σήμερα -και κυρίως την τελευταία πενταετία της οικονο- Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α > Nέα Sensodyne Complete Protection Σε μια πρωτότυπη εκδήλωση γαστρονομικής απόλαυσης με τη συνεργασία του γνωστού chef Λευτέρη Λαζάρου η GlaxoSmithKline Consumer Healthcare παρουσίασε μια νέα πρωτοποριακή οδοντόκρεμα ειδικά σχεδιασμένη για να προσφέρει πλήρη προστασία στα ευαίσθητα δόντια για καλύτερη στοματική υγιεινή. μικής κρίσης - που έχουν αλλάξει τον οικογενειακό προγραμματισμό. «Η πρώτη εγκυμοσύνη έχει μετατεθεί σε μεγαλύτερη ηλικία και σε συνδυασμό με το στρες, την ανεργία και τις δυσκολότερες συνθήκες διαβίωσης το πρόβλημα της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη, φαίνεται να επιδεινώνεται», ανέφερε συγκεκριμένα ο κ. Μακρής, ο οποίος αναφέρθηκε, επίσης, στα διλήμματα και τους προβληματισμούς στη θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης των ηλικιωμένων. Στην εκδήλωση καλύφθηκαν, επίσης, θέματα της καθημερινής αντιμετώπισης της ασθένειας. Ο κ. Μανώλης, στην ομιλία του με τίτλο «Σημασία της προσαρμογής του τρόπου ζωής στην υπέρταση» αναφέρθηκε σε πορίσματα πρόσφατων μελετών που δείχνουν ότι: • Η μείωση της πρόσληψης άλατος σε 2.4 νατρίου την ημέρα -από Η νέα Sensodyne Complete Protection έρχεται να συμπληρώσει την σειρά Sensodyne προσφέροντας στα ευαίσθητα δόντια καθημερινή εξειδικευμένη φροντίδα σε 7 σημεία. Η σύνθεσή της με NovaMin έχει αναπτυχθεί για να σας βοηθά να παρέχετε στα ευαίσθητα δόντια ό,τι χρειάζονται, με βούρτσισμα δύο φορές την ημέρα. Η NovaMin δημιουργεί ένα προστατευτικό κάλυμμα πάνω από τις ευαίσθητες περιοχές για να σας προστατεύσει από τον πόνο. Ταυτόχρονα, η Sensodyne Complete Protection ενδυναμώνει το σμάλτο, προσφέρει αίσθηση καθαριότητας, φρεσκάρει την αναπνοή, βοηθά στη διατήρηση της υγείας των ούλων και της φυσικής λευκότητας των δοντιών και προστατεύει από την πλάκα. Είναι όλα σε ένα! Από την πλευρά του ο chef Λευτέρης Λαζάρου, τόνισε ότι οι διατροφικές μας συνήθειες και οι επιλογές των τροφίμων παίζουν σημαντικό ρόλο στην ενίσχυση του οργανισμού μας, αλλά και στην πρόληψη της τερηδόνας και της ουλίτιδας. Έτσι, ό,τι τρώμε επηρεάζει τα δόντια και τα ούλα μας και συνδέεται άμεσα με την εμφάνιση και εξέλιξη της φθοράς των δοντιών, ενώ υπάρχουν τρόφιμα που μπορούν να ωφελήσουν την Στοματική Υγεία. κάθε πηγή- οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης από 2 ως 8 mm Hg. Δηλαδή αν κάποιος έχει πίεση 143/92 mm Hg (δηλαδή είναι υπερτασικός) μπορεί να την κατεβάσει σε 138/88 mm Hg (δηλαδή εκτός των παθολογικών ορίων). • Η απώλεια κιλών οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης από 5 ως 20 mm Hg για κάθε 10 κιλά μείωσης του σωματικού βάρους. • Η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ σε λιγότερο από δύο ποτά την ημέρα οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης από 2 ως 4 mm Hg. • Περπάτημα 30 λεπτών την ημέρα 5 ως 7 ημέρες την εβδομάδα έχει ως αποτέλεσμα μείωση της αρτηριακής πίεσης από 4 ως 9 mm Hg. • τα φρούτα, λαχανικά και τροφές με χαμηλά λιπαρά στην καθημερινή μας διατροφή μπορούν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση κατά 8-14 mm Hg. «Η παρακολούθηση της πίεσης στο σπίτι» είναι το θέμα στο οποίο αναφέρθηκε ο Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Υπέρτασης, Κέντρο Υπέρτασης STRIDE HELLAS-7, Γ’ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία, κ. Γεώργιος Στεργίου. Σύμφωνα με τον κ. Γ. Στεργίου: «Πρόκειται για μια σημαντική εκπαίδευση του πληθυσμού, που γλιτώνει χρόνο και χρήμα σε υπερτασικούς και ασφαλιστικά ταμεία». > Σοβαρά προβλήματα στη φαρμακευτική αγωγή των ασθενών με Κυστική Ίνωση Μία απαράδεκτη κατάσταση έχει δημιουργηθεί με τους ασθενείς που πάσχουν από κυστική ίνωση, οι οποίοι καλούνται να καταβάλουν μεγάλα ποσά για τα φάρμακά τους και τα διατροφικά ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 21 Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α > 900.000 Έλληνες πάσχουν από διαβήτη Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι χρόνια νόσος που λαμβάνει μορφή παγκόσμιας απειλητικής επιδημίας. Στην Ελλάδα εκτιμάται ότι το 8% – 9% του πληθυσμού (800 – 900 χιλιάδες) πάσχει από διαβήτη, ενώ υπάρχει και ένα ποσοστό 3% – 4 % που δε γνωρίζει ότι πάσχει από τη νόσο. Οι αρμόδιοι του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) προβλέπουν ότι αν μέσα στην επόμενη 15ετία δεν υπάρξουν συντονισμένες παρεμβάσεις, ο αριθμός των πασχόντων θα υπερβεί τα 500 εκατομμύρια. Ιδιαίτερα επίσης πρέπει να επισημανθεί το οικονομικό κόστος αντιμετώπισης του διαβήτη. Σύμφωνα με μελέτες του ΕΣΔΥ, ο καλά ρυθμιζόμενος ασθενής (HbA1c < 7%) έχει ετήσιο κόστος 983 euro, ενώ ο αρρύθμιστος (A1c > 7%) 1570 euro (60% υψηλότερο κόστος θεραπείας για τους μη ρυθμισμένους ασθενείς). Άρα το συνολικό κόστος για την αντιμετώπιση των διαβητικών ασθενών στην Ελλάδα (περίπου 800.000 έως 1.000.000) ξεπερνά το 1,3 δις. Euro (6, 4% των συνολικών δαπανών) για την υγεία. Επισημαίνουμε ότι πρώτη η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, το 1979 προβλέποντας το μέγεθος του προβλήματος, με τον τότε πρόεδρό της καθηγητή Πάρι Χριστακόπουλο, πρότεινε να καθιερωθεί σαν «Ημέρα του Διαβήτη» στην Ελλάδα το τελευταίο Σάββατο του Μαΐου. Η πρόταση έγινε ομόφωνα αποδεκτή από το ΔΣ της Ε.Δ.Ε. και έκτοτε καθιερώθηκε η 27η Μαΐου, σαν ημέρα ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του πληθυσμού της Ελλάδος. Στόχοι της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας είναι: • Αυξημένη ευαισθητοποίηση για το διαβήτη, της πολιτείας, των επαγγελμάτων υγείας, των ατόμων με διαβήτη και της οικογένειάς των καθώς και του εργασιακού περιβάλλοντος. • Μεγαλύτερη συνειδητοποίηση σε ανθρώπινο, κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο για το μέγεθος του διαβήτη. • Αναγνώριση των ατόμων υψηλού κινδύνου • Στρατηγική για την πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη • Δημιουργία εξειδικευμένων επαγγελματιών υγείας στο διαβήτη και διατήρηση των διαβητολογικών κέντρων και ιατρείων, μιας και έχουν προσφέρει αποδεδειγμένα σημαντικό έργο Επισημαίνουμε ότι πρέπει να ελέγχονται προληπτικά ομάδες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη Σ.Δ.τ2, όπως άτομα με: • Διαταραχή ανοχής γλυκόζης • Θετικό οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου ΙΙ σε α΄ βαθμού συγγενείς • Εθνικές ομάδες με αυξημένη συχνότητα • Παχυσαρκία • Ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών • Διαβήτη κυήσεως, υπέρταση, στεφανιαία νόσος, δυσλιπιδαιμία Η προσπάθεια αυτή αποσκοπεί: • Στην άριστη ρύθμιση και έλεγχο του σακχάρου και των υπολοίπων παραμέτρων • Στην αποτροπή τελικά εμφάνισης των επιπλοκών του Σ.Δ. 22 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 σκευάσματα που είναι απαραίτητα για την αντιμετώπιση της πάθησής τους. Ειδικότερα ο Σύλλογος Ασθενών με Κυστική Ίνωση, ζήτησε την παρέμβαση του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, καθώς όπως καταγγέλλει «με διάφορες αποφάσεις οι οποίες βρίσκονται σε ευθεία αντίθεση με το θεραπευτικό πρωτόκολλο και την ιατρική πρακτική, οι ασθενείς με Κυστική Ίνωση καλούνται πλέον να καταβάλουν μεγάλα ποσά για διάφορα φάρμακά τους και διατροφικά σκευάσματα τα οποία είτε έχουν χαρακτηριστεί ΜΗΣΥΦΑ, είτε έχουν ενταχθεί στην αρνητική λίστα, είτε δεν αποζημιώνονται -για άγνωστους λόγους- από τον ΕΟΠΥΥ, παρά το γεγονός ότι βάσει νόμου οι ασθενείς με Κυστική Ίνωση δικαιούνται να λαμβάνουν με μηδενική συμμετοχή τα φάρμακά τους. Η οικονομική επιβάρυνση για την αγορά των φαρμάκων τους και η κάλυψη εξ ιδίων για όσα άλλα διατροφικά σκευάσματα, αναλώσιμα, νεφελοποιητές κ.λπ.) την οποία επωμίζονται οι ίδιοι οι ασθενείς, καθιστά τη δυνατότητά τους για εξασφάλιση της καθημερινής θεραπευτικής αγωγής που έχουν ανάγκη, εξαιρετικά αμφίβολη, ιδίως λόγω της οικονομικής κρίσης. Οι περισσότεροι ασθενείς με Κυστική Ίνωση (ποσοστό 90% αυτών) πάσχουν εκ γενετής από βαριά παγκρεατική ανεπάρκεια και είναι αναγκασμένοι πριν από κάθε γεύμα να λαμβάνουν παγκρεατικά ένζυμα, βιταμίνες και διατροφικά σκευάσματα. Βάσει του Κανονισμού Παροχών του ΕΟΠΥΥ, οι ασθενείς με Κυστική Ίνωση δικαιούνται χωρίς συμμετοχή την παροχή διατροφικών σκευασμάτων και συμπλέγματος βιταμινών ABDEK. Ωστόσο, το τελευταίο χρονικό διάστημα, εξαιτίας του νέου τρόπου αποζημίωσης φαρμάκων και των καταλόγων αποζημιούμενων διατροφικών σκευασμάτων οι ασθενείς αναγκάζονται να καταβάλουν συμμετοχή για την αγορά των διατροφικών σκευασμάτων. Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α Μάλιστα, συγκεκριμένο πολυβιταμινούχο διατροφικό σκεύασμα που απευθύνεται αποκλειστικά στις δικές τους ανάγκες δεν αποζημιώνεται καν από τον ΕΟΠΥΥ! Το τελευταίο διάστημα, με τις νέες ασφαλιστικές τιμές των φαρμάκων οι ασθενείς με Κυστική Ίνωση αναγκάζονται να πληρώνουν ακόμα και για τα παγκρεατικά ένζυμα, τα οποία λαμβάνουν καθημερινά και τους είναι απαραίτητα για να ζήσουν! Επιπλέον εξαιτίας του νέου τρόπου αποζημίωσης φαρμάκων και της θετικής λίστας οι ασθενείς είναι αναγκασμένοι να καταβάλουν συμμετοχή περίπου 200 ευρώ το μήνα για την αγορά ενός εισπνεόμενου αντιβιοτικού που λαμβάνουν ανά μήνα. Πέρα από το γεγονός ότι ασθενείς επιβαρύνονται άδικα με μεγάλα ποσά για την αγορά του φαρμάκου τους, η κατάσταση αυτή «γυρίζει» όλους τους ασθενείς με Κυστική Ίνωση δεκαετίες πίσω όταν δεν υπήρχαν εισπνεόμενες μορφές αντιβίωσης και αναγκάζονταν να λαμβάνουν με νεφελοποιητή τις αντιβιώσεις που προορίζονταν για ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή χρήση με ό,τι ανεπιθύμητες συνέπειες είχε αυτό στην υγεία τους». > Θετικά αποτελέσματα από τη χορήγηση Τεριφλουνομίδης στην ΠΣ Η Sanofi και η θυγατρική της Genzyme ανακοίνωσαν θετικά αποτελέσματα από την μελέτη TOPIC της Τεριφλουνομίδης. Η μελέτη ήταν σχεδιασμένη για να εκτιμήσει εάν η έγκαιρη έναρξη αγωγής με Τεριφλουνομίδη σε ασθενείς που εμφάνισαν πρώτα νευρολογικά συμπτώματα ενδεικτικά για Κλινικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (CIS, Clinically Isolated Syndrome) μπορεί να απο- τρέψει ή να καθυστερήσει την ανάπτυξη κλινικά επιβεβαιωμένης πολλαπλής σκλήρυνσης (CDMS, clinically definite multiple sclerosis). To Κλινικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (CIS) ορίζεται ως ένα πρώτο κλινικό επεισόδιο με χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ΠΣ. Συνήθως προκύπτει σε νέους ενήλικες και συχνά αποτελεί προοίμιο της κλινικά επιβεβαιωμένης νόσου. Στην μελέτη TOPIC, ασθενείς που έπαιρναν Τεριφλουνομίδη 14 mg και 7 mg είχαν σημαντικά λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν κλινικά επιβεβαιωμένη ΠΣ, οριζόμενη ως η εμφάνιση ενός δεύτερου κλινικού επεισοδίου, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, το οποίο αποτελούσε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης. Συγκεκριμένα: Σε ασθενείς που έλαβαν Τεριφλουνομίδη 14 mg, παρατηρήθηκε 43% εκατό μείωση του κινδύνου μετατροπής σε Κλινικά Επιβεβαιωμένη ΠΣ στην διάρκεια των δύο ετών της μελέτης, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (p=0.0087) Σε ασθενείς που έλαβαν Τεριφλουνομίδη 7 mg, παρατηρήθηκε 37% μείωση του κινδύνου μετατροπής σε Κλινικά Επιβεβαιωμένη ΠΣ στην διάρκεια των δύο ετών της μελέτης, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (p=0.0271). Επιπλέον αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων των δευτερευόντων και των υπολοίπων καταληκτικών σημείων, θα παρουσιαστούν σε προσεχές ιατρικό συνέδριο. Όλες οι ειδήσεις για τον χώρο της υγείας με ένα κλικ! www. diagnosispress.gr ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 23 η φυσική Η ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ βιταμίνη D3 To προϊόν δεν αποτελεί υποκατάστατο μίας ισορροπημένης διατροφής•Αριθ. Πρωτ. Γνωστοποίησης ΕΟΦ: 20251/24.3.2010, 77244/12.11.2010, 12765/17.02.2011, 83191/7.12.2011, 64083/12.11.2004, 64084/12.11.2004, 83192/7.12.2011 στα 4000 IU ΟΝ ΝΡΕ ΟΪΟ C r e a t i v e Π Εφάπαξ ημερήσια δόση 4000IU σε 1 κάψουλα e for a healthym ΓΟΣ Σ ΧΟΡΗ ΕΠΙΣΗΜΟ • Συμβάλλει στην ομαλή απορρόφηση του φωσφόρου & του ασβεστίου και στη διατήρηση υγιών οστών, μυών & δοντιών1 • Συμβάλλει στην ενίσχυση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος2 1 Ref: EFSA - European Food Safety Authority - 2009;7(9): 1227, 2010;8(2):1468), 2011;9(6):2203) 2 EFSA - European Food Safety Authority - 2009;7(9): 1227, 2010;8(2):1468) Πρόγραμμα Εταιρικής Κοινωνικής Ευθύνης ISOPLUS-SOLGAR! σε συνεργασία με τον Όμιλο ΥΓΕΙΑ Η ISOPLUS, στο πλαίσιο του προγράμματος της εταιρικής κοινωνικής ευθύνης της, επιχορηγεί την εξέταση D3 25(OH)D για τη μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης D3 στον οργανισμό, παρέχοντας 15.000 ειδικά αριθμημένα παραπεμπτικά που εξασφαλίζουν την εξέταση στην ειδική τιμή των 15€. Health & Nutrition Health & Nutrition εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body TM Health & Nutrition εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body TM εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body TM Μεγάλη γκάμα των προϊόντων της ISOPLUS θα βρείτε στα φαρμακεία με την ειδική σήμανση Το ειδικό παραπεμπτικό θα έχει ισχύ έως τις 31/12/2013, ενώ η εξέταση θα μπορεί να πραγματοποιείται στα νοσοκομεία ΥΓΕΙΑ & ΜΗΤΕΡΑ, και τα Πολυϊατρεία Αθηνών & Δυτικής Αθήνας, μέλη του Ομίλου ΥΓΕΙΑ. Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με την ISOPLUS στο 210 9579 707. ÁÈÇÍÁ: Τ. 210 95 79 707 • F. 210 95 72 169 • e-mail: [email protected] • www.healthyme.gr ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Τ. 2310 028 668 • F. 2310 028 668 εσωτ. 2301 Liquid B-12 • 2000μg with B-Complex μέγιστη απορροφησιμότητα υγρή βιταμίνη Β-12 με επιπλέον παντοθενικό οξύ, νιασίνη, Β1, Β2, Β6, φολικό οξύ & βιοτίνη ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΓΝΗΣΙΟΤΗΤΑΣ Μεγάλη γκάμα των προϊόντων της ISOPLUS θα βρείτε στα φαρμακεία με την ειδική σήμανση ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΓΝΗΣΙΟΤΗΤΑΣ Health & Nutrition Health & Nutrition εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body TM ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΓΝΗΣΙΟΤΗΤΑΣ Health & Nutrition εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body TM εμπνευσμένη από τη φύση Perfect for Every Body σε υγρή μορφή για εύκολη κατάποση & με ευχάριστη γεύση TM To προϊόν δεν αποτελεί υποκατάστατο μίας ισορροπημένης διατροφής Αριθ. Πρωτ. Γνωστοποίησης ΕΟΦ: 54043/22.07.2011 Κ.Η.Θ.: 0,4€ C r e a t i v e μία εταιρία της for a healthyme ÁÈÇÍÁ: Τ. 210 95 79 707 • F. 210 95 72 169 • e-mail: [email protected] • www.healthyme.gr • ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Τ. 2310 028 668 • F. 2310 028 668 εσωτ. 2301 Ε Ι Δ Ι Κ Ο Θ Ε Μ Α ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ: Πόσο απειλεί πραγματικά τις γυναίκες και πόσο βοηθά η μαστογραφία; Του Μιχάλη Πιτσιλίδη Υπάρχουν επαγγελματικές τάξεις οι οποίες κερδίζουν μέρος του εισοδήματος τους διασπείροντας μηνύματα αλλοίωσης του τρόπου με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε την πραγματικότητα. Υ πάρχουν επαγγελματικές τάξεις οι οποίες κερδίζουν μέρος του εισοδήματος τους διασπείροντας μηνύματα αλλοίωσης του τρόπου με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε την πραγματικότητα. Χαρακτηριστική περίπτωση αποτελεί η καρκινοφοβία η οποία, αποκτά ολοένα και περισσότερο ανεξέλεγκτες διαστάσεις, προσφάτως εξ αιτίας και της διπλής μαστεκτομής της Αντζελίνα Τζολί. Δε θα αναφερθούμε στα μεταλλαγμένα γονίδια BRCA. Έτσι κι αλλιώς αυτά αφορούν μόνο το 1% των γυναικών. Η αλήθεια αυτή αποκρύπτεται όμως καθώς εξετάσεις ίσον λεφτά και καλά αποτελέσματα ίσον καλός γιατρός!!! Αυτό που μας έκανε εντύπωση ήταν η εμμονή των σχολιαστών-γιατρών στην παράθεση ενός χονδροειδούς μηνύματος 26 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 Από μικροί ήμασταν περίεργοι ... ...να ανακαλύψουμε ποιο είναι το πιο σημαντικό πράγμα στον κόσμο. Όταν το βρήκαμε αποφασίσαμε να κάνουμε έργο ζωής την προάσπιση και εξασφάλισή του- της υγείας. Είμαστε στο πλευρό της ιατρικής κοινότητας παρέχοντας φαρμακευτικά προϊόντα υψηλής ποιότητας, προσπαθώντας να έχουν πρόσβαση σε αυτά, όλοι οι συνάνθρωποί μας. Παραμένουμε περίεργοι, παραμένουμε αποφασισμένοι, παραμένουμε στο πλευρό σας με τον ενθουσιασμό και την επιμονή μικρού παιδιού. Αθήνα: Μονής Δαμάστας 6, 12133 Περιστέρι • Τηλ: 210 5777140 • Fax: 210 5788791 • e-mail: [email protected] • www.farmasyn.gr Γραφείο Β. Ελλάδος: Μαιάνδρου & Αδμήτου 27, 56224 Εύοσμος • Τηλ: 2310 703856 • Fax: 2310 703178 • e-mail: [email protected] Ε Ι Δ Ι Κ Ο που αν δεν τεθεί στο κατάλληλο πλαίσιο, θα κάνει τις γυναίκες να πιστέψουν ότι ο θάνατος από καρκίνο του μαστού είναι …προ των πυλών. Το μήνυμα λέει: «οι αθροιστικές πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου του μαστού είναι 12%» (1 στις 8 γυναίκες)! [1]. Επειδή στο μυαλό της μέσης γυναίκας η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου ισοδυναμεί με την πιθανότητα θανάτου από καρκίνο [2], μηνύματα όπως το παραπάνω ηχούν ως αγγελτήρια θανάτου. Το μόνο που καταφέρνουν είναι να συμβάλλουν στην παγίωση της ασύμμετρης σχέσης γιατρού-ασθενούς και να καθιστούν τις γυναίκες ευάλωτες στα μηνύματα περί πρόληψης και έγκαιρης μαστογραφικής διάγνωσης του καρκίνου του μαστού και άρα τακτικές πελάτισσες των γιατρών και των διαγνωστικών κέντρων. Αυτό είναι το ζητούμενο άλλωστε. Δεν είναι τυχαίο ότι στο μυαλό των γυναικών η πιθανότητα θανάτου από καρκίνο του μαστού είναι διογκωμένη κατά 20 φορές σε σχέση με την πραγματική, ενώ η εκτίμηση που έχουν για τη μείωση του κινδύνου από την τακτική μαστογραφία είναι 120πλάσια από την αληθινή [2]. Παρακάτω θα προσπαθήσουμε να βάλουμε τα πράγματα σε μια πιο ρεαλιστική βάση και να αποτυπώσουμε το πραγματικό μέγεθος του κινδύνου θανάτου από καρκίνο του μαστού, καθώς και τη συμβολή της μαστογραφίας στη μείωση αυτού του κινδύνου. Αν μη τι άλλο, το οφείλουμε σε κάθε γυναίκα που επιθυμεί να ενημερωθεί… Σχετικοί έναντι απόλυτων αριθμών Καταρχάς πρέπει να τονισθεί ότι οι αριθμοί που αναπαριστούν κινδύνους υγείας πρέπει να παρουσιάζονται ως απόλυτα μεγέθη και όχι ως σχετικά. Εκφράσεις του τύπου «50% αύξηση του κινδύνου» ή «50% μείωση» είναι δηλώσεις σχετικής αλλαγής οι οποί- Θ Ε Μ Α ες είναι μεν εύκολα κατανοητές από τον απλό κόσμο, αλλά ταυτόχρονα αποτελούν τον καλύτερο τρόπο τρομοκράτησής του, επειδή είναι τόσο ατελείς που μπορούν εύκολα να δραματοποιήσουν κάποιο εύρημα. Ας δούμε ένα υποθετικό παράδειγμα: έστω ότι υπάρχει ένα εύρημα που λέει ότι οι άνθρωποι που πάσχουν από καούρες στο στομάχι Δεν είναι τυχαίο ότι στο μυαλό των γυναικών η πιθανότητα θανάτου από καρκίνο του μαστού είναι διογκωμένη κατά 20 φορές σε σχέση με την πραγματική, ενώ η εκτίμηση που έχουν για τη μείωση του κινδύνου από την τακτική μαστογραφία είναι 120πλάσια από την αληθινή. έχουν 50% περισσότερες πιθανότητες να νοσήσουν από σκλήρυνση κατά πλάκας στα επόμενα 15 χρόνια. Φοβερό ε; Όλοι όσοι έχουν καούρες θα τρέξουν στο γιατρό. Εκτός αν βρεθεί κάποιος και τους εξηγήσει ότι το σημαντικό είναι να γνωρίζουμε πόσες είναι οι αρχικές πιθανότητες να πάθουμε σκλήρυνση κατά πλάκας. Απάντηση: ελάχιστες. Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι σπάνια νόσος, που απασχολεί το 0,3% του πληθυσμού. Έτσι, αν αντί για τα σχετικά νούμερα επιλέξουμε να χρησιμοποιήσουμε απόλυτα, τότε το εύρημα μεταφράζεται ως εξής: εκεί που ένας άνθρωπος χωρίς καού- 28 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 ρες έχει 0,30 πιθανότητες στις 100 να αναπτύξει σκλήρυνση κατά πλάκας στα επόμενα 15 χρόνια της ζωής του, ένας με καούρες έχει 0,45 πιθανότητες στις 100. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι αυτό συνιστά αύξηση κατά 50%, όμως με τη χρήση των απόλυτων αριθμών η είδηση σκορπά σαφώς λιγότερο τρόμο. Αν βγει ο εκφωνητής στο δελτίο ειδήσεων και πει ότι βρέθηκε ότι οι καούρες αυξάνουν τον κίνδυνο σκλήρυνσης κατά πλάκας από 0,3 σε 0,45% οι θεατές θα αλλάξουν κανάλι αναζητώντας περισσότερο τρόμο. Αν όμως περιδεής εκφωνήσει ότι οι καούρες αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 50% τότε όλοι θα τρέχουν σε γαστρεντερολόγους για να σωθούν… Η διαφορά λοιπόν σχετικού - απόλυτου κινδύνου ισοδυναμεί με τη διαφορά μεταξύ είδησης και πληροφορίας. Και επειδή εμείς θέλουμε να πληροφορήσουμε, στο κείμενο που ακολουθεί θα χρησιμοποιήσουμε μόνο απόλυτους αριθμούς. Ο κίνδυνος Αν ένα πράγμα πρέπει να κρατήσετε στο μυαλό σας είναι ότι σύμφωνα με τα στοιχεία του Εθνικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου των ΗΠΑ (NCI) η αθροιστική πιθανότητα μία λευκή γυναίκα ηλικίας 40 έως 80 ετών να πεθάνει από καρκίνο του μαστού στη διάρκεια της ζωής της είναι περίπου 2,5% [3], δηλαδή 5 με 6 φορές μικρότερη από το ποσοστό 12% με το οποίο μας μαστιγώνουν αλύπητα τις τελευταίες βδομάδες τα ΜΜΕ και οι αξιωματούχοι υγείας και το οποίο αναφέρεται στην αθροιστική πιθανότητα να νοσήσει μία γυναίκα από καρκίνο του μαστού, όχι να πεθάνει. Για να γίνει ακόμα πιο κατανοητή η κατάσταση, οφείλουμε να προσθέσουμε ότι η 12% πιθανότητα νόσησης από καρκίνο μαστού, αναφέρεται σε ένα νεογέννητο κοριτσάκι το οποίο προσδοκάται ότι θα ζήσει μέχρι τα 80 του και στο μεταξύ Ε Ι Δ Ι Κ Ο Θ Ε Μ Α ΕΙΚΟΝΑ 1. Αριθμός θανάτων ανά 100.000 γυναίκες από καρκίνο μαστού, καρκίνο πνεύμονα και καρδιακή νόσο [4]. δεν θα έχει αποδημήσει από κάποιαν άλλη αιτία. Αντί του τρομοκρατικού ποσοστού 12%, είναι πολύ πιο λογικό να θέσουμε αυτήν την πιθανότητα σε μια πιο ρεαλιστική βάση και να αναφερθούμε στο πιο παραγωγικό ηλικιακό διάστημα της ζωής, αυτό των 40-70 ετών, περίοδος δηλαδή κατά την οποία η διάγνωση με καρκίνο του μαστού φέρει τη σφραγίδα του «άδικου»: σύμφωνα με το NCI, μία υγιής 40άρα, έχει μόνον 7% πιθανότητα να εμφανίσει καρκίνο του μαστού μέχρι τα 70 της. Από τα 70 και πέρα, όλοι μας από κάτι θα πεθάνουμε. Τώρα, αν μία υγιής 70άρα ανησυχεί ακόμα για το τι διάγνωση θα γράφει το πιστοποιητικό θανάτου της, οφείλουμε να την πληροφορήσουμε ότι οι πιθανότητες να πεθάνει από καρδιά ή από καρκίνο του πνεύμονα -αν είναι καπνίστρια- είναι σαφώς περισσότερες απ’ ότι του καρκίνου του μαστού. Χαρακτηριστική είναι η Εικόνα 1, ο οποίος αφορά την Αγγλία [4]. Οι θάνατοι από καρκίνο του μαστού αντιστοιχούν στη χαμηλότερη από τις 4 γραμμές. Είναι ξεκάθαρο ότι αν φτάσετε στα 70 σας και ακόμα ανησυχείτε από το τι θα πεθάνετε, η ιατρική Υπάρχουν τρία είδη ψεμάτων: τα ψέματα, τα καταραμένα ψέματα και η στατιστική. Mark Twain ειδικότητα που θα έπρεπε καταρχήν να αναζητήσετε είναι αυτή του καρδιολόγου. Επειδή όμως έχουμε γίνει πολύ μακάβριοι, καλύτερα να αφήσουμε το θάνατο και να επικεντρωθούμε στη ζωή. Στο κάτω-κάτω το θάνατο τον φοβόμαστε επειδή μας στερεί το πολυτιμότερο αγαθό, αυτό της ζωής. Ας δούμε λοιπόν ποιες είναι οι πιθανότητες να μην πεθάνουμε από καρκίνο του μαστού. Οι πιθανότητες μία γυναίκα 50 ετών -που δεν υποβάλλεται σε τακτική μαστογραφία- να μην πεθάνει από καρκίνο του μαστού στα επόμενα 15 χρόνια της ζωής της είναι 99,12%. Για μία 60άρα το αντίστοιχο ποσοστό είναι 98,82%, καταδεικνύοντας ότι η εμμονή στο μήνυμα του θανάτου από καρκίνο του μαστού αφορά αυτούς που επωφελούνται από τον φόβο του θανάτου, δηλαδή γιατρούς, διαγνωστικά κέντρα, ιατροβιομηχανικό σύμπλεγμα [5]. Φανταστείτε τις παρακάτω δύο διατυπώσεις οι οποίες απευθύνονται σε μία υγιή γυναίκα 40 ετών: • «Έχεις 1 στις 8 πιθανότητες να πάθεις καρκίνο του μαστού». • «Είναι περίπου 100% βέβαιο ότι μέχρι τα 70 σου δε θα πεθάνεις από καρκίνο του μαστού». Χωρίς να έχουμε πρόθεση υποτίμησης του προβλήματος, είμαστε βέβαιοι ότι στην πρώτη περίπτωση η γυναίκα θα κάνει την προσευχή της και θα μετατραπεί σε τακτική πελάτισσα υπερήχων, μαστογράφων (ψηφιακών, αναλογικών, τρισδιάστατων κλπ), μαγνητικών, αξονικών, ποζιτρονικών και άλλα εις –ικών, ενώ η δεύτερη πρόταση θα της επέτρεπε να απολαύσει τα πιο μεστά χρόνια της ζωής της. Προς πλήρη αποκατάσταση της πραγματικότητας πρέπει να τονίσουμε ότι το 12% είναι τεχνητό ποσοστό, μία φούσκα που δημιουργήθηκε λόγω υπερδιάγνωσης [6]. Με άλλα λόγια, επειδή εδώ και 30 χρόνια οι γυναίκες επιτακτικά υποβάλλονται σε τακτικό προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο, διαγιγνώσκονται πολύ περισσότεροι καρκίνοι του μαστού απ’ ότι παλαιότερα, ο οποίοι σε μεγάλο ποσοστό είναι κλινικώς ασήμαντοι, δηλαδή δεν θα απασχολούσαν ποτέ τη γυναίκα ενόσω αυτή είναι εν ζωή. Όσο και αν φαίνεται παράξενο υπάρχει μία τεράστια δεξαμενή καρκίνων μαστού που ποτέ δε θα εκδηλωθούν στη διάρκεια της ζωής μίας γυναίκας. Κάποιοι παρομοίασαν το φαινόμενο με παγόβουνο. Στο παρελθόν βλέπαμε μόνο το μέρος που εξείχε από το νερό –τους καρκίνους δηλαδή που προκαλούσαν νόσηση και θάνατο. Με τη μαστογραφία μπορούμε να βλέπουμε και κάτω ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 29 Ε Ι Δ Ι Κ Ο από το νερό –και εκεί υπάρχουν απείρως περισσότεροι καρκίνοι. Πολλοί απ’ αυτούς δεν θα προκαλέσουν ποτέ πρόβλημα. Καλύτερα να έμεναν αδιάγνωστοι και όσες τους έχουν να παρέμεναν μακαρίως αγνοούσες επειδή αν αυτοί οι «καρκίνοι» ανακαλυφθούν μέσω της μαστογραφίας οι γιατροί αδυνατούν να καταλάβουν αν θα εξελιχθούν ή όχι. Το αποτέλεσμα είναι να βαφτίζονται όλες καρκινοπαθείς και να υποβάλλονται σε «θεραπεία», δηλαδή μαστεκτομή, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, παρεμβάσεις με απίθανες παρενέργειες και κόστος στην ποιότητα ζωής. Το φαινόμενο αυτό λέγεται υπερδιάγνωση (overdiagnosis) και αποτελεί χαρακτηριστικό των ατελών διαγνωστικών μεθόδων, όπως η μαστογραφία. Εκτιμάται ότι κατ’ αυτόν τον τρόπο, μεταξύ 1978 και 2008, στις ΗΠΑ διαγνώστηκαν καταχρηστικά ως καρκινοπαθείς 1,3 εκατομμύρια γυναίκες [7]. Δεν θα επεκταθούμε άλλο στο θέμα της υπερδιάγνωσης. Απλώς αναφέρουμε ότι αποτελεί έναν από τους μεγαλύτερους σκελετούς στο ντουλάπι της σύγχρονης ιατρικής. Για να συνειδητοποιηθεί και μόνο το μέγεθος του προβλήματος, κοιτάξτε την Εικόνα 2 όπου απεικονίζονται τα περιστατικά διάγνωσης πρώιμου καρκίνου (μπλε γραμμή) κατά τη χρονική περίοδο 1976-2008 [7]. Η κατακόρυφη άνοδος που καταγράφεται από το 1980 και μετά οφείλεται όχι σε κάποια …επιδημία καρκίνων του μαστού, αλλά σε ένα κύμα υπερδιάγνωσής τους λόγω μαστογραφίας. Ελπίζουμε ότι γίνεται κατανοητός ο λόγος που 1 στις 8 γυναίκες θα διαγνωσθούν σε κάποια φάση της ζωής τους με καρκίνο του μαστού. Αν εφευρεθούν ακόμα πιο αποτελεσματικές μέθοδοι διάγνωσης, πιθανώς το νούμερο θα φτάσει σε …7 στις 8. Με άλλα λόγια, όσο πιο πολύ ψάχνεις τόσο πιο πολύ βρίσκεις. Είμαστε όλοι άρρωστοι αλλά δεν το ξέρουμε… Θ Ε Μ Α Το όφελος από τη μαστογραφία Με άλλα λόγια το γνωστό σλόγκαν «η μαστογραφία μου έσωσε τη ζωή» είναι αληθές μόνο στο 4,5% (2 διά 44) των θεραπευμένων καρκίνων που ανιχνεύτηκαν μαστογραφικά. Παρόλα αυτά και οι 44 γυναίκες μένουν με την εντύπωση ότι σώθηκαν από τη μαστογραφία, πυροδοτώντας ένα κύμα δοξολογιών υπέρ της, το οποίο δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. 30 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 Τα πιο ενδιαφέροντα στοιχεία επί του θέματος κατατέθηκαν από τον John Keen, ακτινολόγο από το John H Stroger Jr Hospital, Chicago. Ο Keen βάσισε την ανάλυσή του στην παραδοχή ότι η μαστογραφία μειώνει κατά 20% τις πιθανότητες θανάτου από καρκίνου του μαστού, αριθμός που από κάποιους θεωρείται ότι εκφράζει το αισιόδοξο σενάριο. Η έρευνα του Keen αφορούσε 6 ηλικιακές ομάδες, όμως χάρη συντομίας θα παρουσιάσουμε τα στοιχεία που αφορούν την κύρια ομάδα στόχο της μαστογραφίας, δηλαδή τις 50άρες. Ο Keen διαπίστωσε ότι από τις 1000 50άρες που υποβάλλονται σε τακτική μαστογραφία επί 15 χρόνια, θα ανιχνευθεί καρκίνος του μαστού στις 51. Από αυτές θα πεθάνουν από καρκίνο του μαστού ούτως ή άλλως οι 7. Χωρίς μαστογραφία θα πέθαιναν οι 9. Οι υπόλοιπες 44 που θα επιβιώσουν θα μείνουν με την εντύπωση ότι χρωστάνε τη ζωή τους στη μαστογραφία ενώ, στην πραγματικότητα, σώθηκαν χάρη στην πρώιμη διάγνωση μόνον οι 2. Οι άλλες 42 θα σώζονταν ούτως ή άλλως, χάρη στις προόδους τις φαρμακευτικής επιστήμης, ακόμα και αν δεν είχαν κάνει μαστογραφία. Με άλλα λόγια το γνωστό σλόγκαν «η μαστογραφία μου έσωσε τη ζωή» είναι αληθές μόνο στο 4,5% (2 διά 44) των θεραπευμένων καρκίνων που ανιχνεύτηκαν μαστογραφικά [5]. Παρόλα αυτά και οι 44 γυναίκες μένουν με την εντύπωση ότι σώθηκαν από τη μαστογραφία, πυροδοτώντας ένα κύμα δοξολογιών υπέρ της πρώιμης διάγνωσης το οποίο δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Προς εξισορρόπηση των επιχειρημάτων οφείλουμε να σημειώσουμε ότι σύμφωνα με άλλους ερευνητές το ποσοστό των γυναικών που σώθηκαν επειδή ο καρκίνος τους ανιχνεύθηκε με μαστογραφία ανέρχεται στο -όχι και τόσο εντυπωσιακό- 13%[8]. Ε Ι Δ Ι Κ Ο Θ Ε Μ Α ισχύει, σε απόλυτα νούμερα σημαίνει ότι οι πιθανότητες να μην πεθάνει μία γυναίκα 50 ετών στα επόμενα 15 χρόνια αυξάνονται από 99,12% σε 99,38%. Σε αυτήν την περίπτωση ο συντελεστής υπερβολής ανέρχεται στο 115. Επαναλαμβάνουμε: η χρήση σχετικών αριθμών παραπλανεί επειδή αποτυγχάνει να μας πληροφορήσει πόσο κινδυνεύουμε εξαρχής από κάποιο αίτιο. Όποιος καταφεύγει στη χρήση σχετικών μεγεθών κάτι κρύβει ή κάτι πουλάει ή και τα δύο. Επίλογος: Το έλλειμα πληροφόρησης ΕΙΚΟΝΑ 2: Αριθμός διαγνώσεων καρκίνου του μαστού ανά 100.000 γυναίκες για τα έτη 1976 – 2008 [7]. Για να εμπεδωθεί η μέθοδος με την οποία η στατιστική επεξεργασία των στοιχείων αλλοιώνει την πραγματικότητα προς την κατεύθυνση της τρομοκράτησης, αξίζει τον κόπο να δούμε μέσω ποιών στατιστικών ακροβασιών το όφελος που προκύπτει από τη μαστογραφία παρουσιάζεται περίπου 100 φορές μεγαλύτερο από το πραγματικό. Όπως είδαμε και προηγουμένως, σύμφωνα με τον Keen, ΔΕΝ θα πεθάνει από καρκίνο του μαστού την επόμενη 15ετία της ζωής του το 99,12% των γυναικών ηλικίας 50 ετών, ακόμα και αν αυτές δεν υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο. Στην περίπτωση τακτικής μαστογραφίας το 99,12% αυξάνεται στο 99,29%. Για τις 40άρες και 60άρες, οι πιθανότητες να μην πεθάνουν από καρκίνο μαστού την επόμενη 15ετία είναι 99,52% και 98,82% αντίστοιχα. Η μαστογραφία ανεβάζει τα ποσοστά στο 99,57% και 98,94% αντίστοιχα. Πώς είναι λοιπόν δυνατό οι υποστηρικτές του τακτικού μαστογραφικού ελέγχου να διατείνονται ότι η μαστογραφία μειώνει κατά 20% την πιθανότητα θανάτου από καρκίνο του μαστού; Είναι πολύ απλό. Μετατρέπουν τα απόλυτα νούμερα σε σχετικές διαφορές: το 20% στην αύξηση της επιβίωσης δεν αποτελεί παρά την επί τοις εκατό σχετική διαφορά ανάμεσα στο 99,12% και στο 99,29% (10,71/0,88=1-0,8=0,2 20%). Με τον τρόπο αυτό το απόλυτο 0,17% (δηλαδή η αριθμητική διαφορά μεταξύ 99,29 και 99,12) μετατρέπεται στο μαγικό 20% και έτσι τα οφέλη της μαστογραφίας παρουσιάζονται στο κοινό παραφουσκωμένα κατά …117 φορές! Κάποιοι ακόμα πιο αισιόδοξοι εμφανίζουν το σχετικό όφελος της μαστογραφίας να αγγίζει το 30%. Ακόμα και αν Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, στο μυαλό των γυναικών ο απόλυτος κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του μαστού είναι διογκωμένος κατά 20 φορές σε σχέση με την πραγματικότητα. Επιπλέον το 50% αυτών θεωρεί τη μαστογραφία ασπίδα κατά της εμφάνισης καρκίνου, δηλαδή κάτι σαν αντικαρκινικό εμβόλιο! Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν ένα σαφές έλλειμμα πληροφόρησης, όχι τόσο όσον αφορά την αναγκαιότητα μαστογραφίας, αλλά κυρίως όσον αφορά το μέγεθος του κινδύνου και της ελάττωσής του από τη μαστογραφία. Το έλλειμμα αυτό δεν λύνεται ούτε με γιουρούσια κινητών μαστογράφων στην επαρχία, ούτε με εκστρατείες τύπου «ροζ κορδέλας», ούτε με κουπόνια δωρεάν εξετάσεων στις εφημερίδες. Κάποιοι ισχυρίζονται ότι ζούμε στην εποχή της πληροφορίας, κάποιοι ακόμα πιο τολμηροί υποστηρίζουν ότι διάγουμε την εποχή της «βασιζόμενης σε αποδείξεις ιατρικής». Όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού και τη μαστογραφία, σίγουρα όχι. Βιβλιογραφία 1. Group, A.O. BRCA 1&2 Γονιδιακός Έλεγχος. 2013 26-05-13]; Available from: http://mastos.eu/mastos.eu/BRCA.html. 2. Black, W.C., R.F. Nease, Jr., and A.N. Tosteson, Perceptions of breast cancer risk and screening effectiveness in women younger than 50 years of age. J Natl Cancer Inst, 1995. 87(10): p. 720-31. 3. National Cancer Institute. Lifetime risk of being diagnosed/dying from cancer (Female Breast). April 2012; Available from: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/results_single/sect_04_table.18.pdf. 4. Bunker, J.P., J. Houghton, and M. Baum, Putting the risk of breast cancer in perspective. BMJ, 1998. 317(7168): p. 1307-9. 5. Keen, J.D. and J.E. Keen, What is the point: will screening mammography save my life? BMC Med Inform Decis Mak, 2009. 9: p. 18. 6. Feuer, E.J. and L.M. Wun, How much of the recent rise in breast cancer incidence can be explained by increases in mammography utilization? A dynamic population model approach. Am J Epidemiol, 1992. 136(12): p. 1423-36. 7. Bleyer, A. and H.G. Welch, Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med, 2012. 367(21): p. 1998-2005. 8. Welch, H.G. and B.A. Frankel, Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her "life saved" by that screening. Arch Intern Med, 2011. 171(22): p. 2043-6. ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 31 Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η Όλα τα Παιδιά με Θετικές Εξετάσεις Φυματίωσης Πρέπει να Υποβάλλονται σε Ακτινογραφία Θώρακος Μερικά παιδιά με ενεργό πνευμονική φυματίωση μπορεί να είναι ασυμπτωματικά. Η ακτινογραφία θώρακος αποκάλυψε ενεργό φυματίωση στο 3% των ασυμπτωματικών παιδιών με θετικές εξετάσεις φυματίωσης. Οι οδηγίες συνιστούν την ακτινογραφία θώρακος (ΑΘ) σε παιδιά με θετικές εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου για φυματίωση (Mantoux, ή δοκιμασία απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ). Αλλά πόσο συχνά μια ακτινογραφία θώρακος αποκαλύπτει πράγματι ενεργό νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά; Αυστραλοί ερευνητές αξιολόγησαν ΑΘ που έγιναν εντός 6 μηνών μετά από θετική εξέταση φυματίωσης σε 268 παιδιά (ηλικίας: 0-18 ετών) μεταξύ των ετών 2006 και 2011. Τα περισσότερα παιδιά που εξετάστηκαν ήταν μετανάστες από χώρες με υψηλό επιπολασμό φυματίωσης ή επαφές ενεργών κρουσμάτων φυματίωσης. Από τα 57 παιδιά με ΑΘ που υποδήλωναν φυματίωση και κλινικά στοιχεία που διατίθενται για επανεξέταση, τα 31 είχαν συμπτώματα συμβατά με πνευμονική φυματίωση. Από τους 26 ασυμπτωματικούς ασθενείς, σε 14 η ακτινογραφία θώρακος υπέδειξε αλλαγές προ φυματίωσης (ινώδη ουλοποίηση, ασβεστοποιημένο οζίδιο/κοκκίωμα), απομονωμένη μη ασβεστοποιημένη πυλαία αδενοπάθεια σε 6 και ενεργό φυματίωση σε 6 (2,6% από τους 234 ασυμπτωματικούς ασθενείς με διαθέσιμα κλινικά στοιχεία). Σχόλιο: Αυτή η μελέτη δείχνει ότι μερικά παιδιά με ενεργό πνευμονική φυματίωση μπορεί να είναι ασυμπτωματικά. Για τον λόγο αυτό και επειδή η απόκτηση πτυέλων για μικροβιολογική μελέτη είναι συχνά δύσκολη στα παιδιά, η ακτινογραφία θώρακα είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα επιλεγμένα παιδιά σε αυτή τη μελέ- 32 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 τη είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα φυματίωσης από ότι σε μια μελέτη ενός ενήλικου πληθυσμού χαμηλού κινδύνου, για τους οποίους η ακτινογραφία θώρακος θα είχε περιορισμένη αξία. Τα παιδιά, επίσης, διαχειρίζονται με διαφορετικό τρόπο από τους ενήλικες, επειδή προχωρούν πιο συχνά από λανθάνουσα φυματίωση σε ενεργό νόσο. Συνεχίστε με τις ακτινογραφίες θώρακος σε ασυμπτωματικά παιδιά με θετικές εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου! Βιβλιογραφικές αναφορές: Gwee A et al. To x-ray or not to x-ray? Screening asymptomatic children for pulmonary TB: A retrospective audit. Arch Dis Child2013 Apr 20; 98:401. Β-Αναστολείς για το Σύνδρομο Ορθοστατικής Ταχυκαρδίας; Μελέτη χαμηλής δόσης προπρανολόλης για την βελτίωση της ικανότητας για άσκηση Το Σύνδρομο Ορθοστατικής Ταχυκαρδίας (ΣΟΤ) χαρακτηρίζεται κλινικά από εμμένουσα ταχυκαρδία κατά την παραμονή σε όρθια στάση που δεν έχει σχέση με ιατρικές παθήσεις ή φάρμακα. Η υποκείμενη αιτία του ΣΟΤ είναι ασαφής, αν και έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί, όπως η ενεργοποίηση του συμπαθητικού, η υποογκαιμία ή η κακή φυσική κατάσταση. Για να ελεγχθεί η επίδραση των β-αποκλειστών ΣΟΤ, ερευνητές πραγματοποίησαν μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, διασταυρούμενη μελέτη αξιολογώντας την επίδραση μιας εφάπαξ από του στόματος χαμηλής δόσης προπρανολόλη (20 mg), έναντι εικονικού φαρμάκου, για την ικανότητα άσκησης, όπως μετράται με την μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max), σε 11 ασθενείς με ΣΟΤ και 7 υγιείς εθελοντές. Ως δευτερεύοντα στόχο, οι συγγραφείς συνέκριναν την VO2max με προπρανολόλη υψηλής δόσης (80 mg), έναντι εικονικού φαρμάκου, σε μια ξεχωρι- Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η στή ομάδα από 5 ασθενείς με ΣΟΤ. Στους υγιείς συμμετέχοντες, η χαμηλής δόσης προπρανολόλη μείωσε τον καρδιακό ρυθμό (HR) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, αλλά δεν είχε καμία επίδραση στην VO2max ή στην ικανότητα άσκησης. Σε ασθενείς με ΣΟΤ, η χαμηλή δόση προπρανολόλης μείωσε τον μέγιστο καρδιακό ρυθμό και αύξησε την VO2max. Αυτή η μελέτη παρέχει αποδεικτικά στοιχεία κατηγορίας II, σχετικά με το ότι μία μόνο χαμηλή δόση προπρανολόλης, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, είναι χρήσιμη για την αύξηση της μέγιστης ικανότητας άσκησης σε άτομα με ΣΟΤ. Σχόλιο: Το ΣΟΤ επηρεάζει περισσότερα από 500.000 άτομα στις ΗΠΑ, κυρίως προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Τα άτομα με σοβαρά συμπτώματα δεν είναι σε θέση να εργαστούν, να πάνε σχολείο ή να συμμετέχουν σε ψυχαγωγικές δραστηριότητες. Αν και τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής έδειξαν ότι οι β-αναστολείς που χρησιμοποιούνται σε χαμηλές δόσεις μπορούν να παρέχουν μια μέτρια ευεργετική επίδραση με την βελτίωση του καρδιακού ρυθμού και την ικανότητα άσκησης σε ασθενείς με ΣΟΤ, άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι η προσεκτική, μικρής διάρκειας άσκηση βελτιώνει ή ακόμη και θεραπεύει το ΣΟΤ. Το αν η μη φαρμακολογική αυτή θεραπεία είναι ανώτερη από την τυπική φαρμακολογική θεραπεία, όπως με τους β-αποκλειστές, δεν είναι γνωστό. Βιβλιογραφικές αναφορές: Arnold AC et al. Low-dose propranolol and exercise capacity in postural tachycardia syndrome: A randomized study. Neurology2013 May 21; 80:1927. Δείκτες Προόδου της Νόσου του Huntington Σε ασθενείς με προεκδήλωση της νόσου του Huntington, κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα έδειξαν αυξημένο κίνδυνο προόδου της νόσου. Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η Το ενδιαφέρον για τον εντοπισμό κλινικών και βιολογικών δεικτών σε νευροεκφυλιστικές ασθένειες έχει αυξηθεί. Σε αυτή την πολυεθνική, προοπτική, μελέτη παρατήρησης, οι ερευνητές επιχείρησαν να ορίσουν κάποιους από αυτούς τους δείκτες στη νόσο του Huntington (HD). Συμμετείχαν ασθενείς με μετάλλαξη του γονιδίου του HD (πολλαπλές επαναλήψεις CAG στο γονίδιο huntingtin) οι οποίοι χωρίστηκαν σε μη εκδήλωση HD (προ HD) και σε άτομα με εκδηλωμένη την νόσο (αυτοί που διαγνώστηκαν με HD). Στους 12, 24 και 36 μήνες, οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία 3-Telsa και σε αξιολογήσεις κλινικών, γνωστικών, κινητικών και νευροψυχιατρικών σημείων. Οι ερευνητές εξέτασαν επίσης την εξέλιξη της νόσου και τις επιπτώσεις του μήκους της επανάληψης CAG και της ηλικίας. Από τους 366 συμμετέχοντες, οι 298 ολοκλήρωσαν την 36 μηνών παρακολούθηση. Στην προ-HD ομάδα, πολλές μετρήσεις ήταν χρήσιμες στους 36 μήνες, αλλά όχι στο χρονικό σημείο των 24 μηνών. Το τεστ SDMT, η βαθμολογία απάθειας, τα διαστήματα κτυπήματος με τα δάχτυλα του χεριού και ο όγκος της φαιάς ουσίας στην MRI αποτέλεσαν χρήσιμους προγνωστικούς παράγοντες της εξέλιξης από την προ-HD στην HD. Στα άτομα με πρώιμη HD, ορισμένα απεικονιστικά ευρήματα, βαθμολογίες κινητικότητας και η απάθεια προέβλεψαν την μείωση της συνολικής λειτουργικής ικανότητας για όλη την περίοδο της μελέτης. Η ηλικία και το μήκος επανάληψης CAG εξηγεί την διακύμανση στην διαχρονική μεταβολή, ειδικά στην κατάσταση της προεκδήλωσης της HD. Σχόλιο: Η κατανόηση και η παρακολούθηση της προόδου της νόσου είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για τις κλινικές δοκιμές, την ανάπτυξη φαρμάκων, καθώς και την δημιουργία νέων κλιμάκων για την HD. Οι ερευνητές συνέλ- Το ΣΟΤ επηρεάζει περισσότερα από 500.000 άτομα στις ΗΠΑ, κυρίως προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 33 Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η Ο προγραμματισμένος κολπικός τοκετός σχετίζεται με βραχυπρόθεσμα οφέλη για την μητέρα Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η λεξαν έναν μεγάλο όγκο δεδομένων και ξεχώρισαν μερικούς απλούς δείκτες προόδου της νόσου σε μια πολύ μεγάλη κοόρτη HD. Για τους ιατρούς είναι χρήσιμο να γνωρίζουν ότι πολλοί από τους βιοδείκτες προόδου της νόσου, ιδίως τα απεικονιστικά ευρήματα, κατά πάσα πιθανότητα να επιδεινώνονται καθώς οι ασθενείς μετατοπίζονται από την κατάσταση προ της εκδήλωσης σε εκείνη της εκδήλωσης της HD. Ο έλεγχος με τα κτυπήματα του δακτύλου σε κάθε επίσκεψη παρακολούθησης και το μήκος επανάληψης CAG είναι επίσης πολύτιμα στοιχεία (οι περισσότερες επαναλήψεις τείνουν να δείχνουν πιο σοβαρή νόσο). Βιβλιογραφικές αναφορές: Tabrizi SJ et al. Predictors of phenotypic progression and disease onset in premanifest and early-stage Huntington's disease in the TRACKHD study: analysis of 36-month observational data. Lancet Neurol 2013 May 9. Καισαρική Τομή: Εξισορροπώντας τα Αποτελέσματα Η Αμερικανική Ένωση ΜαιευτήρωνΓυναικολόγων συστήνει κολπικό τοκετό για τις περισσότερες γυναίκες που δεν έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Στις ΗΠΑ το ποσοστό των καισαρικών τομών συνεχίζει να αυξάνεται, αντιπροσωπεύοντας σχεδόν το ένα τρίτο του συνόλου των γεννήσεων το 2009. Αν και οι γεννήσεις με επιλεκτικές καισαρικές τομές (δηλαδή, που δεν έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις) αντιπροσωπεύουν <3% του συνόλου των γεννήσεων στις ΗΠΑ, το αίτημα των μητέρων για αυτόν τον τρόπο γέννησης έχει γίνει πιο συχνό. Το 2006, μια επιτροπή του ιδρύματος υγείας των ΗΠΑ κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα διαθέσιμα στοιχεία ήταν ανεπαρκή για να επιτρέψουν συστάσεις υπέρ ή 34 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 κατά του προγραμματισμένου κολπικού τοκετού ή της καισαρικής τομής με αίτημα της μητέρας ως τον βέλτιστο τρόπο. Τώρα, η Αμερικανική Ένωση Μαιευτήρων-Γυναικολόγων (ACOG) έχει δημοσιεύσει μια ενημερωμένη γνωμοδότηση για το θέμα αυτό. Βασικά σημεία είναι τα εξής: • Ο προγραμματισμένος κολπικός τοκετός σχετίζεται με βραχυπρόθεσμα οφέλη για την μητέρα, όπως μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών που σχετίζονται με λοιμώξεις και την αναισθησία. • Οι κίνδυνοι για αιμορραγία μετά τον τοκετό και οι βραχυπρόθεσμες χειρουργικές επιπλοκές είναι χαμηλότερες με την καισαρική τομή με αίτημα της μητέρας, αλλά η πιθανότητα επιπλοκών, όπως ρήξη της μήτρας, ο πρόδρομος και ο στιφρός πλακούντας, καθώς και την ανάγκη για υστερεκτομή, αυξάνει με τις μεταγενέστερες εγκυμοσύνες. Για παράδειγμα, η σωρευτική πιθανότητα νοσηρότητας με την τέταρτη εγκυμοσύνη έχει εκτιμηθεί σε ποσοστό 10% μεταξύ των γυναικών που επέλεξαν καισαρική για τον πρώτο τοκετό, σε σύγκριση με το 4% εκείνων που γέννησαν με κολπικό τοκετό. • Η καισαρική τομή με αίτημα της μητέρας πριν τις 39 εβδομάδες κύησης φέρει αυξημένο κίνδυνο για νεογνική νοσηρότητα του αναπνευστικού και επιπλοκές προωρότητας, αν και ο κίνδυνος για τραυματισμός του βραχιόνιου πλέγματος είναι χαμηλότερος από ό,τι με κολπικό τοκετό. • Τα στοιχεία για τις διαφορές στα ποσοστά επιλόχειας κατάθλιψης, πρόπτωση πυελικών οργάνων, θνησιγένειας και μητρικής θνησιμότητας είναι ασαφή. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η ACOG συστήνει τον κολπικό τοκετό ως ασφαλή επιλογή, εν τη απουσία ενδείξεων από την μητέρα ή το έμβρυο που να επιβάλουν καισαρι- Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η κή τομή. Η καισαρική δεν πρέπει να πραγματοποιείται πριν από τις 39 εβδομάδες κύησης και ο φόβος του πόνου κατά την διάρκεια του τοκετού δεν θα πρέπει να είναι το μοναδικό κίνητρο για καισαρική τομή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να παρέχονται οι κατάλληλες συμβουλές, υποστήριξη και αποτελεσματική αναισθησία. Σχόλιο: Για να σταματήσει η ταχεία αύξηση των ποσοστών καισαρικής τομής χρειάζεται να γίνουν νέες προσεγγίσεις στο πρόβλημα. Αν και η καισαρική τομή με αίτημα της μητέρας αποτελεί μικρό ποσοστό του συνόλου των τοκετών στις ΗΠΑ, είναι σημαντικό να γίνουν εκστρατείες συστάσεων που θα αφορούν τις αποφάσεις των ιατρών, των γυναικών και των οικογενειών τους. Παρότι η παρούσα γνωμοδότηση αφήνει περιθώρια για την καισαρική τομή, οι αυστηρές συστάσεις της υπέρ των προγραμματισμένων κολπικών τοκετών (ιδιαίτερα για τις γυναίκες που επιθυμούν να έχουν πολλά παιδιά) και κατά της καισαρικής με αίτημα της μητέρας πριν από τις 39 εβδομάδες κύησης, θα πρέπει να περιορίσει τις νοσηρότητες και την θνησιμότητα σε γυναίκες και παιδιά σε όλη την διάρκεια ζωής τους. Βιβλιογραφικές αναφορές: Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion 559: Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2013 Apr; 121:904. Αντιμετώπιση της ΓΟΠ με Επιτυχία: Πέρα από την Ανακούφιση της Καούρας Ένα σύντομο ερωτηματολόγιο βοηθά στον εντοπισμό του αν οι ασθενείς σε θεραπεία για ΓΟΠ αντιμετωπίζουν διαταραχές ύπνου και μπορούν να επωφεληθούν από την προσαρμογή στη θεραπεία. Η νόσος της γαστροοισοφαγικής Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και η διαταραχή του ύπνου είναι ιδιαίτερα διαδεδομένες παθήσεις που εμφανίζονται μαζί σε πολλούς ασθενείς. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η αποτελεσματική θεραπεία της ΓΟΠ βελτιώνει επίσης και την σχετική δυσλειτουργία του ύπνου. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την ποιότητας της ζωής, την παραγωγικότητα στην εργασία και την οξύτητα των αντανακλαστικών στην οδήγηση. Ωστόσο, τα δεδομένα έχουν περιοριστεί σε περιβάλλοντα γαστρεντερολογικών πρακτικών. Στην εν λόγω πρωτοβάθμιας περίθαλψης, χρηματοδοτούμενη, τυχαιοποιημένη, ανοικτή μελέτη ομάδων, οι ερευνητές αξιολόγησαν τις επιδόσεις σε ένα ερωτηματολόγιο για τον εντοπισμό διαταραχών ύπνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και, δευτερευόντως, την αποτελεσματικότητα της εσομεπραζόλης στην βελτίωση της διαταραχής του ύπνου. Από 180 κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στον Καναδά, 1388 ασθενείς υποβλήθηκαν στην δοκιμασία Οξείας Καταστολής Συμπτωμάτων PPI (PASS), ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο από πέντε ερωτήσεις που προσδιορίζει τα συμπτώματα σε ασθενείς σχετικά με την συνέχιση της θεραπείας οξείας καταστολής για ΓΟΠ, εκ των οποίων μία αφορά τις διαταραχές του ύπνου. Μεταξύ των 825 ασθενών που ανέφεραν διαταραχή ύπνου στην αναφορά, τυχαιοποιήθηκαν 534 ασθενείς σε 111 κέντρα για να μεταβούν από την τρέχουσα αντιεκκριτική θεραπεία σε ημερησία εσομεπραζόλη (20 mg ή 40 mg, παρέμβαση) και 291 ασθενείς σε 69 κέντρα τυχαιοποιήθηκαν για να συνεχίσουν την τρέχουσα θεραπεία (έλεγχος). Στις 4 εβδομάδες, το 23% των ασθενών στην ομάδα παρέμβασης έναντι του 55% στην ομάδα ελέγχου συνέχισε να έχει δια- Μια επιτυχημένη θεραπεία για την νόσο της ΓΟΠ σημαίνει καθορισμός των κατάλληλων παραμέτρων πέρα από την απλή ανακούφιση της καούρας ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 35 Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η H χρήση της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης απεικόνισης κατά την διάρκεια της οσφυϊκής παρακέντησης και του επισκληριδίου καθετηριασμού μείωσε τις πιθανότητες ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η ταραχή του ύπνου (λόγος πιθανοτήτων, 2,3, 95% διάστημα εμπιστοσύνης, 0,17-0,32). Οι μέσες βελτιώσεις στις βαθμολογίες ποιότητας ζωής και συμπτωμάτων παλινδρόμησης ήταν υψηλότερες στην ομάδα παρέμβασης από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Σχόλιο: Οι πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας (και, ενδεχομένως, πολλοί γαστρεντερολόγοι) πρέπει να αναγνωρίσουν καλύτερα τις επιπτώσεις της ανεπαρκούς θεραπεία της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως είναι οι διαταραχές του ύπνου, που σε πολλούς ασθενείς θα ανταποκριθούν στην αλλαγή σε οξεία κατασταλτική θεραπεία. Το αν είναι απαραίτητο ένα επίσημο ερωτηματολόγιο για την διαλογή ή μια ρεαλιστική και προσεκτική συνέντευξη μάλλον εξαρτάται από τον ιατρό. Μια επιτυχημένη θεραπεία για την νόσο της ΓΟΠ σημαίνει καθορισμός των κατάλληλων παραμέτρων πέρα από την απλή ανακούφιση της καούρας. Βιβλιογραφικές αναφορές: Moayyedi P et al. The impact of intensifying acid suppression on sleep disturbance related to gastrooesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2013 Apr; 37:730. Υπερηχογραφική Καθοδήγηση Μειώνει Σημαντικά τον Κίνδυνο Αποτυχημένης Οσφυϊκής Παρακέντησης και Επισκληριδίου Καθετηριασμού Το ποσοστό αποτυχίας ήταν 1% με υπερήχους και 7% με την τυπική ψηλάφηση σημείων. Η οσφυϊκή παρακέντηση εκτελείται για διαγνωστικούς σκοπούς (π.χ., ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού) καθώς και για την χορήγηση φαρμάκων, ενώ ο επισκληρίδιος 36 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 καθετηριασμός γίνεται για την χορήγηση αναισθητικών. Όμως ορισμένες φορές οι διαδικασίες αυτές αποτυγχάνουν. Στην παρούσα μετα-ανάλυση 17 τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων μελετών που περιλάμβαναν 1300 ασθενείς, οι ερευνητές καθορίζουν αν η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απεικόνιση, σε σύγκριση με την τυπική ανατομική ψηλάφηση, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο των αποτυχημένων οσφυϊκών παρακεντήσεων ή επισκληριδίων καθετηριασμών. Πέντε μελέτες αξιολόγησαν την οσφυϊκή παρακέντηση και εννέα τον επισκληρίδιο καθετηριασμό. Ως αποτυχία της οσφυϊκής παρακέντησης ορίστηκε η έλλειψη απόδοσης ΚΠΣ και ως αποτυχημένος επισκληρίδιος καθετηριαμός η αδυναμία να τοποθέτησης επισκληρίδιου καθετήρα, η ανάγκη για διεγχειρητική αναλγησία ή η απαραίτητη αντικατάσταση του καθετήρα. Συνολικά, το 1% των διαδικασιών απέτυχαν στην ομάδα υπερήχου, σε σύγκριση με 7% στην ομάδα ψηλάφησης. Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απεικόνιση συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο αποτυχίας, τόσο για την οσφυϊκή παρακέντηση όσο και για τον επισκληρίδιο καθετηριασμό (αναλογία κινδύνου 0,20, για καθένα). Ομοίως, η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απεικόνιση μείωσε σημαντικά τον αριθμό τραυματικών διαδικασιών (που ορίζονται ως «ορατή αναρρόφηση αίματος ή ερυθρών αιμοσφαιρίων» στην ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού), τις απόπειρες παρέμβασης και τις επανακατευθύνσεις βελόνας. Σχόλιο: Όπως ήταν αναμενόμενο, η χρήση της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης απεικόνισης κατά την διάρκεια της οσφυϊκής παρακέντησης και του επισκληριδίου καθετηριασμού μείωσε τις πιθανότητες ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων. Οι Σ Υ Ν Τ Ο Μ Η συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απεικόνιση θα μπορούσε «να αποτελεί χρήσιμο εργαλείο» για τις διαδικασίες αυτές, ιδίως σε περιβάλλον όπου διεξάγονται συχνά (π.χ. μαιευτική), ή «όπου η αποτυχία σχετίζεται με ιδιαίτερα αρνητικές συνέπειες» (π.χ., παιδιατρική). Βιβλιογραφικές αναφορές: Shaikh F et al. Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: Systematic review and metaanalysis.BMJ 2013 Mar 26; 346:f1720. Πότε Πρέπει ο Καρδιαγγειακός Κίνδυνος να Ξαναμετράται σε Άτομα που Διατρέχουν Χαμηλό ή Μέτριο Κίνδυνο; Ορισμένα άτομα τα οποία είχαν πολύ χαμηλό ή χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο αναφοράς μετά από 8 χρόνια ανήκαν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου. Το εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου Framingham χρησιμοποιεί την ηλικία, το φύλο, τα επίπεδα χοληστερόλης, το κάπνισμα και την αρτηριακή πίεση για να εκτιμήσει τον 10ετή κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Σύμφωνα με τις οδηγίες του ΝΙΗ, το όριο της LDL χοληστερόλης στο οποίο ξεκινά η υπολιπιδαιμική φαρμακευτική θεραπεία εξαρτάται από τον 10-ετή κίνδυνο του ατόμου. Σχεδόν όλοι οι άνθρωποι που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο (δηλαδή, εκείνοι με 10-ετή κίνδυνο >20%) είναι υποψήφιοι για φαρμακολογική θεραπεία. Για να καθορίσουν την πιθανότητα να προχωρήσουν σε υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο άτομα με χαμηλό και μέτριο κίνδυνο, ερευνητές ανέλυσαν τα στοιχεία από ένα σύνολο 18.000 συμμετεχόντων σε δύο ξεχωριστές ομάδες (Τokyo και Framingham). Στην αρχή της μελέτης, όλοι οι συμμετέχοντες (εύρος ηλικίας: 30-74) είχαν καρ- Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η διαγγειακό κίνδυνο <20%, και κανένας δεν χρησιμοποιούσε παράγοντες μείωσης την αρτηριακής πίεσης ή των λιπιδικών επιπέδων. Οι συμμετέχοντες κατηγοριοποιήθηκαν ανάλογα με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο (πολύ χαμηλός κίνδυνος [<5%], χαμηλός κίνδυνος [5%-10%], μέτριος κίνδυνος [10%15%] και υψηλός-μέτριος κίνδυνος [15%-20%]). Στην αναφορά, οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν σε πολύ χαμηλά ή χαμηλά επίπεδα κινδύνου. Στην ομάδα του Τόκιο, η πιθανότητα να ξεπεραστεί το όριο του 20% στα 3 χρόνια ήταν <1% για εκείνους με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο, 6% για τα άτομα με μέτριο κίνδυνο και 16% για τα άτομα που διατρέχουν υψηλό-μέτριο κίνδυνο. Στην ομάδα Framingham, η πιθανότητα να ξεπεραστεί το όριο υψηλού κινδύνου στα 8 έτη ήταν <1% για τον πολύ χαμηλό κίνδυνο, 9% για τα άτομα χαμηλού κινδύνου, 32% για εκείνους που διατρέχουν μέτριο κίνδυνο και 74% για τον υψηλό μέτριο κίνδυνο. Σχόλιο: Σε αυτήν την μελέτη, μερικοί συμμετέχοντες σε πολύ χαμηλό ή χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο αναφοράς έφτασαν σε επίπεδα υψηλού κινδύνου μετά από 8 χρόνια, ενώ πολλοί ασθενείς μέτριου και υψηλού-μέτριου κινδύνου έφτασαν σε επίπεδα υψηλού κινδύνου - σημείο στο οποίο σχεδόν πάντα συνιστάται υπολιπιδαιμική φαρμακευτική θεραπεία. Οι κλινικοί μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτά τα αποτελέσματα για να καθησυχάσουν τους ασθενείς με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο και να αποφασίσουν πόσο συχνά πρέπει να ξαναμετρώνται τα επίπεδα των λιπιδίων. Βιβλιογραφικές αναφορές: Bell KJL et al. When to remeasure cardiovascular risk in untreated people at low and intermediate risk: Observational study. BMJ 2013 Apr 3; 346:f1895. Σχεδόν όλοι οι άνθρωποι που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο (δηλαδή, εκείνοι με 10-ετή κίνδυνο >20%) είναι υποψήφιοι για φαρμακολογική θεραπεία. ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 37 £¥ «£¥£¥ ¥¢ª£¢¢ ¥¢ ¢ ¢¥¢ª£ª¥¢ª£¢¢ ¥¢ )(12%5$7PJÊÀÂÊÈÎÒÊËÇѽ ¢¢¥¢¢¥ª ÔÄÊÀÂÊÈÎÏÄÑȺ×ÄÈPJÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ ÔÄÊÀÂÊÈÎ)HQREUDWÏÄÑȺ×ÄÈPJÍÀÓѼÎØ ÈÀÓÎÍÏË»ÑÇÊÀÓËÎÆÎÓÕÍÄÊý×ÕÍÁËÏÀÑÆÑÀÅÎ £¢¥« ¢£ ÀÂÊÈÎÒÊËÇѽÀÂÊÈÎÌÄÏÑÒÈÍÎʺËØÅÎÖÏÎÑÓÎÊÀ˼ÒÐÌÀÌÄƺÔÎØÖ £¢¢£ ÄÑÀÏÄØÓÈʺÖÄÍÃļÉÄÈÖ ¥Î)(12%5$7ÄÍÃļÊÍØÓÀÈÕÖÒØÌÏË»ÑÕÌÀÓÇÖüÀÈÓÀÖÊÀÈËËÕÍÌÇÅÀÑÌÀÊÎËÎÆÈÊÐÍÔÄÑÀÏÄÈÐÍÏ×ÒÊÇÒÇÖÌļÕÒÇÖÁÑÎØÖÆÈÀÓÈÖÀʽËÎØÔÄÖÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖ ÄÑÀÏļÀÓÇÖÒÎÁÀÑ»ÖØÏÄÑÓÑÈÆËØÊÄÑÈÃÀÈ̼ÀÖÌÄ»×ÕѼÖ×ÀÌÇË»+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇ ÈÊÓοӿÏÎØØÏÄÑËÈÏÈÃÀÈ̼À½ÓÀÍÌÈÀÒÓÀÓ¼ÍÇÀÍÓÄÍÃļÊÍØÓÀÈ»ÃÄÍƼÍÄÓÀÈÀÍÄÊÓ» ÈÊÓ»ØÏÄÑËÈÏÈÃÀÈ̼ÀÒÄÀÒÔÄÍļÖØÂÇËοÊÀÑÃÈÀÆÆÄÈÀÊοÊÈÍÿÍÎØÒÄÒØÍÃØÀÒ̽ÌÄÒÓÀÓ¼ÍǽÓÀÍÓÀÓÑÈÆËØÊÄѼÃÈÀÊÀÈÇ+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÃÄÍÄ˺Æ×ÎÍÓÀÈÄÏÀÑÊÐÖ ÎÒÎËÎƼÀÊÀÈÓѽÏÎÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖ ÎÒÎËÎƼÀÍ»ËÈÊÄÖÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÇýÒÇļÍÀȺÍÀÊÀÂÊÈÎÏÎØÏÄÑȺ×ÄÈPJÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÌÈÀÅÎÑÇÌÄÑÇÒ¼ÕÖ ÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÍÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÀÏÀÈÓļÓÀÈÌļÕÒÇÓÇÖ ÃÎÒÎËÎƼÀÖÈÀÀØÓοÖÓÎØÖÀÒÔÄÍļÖÒØÍÈÒÓÓÀÈÇ×Ñ»ÒÇÃÎÒÎËÎÆÈÊÐÍÌÎÑÅÐÍÏÎØÏÄÑȺ×ÎØÍ×ÀÌÇ˽ÓÄÑÇýÒÇÃÑÀÒÓÈÊοÒØÒÓÀÓÈÊοÊÀÂÊÈÀÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖPJÀÈÃÈÀÓÑÈʽÖÏËÇÔØÒÌ½Ö ×Ñ»ÒÇÓÇÖýÒÇÖÓÕÍPJÀÍÓÄÍÃļÊÍØÓÀÈÒÓÀÏÀÈÃÈÏÀÓÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÄͺ×ÎØÍÏÑÀÆÌÀÓÎÏÎÈÇÔļÌÄ˺ÓÄÖÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÇÏÀÓÈʻͽÒÎ ÍÎÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÕÍËÈÏÈüÕÍÒÓÎÍÎѽÃÄͺ×ÎØÍÄËÀÓÓÕÔļÈÊÀÍÎÏÎÈÇÓÈÊÌÄÓÀϽÌÄÑÈÊοÖÌ»ÍÄÖÏ×Ì»ÍÄÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÏѺÏÄÈÍÀËÇÅÔļØϽÂÇÓÎÄÍÃÄ×½ÌÄÍÎ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖ ÒØÌÏËÇÑÕÌÀÓÈÊ»Ö » ÃÈÀÅÎÑÄÓÈÊ»Ö ÅÀÑÌÀÊÄØÓÈÊ»Ö ÔÄÑÀÏļÀÖ ËÈÊÈÕ̺ÍÎÈ ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ØÍÈÒÓÓÀÈ Ç ÒØÍ»ÔÇÖ Ã½ÒÇ ÏÎØ ÈÒ׿ÄÈ ÆÈÀ ÓÎØÖ ÄÍ»ËÈÊÄÖ ¥Ñ½ÏÎÖ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ֥ΠÊÀÂÊÈÎ ÏѺÏÄÈ ÍÀ ÊÀÓÀϼÍÄÓÀÈ Î˽ÊËÇÑÎÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÎØÆÄ¿ÌÀÓÎÖ ÍÓÄÍÃļÉÄÈÖ −ÏÀÓÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÒØÌÏÄÑÈËÀÌÁÀÍÎ̺ÍÇÖ×ÎËÈÊ»ÖʼÑÑÕÒÇÖ − ÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÊÔÀÑÒÇÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖPOPLQ −ÀÈÃÈ −ªÏÄÑÄØÀÈÒÔÇÒ¼ÀÒÓÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇ»ÒÄÊÏÎÈÎÀϽÓÀºÊÃÎ×À −ÍÕÒÓ»ÅÕÓÎÀËËÄÑƼÀ»ÅÕÓÎÓÎÉÈʺÖÀÍÓÈÃÑÒÄÈÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÌÄÅÈÁÑÓÄÖ»ÊÄÓÎÏÑÎÅÀ¼ÍÇ − ½ÒÎÖ×ÎËÇý×ÎØÊ¿ÒÓÇÖ −«Ñ½ÍÈÀ»ÎÉļÀÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀÌÄÓÇÍÄÉÀ¼ÑÄÒÇÓÇÖÎÉļÀÖÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀÖ˽ÆÕÒÎÁÀÑ»ÖØÏÄÑÓÑÈÆËØÊÄÑÈÃÀÈ̼ÀÖ −«Ñ»ÒÇÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÊ¿ÇÒÇÖÊÀÈÓÇÖÆÀËÎØ×¼ÀÖÁ˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅÎ ÈÃÈʺÖÏÑÎÄÈÃÎÏÎÈ»ÒÄÈÖÊÀÈÏÑÎÅØËÉÄÈÖÊÀÓÓÇ×Ñ»ÒÇ ÏÀÓÈÊ»ËÄÈÓÎØÑƼÀ¸ÏÕÖÈÒ׿ÄÈÊÀÈÌÄËËÀØÏÎËÈÏÈÃÀÈÌÈÊÅÑÌÀÊÀº×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÀØÉ»ÒÄÈÖÒÓÈÖÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÕÍÓÑÀÍÒÀÌÈÍÀÒÐÍÒÄÊÏÎÈÎØÖÀÒÔÄÍļÖÓÇÍÏËÄÈÎͽÓÇÓÀÓÕÍÏÄÑÈÏÓÐÒÄÕÍÀØÓºÖ ÎÈÀØÉ»ÒÄÈÖ»ÓÀÍÏÀÑÎÃÈʺÖÄËÀÅѺÖÊÀÈÀÒØÌÏÓÕÌÀÓÈʺÖØÍÈÒÓÓÀÈκËÄÆ×ÎÖÓÕÍÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÕÍÓÕÍÓÑÀÍÒÀÌÈÍÀÒÐÍÊÔÄÌ»ÍÄÖÊÀÓÓÎØÖÏÑÐÓÎØÖÌ»ÍÄÖÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖ¢ÈÀÒÔÄÍļÖÎÈÎÏμÎÈ ÄÌÅÀͼÙÎØÍÀØÉ»ÒÄÈÖÒÓÈÖÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÕÍÀÌÈÍÎÓÑÀÍÒÅÄÑÀÒÐÍÏѺÏÄÈÍÀÏÀÑÀÊÎËÎØÔοÍÓÀÈÊÀÈÇÔÄÑÀÏļÀÏѺÏÄÈÍÀÃÈÀʽÏÓÄÓÀÈÄÍÎÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÕÍ$67ÊÀÈ$/7ÀØÉÇÔοÍÏÄÑÈÒÒ½ÓÄÑÎÀϽ ÓÎÓÑÈÏËÒÈÎÓÎØÍÕÎѼÎØÓÎØÅØÒÈÎËÎÆÈÊοĿÑÎØÖ ¿ÄÖ ÀÓ ÓÇ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ ÅÈÁÑÀÓÐÍ ÊÀÈ ËËÕÍ ØÏÎËÈÏÈÃÀÈÌÈÊÐÍ ÅÀÑÌÊÕÍ º×ÄÈ ÀÍÀÅÄÑÔļ ÌØÚÊ» ÓÎÉÈʽÓÇÓÀ ÒØÌÏÄÑÈËÀÌÁÀÍÎ̺ÍÕÍ ÒÏÍÈÕÍ ÏÄÑÈÏÓÐÒÄÕÍ ÑÀÁÃÎÌؽËØÒÇÖ ÄϼÏÓÕÒÇ ÓÕÍ ÌØÚÊÐÍ ÃÈÀÓÀÑÀ×ÐÍÀØÉÍÄÓÀÈÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄØÏÎÀËÁÎØÌÈÍÀÈ̼À»ÈÒÓÎÑÈʽÍÄÅÑÈÊ»ÖÀÍÄÏÑÊÄÈÀÖѺÏÄÈÍÀËÀÌÁÍÄÓÀÈØϽÂÇÓÎÄÍÃÄ×½ÌÄÍÎÌØÚÊ»ÖÓÎÉÈʽÓÇÓÀÖÒÄÀÒÔÄÍļÖÏÎØÄÌÅÀͼÙÎØÍÃÈ×ØÓÇÌØÀËƼÀ ÌØÎÒ¼ÓÈÃÀÌØÚʺÖÊÑÌÏÄÖÌØÚÊ»ÀÃØÍÀ̼ÀÊÀÈ»ÒÇÌÀÍÓÈʺÖÀØÉ»ÒÄÈÖÒÓÈÖÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÇÖÊÈÍÒÇÖÓÇÖÊÑÄÀÓ¼ÍÇÖ&.ÄϼÏÄÃÀÏÎØØÏÄÑÁÀ¼ÍÎØÍÓÎÏÄÍÓÀÏËÒÈÎÓÎØÍÕÎѼÎØÓÎØÅØÒÈÎËÎÆÈÊο Ä¿ÑÎØÖ Ä ÓºÓÎÈÄÖ ÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖ Ç ÔÄÑÀÏļÀ ÌÄ ÓÇ ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇ ÏѺÏÄÈ ÍÀ ÃÈÀʽÏÓÄÓÀÈ ¢ ʼÍÃØÍÎÖ ÌØÚÊ»Ö ÓÎÉÈʽÓÇÓÀÖ ÌÏÎÑļ ÍÀ ÀØÉÇÔļ ÄÍ ÓÎ ÅÑÌÀÊÎ ÒØÆ×ÎÑÇÆļÓÀÈ ÌÀÙ¼ ÌÄ ËËÄÖ ÅÈÁÑÓÄÖ » ÀÍÀÒÓÎËļÖÓÇÖ+0*&R$ÀÍÀÆÕÆÒÇÖÈÃÈÀ¼ÓÄÑÀÒÄÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖÏÑÎÛÏÑ×ÎØÒÀÖÌØÚÊ»ÖͽÒÎØØÍÄÏÐÖÇÒØÍÓÀÆÎÆÑÅÇÒÇÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÌÀÙ¼ÌÄÒÓÀÓ¼ÍÄÖÏѺÏÄÈÍÀÏÄÑÈÎѼÙÄÓÀÈÒÄÀÒÔÄÍļÖÏÎØ ÏÒ×ÎØÍÀϽÒÎÁÀÑοÁÀÔÌοÃØÒËÈÏÈÃÀÈ̼ÀÏÎØÒØÍÃØÙÄÓÀÈÌÄØÂÇ˽ÊÀÑÃÈÀÆÆÄÈÀʽʼÍÃØÍÎ×ÕѼֽÌÕÖÍÀº×ÎØÍÈÒÓÎÑÈʽÌØÚÊ»ÖͽÒÎØØÓ»ÇÒØÍÃØÀÒÓÈÊ»ÔÄÑÀÏļÀÏѺÏÄÈÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÌÄ ÏÑÎÒÎ×»ÊÀÈÎÈÀÒÔÄÍļÖÏѺÏÄÈÍÀÏÀÑÀÊÎËÎØÔοÍÓÀÈÒÓÄÍÆÈÀÒÇÌļÀÌØÚÊ»ÖͽÒÎØ ÒÔÄÍļÖÏÎØËÀÌÁÍÎØÍÎÈÒÓÑÎƽÍÀÄÀÒÔÄÍļÖÏÎØËÀÌÁÍÎØÍÎÈÒÓÑÎƽÍÀ»ÀÍÓÈÒØËËÇÏÓÈÊÏÎØÏÄÑȺ×ÎØÍÎÈÒÓÑÎƽÍÀÏѺÏÄÈÍÀÄÉÀÊÑÈÁÕÔļÄÍÇØÏÄÑËÈÏÈÃÀÈ̼ÀļÍÀÈÏÑÕÓÎÆÄͻֻÃÄØÓÄÑÎÆÄÍ»Ö ÓÀÀϽÓÎØÒÓ½ÌÀÓÎÖÎÈÒÓÑÎƽÍÀÌÏÎÑοÍÍÀÏÑÎÊÀ˺ÒÎØÍÀ¿ÉÇÒÇÓÕÍÄÏÈϺÃÕÍÓÕÍËÈÏÈüÕÍ ¢ÈÀÒÔÄÍļÖÏÎØÃÈÀÓѺ×ÎØÍʼÍÃØÍÎÆÈÀÌØÎÏÔÄÈÀ»ÑÀÁÃÎÌؽËØÒÇļÍÀÈÎÈÇËÈÊÈÕ̺ÍÎÈ!ÄÓÐÍÎÈÀÒÔÄÍļÖÌÄÀÓÎÌÈʽ»ÎÈÊÎÆÄÍÄÈÀʽÈÒÓÎÑÈʽÌØÚÊÐÍÃÈÀÓÀÑÀ×ÐÍÌÄÍÄÅÑÈÊ»ÃØÒËÄÈÓÎØÑƼÀÌÄ ØÏÎÔØÑÄÎÄÈÃÈÒ̽ÌÄØÂÇË»ÏѽÒËÇÂÇÀËÊνËÈ´ÀØÓοÖÓÎØÖÀÒÔÄÍļÖ×ÑÄÈÙÄÓÀÈÌÈÀÏÑÎÒÄÊÓÈÊ»ÀÍËØÒÇÓÎØÎźËÎØÖÊÈÍÿÍÎØ ÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀ×ÄÈÀÍÀÅÄÑÔļÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀÒÄÀÒÔÄÍļÖÏÎØËÀÌÁÍÎØÍÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇØÓ»ÇÄϼÃÑÀÒÇÌÏÎÑļÍÀÀÏÎÓÄËļºÍÃÄÈÉǺËËÄÈÂÇÖÀÏÎÓÄËÄÒÌÀÓÈʽÓÇÓÀÖÒÄÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖÒÎÁÀÑοÁÀÔÌο ØÏÄÑÓÑÈÆËØÊÄÑÈÃÀÈ̼ÀÖÇÎÏμÀÀÏÎÓÄËļÌÈÀÌÄÒÇÄϼÃÑÀÒÇÓÎØÅÀÑÌÀÊÄØÓÈÊοÏÑÎÚ½ÍÓÎÖ»ºÍÀÃÄØÓÄÑÎÆÄͺÖÅÀÈͽÌÄÍÎÏÎØÏÑÎÊÀËļÓÀÈÀϽ×Î˽ËÈÔλÒØÒÒÕÌÀÓÐÌÀÓÀÏÎØÀÏÎÅÑÒÎØÍÓÎÍÊÎÈͽ ×ÎËÇý×ÎϽÑÎ ÄÅÑÈÊ» ËÄÈÓÎØÑƼÀ ¸ÓÀÍ Ç ÊÑÄÀÓÈÍÀÈ̼À ØÏÄÑÁÀ¼ÍÄÈ ÓÎ ÀÍÐÓÀÓÎ ÅØÒÈÎËÎÆÈʽ ½ÑÈÎ ÊÀÓ ÓÇÖ ÓÈÌ»Ö ÓÎØ Ç ÔÄÑÀÏļÀ ÏѺÏÄÈ ÍÀ ÃÈÀʽÏÓÄÓÀÈ ØÍÈÒÓÓÀÈ Ç ÏÀÑÀÊÎËοÔÇÒÇ ÓÕÍ ÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÕÍ ÓÇÖ ÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÕÍÏÑÐÓÕÍÓÑÈÐÍÌÇÍÐÍÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖ Ñ×ÈÊ»ÔÄÑÀÏļÀѺÏÄÈÍÀƼÍÎØÍÄÑÆÀÒÓÇÑÈÀʺÖÄÉÄÓÒÄÈÖÆÈÀÍÀÁÄÁÀÈÕÔļ½ÓÈÓÀÄϼÏÄÃÀÓÕÍËÈÏÈüÕÍļÍÀÈÒÓÀÔÄÑÌÇÅØÒÈÎËÎÆÈÊÏÑÈÍÍÀÀÑ×¼ÒÄÈÇÔÄÑÀÏļÀѺÏÄÈÍÀƼÍÄÈÊÔÄÏÑÎÒÏÔÄÈÀÆÈÀ ÓÎÍ ºËÄÆ×Î ÓÕÍ ËÈÏÈüÕÍ ÓÎØ ÎÑο ÌÄ ÊÀÓËËÇËÇ Ã¼ÀÈÓÀ ÒÊÇÒÇ ÀÏÐËÄÈÀ ÁÑÎØÖ ÒÓÎØÖ ÏÀ׿ÒÀÑÊÎØÖ ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÊÀÈ ºËÄÆ×ÎÖ ÎÏÎÈÕÍûÏÎÓÄ ÈÀÓÑÈÊÐÍ ÏÑÎÁËÇÌÓÕÍ ½ÏÕÖ ÒÀÊ×ÀÑÐÃÇÖ ÃÈÀÁ»ÓÇÖ ÊÀÈ ØÏÄÑÔØÑÄÎÄÈÃÈÒ̽ÖÏÎØÒØÌÁËÎØÍÒÓÈÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÕÍËÈÏÈüÕÍ¥ÀÅÑÌÀÊÀÏÎØļÍÀÈÆÍÕÒÓ½½ÓÈÄÏÈÃÄÈÍÐÍÎØÍÓÇÍØÏÄÑÓÑÈÆËØÊÄÑÈÃÀÈ̼ÀÁÀÏÎÊËÄÈÒÓºÖÔÄÈÀÙ¼ÃÄÖÎÈÒÓÑÎƽÍÀÏѺÏÄÈÍÀÃÈÀʽÏÓÎÍÓÀÈ »ÍÀÀËËÙÎØÍÄÍļÍÀÈÃØÍÀÓ½ÍÏÑÈÍÀϽÓÇ×ÎÑ»ÆÇÒÇÓÇÖØÏÎËÈÏÈÃÀÈÌÈÊ»ÖÔÄÑÀÏļÀÖ ËËÇËÄÏÈÃÑÒÄÈÖÌÄËËÀÅÀÑÌÀÊÄØÓÈÊÏÑÎÚ½ÍÓÀÊÀÈËËÄÖÌÎÑźÖÀËËÇËÄϼÃÑÀÒÇÖ Ï½ÓÎØÒÓ½ÌÀÓÎÖÀÍÓÈÏÇÊÓÈÊÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÄÍÈÒ׿ÄÈÓÇÃÑÒÇÓÕÍÀϽÓÎØÒÓ½ÌÀÓÎÖÀÍÓÈÏÇÊÓÈÊÐÍÊÀÈÌÏÎÑļÍÀÀØÉ»ÒÄÈÓÎÍʼÍÃØÍÎÀÈÌÎÑÑÀƼÀÖØÍÈÒÓÓÀÈÍÀÌÄÈÐÍÄÓÀÈÇýÒÇÓÕÍÀÍÓÈÏÇÊÓÈÊÐÍÊÀÓ ÏÄѼÏÎغÍÀÓѼÓÎÒÓÇÍÀÑ×»ÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÊÀÈÊÀÓ½ÏÈÍÍÀÀÍÀÏÑÎÒÀÑ̽ÙÄÓÀÈÒÓÀÃÈÀÊÄÍļÍÀÈÀÏÀÑÀ¼ÓÇÓÎÒ¿ÌÅÕÍÀÌÄÓÈÖÓÈ̺Ö,15ÖÄÊÓοÓÎØÀØÓ½ÖÎÒØÍÃØÀÒ̽ÖÃÄÍÒØÍÈÒÓÓÀÈ ØÊËÎÒÏÎѼÍÇ×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÊÏÎÈÄÖÒÎÁÀѺÖÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖÀÍÀÒÓѺÂÈÌÇÖÍÄÅÑÈÊ»ÖÀÍÄÏÑÊÄÈÀÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÀØÓ½×ÑÎÍÇÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÊÀÈÊØÊËÎÒÏÎѼÍÇÖÈÀÓÎ˽ÆÎÀØÓ½Ç ÍÄÅÑÈÊ»ËÄÈÓÎØÑƼÀÀØÓÐÍÓÕÍÀÒÔÄÍÐÍÏѺÏÄÈÍÀÏÀÑÀÊÎËÎØÔļÓÀÈÒÓÄÍÊÀÈÇÔÄÑÀÏļÀÌÄÓÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÍÀÃÈÀʽÏÓÄÓÀÈÄÍÎÈÄÑÆÀÒÓÇÑÈÀʺÖÏÀÑÌÄÓÑÎÈÀËËÉÎØÍÄÊÒÄÒÇÌÀÒ̺ÍÀ»ÒÇÌÀÍÓÈÊ ÍÀÒÓÎËļÖÓÇÖ+0*&R$ÀÍÀÆÕÆÒÇÖÊÀÈËËÄÖÅÈÁÑÓÄÖ˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅθÓÀÍÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÌÀÙ¼ÌÄÀÍÀÒÓÎËļÖ+0*&R$ÀÍÀÆÕÆÒÇÖ»ËËÄÖÅÈÁÑÓÄÖÎʼÍÃØÍÎÖÌØÚÊ»Ö ÓÎÉÈʽÓÇÓÀÖÀØÉÍÄÓÀÈØÓ½ÖÎÒØÍÃØÀÒ̽ÖÏѺÏÄÈÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÌÄÏÑÎÒÎ×»ÊÀÈÎÈÀÒÔÄÍļÖÍÀÏÀÑÀÊÎËÎØÔοÍÓÀÈÆÈÀÒÇÌļÀÌØÚÊ»ÖÓÎÉÈʽÓÇÓÀÖ .¿ÇÒÇÊÀÈÆÀËÎØ×¼À ÄÍØÏÑ×ÎØÍÄÏÀÑÊ»ÒÓÎÈ×ļÀÆÈÀÓÇ×Ñ»ÒÇÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÒÓÈÖºÆÊØÄÖÆØÍÀ¼ÊÄÖÄ˺ÓÄÖÒÄÙÐÀÃÄͺÃÄÈÉÀÍÓÄÑÀÓÎƽÍÎÃÑÒÇÀÑÀÓÇÑ»ÔÇÊÄÄÌÁÑØÎÓÎÉÈÊ»ÃÑÒÇÒÄýÒÄÈÖÄÍÓ½ÖÓÎØÄ¿ÑÎØÖÓÇÖ ÓÎÉÈÍÀÈ̼ÀÖÓÇÖÊ¿ÇÒÇÖÁ˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅÎÄÍļÍÀÈÆÍÕÒÓ½ÖÎÃØÍÇÓÈʽÖʼÍÃØÍÎÖÆÈÀÓÎÍÍÔÑÕÏÎÖÄÊÓοÓÎØÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÔÀÏѺÏÄÈÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÊ¿ÇÒÇÖ̽ÍÎ ÌÄÓÀϽÏÑÎÒÄÊÓÈÊ»ÀÍËØÒÇÓÎØÎźËÎØÖÊÈÍÿÍÎØÄÍØÏÑ×ÎØÍÒÓÎÈ×ļÀÆÈÀÓÇÍÀϺÊÊÑÈÒÇÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÊÀÈ»ÓÕÍÌÄÓÀÁÎËÈÓÐÍÓÇÖÒÓÎÀÍÔÑÐÏÈÍÎÆËÀÈÀÓÎ˽ÆÎÀØÓ½ÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÃÄ ÔÀÏѺÏÄÈÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÆÀËÎØ×¼ÀÖ ÏÈÃÑÒÄÈÖÒÓÇÍÈÊÀͽÓÇÓÀÎûÆÇÒÇÖÊÀÈ×ÄÈÑÈÒÌοÌÇ×ÀÍÐÍ Äͺ×ÄÈÒÇÌÄÈÕÔļÊÀ̼ÀÄϼÃÑÀÒÇ ÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÄÖÄͺÑÆÄÈÄÖ ÒØ×ͽÓÇÓÀÓÕÍÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÕÍÄÍÄÑÆÄÈÐÍÊÀÓÀÓÒÒÄÓÀÈÕÖÀÊÎËοÔÕÖ ÎË¿ÒØ×꼅 Ø×ͺֺÕÖ ¸×ÈÒØ×ͺֺÕÖ ÏÍÈÄÖºÕÖ ÎË¿ÒÏÍÈÄÖÌÇÆÍÕÒÓºÖÃÄÍÌÏÎÑοÍÍÀÄÊÓÈÌÇÔοÍÀϽÓÀÃÈÀÔºÒÈÌÀÃÄÃÎ̺ÍÀ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÀÈÌÎÏÎÈÇÓÈÊοÊÀÈÓÎØËÄÌÅÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖ ÏÍÈÄÖÄËÓÓÕÒÇÓÇÖÀÈÌÎÒÅÀÈѼÍÇÖÊÀÈÓÕÍËÄØÊÎÊØÓÓÑÕÍ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÍÄØÑÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖ ÏÍÈÄÖÒÄÉÎØÀËÈÊ»ÄÉÀÒÔºÍÇÒÇ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÀÍÀÏÍÄØÒÓÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖÓÎØÔÐÑÀÊÀÊÀÈÓÎØÌÄÒÎÔÕÑÀʼÎØ ÎË¿ÒÏÍÈÄÖÃÈÌÄÒÇÏÍÄØÌÎÍÎÏÔÄÈÀ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÆÀÒÓÑÄÍÓÄÑÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖ Ø×ͺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖϺÂÇÖÆÀÒÓÑÈʺֻÄÍÓÄÑÈʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÊÎÈËÈÀʽÖϽÍÎÖÍÀØÓ¼ÀºÌÄÓÎÖÃÈÑÑÎÈÀÌÄÓÄÕÑÈÒ̽Ö̺ÓÑÈÀÖºÍÓÀÒÇÖ ¸×ÈÒØ×ͺÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÌÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓǺ×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÏÄÑÈÒÓÀÓÈÊÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀÖ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØ»ÏÀÓÎÖÊÀÈÓÕÍ×ÎËÇŽÑÕÍ Ø×ͺÖÄËÀÅÑÀ¿ÉÇÒÇÒÓÀÄϼÏÄÃÀÓÕÍÓÑÀÍÒÀÌÈÍÀÒÐÍÓÎØÏËÒÌÀÓÎÖÁ˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅÎ ¸×ÈÒØ×ͺÖ×ÎËÎËÈÔ¼ÀÒÇÎË¿ÒÏÍÈÄÖÄÏÄÈÒ½ÃÈÀÇÏÀÓ¼ÓÈÃÀÖÍÄÌÅÀÍÈÒÔοÍÒØÌÏÓÐÌÀÓÀÇÏÀÓ¼ÓÈÃÀÖ¼ÊÓÄÑÎÖÊÍÇÒ̽ÖÏѺÏÄÈÍÀÄËÄÆ×ÔοÍÎÈÇÏÀÓÈʺÖÏÀÑÌÄÓÑÎÈÊÀÈÀÍļÍÀÈÀÏÀÑÀ¼ÓÇÓÎÔÀÏѺÏÄÈ ÍÀÃÈÀÊÎÏļÇÔÄÑÀÏļÀÁ˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅÎ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØúÑÌÀÓÎÖÊÀÈÓÎØØÏÎýÑÈÎØÈÒÓο ¸×ÈÒØ×ͺÖÄÉÍÔÇÌÀÊÍÇÒ̽ÖÊͼÃÕÒÇ»ÀÍÓÈÃÑÒÄÈÖÅÕÓÎÄØÀÈÒÔÇÒ¼ÀÖ ÏÍÈÄÖÀËÕÏÄʼÀ ÎË¿ÒÏÍÈÄÖÄÍú×ÄÓÀÈÍÀÄÌÅÀÍÈÒÔοÍÌÄÌÎÍÕ̺ÍÄÖÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖÀʽÌÇÊÀÈÌÄÓÀϽÀÑÊÄÓοÖÌ»ÍÄÖÔÄÑÀÏļÀÖ×ÕѼÖÄÏÈÏËÎʺÖÅÕÓÎÄØÀÈÒÔÇÒ¼ÀúÑÌÀÓÎÖÌÄÄÑ¿ÔÇÌÀÒ×ÇÌÀÓÈÒ̽ÅØÒÀ˼ÃÕÍ» ÎÙÈüÕÍÒÄÏÄÑÈÎ׺ÖÓÎØúÑÌÀÓÎÖÏÎØÄÊÓºÔÇÊÀÍÒÓÎÍ»ËÈλÒÓÇÍØÏÄÑÈÐÃÇÀÊÓÈÍÎÁÎ˼ÀÏ×ÒÎËÑÈÎØÌÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÌØÎÒÊÄËÄÓÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖÊÀÈÓÎØÒØÍÃÄÓÈÊοÈÒÓο ÏÍÈÄÖÃÈ×ØÓÇÌØÀËƼÀÌØÎÒ¼ÓÈÃÀÊÑÌÏÄÖÊÀÈÌØÚÊ»ÀÃØÍÀ̼À ÎË¿ÒÏÍÈÄÖÑÀÁÃÎÌؽËØÒÇ ÀÑÀÊËÈÍÈʺÖÄÉÄÓÒÄÈÖ¸×ÈÒØ×ͺÖÀ¿ÉÇÒÇÓÕÍÄÏÈϺÃÕÍÓÇÖÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖÊÀÈÓÇÖÎØѼÀÖÒÓÎÀ¼ÌÀ ÀÑÃÈÀÆÆÄÈÀʽҿÒÓÇÌÀ¸×ÈÒØ×ͺÖÔÑÎÌÁÎÄÌÁÎËÈÒ̽ÖÏÍÄØÌÎÍÈʽÖÄÌÁÎËÈÒ̽ÖÄÍÓÕÁÔÄÈÅËÄÁÈÊ»ÔѽÌÁÕÒÇ ÓÇÌÄ˺ÓÇ),(/'ÌÈÀÓØ×ÀÈÎÏÎÈÇ̺ÍÇÄËÄÆ×½ÌÄÍÇÌÄÄÈÊÎÍÈʽÅÑÌÀÊÎÌÄ˺ÓÇÏÎØÃÈÄÉ×ÔÇÊÄÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÒÀÊ×ÀÑÐÃÇÃÈÀÁ»ÓÇÓ¿ÏÎØÏÀÑÀÓÇÑ»ÔÇÊÄÌÈÀÒÓÀÓÈÒÓÈÊÒÇÌÀÍÓÈÊ»À¿ÉÇÒÇÒÓÀ ÏÄÑÈÒÓÀÓÈÊÓÇÖÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀÖÒÄÀÒÔÄÍļÖÏÎغËÀÁÀÍÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÒØÆÊÑÈÓÈÊÌÄÓÎØÖÀÒÔÄÍļÖÏÎغËÀÁÀÍÓÎÄÈÊÎÍÈʽÅÑÌÀÊκÍÀÍÓÈS ÓÇͼÃÈÀÌÄ˺ÓÇÀÍÀźÑÔÇÊÄÌÈÀ ÒÓÀÓÈÒÓÈÊÒÇÌÀÍÓÈÊ»À¿ÉÇÒÇÒÓÇÍÄϼÏÓÕÒÇÓÎØÏÍÄØÌÎÍÈÊοÄÌÁÎËÈÒÌοÒÓÇÍÎÌÃÀÏÎغËÀÁÄÓÎÄÈÊÎÍÈʽÅÑÌÀÊκÍÀÍÓÈÒÓÇÍÎÌÃÀÏÎغËÀÁÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇS ÊÀÈÌÈÀÌÇ ÒÇÌÀÍÓÈÊ»ÒÓÀÓÈÒÓÈÊÀ¿ÉÇÒÇÒÓÀÏÄÑÈÒÓÀÓÈÊÍÄÓÕÁÔÄÈÅËÄÁÈÊ»ÖÔѽÌÁÕÒÇÖÄÈÊÎÍÈʽÅÑÌÀÊÎ>ÀÒÔÄÍļÖ@ºÍÀÍÓÈÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ>ÀÒÔÄÍļÖ@S ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÄÍú×ÄÓÀÈÍÀÀØÉ»ÒÄÈÓÇÍÀϺÊÊÑÈÒÇÓÇÖ×ÎËÇÒÓÄѽËÇÖÒÓÇ×ÎË»ÎÃÇÆÐÍÓÀÖÒÄ×ÎËÎËÈÔ¼ÀÒÇÍØÏÑ×ÄÈÇØÏμÀ×ÎËÎËÈÔ¼ÀÒÇÖÄÍÃļÊÍØÓÀÈÍÀÃÈÄÉÀ×ÔοÍÄÉÄÓÒÄÈÖÓÇÖ×ÎËÇý×ÎØ Ê¿ÒÓÇÖÄÏÄѼÏÓÕÒÇÏÎØÁÑÄÔοÍ×Î˽ËÈÔÎÈÇÔÄÑÀÏļÀÏѺÏÄÈÍÀÃÈÀÊÎÏļ ªÏÄÑÃÎÒÎËÎƼÀ Äͺ×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖØÏÄÑÃÎÒÎËÎƼÀÖÄÍļÍÀÈÆÍÕÒÓ½ÊÏÎÈÎÄÈÃÈʽÀÍÓ¼ÃÎÓÎÄÏÄѼÏÓÕÒÇÏÎØØÏÑ×ÄÈØÏμÀØÏÄÑÃÎÒÎËÎƼÀÖÎÀÒÔÄÍ»ÖÏѺÏÄÈÍÀËÁÄÈÒØÌÏÓÕÌÀÓÈÊ»ÀÆÕÆ»ÊÀÈÍÀ ÄÌÅÀÍÈÒÔοÍØÏÎÒÓÇÑÈÊÓÈÊ̺ÓÑÀ½ÏÕÖÀÏÀÈÓļÓÀÈÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÃÄÍÌÏÎÑļÍÀÀÏÎÁËÇÔļÀϽÓÎÍÎÑÆÀÍÈÒ̽ÌÄÀÈÌÎÃÈ¿ËÈÒÇ £¢¢¢¥¥ ÀÑÌÀÊÎÃØÍÀÌÈʺÖÈÃȽÓÇÓÄÖ ÀÑÌÀÊÎÔÄÑÀÏÄØÓÈÊ»ÊÀÓÇÆÎѼÀÀÑÆÎÍÓÄÖÏÎØÄËÀÓÓÐÍÎØÍÓÀËÈϼÃÈÀÓÎØÎÑοÀÑÆÎÍÓÄÖÏÎØÌÄÈÐÍÎØÍÓÇ×ÎËÇÒÓÄѽËÇÊÀÈÓÀÓÑÈÆËØÊÄѼÃÈÀÅÈÁÑÓÄÖÕÃÈʽÖ$7&&$%ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇ Ä¼ÍÀȺÍÀÏÀÑÆÕÆÎÓÎØÈÍÈÊοÎɺÎÖÓÎØÎÏμÎØÇÃÑÒÇÍÀÌÄÓÀÁËËÄÈÓÀÄϼÏÄÃÀÓÕÍËÈÏÈüÕÍÒÓÎÍÍÔÑÕÏÎÌÄÒÎËÀÁļÓÀÈÌÄÄÍÄÑÆÎÏμÇÒÇÓÎØØÏÎÃÎ׺À33$5À>3HUR[LVRPH3UROLIHUDWRU$FWLYDWHG 5HFHSWRUÏÎËËÀÏËÀÒÈÀÙ½ÌÄÍÎØÏÄÑÎÉļÒÕÌÀÓÎØÄÍÄÑÆÎÏÎÈÇ̺ÍÎØØÏÎÃÎ׺ÀÈÒ½ÓØÏÎÖÀ@ºÒÕÓÇÖÄÍÄÑÆÎÏμÇÒÇÖÓÎØ33$5ÀÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÀØÉÍÄÈÓÇËÈϽËØÒÇÊÀÈÓÇÍÀÏÎÁÎË»ÓÕÍÀÔÇÑÎƽÍÕÍ ÏËοÒÈÕÍÒÄÓÑÈÆËØÊÄѼÃÈÀÒÕÌÀÓ¼ÕÍÀϽÓÎÏËÒÌÀÄÍÄÑÆÎÏÎÈÐÍÓÀÖÓÇËÈÏÎÏÑÕÓÄÚÍÈÊ»ËÈÏÒÇÊÀÈÌÄÈÐÍÎÍÓÀÖÓÇÍÏÀÑÀÆÕÆ»ÓÇÖÀÏÎÏÑÕÓÄÜÍÇÖ&,,,ÄÍÄÑÆÎÏμÇÒÇÓÎØ33$5ÀÏÑÎÊÀËļÄϼÒÇÖÌÈÀ À¿ÉÇÒÇÓÇÖÒ¿ÍÔÄÒÇÖÓÕÍÀÏÎÏÑÕÓÄÚÍÐÍÊÀÈ¢ÈÏÀÑÀÏÍÕÀÍÀÅÄÑÔļÒÄÖÃÑÒÄÈÖÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÄϼÓÕÍËÈÏÎÏÑÕÓÄÚÍÐÍÎÃÇÆοÍÒÄÌļÕÒÇÓÕÍÊËÀÒÌÓÕÍÏÎË¿×ÀÌÇË»ÖÏØÊͽÓÇÓÀÖ9/'/ ÊÀÈ/'/ÏÎØÏÄÑȺ×ÎØÍÀÏÎÏÑÕÓÄÜÍÇÊÀÈÒÄÀ¿ÉÇÒÇÓÎØÊËÒÌÀÓÎÖËÈÏÎÏÑÕÓÄÚÍÐÍØÂÇË»ÖÏØÊͽÓÇÓÀÖ+'/ÏÎØÏÄÑȺ×ÎØÍÀÏÎÏÑÕÓÄÜÍÇÊÀÈ ÏÈÏѽÒÔÄÓÀ̺ÒÕÓÇÖÑ¿ÔÌÈÒÇÖÓÇÖÒ¿ÍÔÄÒÇÖÊÀÈÓÎØÊÀÓÀÁÎËÈÒÌοÓÕÍÊËÀÒÌÓÕÍÓÇÖ9/'/ÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÀØÉÍÄÈÓÇÍÊÔÀÑÒÇÓÕÍ/'/ÊÀÈÄËÀÓÓÐÍÄÈÓÀÌÈÊÑØÂÇË»ÖÏØÊͽÓÇÓÀÖÒÕÌÀÓ¼ÃÈÀ/'/ ÓÀÄϼÏÄÃÀÓÕÍÎÏμÕÍļÍÀÈÀØÉÇ̺ÍÀÒÓÎÍÀÔÇÑÎƽÍÎÅÀÈͽÓØÏÎÓÕÍËÈÏÎÏÑÕÓÄÚÍÐÍÌÈÀÒØ×Í»ÃÈÀÓÀÑÀ×»ÒÄÀÒÔÄÍļÖÏÎØÃÈÀÓѺ×ÎØÍʼÍÃØÍÎÄÌÅÍÈÒÇÖÈÒ×ÀÈÌÈÊ»ÖÊÀÑÃÈÎÏÔÄÈÀÖ ÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÊËÈÍÈÊÐÍÌÄËÄÓÐÍÌÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÇÎËÈÊ»×ÎËÇÒÓÄѽËÇÌÄÈÐÔÇÊÄÊÀÓºÕÖÓÀÓÑÈÆËØÊÄѼÃÈÀÊÀÓºÕÖÊÀÈÇ+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÀØÉ»ÔÇÊÄÊÀÓºÕÖ ÄÀÒÔÄÍļÖÌÄØÏÄÑ×ÎËÇÒÓÄÑÎËÀÈ̼ÀÓÕÍÎÏμÕÍÎÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÓÇÖ/'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÖÌÄÈÐÔÇÊÀÍÊÀÓºÕÖÇÒØÍÎËÈÊ»ÄϼÃÑÀÒÇÒÓÇ×ÎËÇÒÓÄѽËÇÎûÆÇÒÄÒÄÄËÓÓÕÒÇÓÕÍÀʽËÎØÔÕÍ Ë½ÆÕÍÎËÈÊ»×ÎËÇÒÓÄѽËÇÏÑÎÖ+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇ/'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÏÑÎÖ+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇ»ÀÏÎÏÑÕÓÄÜÍÇÏÑÎÖÀÏÎÏÑÕÓÄÜÍǽÆÕÓÇÖÒÇÌÀÍÓÈÊ»ÖÓÇÖÃÑÒÇÖÒÓÇÍ/'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÊÀÈÓÀ ÓÑÈÆËØÊÄѼÃÈÀ Ç ÔÄÑÀÏļÀ ÌÄ ÓÇ ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇ ÔÀ ÏѺÏÄÈ ÍÀ ļÍÀÈ ÄØÄÑÆÄÓÈÊ» ÒÄ ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÌÄ ØÏÄÑ×ÎËÇÒÓÄÑÎËÀÈ̼À ÌÄ » ×ÕÑ¼Ö ØÏÄÑÓÑÈÆËØÊÄÑÈÃÀÈ̼À ÒØÌÏÄÑÈËÀÌÁÀÍÎ̺ÍÇÖ ÃÄØÓÄÑÎÆÄÍÎ¿Ö ØÏÄÑËÈÏÎÏÑÕÓÄÚÍÀÈ̼ÀÖ½ÏÕÖÏ×ÒÓÎÒÀÊ×ÀÑÐÃÇÃÈÀÁ»ÓÇÓ¿ÏÎØϼÓÎØÏÀѽÍÓÎÖÃÄÍØÏÑ×ÎØÍÃÈÀÔºÒÈÌÀÀÏÎÓÄ˺ÒÌÀÓÀÌÀÊÑÎ×ѽÍÈÕÍÄËÄÆ×½ÌÄÍÕÍÊËÈÍÈÊÐÍÌÄËÄÓÐÍÆÈÀÍÀÊÀÓÀÃļÉÎØÍÓÇÃÑÒÇ ÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÒÓÇÍÏÑÕÓÎÆÄÍ»»ÃÄØÓÄÑÎÆÄÍ»ÏѽËÇÂÇÓÕÍÀÔÇÑÎÒÊËÇÑÕÓÈÊÐÍÄÏÈÏËÎÊÐͪÏÑ×ÎØÍÄÍÃļÉÄÈÖ½ÓÈÇÔÄÑÀÏļÀÌÄÅÈÁÑÓÄÖÌÏÎÑļÍÀÌÄÈÐÒÄÈÓÀÒØÌÁÌÀÓÀÒÓÄÅÀÍÈÀ¼ÀÖͽÒÎØÀËË ÃÄͺ×ÄÈÀÏÎÃÄÈ×Ôļ½ÓÈÌÄÈÐÍÄÈÓÇÔÍÇÓ½ÓÇÓÀÀϽ½ËÄÖÓÈÖÀÈÓ¼ÄÖÒÓÇÍÏÑÕÓÎÏÀÔ»»ÃÄØÓÄÑÎÏÀÔ»ÏѽËÇÂÇÊÀÑÃÈÀÆÆÄÈÀÊ»ÖͽÒÎØÃÎÊÈÌ»ËÈÏÈüÕÍ$&&25'$FWLRQWR&RQWURO&DUGLRYDVFXODU5LVNLQ 'LDEHWHV»ÓÀÍÌÈÀÓØ×ÀÈÎÏÎÈÇ̺ÍÇÄËÄÆ×½ÌÄÍÇÌÄÄÈÊÎÍÈʽÅÑÌÀÊÎÌÄ˺ÓÇÀÒÔÄÍÐÍÌÄÒÀÊ×ÀÑÐÃÇÃÈÀÁ»ÓÇÓ¿ÏÎØÏÎغËÀÁÀÍÔÄÑÀÏļÀÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÒÄÒØÍÃØÀÒ̽ÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÔÄÑÀÏļÀ ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÃÄÍÄϺÃÄÈÉÄÒÇÌÀÍÓÈʺÖÃÈÀÅÎѺÖÒØÆÊÑÈÓÈÊÌÄÓÇÌÎÍÎÔÄÑÀÏļÀÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÒÓÇÒ¿ÍÔÄÓÇÏÑÕÓÀÑ×ÈÊ»ºÊÁÀÒÇÓÎØÌÇÔÀÍÀÓÇŽÑÎØÄÌÅÑÆÌÀÓÎÖÓÎØÌØÎÊÀÑüÎØ ÓÎØÌÇÔÀÍÀÓÇŽÑÎØÀÆÆÄÈÀÊοÄÆÊÄÅÀËÈÊοÄÏÄÈÒÎüÎØÊÀÈÓÎØÊÀÑÃÈÀÆÆÄÈÀÊοÔÀÍÓÎØÏÇ˼ÊÎÊÈÍÿÍÎØ>+5@ÃÈÒÓÇÌÀÄÌÏÈÒÓÎÒ¿ÍÇÖ &,S ÌļÕÒÇÀϽËØÓÎØÊÈÍÿÍÎØ ÓÇÍÏÑÎÊÀÔÎÑÈÒ̺ÍÇØÏÎÎÌÃÀÃØÒËÈÏÈÃÀÈÌÈÊÐÍÀÒÔÄÍÐÍÏÎØÎѼÙÎÍÓÀÈÕÖÄÊļÍÎÈÒÓÎÊÀÓÐÓÄÑÎÓÑÈÓÇ̽ÑÈÎÓÇÖ+'/×ÎËÇÒÓÄѽËÇÖPJGO»PPRO/ÊÀÈÒÓÎØÂÇ˽ÓÄÑÎÓÑÈÓÇ̽ÑÈÎÓÕÍ 7*PJGO»PPRO/ÒÓÇͺÍÀÑÉÇÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÇÔÄÑÀÏļÀÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÊÀÓºÃÄÈÉÄÌÈÀÒ×ÄÓÈÊ»ÌļÕÒÇÒØÆÊÑÈÓÈÊÌÄÓÇÌÎÍÎÔÄÑÀÏļÀÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÆÈÀÓÇÒ¿ÍÔÄÓÇ ÏÑÕÓÀÑ×ÈÊ»ºÊÁÀÒÇÏÇ˼ÊÎÊÈÍÿÍÎØ>+5@ÃÈÒÓÇÌÀÄÌÏÈÒÓÎÒ¿ÍÇÖ &,S ÌļÕÒÇÀϽËØÓÎØÊÈÍÿÍÎØÈÀËËÇÀÍËØÒÇÏÑÎÊÀÔÎÑÈÒ̺ÍÇÖØÏÎÎÌÃÀÖÏÑÎÒÃȽÑÈÒÄ ÌÈÀÒÓÀÓÈÒÓÈÊÒÇÌÀÍÓÈÊ»ÔÄÑÀÏÄØÓÈÊ»ÀÆÕÆ»ÌÄÀËËÇËÄϼÃÑÀÒÇÅ¿ËÎØS ØÏÎÃÄÈÊÍ¿ÎÍÓÀÖÏÈÔÀͽÔÄÑÀÏÄØÓÈʽ½ÅÄËÎÖÓÇÖÒØÍÃØÀÒ̺ÍÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÒÓÎØÖÍÃÑÄÖS ÀËËÃØÍÇÓÈÊ ØÂÇ˽ÓÄÑΠʼÍÃØÍÎ ÆÈÀ ÓÇÍ ÏÑÕÓÀÑ×ÈÊ» ºÊÁÀÒÇ ÒÓÈÖ ÆØÍÀ¼ÊÄÖ ÏÎØ ºËÀÁÀÍ ÔÄÑÀÏļÀ ÌÄ ÒØÍÃØÀÒ̺ÍÇ ÔÄÑÀÏÄØÓÈÊ» ÀÆÕÆ» ÒØÆÊÑÈÓÈÊ ÌÄ ÓÇ ÌÎÍÎÔÄÑÀÏļÀ ÌÄ ÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇ S ØÓ½ ÃÄÍ ÏÀÑÀÓÇÑ»ÔÇÊÄÒÓÇÍÏÑÎÀÍÀÅÄÑÔļÒÀØÏÎÎÌÃÀÀÒÔÄÍÐÍÌÄÃØÒËÈÏÈÃÀÈ̼ÀÀËËÃÄÍØÏ»ÑÉÄÄϼÒÇÖÊÀͺÍÀÒÀźÖÓÄÊÌ»ÑÈÎÎźËÎØÖÒÓÈÖÃØÒËÈÏÈÃÀÈÌÈʺÖÆØÍÀ¼ÊÄÖÏÎغËÀÁÀÍÔÄÑÀÏļÀÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ ÌÄÒÈÌÁÀÒÓÀÓ¼ÍÇÊÀÈÃÄÍÔÀÌÏÎÑοÒÄÍÀÀÏÎÊËÄÈÒÓļÌÈÀÏÈÔÀÍ»ÄÏÈÁËÀÁ»ÖÄϼÃÑÀÒÇÒÓÇÍØÏÎÎÌÃÀÀØÓ»ÉÕÀÆÆÄÈÀʺÖÄÍÀÏÎÔºÒÄÈÖ×ÎËÇÒÓÄѽËÇÖÓÄͽÍÓÈÎÊÀÈÎÙÐÃÄÖÉÍÔÕÌÀÌÏÎÑοÍÍÀÌÄÈÕÔÎ¿Í ÒÀÅÐÖ»ÀʽÌÇÊÀÈÍÀÄÉÀËÄÈÅÔοÍÏË»ÑÕÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÌÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÒÔÄÍļÖÌÄÀØÉÇ̺ÍÀÄϼÏÄÃÀÈÍÕÃÎƽÍÎØÏÎغËÀÁÀÍÀÆÕÆ»ÌÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓǺÃÄÈÉÀÍÒÇÌÀÍÓÈÊ»ÌļÕÒÇ ÀØÓ»ÖÓÇÖÏÀÑÀ̺ÓÑÎؽÏÕÖÊÀÈÀØÓμÌÄÀØÉÇ̺ÍÀÄϼÏÄÃÀ/SÀ¬ËËÎÈÅËÄÆÌÎÍÐÃÄÈÖÃļÊÓÄÖ½ÏÕÖÇ&ÀÍÓÈÃÑÐÒÀÏÑÕÓÄÜÍÇÌÄÈÐÍÎÍÓÀÈÊÀÓÓÇÔÄÑÀÏļÀÌÄÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÎØÑÈÊÎÙÎØÑÈÊ»ÃÑÒÇ ÓÇÖ ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ ÏÎØ ÎÃÇÆļ ÒÄ ÌļÕÒÇ ÓÕÍ ÄÏÈϺÃÕÍ ÓÎØ ÎØÑÈÊο ÎɺÎÖ ÊÀÓ ÏÄѼÏÎØ ÀÏÎÓÄËļ ºÍÀ ÄÏÈÏѽÒÔÄÓÎ ½ÅÄËÎÖ ÒÓÇÍ ÏÄѼÏÓÕÒÇ ÓÕÍ ÃØÒËÈÏÈÃÀÈÌÈÊÐÍ ÀÒÔÄÍÐÍ ÏÎØ ÏÒ×ÎØÍ ÀϽ ØÏÄÑÎØÑÈ×ÀÈ̼À×ÄÈÃÄÈ×Ôļ½ÓÈÇÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓǺ×ÄÈÀÍÓÈÒØÒÒÕÑÄØÓÈÊ»ÃÑÒÇÄϼÓÕÍÀÈÌÎÏÄÓÀ˼ÕÍÒÓÀÙÐÀ½ÏÕÖÊÀÓÀÃļ×ÔÇÊÄ̺ÒÀÀϽÌÈÀÊËÈÍÈÊ»ÌÄ˺ÓÇÊÀÓÓÇÍÎÏμÀÒÇÌÄÈÐÔÇÊÄÌļÕÒÇÒÓÇ ÒØÒÒÐÑÄØÒÇÓÕÍÀÈÌÎÏÄÓÀ˼ÕÍÄÏÀƽÌÄÍÇÀϽÓÎ$'3ÄϼÓÎØÀÑÀ×ÈÃÎÍÈÊοÎɺÎÖÊÀÈÓÇÖÄÏÈÍÄÅѼÍÇÖ ÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈʺÖÈÃȽÓÇÓÄÖ ÏÎÑѽÅÇÒÇ¢ÈÀÍÐÓÀÓÄÖÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÒÓÎÏËÒÌÀ&PD[ÄÌÅÀͼÙÎÍÓÀȺÕÖÐÑÄÖÌÄÓÓÇÍÀϽÓÎØÒÓ½ÌÀÓÎÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇ¢ÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÒÓÎÏËÒÌÀļÍÀÈÒÓÀÔÄѺÖÊÀÓÓÇÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖ ÒØÍÄ×ÈÙ½ÌÄÍÇÖ ÔÄÑÀÏļÀÖ ÒÄ ÊÔÄ ÓÎÌÎ ÀÏÎÑѽÅÇÒÇ ÓÇÖ ÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ ÀØÉÍÄÓÀÈ ½ÓÀÍ ×ÎÑÇÆļÓÀÈ ÒØÍÎÃļÀ ÓÑÎÅ»Ö ÀÓÀÍÎÌ» ¥Î ÈÍÈʽ ÎÉ¿ ļÍÀÈ ÈÒ×ØÑ ÒØÍÃÄÃÄ̺ÍÎ ÌÄ ÓÇÍ ËÄØÊÕÌÀÓ¼ÍÇ ÓÎØ ÏËÒÌÀÓÎÖÒÄÏÎÒÎÒÓ½ÏÎØØÏÄÑÁÀ¼ÍÄÈÓΫѽÍÎÖÇ̼ÒÄÈÀÖÙÕ»ÖÒÓÎÏËÒÌÀ¢×ѽÍÎÖÇ̼ÒÄÈÀÖÙÕ»ÖÓÎØÅÀÈÍÎÅÈÁÑÈÊοÎɺÎÖÒÓÎÏËÒÌÀļÍÀÈÏÄѼÏÎØÐÑÄÖ ÄÓÀÁÎËÈÒ̽ÖÊÀÈÀÏÎÁÎË»Äͺ×ÄÈÀÍÈ×ÍÄØÓļÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÒÄÀÌÄÓÁËÇÓÇÌÎÑÅ»ÒÓÎÏËÒÌÀ½ÏÎØÎÊ¿ÑÈÎÖÌÄÓÀÁÎ˼ÓÇÖļÍÀÈÓÎÅÀÈÍÎÚÍÈʽÎÉ¿¥ÎÅÑÌÀÊÎÀÏÎÁËËÄÓÀÈÕÖÄϼÓÕÏËļÒÓÎÍÒÓÀοÑÀ ÓÇÍÏÑÉÇÎ˽ÊËÇÑÇÇÏÎÒ½ÓÇÓÀÓÎØÅÀÑÌÊÎØÀÏÎÁËËÄÓÀÈ̺ÒÀÒÄÇ̺ÑÄÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÀÏÄÊÊѼÍÄÓÀÈÕÖÄϼÓÕÏËļÒÓÎÍÒÓÇÌÎÑÅ»ÓÎØÅÀÈÍÎÚÍÈÊοÎɺÎÖÊÀÈÓÎØÒØÙØÆοÖÆËØÊÎØÑÎÍÈÊο ÌÄÓÀÁÎ˼ÓÇÀØÓοÓÎØÖÇËÈÊÈÕ̺ÍÎØÖÀÒÔÄÍļÖÃÄÍÒÇÌÄÈÐÍÄÓÀÈÌÄÓÀÁÎË»ÒÓÇÅÀÈͽÌÄÍÇÊÔÀÑÒÇÓÎØÅÀÈÍÎÚÍÈÊοÎɺÎÖÒÓÎÏËÒÌÀ¢ÈÌÄ˺ÓÄÖÅÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈÊ»ÖÏÎØÏÑÀÆÌÀÓÎÏÎÈ»ÔÇÊÀÍÌÄÓÀϽ ÓÇ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ ÌÎÍ»ÑÎØÖ Ã½ÒÇÖ ÊÀÈ ÒÄ ÒØÍÄ×ÈÙ½ÌÄÍÇ ÔÄÑÀÏļÀ º×ÎØÍ ÊÀÓÀÃļÉÄÈ ÏÕÖ ÃÄÍ ÒÇÌÄÈÐÍÄÓÀÈ ÒØÒÒÐÑÄØÒÇ ÓÎØ ÅÀÑÌÊÎØ ¥Î ÅÀÈÍÎÚÍÈʽ ÎÉ¿ ÃÄÍ ÌÏÎÑļ ÍÀ ÀÏÎÁËÇÔļ ÀϽ ÓÎÍ ÎÑÆÀÍÈÒ̽ ÌÄ ÀÈÌÎÃÈ¿ËÈÒÇ ÑÎÊËÈÍÈÊÃÄÃÎ̺ÍÀÆÈÀÓÇÍÀÒÅËÄÈÀ ϽÓÀÀÏÎÓÄ˺ÒÌÀÓÀÓÕÍÌÄËÄÓÐÍ×ѽÍÈÀÖÓÎÉÈʽÓÇÓÀÖÃÄͺ×ÎØÍÏÑÎÊ¿ÂÄÈÏËÇÑÎÅÎѼÄÖÒ×ÄÓÈÊÌÄÄÈÃÈÊ»ÓÎÉÈʽÓÇÓÀÓÇÖÅÀÈÍÎÅÈÁÑÓÇÖ¥ÎÀÏÎÓºËÄÒÌÀÓÕÍÌÄËÄÓÐÍÌÄÓÀËËÀÉÈÎƺÍÄÒÇÖ»ÓÀÍÀÑÍÇÓÈʽ ÄÀÑÎØÑÀ¼ÎØÖÊÀÈÒÄÏÎÍÓ¼ÊÈÀÁѺÔÇÊÀͽÆÊÎÈÒÓλÏÀÑÒÄØÂÇ˺ÖÃÎÒÎËÎƼÄÖÎÈÎÏμÎÈÌÏÎÑοÍÍÀÀÏÎÃÎÔοÍÒÓÎÍÏÎËËÀÏËÀÒÈÀÒ̽ÓÎØØÏÄÑÎÉÄÈÒÐÌÀÓÎÖ¢ÈÌÄÓÀÁÎ˺ÖÀØÓºÖļÍÀÈÄÈÃÈʺÖÆÈÀÓÀ ÌÈÊÑÓÑÕÊÓÈÊÊÀÈÃÄͺ×ÎØÍÏÀÑÀÓÇÑÇÔļÒÄËËÀļÃÇÙÐÕÍ¥ÎÏÀÑÀÏÍÕÃÄÍÒ×ÄÓ¼ÙÄÓÀÈÌÄÓÇÔÄÑÀÏÄØÓÈÊ»×Ñ»ÒÇÓÎØÅÀÑÌÊÎØÒÓÎÍÍÔÑÕÏ΢ÈÌÄ˺ÓÄÖÏÎØÏÑÀÆÌÀÓÎÏÎÈ»ÔÇÊÀÍÒÓÀÏÎÍÓ¼ÊÈÀÒÓÎØÖ ÀÑÎØÑÀ¼ÎØÖÊÀÈÒÓÀÊÎØͺËÈÀÃÄÍÀÏÎÊËØÂÀÍÓÄÑÀÓÎƽÍÄÖÄÏÈÃÑÒÄÈÖÀÑÀÓÇÑ»ÔÇÊÀÍÄÌÁÑØÎÓÎÉÈʺÖÄÏÈÃÑÒÄÈÖÒÄýÒÄÈÖÏÎØ»ÓÀÍÓÎÉÈʺÖÆÈÀÓÇÌÇÓºÑÀÄØÂÇ˺ÖýÒÄÈÖÏÀÑÀÓÇÑ»ÔÇÊÀÍÏÀÑÓÀÒÇ ÓÎØ×ѽÍÎØÓÇÖÊØÎÅÎѼÀÖÊÀÈÃØÒÊÎ˼ÀÊÀÓÓÎÍÓÎÊÄÓ½Äͺ×ÄÈÀÍÈ×ÍÄØÓļÊÏÎÈÎÒÇÌļÎÏÎØÍÀØÏÎÃÇËÐÍÄÈÄϼÃÑÀÒÇÒÓÇÆÎÍÈ̽ÓÇÓÀ ÀÓËÎÆÎÖÄÊý×ÕÍ /DXU\OPDFURJROJO\FHULGHV ÎËØÀÈÔØËÄÍÎÆËØʽËÇ ªÃÑÎÉØÏÑÎÏØËÎÊØÓÓÀѼÍÇ 6RGLXPVWDUFKJO\FRODWH¥¿ÏÎÖ ÀÂÊÈÎÌÄƺÔÎØÖ ÄËÀÓ¼ÍÇ ÈûÑÎØÎÉļÃÈÎÄÑØÔѽ ÈûÑÎØÎÉļÃÈÎʼÓÑÈÍÎ ÈûÑÎØÎÉļÃÈÎ̺ËÀÍ ¥ÈÓÀͼÎØÃÈÎÉļÃÈÎ ÍÃÈÊÎÊÀÑ̼ÍÈÎ )(12*5 £ª¥£¢¢£ ÒØÌÁÀÓ½ÓÇÓÄÖÄÍÄÅÀÑ̽ÙÄÓÀÈ ÈÑÊÄÈÀÙÕ»Ö: ×ѽÍÈÀ ÃÈÀ¼ÓÄÑÄÖÏÑÎÅØËÉÄÈÖÊÀÓÓÇÍÅ¿ËÀÉÇÓÎØÏÑÎÚ½ÍÓÎÖØËÒÒÄÓÄÒÄÔÄÑÌÎÊÑÀÒ¼ÀÌÈÊѽÓÄÑÇÓÕÍ&ØËÒÒÄÓÄÒÓÇÍÀÑ×ÈÊ»ÒØÒÊÄØÀÒ¼ÀÆÈÀÍÀÏÑÎÒÓÀÓÄ¿ÄÓÀÈÀϽÓÎÅÕÖÊÀÈÓÇÍØÆÑÀÒ¼À ¿ÒÇÊÀÈÒØÒÓÀÓÈÊÓÎØÏÄÑȺÊÓÇØÒÊÄØÀÒ¼ÄÖÊغËÇÖEOLVWHUV$/839&ÔÄÑֺ̻ËÀÒÇÖ¯WKHUPRIRUPHGØÒÊÄØÀÒ¼ÄÖÓÕÍ»ÊÀÂÀʼÕÍÏÎÑļÍÀÌÇÊØÊËÎÅÎÑοͽËÄÖÎÈÒØÒÊÄØÀÒ¼ÄÖ ÃÈÀ¼ÓÄÑÄÖÏÑÎÅØËÉÄÈÖÀϽÑÑÈÂÇÖÊÀÈËËÎÖ×ÄÈÑÈÒ̽ÖÀ̼ÀÄÈÃÈÊ»ÀÏÀ¼ÓÇÒÇ ¥¢«¢¥ª¢¢£ 3KDUPDVZLVVČHVNáUHSXEOLNDVUR-DQNRYFRYDF3UDKD&]HFK5HSXEOLF¥ÇË ¥ÎÏÈʽÖÍÓÈÏѽÒÕÏÎÖ3KDUPD6ZLVV+HOODV$(ÄÕÅÄÍÓºËÇÖÑÈË»ÒÒÈÀ¥ÇË £¢¢ª¢¢£ £¢ £¥£ £¢ £¥¢ª ¢ª %ÎÇÔ»ÒÓÄÍÀƼÍÎØÍÓÀÅÑÌÀÊÀÏÈÎÀÒÅÀË»ÊÀÈ ÍÀźÑÄÓÄ ¢ÓÈÖÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÄÖÄͺÑÆÄÈÄÖÆÈÀ ¢ÓÀÅÑÌÀÊÀ ØÌÏËÇÑÐÍÎÍÓÀÖÓÇͱ¥£ £¥² ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Fampyra 10 mg δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης περιέχει 10 mg φαμπριδίνης. 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. Ένα υπόλευκο, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο, ωοειδές, αμφίκυρτο δισκίο, διαστάσεων 13 x 8 mm με επίπεδο άκρο, με χαραγμένη την ένδειξη «A10» στη μία πλευρά. 4. Δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Fampyra ενδείκνυται για τη βελτίωση της βάδισης σε ενήλικες ασθενείς με σκλήρυνση κατά φαμπριδίνη πλάκας, οι οποίοι παρουσιάζουν ανικανότητα βάδισης (EDSS 4-7). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η θεραπεία με το Fampyra περιορίζεται από τη συνταγογράφηση και υπό την επίβλεψη ιατρών που διαθέτουν εμπειρία στη διαχείριση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Δοσολογία Η συνιστώμενη δόση είναι ένα δισκίο των 10 mg, δύο φορές την ημέρα, κάθε 12 ώρες (ένα δισκίο το πρωί και ένα δισκίο το βράδυ). Το Fampyra δεν θα πρέπει να χορηγείται συχνότερα ή σε μεγαλύτερες δόσεις από τις συνιστώμενες (βλ. παράγραφο 4.4). Τα δισκία θα πρέπει να λαμβάνονται χωρίς τροφή. Έναρξη και Αξιολόγηση της Θεραπείας με FampyratȟȺɉɎɂɃɔɊɌɆɋȺȼɈȼɉɒɍɀɊɀɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺƇȾɉɂɈɉɕȿȾɋȺɂɊȾȾȻȽɈɅɒȽȾɑɁȾɉȺƇȾɕȺɑɃȺɁɚɑɋȺɃɄɂɆɂɃɒɈɍɓɄɀɁȺƇɉɓƇȾɂȼȾɆɂɃɒ ɆȺȾɅɍȺɆɂɊɋɈɘɆȾɆɋɗɑȾȻȽɈɅɒȽɐɆɅȾɋɒȺƇɗɋɀɆɓɆȺɉɇɀɄɔɏɀɑɋɈɌ'BNQZSBtȪɌɆɂɊɋɒɋȺɂɀȽɂȾɆɓɉȼȾɂȺɎɉɈɆɈɅȾɋɉɀɅɓɆɀɑȽɈɃɂɅȺɊɕȺɑȻɒȽɂɊɀɑƇɎɎɉɈɆɈɅȾɋɉɀɅɓɆɀȻɒȽɂɊɀƇɈȽɂɚɆƇȾɉɕƇɈɌɅɓɋɉɐɆ5JNFE'PPU8BML 5'8 ȼɂȺɋɀɆȺɇɂɈɄɗȼɀɊɀɋɀɑȻȾɄɋɕɐɊɀɑɅȾɋɒȺƇɗȽɘɈȾȻȽɈɅɒȽȾɑȝɒɆȽȾɆƇȺɉȺɋɀɉɀɁȾɕɃȺɅɕȺȻȾɄɋɕɐɊɀɋɈ'BNQZSBɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺȽɂȺɃɗƇɋȾɋȺɂtȫɈ'BNQZSBɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺȽɂȺɃɗƇɋȾɋȺɂȾɒɆȽȾɆȺɆȺɍȾɉɁȾɕɃɒƇɈɂɈɗɍȾɄɈɑȺƇɗɋɈɌɑ ασθενείς. Εκ νέου αξιολόγηση της Θεραπείας με FampyraȝɒɆƇȺɉȺɋɀɉɀɁȾɕɅȾɕɐɊɀɋɀɑɂɃȺɆɗɋɀɋȺɑȻɒȽɂɊɀɑɈɂɂȺɋɉɈɕɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺȾɇȾɋɒɊɈɌɆɋɈȾɆȽȾɎɗɅȾɆɈɆȺȽɂȺɃɗɏɈɌɆɋɀɁȾɉȺƇȾɕȺƇɉɈɃȾɂɅɓɆɈɌɆȺȾƇȺɆȾɃɋɂɅɔɊɈɌɆɋȺɈɍɓɄɀ του Fampyra (βλ. παραπάνω). Η επαναξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διακοπή της λήψης του Fampyra και τη διενέργεια της δοκιμασίας βάδισης. Η λήψη του Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται εάν δεν υπάρχουν πλέον οφέλη για τους ασθενείς ως προς τη βάδιση. Δόση που παραλείφθηκε Θα πρέπει να ακολουθείται πάντα το σύνηθες δοσολογικό σχήμα. Δεν θα πρέπει να λαμβάνεται διπλή δόση, εάν παραλειφθεί μια δόση. Ηλικιωμένοι Η νεφρική ɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺȾɄɓȼɎȾɋȺɂɊɋɈɌɑɀɄɂɃɂɐɅɓɆɈɌɑȺɊɁȾɆȾɕɑƇɉɂɆȺƇɗɋɀɆɓɆȺɉɇɀɋɀɑɁȾɉȺƇȾɕȺɑɅȾ'BNQZSBȪɌɆɂɊɋɒɋȺɂɀƇȺɉȺɃɈɄɈɘɁɀɊɀɋɀɑɆȾɍɉɂɃɔɑɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺɑȼɂȺɋɀɆȺɆɕɎɆȾɌɊɀɋɌɎɗɆɆȾɍɉɂɃɔɑȽɌɊɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺɑɊɋɈɌɑ ηλικιωμένους ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.4). Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργίαȫɈ'BNQZSBȺɆɋȾɆȽȾɕɃɆɌɋȺɂɊȾȺɊɁȾɆȾɕɑɅȾɔƇɂȺɅɓɋɉɂȺɃȺɂɊɈȻȺɉɔɆȾɍɉɂɃɔȽɌɊɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺɃɒɁȺɉɊɀɃɉȾȺɋɂɆɕɆɀɑNMNJO ȻɄƇȺɉɒȼɉȺɍɈ Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης για ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία. Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Fampyra σε παιδιά ηλικίας 0 έως 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης Το Fampyra προορίζεται για χρήση από του στόματος. Το δισκίο πρέπει να καταπίνεται ολόκληρο. Δεν πρέπει να διαιρείται, να θρυμματίζεται, να διαλύεται, να αναρροφάται ή να μασιέται. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη φαμπριδίνη ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Ταυτόχρονη θεραπεία με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν φαμπριδίνη (4-αμινοπυριδίνη). șɊɁȾɆȾɕɑɅȾƇɉɈɀȼɈɘɅȾɆɈɂɊɋɈɉɂɃɗɔɋɉɓɎɈɌɊȺȾɅɍɒɆɂɊɀȾƇɂɄɀƇɋɂɃɚɆɃɉɕɊȾɐɆșɊɁȾɆȾɕɑɅȾɔƇɂȺɅɓɋɉɂȺɔɊɈȻȺɉɔɆȾɍɉɂɃɔȽɌɊɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺɃɒɁȺɉɊɀɃɉȾȺɋɂɆɕɆɀɑNMNJO ȫȺɌɋɗɎɉɈɆɀɎɉɔɊɀɋɈɌ'BNQZSBɅȾɍȺɉɅȺɃȾɌɋɂɃɒ ƇɉɈɖɗɆɋȺɋȺɈƇɈɕȺȾɕɆȺɂȺɆȺɊɋɈɄȾɕɑɋɈɌɈɉȼȺɆɂɃɈɘɃȺɋɂɈɆɂɃɈɘɅȾɋȺɍɈɉɓȺ0$50SHBOJD$BUJPO5SBOTQPSUFS ȼɂȺƇȺɉɒȽȾɂȼɅȺɊɂɅȾɋɂȽɕɆɀ4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Κίνδυνος εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων Η θεραπεία με φαμπριδίνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων (βλ. παράγραφο 4.8). Το Fampyra θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή παρουσία οποιουδήποτε παράγοντα ο οποίος ενδέχεται να μειώσει τον ουδό των επιληπτικών κρίσεων. Η χορήγηση Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις ενόσω υποβάλλονται σε θεραπεία. Νεφρική δυσλειτουργία Το Fampyra απεκκρίνεται κυρίως αμετάβλητο από τους νεφρούς. Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα που σχετίζονται με αυξημένες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, ειδικότερα νευρολογικές επιδράσεις. Ο καθορισμός της νεφρικής λειτουργίας πριν από τη θεραπεία και η τακτική παρακολούθησή της κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνιστάται για όλους τους ασθενείς (ειδικότερα για τους ηλικιωμένους, των οποίων ɀɆȾɍɉɂɃɔɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺȾɆȽɓɎȾɋȺɂɆȺȾɕɆȺɂɅȾɂɐɅɓɆɀ ȟɃɒɁȺɉɊɀɃɉȾȺɋɂɆɕɆɀɑɅƇɈɉȾɕɆȺȾɃɋɂɅɀɁȾɕɎɉɀɊɂɅɈƇɈɂɚɆɋȺɑɋɈɆɋɘƇɈ$PDLSPGU(BVMUȫɈ'BNQZSBȽȾɆɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺɎɈɉɀȼȾɕɋȺɂɊȾȺɊɁȾɆȾɕɑɅȾɆȾɍɉɂɃɔȽɌɊɄȾɂɋɈɌɉȼɕȺ ɃɒɁȺɉɊɀɃɉȾȺɋɂɆɕɆɀɑNMNJO ȻɄƇȺɉɒȼɉȺɍɈ șƇȺɂɋȾɕɋȺɂƇɉɈɊɈɎɔɃȺɋɒɋɀɊɌɆɋȺȼɈȼɉɒɍɀɊɀɋɈɌ'BNQZSBɋȺɌɋɗɎɉɈɆȺɅȾɍȺɉɅȺɃȾɌɋɂɃɒƇɉɈɖɗɆɋȺɋȺɈƇɈɕȺȾɕɆȺɂɌƇɈɊɋɉɚɅȺɋȺɋɈɌ0$5ȼɂȺƇȺɉɒȽȾɂȼɅȺɃȺɉȻȾȽɂɄɗɄɀ προπανολόλη και μετφορμίνη. Άλλες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις Το Fampyra θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακά συμπτώματα καρδιακών διαταραχών του ρυθμού και της φλεβοκομβικής ή κολποκοιλιακής αγωγιμότητας (αυτές οι επιδράσεις παρατηρούνται σε περίπτωση υπερδοσολογίας). Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες ασφαλείας για αυτούς τους ασθενείς. Η αυξημένη επίπτωση ζάλης και διαταραχής της ισορροπίας που παρατηρείται με το Fampyra τις πρώτες 4 έως 8 εβδομάδες θεραπείας είναι δυνατό να προκαλέσει αυξημένο κίνδυνο πτώσεων. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν βοηθήματα βάδισης θα πρέπει να συνεχίσουν ɆȺɋȺɎɉɀɊɂɅɈƇɈɂɈɘɆɗƇɐɑȺƇȺɂɋȾɕɋȺɂȪȾɃɄɂɆɂɃɓɑɅȾɄɓɋȾɑƇȺɉȺɋɀɉɔɁɀɃȺɆɎȺɅɀɄɈɕȺɉɂɁɅɈɕɄȾɌɃɈɃɌɋɋɒɉɐɆɊɋɈɋɐɆȺɊɁȾɆɚɆƇɈɌɄɒɅȻȺɆȺɆɋɈ'BNQZSBɓɆȺɆɋɂɋɐɆȺɊɁȾɆɚɆƇɈɌɄɒɅȻȺɆȺɆȾɂɃɈɆɂɃɗɍɒɉɅȺɃɈȲɎɈɌɆ παρατηρηθεί λοιμώξεις στις κλινικές μελέτες, όπως αναφέρεται παρακάτω. Δεν μπορεί να αποκλειστεί η αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων και η μείωση της ανοσολογικής απόκρισης. ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΕΙΚΟΝΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟ 202/203/204 Kατηγορία/οργανικό σύστημα Προτιμώμενος όρος Λοιμώξεις και παρασιτώσεις (202/203/204) Ιογενής γαστρεντερίτιδα Γρίπη Εικονικό φάρμακο (N=238) Fampyra 10 mg δύο φορές την ημέρα (N=400) ΑΣΠΘ* με επίπτωση ≥1% στο Fampyra έναντι του εικονικού φαρμάκου 59 (24,8%) 124 (31,0%) 6,2% - Ρινοφαρυγγίτιδα Πνευμονία - Παραρρινοκολπίτιδα - Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος - Ουρολοίμωξη Ιογενής λοίμωξη * ΑΣΠΘ – Ανεπιθύμητα Συμβάντα που Προκύπτουν από τη Θεραπεία 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Οι μελέτες αλληλεπίδρασης έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες. Αντεδείκνυται η ταυτόχρονη θεραπεία με άλλα φαρμακευτικά ƇɉɈɖɗɆɋȺɋȺɈƇɈɕȺƇȾɉɂɓɎɈɌɆɍȺɅƇɉɂȽɕɆɀȺɅɂɆɈƇɌɉɂȽɕɆɀ ȻɄƇȺɉɒȼɉȺɍɈ ȟɍȺɅƇɉɂȽɕɆɀȺƇɈȻɒɄɄȾɋȺɂɃɌɉɕɐɑɅɓɊɐɋɐɆɆȾɍɉɚɆɗƇɈɌɋɈȺƇɈȻɒɄɄȾɋȺɂɅȾȾɆȾɉȼɔɆȾɍɉɂɃɔɓɃɃɉɂɊɀȫɈ0$5ȾɕɆȺɂɈɅȾɋȺɍɈɉɓȺɑƇɈɌȾɕɆȺɂ ɌƇȾɘɁɌɆɈɑȼɂȺɋɀɆȾɆȾɉȼɔɓɃɃɉɂɊɀɋɀɑɍȺɅƇɉɂȽɕɆɀɑȝƇɈɅɓɆɐɑɀɋȺɌɋɗɎɉɈɆɀɎɉɔɊɀɍȺɅƇɉɂȽɕɆɀɑɅȾɍȺɉɅȺɃȾɌɋɂɃɒƇɉɈɖɗɆɋȺɋȺɈƇɈɕȺȾɕɆȺɂȺɆȺɊɋɈɄȾɕɑɋɈɌ0$5ȼɂȺƇȺɉɒȽȾɂȼɅȺɀɊɂɅȾɋɂȽɕɆɀȺɆɋȾɆȽȾɕɃɆɌɆɋȺɂȻɄƇȺɉɒȼɉȺɍɈ ɃȺɂɀɋȺɌɋɗɎɉɈɆɀɎɉɔɊɀɍȺɅƇɉɂȽɕɆɀɑɅȾɍȺɉɅȺɃȾɌɋɂɃɒƇɉɈɖɗɆɋȺɋȺɈƇɈɕȺȾɕɆȺɂɌƇɈɊɋɉɚɅȺɋȺɋɈɌ0$5ȼɂȺƇȺɉɒȽȾɂȼɅȺɃȺɉȻȾȽɂɄɗɄɀƇɉɈƇȺɆɈɄɗɄɀɃȺɂɅȾɋɍɈɉɅɕɆɀɁȺƇɉɓƇȾɂɆȺȼɕɆȾɋȺɂɅȾƇɉɈɊɈɎɔȻɄƇȺɉɒȼɉȺɍɈ Ιντερφερόνη: η φαμπριδίνη έχει χορηγηθεί ταυτόχρονα με την ιντερφερόνη βήτα και δεν παρατηρήθηκαν φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με φαρμακευτικά προϊόντα Βακλοφαίνη: η φαμπριδίνη έχει χορηγηθεί ταυτόχρονα με τη βακλοφαίνη και δεν παρατηρήθηκαν φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με φαρμακευτικά προϊόντα. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία ȝȼɃɌɅɈɊɘɆɀ Δεν διατίθενται δεδομένα σχετικά με τη χρήση της φαμπριδίνης ɊȾɓȼɃɌȾɑȼɌɆȺɕɃȾɑȤȾɄɓɋȾɑɊȾȿɚȺɃȺɋɓȽȾɂɇȺɆȺɆȺƇȺɉȺȼɐȼɂɃɔɋɈɇɂɃɗɋɀɋȺȪȺɆƇɉɈɄɀƇɋɂɃɗɅɓɋɉɈȾɕɆȺɂƇɉɈɋɂɅɀɋɓɈɆȺȺƇɈɍȾɘȼȾɋȺɂɀɎɉɔɊɀɋɈɌ'BNQZSBɃȺɋɒɋɀȽɂɒɉɃȾɂȺɋɀɑȾȼɃɌɅɈɊɘɆɀɑΘηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν η φαμπριδίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο ή στο ζωικό μητρικό γάλα. Το Fampyra δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. ΓονιμότηταȪȾɅȾɄɓɋȾɑɊȾȿɚȺȽȾɆƇȺɉȺɋɀɉɔɁɀɃȾɃȺɅɕȺȾƇɕȽɉȺɊɀɊɋɀȼɈɆɂɅɗɋɀɋȺ4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Το Fampyra έχει μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών, επειδή το Fampyra μπορεί να προκαλέσει ζάλη. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Η ασφάλεια του Fampyra έχει αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, σε ανοικτές μακροχρόνιες μελέτες, καθώς και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν είναι κυρίως νευρολογικές και περιλαμβάνουν επιληπτική κρίση, αϋπνία, άγχος, διαταραχή της ισορροπίας, ζάλη, παραισθησία, τρόμο, κεφαλαλγία και εξασθένιση. Το γεγονός αυτό συμφωνεί με τη φαρμακολογική δράση της φαμπριδίνης. Τα περισσότερα περιστατικά ανεπιθύμητων αντιδράσεων που έχουν αναγνωριστεί από ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, όταν το Fampyra χορηγήθηκε στη συνιστώμενη δόση ɓɎɈɌɆȺɆȺɍȾɉɁȾɕɐɑɈɌɉɈɄɈɕɅɐɇɀƇȾɉɕƇɈɌɊɋɈɋɐɆȺɊɁȾɆɚɆ ȧɂȺɆȾƇɂɁɘɅɀɋȾɑȺɆɋɂȽɉɒɊȾɂɑƇȺɉɈɌɊɂɒȿɈɆɋȺɂƇȺɉȺɃɒɋɐȺɆɒɃȺɋɀȼɈɉɕȺɈɉȼȺɆɂɃɗɊɘɊɋɀɅȺɃȺɂȺƇɗɄɌɋɀɊɌɎɆɗɋɀɋȺȧɂɊɌɎɆɗɋɀɋȾɑɈɉɕȿɈɆɋȺɂɐɑȾɇɔɑƇɈɄɘ ɊɌɎɆɓɑŻ ɊɌɎɆɓɑŻɓɐɑ ɗɎɂɊɌɎɆɓɑŻɓɐɑ ɊƇɒɆɂȾɑŻɓɐɑ ƇɈɄɘɊƇɒɆɂȾɑ ɅɀȼɆɐɊɋɓɑȽȾɆɅƇɈɉɈɘɆɆȺȾɃɋɂɅɀɁɈɘɆɅȾȻɒɊɀɋȺȽɂȺɁɓɊɂɅȺȽȾȽɈɅɓɆȺ ȝɆɋɗɑɃɒɁȾ ομάδας συχνότητας, παρουσιάζονται ανεπιθύμητες αντιδράσεις με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. KΑΤΗΓΟΡΙΑ/ΟΡΓΑΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MEDDRA ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ Ουρολοίμωξη Πολύ συχνές Αϋπνία Άγχος ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ Διαταραχές του νευρικού συστήματος ȝƇɂɄɀƇɋɂɃɔɃɉɕɊɀ Ζάλη Κεφαλαλγία Διαταραχή της ισορροπίας Παραισθησία Τρόμος Όχι συχνές ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Δύσπνοια Φαρυγγολαρυγγικό άλγος ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ Ναυτία Έμετος Δυσκοιλιότητα Δυσπεψία ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ ȪɌɎɆɓɑ Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Οσφυαλγία ȪɌɎɆɓɑ Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης ȝɇȺɊɁɓɆɂɊɀ ȪɌɎɆɓɑ Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων αντιδράσεων Επιληπτική κρίση Από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, έχει αναφερθεί επιληπτική κρίση, η συχνότητα της οποίας δεν είναι γνωστή (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων, ανατρέξτε στις παραγράφους 4.3 και 4.4. 4.9 Υπερδοσολογία ȪɌɅƇɋɚɅȺɋȺ Τα οξέα συμπτώματα της υπερδοσολογίας του Fampyra ήταν συμβατά με τη διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος και περιλάμβαναν σύγχυση, τρόμο, εφίδρωση, επιληπτική κρίση και αμνησία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στο κεντρικό ɆȾɌɉɂɃɗ ɊɘɊɋɀɅȺ ɊȾ ɌɏɀɄɓɑ ȽɗɊȾɂɑ ȺɅɂɆɈƇɌɉɂȽɕɆɀɑ ƇȾɉɂɄȺɅȻɒɆɈɌɆ ɊɘȼɎɌɊɀ ȾƇɂɄɀƇɋɂɃɓɑ ɃɉɕɊȾɂɑ ȾƇɂɄɀƇɋɂɃɔ ɃȺɋɒɊɋȺɊɀ TUBUVT FQJMFQUJDVT ȺɃɈɘɊɂȾɑ ɃȺɂ ɎɈɉȾɂɈȺɁȾɋɐɊɂɃɓɑ ɃɂɆɔɊȾɂɑ ȱɄɄȾɑ ȺɆȾƇɂɁɘɅɀɋȾɑ ȾɆɓɉȼȾɂȾɑ σε υψηλές δόσεις περιλαμβάνουν περιπτώσεις καρδιακών αρρυθμιών (για παράδειγμα, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και βραδυκαρδία) και κοιλιακή ταχυκαρδία ως ȺƇɈɋɓɄȾɊɅȺƇɂɁȺɆɔɑƇȺɉɒɋȺɊɀɑɋɈɌȽɂȺɊɋɔɅȺɋɈɑ25ȲɎɈɌɆɄɀɍɁȾɕȾƇɕɊɀɑȺɆȺɍɈɉɓɑȼɂȺɌƇɗɋȺɊɀΑντιμετώπιση Θα πρέπει να παρέχεται υποστηρικτική φροντίδα σε ασθενείς που έχουν λάβει υπερβολική δόση φαρμάκου. Για την επαναλαμβανόμενη επιληπτική δραστηριότητα, θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία με βενζοδιαζεπίνη, Βοηθήστε να γίνουν φαινυτοΐνη ή άλλη κατάλληλη οξεία αντιεπιληπτική θεραπεία. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ #JPHFO *EFD -JNJUFE *OOPWBUJPO )PVTF /PSEFO 3PBE τα φάρμακα πιο ασφαλή και .BJEFOIFBE#FSLTIJSF4-":ȟɆɐɅɓɆɈȚȺɊɕɄȾɂɈ8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ&6&6&6&6 Αναφέρετε 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ )ɅȾɉɈɅɀɆɂȺ Ƈɉɐɋɀɑ ȾȼɃɉɂɊɀɑ ȡɈɌɄɕɈɌ Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ ȣȾƇɋɈɅȾɉɔ ƇɄɀɉɈɍɈɉɂȺɃɒ ɊɋɈɂɎȾɕȺ ȼɂȺ ɋɈ ƇɉɈɖɗɆ ȾɕɆȺɂ ȽɂȺɁɓɊɂɅȺ ɊɋɀɆ ɂɊɋɈɊȾɄɕȽȺ ɋɈɌ ȝɌɉɐƇȺɖɃɈɘ ΟΛΑ τα φάρμακα ȧɉȼȺɆɂɊɅɈɘ ȭȺɉɅɒɃɐɆ IUUQXXXFNBFVSPQBFV ΤΙΜΗ: Έχει κατατεθεί αίτηση στο Υπουργείο Υγείας το 2011 και εκκρεμεί η έγκρισή της. ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ: Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ» Περιορισμένη ιατρική συνταγή από ειδικό ιατρό και παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της αγωγής. £¥ «£¥£¥ ¥¢ª£¢¢ ¥¢ ¥83$675$1,7,',1(+<'52&+/25,'( ¢£¢ ¢¥¢ª£ª¥¢ª£¢¢ ¥¢TUPAST® 2. ¢¢¥¢¢¥ª ÒÄÃÑÀÒÓÈÊÒØÒÓÀÓÈÊRanitidine K\GURFKORULGHPJWDEPJWDEÏÎØÀÍÓÈÒÓÎÈ×ļÒÄ5DQLWLGLQH 150,00 mg/tab 300,00 mg/tab £¢¥« ¢£ÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀÌÄËÄÏÓ½Ø̺ÍÈÎÃÈÒʼÀ ¥¢« ÄÑÀÏÄØÓÈ漅 ÄÍÃļÉÄÈÖ ÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀ ÌÄ ËÄÏÓ½ Ø̺ÍÈÎ ÃÈÒʼÀPJ«Ñ½ÍÈÀ ÄÏÄÈÒÎÃÈÀÊ» ÃØÒÏļÀ ÏÎØ ×ÀÑÀÊÓÇѼÙÄÓÀÈÀϽϽÍÎÄÏÈÆÀÒÓÑÈʽ»ÎÏÈÒÔÎÒÓÄÑÍÈʽÊÀÈÏÎØÒ×ÄÓ¼ÙÄÓÀÈÌÄÓÇ Ë»ÂÇÆÄØÌÓÕÍÀËËÃÄÍÒØÍúÄÓÀÈÌÄÓÈÖÏÀÑÀÏÍÕÊÀÓÀÒÓÒÄÈÖ ÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀÌÄËÄÏÓ½Ø̺ÍÈÎÃÈÒʼÀPJÊÀÈPJ ËÊÎÖÁÎËÁοÃÀÊÓ¿ËÎØÒÓÎÌ×ÎØÊÀÈÌÄÓÄÆ×ÄÈÑÇÓÈʽºËÊÎÖ ÀÓÀÒÓÒÄÈÖÆÀÒÓÑÈÊ»ÖØÏÄѺÊÊÑÈÒÇÖÒ¿ÍÃÑÎÌÎ=2//,1*(5(//,621 ÒØÒÓÇÌÀÓÈÊ»ÌÀÒÓÎÊ¿ÓÕÒÇÊËÏ ¢ÈÒÎÅÀƼÓÈÃÀÀϽÆÀÒÓÑÎÎÈÒÎÅÀÆÈÊ»ÏÀËÈÍÃѽÌÇÒÇÏѽËÇÂÇÀÈÌÎÑÑÀÆÈÊ»ÖÆÀÒÓѼÓÈÃÀÖÒÄÁÀѺÕÖÏÒ×ÎÍÓÄÖÌÄÓÀÁÎËÈÊ»ÖÀËÊËÕÒÇÖÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÏÀÑÀÓÄÓÀ̺ÍÇÆÀÒÓÑÈÊ»ÀÍÀÑѽÅÇÒÇ Ñ½ÒËÇÂÇ ÄÈÒѽÅÇÒÇÖ ÆÀÒÓÑÈÊο ÏÄÑÈÄ×Î̺ÍÎØ ÒÓÈÖ ÀÍÀÏÍÄØÒÓÈ漅 ÎÃοÖÊÀÓÓÇÍÃÈÑÊÄÈÀÆÄÍÈÊ»ÖÀÍÀÈÒÔÇÒ¼ÀÖÊÀÈÓÎÊÄÓο ѽËÇÂÇÃÕÃÄÊÀÃÀÊÓØËÈÊοºËÊÎØÖÏÎØ ÒØÍúÄÓÀÈ ÌÄ ÓÇÔÄÑÀÏļÀ ÌÇ ÒÓÄÑÎÄÈÃÐÍÀÍÓÈÅËÄÆÌÎÍÕÃÐÍÅÀÑÌÊÕÍÊÀÈÄÈÃÈʽÓÄÑÀ ÄÀÒØÌÏÓÕÌÀÓÈÊοÖÀÒÔÄÍļÖÌÄÏѽÒÅÀÓÀÃÈÀÆÍÕÒԺͺËÊÎÖÀÍÄÉÀÑÓ»ÓÕÖÇËÈʼÀÖÊÀÈÈÃÈÀÈÓºÑÕÖÒÄÄÊļÍÎØÖÍÕÓÕÍÄÓÐÍ ÄÆØÍÀ¼ÊÄÖÇËÈʼÀÖÍÕÓÕÍÄÓÐÍ×ÕѼÖÈÒÓÎÑÈʽºËÊÎØÖ˽ÆÕÓÎØ ÊÀÓÅÎѺÖØÂÇ˽ÓÄÑÎØÒ×ÄÓÈÊοÊÈÍÿÍÎØÀÍÏÓØÉÇÖÏÄÏÓÈÊοºËÊÎØÖ ÒÄÒ¿ÆÊÑÈÒÇÌÄÑÑÄÍÄÖÓÇÖÀØÓ»ÖÇËÈʼÀÖ ÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÈÒÓÎÑÈʽÄËÊÎÏÔÄÈÀÖÏÎØÇÌÀÊÑÎ×ѽÍÈÀË»ÂÇÌÇÒÓÄÑÎÄÈÃÐÍÀÍÓÈÅËÄÆÌÎÍÕÃÐÍÅÀÑÌÊÕÍļÍÀÈÀÍÀÆÊÀ¼À ÎÒÎËÎƼÀ ÊÀÈ ÓѽÏÎÖ ×Ñ»ÒÇÖ 7ѽÏÎÖ ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖ ¥À ÃÈÒʼÀ TUPAST® ËÀÌÁÍÎÍÓÀÈÏÍÓÀÀϽÓÎÒÓ½ÌÀÀÓÀϼÍÎÍÓÀÈÎ˽ÊËÇÑÀ×ÕÑ¼Ö ÍÀ ÌÀÒÐÍÓÀÈ ÌÄ ÓÇÍ ÁλÔÄÈÀ ÊÏÎÈÎØ ØÆÑο ÃÎÒÎËÎƼÀ ÓÎØ 783$67® ÄÉÀÓÎÌÈÊÄ¿ÄÓÀÈÄÍÈÊÇÃÎÒÎËÎƼÀº×ÄÈÕÖÀÊÎËοÔÕÖ ÎÒÎËÎƼÀÍ»ËÈÊÄÖÅÇÁÎÈÄÓÐÍÊÀÈÍÕÄ×ѽÍÈÀÄÏÄÈÒÎÃÈÀÊ» ÃØÒÏļÀÇÒØÍ»ÔÇÖÃÎÒÎËÎƼÀļÍÀÈPJÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀ̺×ÑÈ ÄÁÃÎÌÃÄÖ¢ÏÎÈÎÒûÏÎÓÄÀÒÔÄÍ»ÖÃÄÍÀÍÓÀÏÎÊѼÍÄÓÀÈÒÓÇÍÔÄÑÀÏļÀ» ØÏÎÓÑÎÏÈÙÄÈÏѺÏÄÈÌÄÒÀÍÀÄ˺Æ×ÄÓÀÈ ÒØÍ»ÔÇÖÃÎÒÎËÎƼÀÖÆÈÀÓÎÆÀÒÓÑÎÃÕÃÄÊÀÃÀÊÓØËÈʽºËÊÎÖļÍÀÈPJ ÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀ»PJÓÎÁÑÃØ ÓÈÖÏÄÑÈÒÒ½ÓÄÑÄÖÏÄÑÈÏÓÐÒÄÈÖÊÀËλÔÎØÖÆÀÒÓÑÈÊοÊÀÈÃÕÃÄÊÀÃÀÊÓØËÈÊο ºËÊÎØÖ Ç ÄÏοËÕÒÇ Æ¼ÍÄÓÀÈ ÒÄ ÄÁÃÎÌÃÄÖ Ä ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÏÎØ Ç ÄÏοËÕÒÇÃÄÍÎËÎÊËÇÑÐÍÄÓÀÈÒÄÀØÓ½ÓÎÃÈÒÓÇÌÀÏÀÑÓÀÒÇÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÆÈÀÀʽÌÇÄÁÃÎÌÃÄÖÒØÍ»ÔÕÖÎÃÇÆļÒÄÄÏοËÕÒÇÓÎغËÊÎØÖ ÓÎÃÕÃÄÊÀÃÀÊÓØËÈʽºËÊÎÖÃÎÒÎËÎƼÀPJÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀÆÈÀ ÄÁÃÎÌÃÄÖ º×ÄÈ ÒÀÍ ÀÏÎÓºËÄÒÌÀ ÌÄÆÀË¿ÓÄÑÇ ÒØ×ͽÓÇÓÀ ÄÏοËÕÒÇÖ ÒØÆÊÑÈÓÈÊÌÄÓÇÍÃÎÒÎËÎƼÀÓÕÍPJÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀ»PJ ÊÔÄÁÑÃØ ÄÑÀÏļÀÒØÍÓ»ÑÇÒÇÖPJÓÎÁÑÃØ ÄºËÊÇÏÎØÄÌÅÀͼÙÎÍÓÀÈÌÄÓÀϽÔÄÑÀÏļÀÌÄÌÇÒÓÄÑÈÍÎÄÈûÀÍÓÈÅËÄÆÌÎÍÐÃÇÅÑÌÀÊÀ»ÏÎØÒ×ÄÓ¼ÙÎÍÓÀÈÌÄÏÀÑÀÓÄÓÀ̺ÍÇÔÄÑÀÏļÀÌÄÌÇÒÓÄÑÈÍÎÄÈûÀÍÓÈÅËÄÆÌÎÍÐÃÇÅÑÌÀÊÀ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈPJÏÑÕ¼ÊÀÈÁÑÃØ ÄÑÀÏļÀÄÁÃÎÌÃÕÍÌÏÎÑļÍÀÊÑÈÔļÀÏÀÑÀ¼ÓÇÓÇ Ä ¢ÈÒÎÅÀƼÓÈÃÀ ÀϽ ÆÀÒÓÑÎÎÈÒÎÅÀÆÈÊ» ÏÀËÈÍÃѽÌÇÒÇ ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈ PJÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀ»PJÊÔÄÁÑÃØÆÈÀÄÁÃÎÌÃÄÖÊÀÈÄÍ ×ÑÄÈÀÒÓļ ÄÁÃÎÌÃÄÖ Ä ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÌÄ ÒÎÁÀÑ» ÎÈÒÎÅÀƼÓÈÃÀ ÊÀÈ ÒÄ ½ÒÎØÖ ÃÄÍ ÀÍÓÀÏÎÊѼÍÎÍÓÀÈ ÒÓÇÍ ÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÇ ÃÎÒÎËÎƼÀ Ç Ã½ÒÇ ÀØÉÍÄÓÀÈÒÄPJÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀÆÈÀÄÁÃÎÌÃÄÖÄÑÀÏļÀÌÀÊÑÖ ÃÈÑÊÄÈÀÖÄÏÎØËÕ̺ÍÇÖÎÈÒÎÅÀƼÓÈÃÀÖļÍÀÈPJÿÎÅÎѺÖÓÇÍÇ̺ÑÀ ÓοÍÃÑÎÌÎ=2//,1*(5(//,621ÀÑ×ÈÊ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈPJÅÎÑºÖ ÓÇÍÇ̺ÑÀÊÀÈÀÍÊÑÈÔļÀÏÀÑÀ¼ÓÇÓÎÇÃÎÒÎËÎƼÀÌÏÎÑļÍÀÀØÉÇÔļÌÏÎÑļ ÍÀÀÏÀÈÓÇÔοÍýÒÄÈÖÊÀÈÏÍÕÀϽJÓÇÍÇ̺ÑÀÒÄÃÈÇÑÇ̺ÍÄÖýÒÄÈÖ ÓÇÍ ÏѽËÇÂÇ ÀÈÌÎÑÑÀƼÀÖ ÄËÊÐÍ ÀϽ VWUHVV ÒÄ ÁÀѺÕÖ ÏÒ×ÎÍÓÄÖ » ÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÀÈÌÎÑÑÀÆοÍÓÀºËÊÇÇÔÄÑÀÏļÀPJÿÎÅÎѺÖÓÇÍ Ç̺ÑÀ ÌÏÎÑļ ÍÀ ÀÍÓÈÊÀÓÀÒÓ»ÒÄÈ ÓÇÍ ÄͺÒÈÌÇ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ Ì½ËÈÖ ÀÑ×¼ÒÄÈ Ç ÃÈÀÓÑÎÅ»ÀϽÓÎÒÓ½ÌÀ ÓÇÍÏѽËÇÂÇÄÈÒѽÅÇÒÇÖÆÀÒÓÑÈÊοÏÄÑÈÄ×Î̺ÍÎØ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈPJ ÐÑÄÖÏÑÈÍÓÇͺÍÀÑÉÇÓÇÖÆÄÍÈÊ»ÖÀÍÀÈÒÔÇÒ¼ÀÖÊÀÈÀʽÌÀÊÀË¿ÓÄÑÀËËÀ PJÓÇÍÏÀÑÀÌÎÍ»ÓÎÁÑÃØÈÀÓÎͼÃÈÎÒÊÎϽÒÀÍÄÍÀËËÀÊÓÈʻ˿ÒÇ ÌÏÎÑļÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈÇÔļÇÄͺÒÈÌÇÌÎÑÅ» ÓÈÖ ÄÆÊ¿ÎØÖ ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈ ÌÄ ÓÇÍ ºÍÀÑÉÇ ÓÎØ ÓÎÊÄÓο PJ ÊÀÈ ÒÓÇÍ ÒØͺ×ÄÈÀÊÔÄÐÑÄÖÊÀÈÀÍÀÏÀÈÓÇÔļÆÄÍÈÊ»ÀÍÀÈÒÔÇÒ¼ÀÒØÍÈÒÓÓÀÈÍÀ ×ÎÑÇÆļÓÀÈÄÏÈÏѽÒÔÄÓÀºÍÀÀÍÓȽÉÈÍÎÏ×ÊÈÓÑÈʽÍÓÑÈÎ ÀÈÃÈÀϽÄÓÐͺÕÖÄÓÐÍÊÀÈÁÑÎØÖÍÕÓÕÍNJ%˺ÏÄÏÀÑÆÑÀÅÎÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈʺÖÈÃȽÓÇÓÄÖÈÃÈÊμÏËÇÔØÒÌμ ¢ÉļÀÀÍÓÈÌÄÓÐÏÈÒÇÏÄÏÓÈÊοºËÊÎØÖÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÇýÒÇÀϽÓÎÒÓ½ÌÀ ÆÈÀÓÇÍÔÄÑÀÏļÀÓÎØÏÄÏÓÈÊοºËÊÎØÖÒÓÀÏÀÈÃÈļÍÀÈPJNJ»ÌÄÑÀ ×ÎÑÇÆοÌÄÍÇÒÄÿÎÃÈÇÑÇ̺ÍÄÖýÒÄÈÖÌÄ̺ÆÈÒÓÇýÒÇPJÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÇÌÄÑÇÒ¼ÕÖÆÈÀÃÈÑÊÄÈÀÄÁÃÎÌÃÕÍÈÀ½ÒÎØÖÀÒÔÄÍļÖÃÄͺ×ÎØÍ ÏË»ÑÇ ÄÏοËÕÒÇ ÄÍÃļÊÍØÓÀÈ ËËÄÖ ÄÁÃÎÌÃÄÖ ÔÄÑÀÏļÀÖ ÊÀÔÐÖ Ç ÄÏοËÕÒÇÒØÍ»ÔÕÖÄÏÈÒØÌÁÀ¼ÍÄÈÌÄÓÀϽÎÊÓÐÄÁÃÎÌÃÄÖÔÄÑÀÏļÀÖ ÀÒÓÑÎÎÈÒÎÅÀÆÈÊ»ÏÀËÈÍÃѽÌÇÒÇÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÇýÒÇÀϽÓÎÒÓ½ÌÀÆÈÀ ÓÇÍ ÔÄÑÀÏļÀ ÓÇÖ ÆÀÒÓÑÎÎÈÒÎÅÀÆÈÊ»Ö ÏÀËÈÍÃѽÌÇÒÇÖ ÒÓÀ ÏÀÈÃÈ Ä¼ÍÀÈ PJNJÇ̺ÑÀ ×ÎÑÇÆοÌÄÍÀ ÒÄ Ã¿Î ÃÈÇÑÇ̺ÍÄÖ Ã½ÒÄÈÖ ÌÄ ÌºÆÈÒÓÇ Ã½ÒÇÓÀPJÇ̺ÆÈÒÓÇýÒÇļÍÀÈÏÈÔÀͽÍÍÀÄÅÀÑ̽ÙÄÓÀÈÒÄÁÀÑ¿ÓÄÑÀ ÏÀÈÃÈ»ÄÅ»ÁÎØÖÌÄÒÎÁÀÑÒØÌÏÓÐÌÀÓÀ ÀÒÅËÄÈÀÒÄÍÄÎƺÍÍÇÓÀÃÄͺ×ÄÈÓÄÊÌÇÑÈÕÔļ ÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÊÔÀÑÒÇÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖPOËÄÏÓ½ÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÇ Ã½ÒÇ Ä¼ÍÀÈ PJÐÑÎ ÓÎ ÁÑÃØ ÆÈÀ ¯ ÄÁÃÎÌÃÄÖ ØÒÒÐÑÄØÒÇ ÓÇÖ ÑÀÍÈÓÈüÍÇÖ ÌÄ ÀÏÎÓºËÄÒÌÀ ÓÇÍ À¿ÉÇÒÇ ÓÇÖ ÏØÊͽÓÇÓÀÖ ÒÓÎ ÏËÒÌÀ ÌÏÎÑļÍÀÒØÌÁļÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄÒÎÁÀÑ»ÍÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÊÔÀÑÒÇ ÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖÌÈÊѽÓÄÑÇÀϽPOËÄÏÓ½ÄÀØÓοÖÓÎØÖÀÒÔÄÍļÖÒØÍÈÒÓÓÀÈÇÇÌÄÑ»ÒÈÀýÒÇÓÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÍÀļÍÀÈPJÍÓÎÀÏÀÈÓÄ¼Ç ÊÀÓÒÓÀÒÇÓÎØÀÒÔÄÍοÖÌÏÎÑļÍÀ×ÎÑÇÆÇÔļÊÔÄÐÑÄÖÌÄÏÑÎÒÎ×» ÍÓÄÍÃļÉÄÈÖ¥Î783$67®ÀÍÓÄÍÃļÊÍØÓÀÈÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄØÏÄÑÄØÀÈÒÔÇÒ¼ÀÒÓÇÑÀÍÈÓÈüÍÇ»ÒÄÊÏÎÈÎÀϽÓÀÒØÒÓÀÓÈÊÓÎØÅÑÌÀÊÎØ ÃÈÀ¼ÓÄÑÄÖÏÑÎÄÈÃÎÏÎÈ»ÒÄÈÖÊÀÈÏÑÎÅØËÉÄÈÖÊÀÓÓÇÍ×Ñ»ÒÇÀÓ ÓÇÍ×ÎÑ»ÆÇÒÇÓÎØ783$67®ÏѺÏÄÈÍÀËÀÌÁÍÎÍÓÀÈØϽÂÇÓÀÊÓÕÔÈ ÀÊλÔÄÈÀ ¿ÏÀÑÉÇ ÊÀÊλÔÄÈÀÖ ÏѺÏÄÈ ÍÀ ÀÏÎÊËÄÈÒÔļ ÏÑÈÍ ÀϽ ÓÇÍ ºÍÀÑÉÇÔÄÑÀÏļÀÖÀÒÔÄÍÐÍÌÄÆÀÒÓÑÈʽºËÊÎÖļÓÄÏѽÊÄÈÓÀÈÆÈÀÌÄÒ»ËÈÊÄÖ»ÊÀÈÌÄÆÀË¿ÓÄÑÇÖÇËÈʼÀÖÓÎÌÀļÓÄÆÈÀÓÎÌÀÌÄÏѽÒÅÀÓÇÌÄÓÀÁÎË» ÓÕÍ ÃØÒÏÄÏÓÈÊÐÍ ÓÎØÖ ÒØÌÏÓÕÌÓÕÍ ÄÏÄÈû Ç ÔÄÑÀÏļÀ ÌÄ ÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÌÏÎÑļÍÀÀÏÎÊÑ¿ÂÄÈÒØÌÏÓÐÌÀÓÀÆÀÒÓÑÈÊοÊÀÑÊÈÍÐÌÀÓÎÖ ÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀÑÀÍÈÓÈüÍÇÀÏÄÊÊѼÍÄÓÀÈÀϽÓÎØÖÍÄÅÑοÖÌÄÀÏÎÓºËÄÒÌÀ Ç ÒØÆʺÍÓÑÕÒÇ ÓÇÖ ÒÓÎ ÏËÒÌÀ ÍÀ ÀØÉÍÄÓÀÈ ÒÄ ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÌÄ ÍÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀ ¥ÎÃÎÒÎËÎÆÈʽÒ×»ÌÀÏѺÏÄÈÍÀÑØÔ̼ÙÄÓÀÈÒ¿ÌÅÕÍÀÌÄÓÇÍÃÎÒÎËÎƼÀÏÎØ ÒØÍÈÒÓÓÀÈÒÓÇÍÍÄÅÑÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀ ÈÌÀÓÎËÎÆÈʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÏÍÈÄÖÊËÈÍÈʺÖÀÍÀÅÎѺÖÏÈÔÀÍÎËÎÆοͽÓÈ Ç ÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÌÏÎÑļ ÍÀ ÏÑÎÃÈÀÔºÒÄÈ ÒÄ ÎÉļÄÖ ÏÎÑÅØÑÈ漅 ÏÑÎÒÁÎËºÖ È´ÀØÓ½Ç×Ñ»ÒÇÓÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÔÀÏѺÏÄÈÍÀÀÏÎÅÄ¿ÆÄÓÀÈÒÄÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÌÄÈÒÓÎÑÈʽÎÉļÀÖÏÎÑÅØѼÀÖÑÎÒÎ×»ÒÄÀÒÔÄÍļÖÌÄËÄØÊÎÏÄͼÀÒÄ ÏÄѼÏÓÕÒÇ ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖ ÀÏÀÈÓļÓÀÈ ÒØ×Í» ÏÀÑÀÊÎËοÔÇÒÇ ÓÕÍ ËÄØÊÐÍ ÀÈÌÎÒÅÀÈѼÕÍ ÏÀÓÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀ À×ÎÑÇÆļÓÀÈÌÄÏÑÎÒÎ×»ÊÀÈÒÄÌÄÈÕ̺ÍÇýÒÇÒÄ ÀÒÔÄÍļÖÌÄÇÏÀÓÈÊ»ÀÍÄÏÑÊÄÈÀ ËÈÊÈÕ̺ÍÎÈ » ÏÒ×ÎÍÓÄÖ ÀϽ ÒÎÁÀÑ ÍÎÒ»ÌÀÓÀ ØÍÈÒÓÓÀÈ ÌļÕÒÇ ÓÇÖ Ã½ÒÇÖÀÍËÎÆÀÌÄÓÇÍÏÄѼÏÓÕÒÇ˽ÆÕÓÎØÀØÉÇ̺ÍÎØÊÈÍÿÍÎØÄÌÅÍÈÒÇÖÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÕÍÄÍÄÑÆÄÈÐÍØÍÈÒÓÓÀÈÎÓÀÊÓÈʽֺËÄÆ×ÎÖÓÕÍÀÒÔÄÍÐÍ ÏÎØÏÀ¼ÑÍÎØÍÌÇÒÓÄÑÎÄÈûÀÍÓÈÅËÄÆÌÎÍÐÃÇÒÄÒØÍÃØÀÒ̽ÌÄÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÈÃÈÀ¼ÓÄÑÀÒÓÎØÖÇËÈÊÈÕ̺ÍÎØÖÊÀÈÒÄÓÎÌÀÌÄÈÒÓÎÑÈʽÏÄÏÓÈÊοºËÊÎØÖ ÄÍÈÊÄÀϽÓÎÌÇÃÈÀÊÎÏ»ÓÎØØÏÑ×ÄÈÀØÉÇ̺ÍÎÖʼÍÃØÍÎÖØÏÎÓÑÎÏÐÍ ÊÀÈÄÏÈÏËÎÊÐÍÃÈÓÑÇÒÇÀÈÌÎÑÑÀƼÀÓÎغËÊÎØÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇÀÍÓȽÉÈÍÕͽÓÀÍÊѼÍÄÓÀÈÀÍÀÆÊÀ¼ÀÍÀƼÍÄÓÀÈÒÓÀÄÍÃÈÌÄÒÀÓÇÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇÖÓÎØ ÅÑÌÀÊÎØÓÎØÖØÏÄÑÓÀÒÈÊοÖÒØÍÈÒÓÓÀÈÇÏÀÑÀÊÎËοÔÇÒÇÓÇÖÀÑÓÇÑÈÀÊ»ÖϼÄÒÇÖÏÍÈÀº×ÄÈÀÍÀÅÄÑÔļÁÑÀÃØÊÀÑüÀÇÎÏμÀÒ×ÄÓ¼ÙÄÓÀÈÌÄ ÓÇÍ ÆÑ»ÆÎÑÇ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ ÓÎØ ÄͺÒÈÌÎØ ÒØÍ»ÔÕÖ ÒÄ ÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÌÄ ÏÀÑÆÎÍÓÄÖÏÎØÏÑÎÃÈÀÔºÓÎØÍÒÄÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÊÀÑÃÈÀÊοÑØÔÌοÄÀÒÔÄÍÄ¼Ö ½ÏÕÖ ÇËÈÊÈÕ̺ÍÎÈ ÓÎÌÀ ÌÄ ×ѽÍÈÀ ÏÍÄØÌÎÍÎÏÔÄÈÀ ÃÈÀÁ»ÓÇ » ÒÄ ÀÍÎÒÎÊÀÓÀÒÓÀË̺ÍÎØÖÀÒÔÄÍļÖÌÏÎÑļÍÀØÏÑ×ÄÈÀØÉÇ̺ÍÎÖʼÍÃØÍÎÖ ÀÍÏÓØÉÇÖÏÍÄØÌÎͼÀÖÓÇÖÊÎÈͽÓÇÓÀÖÈÀÌÄÆËÇÄÏÈÃÇÌÈÎËÎÆÈÊ»ÌÄ˺ÓÇ ºÃÄÈÉÄ ÀØÉÇ̺ÍΠʼÍÃØÍÎ ÀÍÏÓØÉÇÖ ÏÍÄØÌÎͼÀÖ ÓÇÖ ÊÎͽÓÇÓÀÖ ÒÄ ÓѺ×ÎÍÓÄÖ×Ñ»ÒÓÄÖÀÍÓÀÆÕÍÈÒÓÐÍÓÕÍØÏÎÃÎ׺ÕÍÒØÆÊÑÈÓÈÊÌÄÀØÓÎ¿Ö ÏÎØļ×ÀÍÒÓÀÌÀÓ»ÒÄÈÓÇÍÔÄÑÀÏļÀÌÄÏÀÑÀÓÇÑοÌÄÍÇÏÑÎÒÀÑÌÎÒ̺ÍÇ À¿ÉÇÒÇ ÓÎØ Ò×ÄÓÈÊο ÊÈÍÿÍÎØ &, + ÄÍÃÎÅ˺ÁÈÀ ×ÎÑ»ÆÇÒÇ ÀÍÓÀÆÕÍÈÒÓÐÍ ÒÄ Ã½ÒÄÈÖ ÌÄÆÀË¿ÓÄÑÄÖ ÓÕÍ ÒØÍÈÒÓÐÌÄÍÕÍ Ò×ÄÓ¼ÙÄÓÀÈÌÄÀ¿ÉÇÒÇÓÕÍÇÏÀÓÈÊÐÍÄÍÙ¿ÌÕͽÓÀÍÇÔÄÑÀÏļÀÏÀÑÀÓļÍÄÓÀÈ ÏÄÑÈÒÒ½ÓÄÑÎÀϽϺÍÓÄÇ̺ÑÄÖ ËËÇËÄÏÈÃÑÒÄÈÖÌÄËËÀÅÑÌÀÊÀÊÀÈËËÄÖÌÎÑźÖÀËËÇËÄÏÈÃÑÒÄÕÍÑÀÍÈÓÈüÍǺ×ÄÈÓÇÍÃØÍÀÓ½ÓÇÓÀÍÀÄÏÇÑÄÙÄÈÓÇÍÀÏÎÑѽÅÇÒÇÓÎÍ ÌÄÓÀÁÎËÈÒ̽»ÓÇÍÍÄÅÑÈÊ»ÊÔÀÑÒÇËËÕÍÅÀÑÌÊÕÍÌÄÓÀÁÀË˽ÌÄÍÇ ÅÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈÊ»ÌÏÎÑļÍÀÀÏÀÈÓļѿÔÌÈÒÇÓÇÖÃÎÒÎËÎƼÀÖÓÎØÅÑÌÀÊÎØ ÏÎØÄÏÇÑÄÙÄÓÀÈÇÃÈÀÊÎÏ»ÓÇÖÔÄÑÀÏļÀÖ¢ÈÀËËÇËÄÏÈÃÑÒÄÈÖÒØÍÓÄËοÍÓÀÈÌÄÃÈÅÎÑÎØÖÌÇ×ÀÍÈÒÌοÖÏÎØÏÄÑÈËÀÌÁÍÎØÍ ÍÀÒÓÎË»ÓÎØÊØÓÓÎ×ÑÐÌÀÓÎÖ3ÏÎØÒØÍúÄÓÀÈÌÄÓÎÒ¿ÒÓÇÌÀÎÉØÆÄÍÒÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÒÄÒØÍ»ÔÄÈÖÔÄÑÀÏÄØÓÈʺÖýÒÄÈÖÃÄÍÄÍÈÒ׿ÄÈÓÈÖ ÅÑÒÄÈÖÓÕÍÅÀÑÌÊÕÍÏÎØÀÃÑÀÍÎÏÎÈοÍÓÀÈÀϽÀØÓ½ÓÎÄÍÙØÌÈʽҿÒÓÇÌÀ½ÏÕÖļÍÀÈÇÃÈÀÙÄÏÌÇÇËÈÃÎÊÀÚÍÇÇÅÀÈÍØÓÎÚÍÇ»ÏÑÎÏÀÍÎ˽ËÇÊÀÈ ÇÔÄÎÅØË˼ÍǪÏÑ×ÎØÍÀÍÀÅÎѺÖÌÄÓÀÁÀË˽ÌÄÍÎØ×ѽÍÎØÏÑÎÔÑÎÌÁ¼ÍÇÖ ÌÄÊÎØÌÀÑÈÍÈÊÀÍÓÈÏÇÊÓÈÊÏ×ÁÀÑÅÀѼÍǽÆÕÓÎØÒÓÄÍοÔÄÑÀÏÄØÓÈÊοÃļÊÓÇÒØÍÈÒÓÓÀÈÒÓÄÍ»ÏÀÑÀÊÎËοÔÇÒÇÓÇÖÀ¿ÉÇÒÇÖ»ÓÇÖÌļÕÒÇÖ ÓÎØ×ѽÍÎØÏÑÎÔÑÎÌÁ¼ÍÇÖÊÀÓÓÇÍÃÈÑÊÄÈÀÓÀØÓ½×ÑÎÍÇÖÔÄÑÀÏļÀÖÌÄ ÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÍÓÀÆÕÍÈÒ̽ÖÆÈÀÍÄÅÑÈÊ»ÒÕËÇÍÀÑÈÀÊ»ÀϺÊÊÑÈÒÇÏÄÈûÇÑÀÍÈÓÈüÍÇÀÏÄÊÊѼÍÄÓÀÈÌÄÑÈÊÐÖÀϽÓÎÊÀÓÈÎÍÈʽҿÒÓÇÌÀÌÏÎÑļÍÀÄÏÇÑÄÙÄÈ ÓÇÍÊÔÀÑÒÇËËÕÍÅÀÑÌÊÕÍÏÎØÀÏÄÊÊѼÍÎÍÓÀÈ̺ÒÕÀØÓ»ÖÓÇÖÎÃο ªÂÇËºÖ Ã½ÒÄÈÖ ÑÀÍÈÓÈüÍÇÖ Ï× ½ÏÕÖ ÀØÓºÖ ÏÎØ ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈοÍÓÀÈ ÒÓÇÍ ÔÄÑÀÏļÀÓÎØÒØÍÃѽÌÎØ=ROOLQJHU(OOLVRQÌÏÎÑļÍÀÌÄÈÕÒÎØÍÓÇͺÊÊÑÈÒÇ ÏÑÎÊÀÚÍÀ̼ÃÇÖ ÊÀÈ ÀÊÄÓØËÎÏÑÎÊÀÚÍÀ̼ÃÇÖ ÌÄ ÀÏÎÓºËÄÒÌÀ À¿ÉÇÒÇ ÓÕÍ ÄÏÈϺÃÕÍÒÓÎÏËÒÌÀÀØÓÐÍÓÕÍÅÀÑÌÊÕÍ ÄÓÀÁÎË»ÓÎØÆÀÒÓÑÈÊοS++ÁÈÎÃÈÀÔÄÒÈ̽ÓÇÓÀÎÑÈÒ̺ÍÕÍÅÀÑÌÊÕÍ ÌÏÎÑļÍÀÄÏÇÑÄÙÄÓÀÈØÓ½ÌÏÎÑļÍÀº×ÄÈÕÖÀÏÎÓºËÄÒÌÀļÓÄÀ¿ÉÇÒÇ ÓÇÖ ÀÏÎÑѽÅÇÒÇÖ Ï× ÓÑÈÀÙÎËÌÇ ÆËÈÏÈÙ¼ÃÇ ÌÈÃÀÙÎËÌÇ » ÌļÕÒÇ ÓÇÖ ÀÏÎÑѽÅÇÒÇÖÏ×ÊÄÓÎÊÎÍÀÙ½ËÇÀÓÀÙÀÍÀÁ¼ÑÇÃÄËÀÁÈÑÈüÍÇÆÄÅÈÓͼÁÇ «ÎÑ»ÆÇÒÇÊÀÓÓÇÍÊ¿ÇÒÇÊÀÈÓÎÍÔÇËÀÒ̽ «Ñ»ÒÇÊÀÓÓÇÍÊ¿ÇÒÇ ÑÀÍÈÓÈüÍÇÃÈÀÏÄÑÍÓÎÍÏËÀÊοÍÓÀ¸ÏÕÖ½ËÀÓÀÅÑÌÀÊÀÇÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÏѺÏÄÈÍÀ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈļÓÀÈÊÀÓÓÇÍÃÈÑÊÄÈÀÓÇÖÊØ»ÒÄÕÖ̽ÍÎÍÀÍØÏÑ×ÄÈÀϽËØÓÇÀÍÆÊÇ«Ñ»ÒÇÊÀÓÓÎÍÔÇËÀÒ̽ÑÀÍÈÓÈüÍÇÄÊÊѼÍÄÓÀÈÒÓÎ ÌÇÓÑÈʽÆËÀÊÀÈÆÈ´ÀØÓ½ÃÄÍÒØÍÈÒÓÓÀÈÇ×ÎÑ»ÆÇÒÇÓÎØ¥83$67®ÊÀÓ ÓÇÍÏÄѼÎÃÎÓÇÖÆÀËÎØ×¼ÀÖ Ï¼ÃÑÀÒÇÒÓÇÍÈÊÀͽÓÇÓÀÎûÆÇÒÇÖÊÀÈ×ÄÈÑÈÒÌοÌÇ×ÀÍÇÌÓÕÍ Ë»ÂÇ ÓÎØ 783$67® ÃÄÍ ÄÏÇÑÄÙÄÈ ÊÀÓ ÊÀͽÍÀ ÓÇÍ ÈÊÀͽÓÇÓÀ ÎûÆÇÒÇÖ ÊÀÈ×ÄÈÑÈÒÌοÌÇ×ÀÍÇÌÓÕÍ ÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÄÖ ÄͺÑÆÄÈÄÖ ÀÒÅËÄÈÀ ÓÇÖ ÑÀÍÈÓÈüÍÇÖ º×ÄÈ ÀÉÈÎËÎÆÇÔļÒÄÏÀÈÃÈÌÄÏÔÇÒÇÏÎØÒ×ÄÓ¼ÙÄÓÀÈÌÄÓÇͺÊÊÑÈÒÇØÃÑÎ×ËÕÑÈÊο ÎɺÎÖÀϽÓÇƺÍÍÇÒǺÕÖÓÇÍÇËÈʼÀÓÕÍÄÓÐÍÊÀÈ»ÓÀÍÆÄÍÈÊÊÀË ÀÍÄÊÓ»ÌĺÍÀÏÑÎżËÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÕÍÄÍÄÑÆÄÈÐÍÏÎØÎÌÎÈÙÄÈÌÄÀØÓ½ÓÕÍ ÄÍÇ˼ÊÕÍ ªÏÑ×ÎØÍ ÏÄÑÈÎÑÈÒ̺ÍÀ ÃÈÀÔºÒÈÌÀ ÃÄÃÎ̺ÍÀ ÌÀÊÑÎ×ѽÍÈÀÖ ÀÒÅËÄÈÀÖÈÃÈÀ¼ÓÄÑÀ½ÒÎÍÀÎÅÑÓÇÍÀÍÏÓØÉÇÓÕÍÏÀÈÃÈÐÍ ÀʽËÎØÔÇ ÒØÍÔ»ÊÇ º×ÄÈ ×ÑÇÒÈÌÎÏÎÈÇÔļ ÆÈÀ ÓÇÍ ÊÀÓÇÆÎÑÈÎÏμÇÒÇ ÓÕÍ ÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÕÍ ÄÍÄÑÆÄÈÐÍ ÏÎË¿ ÒØ×꼅 ! ÒØ×꼅 ! ½×È ÒØ×꼅 ! ÒÏÍÈÄÖ ! ÏÎË¿ÒÏÍÈÄÖ¢ÈÒØ×ͽÓÇÓÄÖÓÕÍÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÕÍ ÊÀÓÀÒÓÒÄÕͺ×ÎØÍØÏÎËÎÆÈÒÔļÀϽÀØÔ½ÑÌÇÓÄÖÀÍÀÅÎѺÖÀϽÒÓÎÈ×ļÀ ÌÄÓÓÇÍÊØÊËÎÅÎѼÀÓÎØÅÑÌÀÈÊÎØ ÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ÓÎØ À¼ÌÀÓÎÖ ÊÀÈ ÓÎØ ËÄÌÅÈÊο ÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖ ÎË¿ ÒÏÍÈÄÖ ÈÌÀÓÎËÎÆÈ漅 ÃÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ËÄØÊÎÏÄͼÀ ÔÑÎÌÁÎÊØÓÎÏÄͼÀ ØÓºÖ Ä¼ÍÀÈ ÒØÍ»ÔÕÖÀÍÀÒÓѺÂÈÌÄÖÊÎÊÊÈÎÊØÓÓÀÑÀÈ̼À»ÏÀÍÊØÓÓÀÑÎÏÄͼÀÌÄÑÈ漅 ÅÎѺÖÌÄØÏÎÏËÀÒ¼À»ÀÏËÀÒ¼ÀÓÎØÌØÄËοÓÕÍÎÒÓÐÍ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÀÍÎÒÎÏÎÈÇÓÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖÏÍÈÄÖÍÓÈÃÑÒÄÈÖØÏÄÑÄØÀÈÒÔÇÒ¼ÀÖÊͼÃÕÒÇÀÆÆÈÎμÃÇÌÀÏØÑÄÓ½ÖÁÑÎÆ×½ÒÏÀÒÌÎÖØϽÓÀÒÇ ÊÀÈϽÍÎÖÒÓÎÍÔÐÑÀÊÀÎË¿ÒÏÍÈÄÖÍÀÅØËÀÊÓÈʽÒÎÊØÓºÖÎÈÊÀÓÀÒÓÒÄÈÖº×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÌÄÓÀϽ×ÎÑ»ÆÇÒÇ̽ÍÎ̼ÀÖýÒÇÖ Ø×ÈÀÓÑÈʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÎË¿ÒÏÍÈÄÖÍÀÒÓѺÂÈÌÇÃÈÀÍÎÇÓÈʻҿÆ×ØÒÇÊÀÓÔËÈÂÇÊÀÈÏÀÑÀÈÒÔ»ÒÄÈÖØÓºÖº×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÊØѼÕÖÒÄÒÎÁÀÑÀÑÑÐÒÓÎØÖÊÀÈÇËÈÊÈÕ̺ÍÎØÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØÍÄØÑÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖÎË¿ÒÏÍÈÄÖÄÅÀËÀËƼÀÌÄÑÈʺÖÅÎѺֺÍÓÎÍÇÙËÇÊÀÈÀÍÀÒÓѺÂÈÌÄÖÀÊοÒÈÄÖÊÈÍÇÓÈʺÖÃÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÕÍÎÅÔÀËÌÐÍÎË¿ÒÏÍÈÄÖÍÀÒÓѺÂÈÌÇÔ½ËÕÒÇÓÇÖ½ÑÀÒÇÖ×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÏÄÑÈÒÓÀÓÈÊÔ½ËÕÒÇÖÓÇÖ½ÑÀÒÇÖÏÎØļÍÀÈÏÈÔÀÍ½Í ÍÀÎÅļËÄÓÀÈÒÄÌÄÓÀÁÎË»ÓÇÖÏÑÎÒÀÑÌÎÆ»Ö ÀÑÃÈÀʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÎË¿ÒÏÍÈÄÖ¸ÏÕÖÌÄËËÎØÀÍÓÀÆÕÍÈÒÓºÖ ÓÇÖÈÒÓÀ̼ÍÇÖÁÑÀÃØÊÀÑüÀÓÀ×ØÊÀÑüÀÊÀÈÊÎËÏÎÊÎÈËÈÀʽÖÀÏÎÊËÄÈÒÌ½Ö ÆÆÄÈÀʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÎË¿ÒÏÍÈÀÆÆÄÚÓÈÃÀ ÀÒÓÑÄÍÓÄÑÈ漅 ÃÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ÎË¿ ÒÏÍÈÄÖ ¢ÉºÈÀ ÏÀÆÊÑÄÀÓ¼ÓÈÃÀ ÃÈÑÑÎÈÀ¸×ÈÒØ×ͺÖÎÈËÈÀʽËÆÎÖÃØÒÊÎÈËȽÓÇÓÀÍÀØÓ¼ÀÓÀÒØÌÏÓÐÌÀÓÀ ÀØÓÁÄËÓÈÐÍÎÍÓÀÈÒÄÌÄÆËÎÁÀÔ̽ÌÄÓÇÒØͺ×ÈÒÇÓÇÖÀÆÕÆ»Ö ÏÀÓÎ×ÎËÈ漅 ÃÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ÏÍÈÄÖ ÀÑÎÃÈ漅 ÊÀÈ ÀÍÀÒÓѺÂÈÌÄÖ ÌÄÓÀÁÎ˺ÖÒÓÈÖËÄÈÓÎØÑÆÈʺÖÃÎÊÈÌÀÒ¼ÄÖÓÎØ»ÏÀÓÎÖÎË¿ÒÏÍÈÄÖÏÀÓ¼ÓÈÃÀ ÇÏÀÓÎÊØÓÓÀÑÈÊ»ÇÏÀÓÎ×ÎËÀÆÆÄÈÀÊ»»ÌÈÊÓ»ÌÄ»×ÕѼּÊÓÄÑÎØÓÓÀ ÏÄÑÈÒÓÀÓÈÊ»ÓÀÍÒØÍ»ÔÕÖÀÍÀÒÓѺÂÈÌÀ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÎØúÑÌÀÓÎÖÊÀÈÓÎØØÏÎÃÎѼÎØÈÒÓοÏÍÈÄÖÄÑÌÀÓÈʽ ÄÉÍÔÇÌÀÎË¿ÒÏÍÈÄÖÎË¿ÌÎÑÅÎÄÑ¿ÔÇÌÀÀËÕÏÄʼÀ ØÎÒÊÄËÄÓÈʺÖÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÊÀÈÃÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÕÍÒØÍÃÄÓÈÊÐÍÈÒÓÐÍÎË¿ ÒÏÍÈÄÖØÎÒÊÄËÄÓÈÊÒØÌÏÓÐÌÀÓÀ½ÏÕÖÀÑÔÑÀËƼÄÖÊÀÈÌØÀËƼÀ ÈÀÓÀÑÀ׺ÖÓÕÍÍÄÅÑÐÍÊÀÈÓÎØÎØÑÎÏÎÈÇÓÈÊοÒØÒÓ»ÌÀÓÎÖÎË¿ÒÏÍÈÄÖ¢ÉļÀÃÈÌÄÒÇÍÄÅѼÓÈÃÀÏÍÈÄÖ¿ÉÇÒÇÓÇÖÊÑÄÀÓÈͼÍÇÖÏËÒÌÀÓÎÖÒØÍ»ÔÕÖÄËÀÅÑÄÏÀͺÑ×ÄÓÀÈÒÄÅØÒÈÎËÎÆÈʺÖÓÈ̺ÖÌÄÓÇÒØͺ×ÈÒÇ ÓÇÖÀÆÕÆ»Ö ÍÀÏÀÑÀÆÕÆÈʽ Ò¿ÒÓÇÌÀ ÊÀÈ ÃÈÀÓÀÑÀ×ºÖ ÓÕÍ ÌÀÒÓÐÍ ÎË¿ ÒÏÍÈÄÖ ÍÀÒÓѺÂÈÌÇÀÍÈÊÀͽÓÇÓÀÊÀÈÒØÌÏÓÐÌÀÓÀÀϽÓÎØÖÌÀÒÓοÖÊÀÈÊÀÓÀÒÓÒÄÈÖÓÕÍÌÀÒÓÐͽÏÕÖÆØÍÀÈÊÎÌÀÒÓ¼ÀÊÀÈÆÀËÀÊÓ½ÑÑÎÈÀ ªÏÄÑÃÎÒÎËÎƼÀѽÊËÇÒÇÄÌÄÓο»ÏË¿ÒÇÒÓÎÌ×ÎØÆÈÀÓÇÍÀÏÎÌÊÑØÍÒÇÓÕÍÊÀÓÀÏÎÔºÍÓÕÍÃÈÒʼÕͪÏÎÒÓÇÑÈÊÓÈÊ»¯ÒØÌÏÓÕÌÀÓÈÊ»ÀÍÓÈÌÄÓÐÏÈÒÇ¥Ç˺ÅÕÍκÍÓÑÎØÇËÇÓÇÑÈÒÄÕÍ £¢¢¢¥¥ÕÃÈʽÖ$7&$%$ ÀÑÌÀÊÎÃØÍÀÌÈʺÖÈÃȽÓÇÓÄÖ¥ÀÄÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀÃÈÒʼÀ783$67®ÏÄÑȺ×ÎØÍÕÖÃÑÀÒÓÈʽÒØÒÓÀÓÈʽÓÇÍÑÀÍÈÓÈüÍÇÑÀÍÈÓÈüÍÇļÍÀÈÈÃÈÀ¼ÓÄÑÀ ÀÏÎÓÄËÄÒÌÀÓÈÊ½Ö ÀÍÓÀÆÕÍÈÒÓ»Ö ÓÇÖ ÈÒÓÀ̼ÍÇÖ ÃÑÒÇ ÓÇÖ ÄϼÒÇÖ Ä¼ÍÀÈÏÎË¿ÆÑ»ÆÎÑÇÍÀÒÓºËËÄÈÓÇÍÁÀÒÈÊ»ÊÀÈÓÇÍÌÄÓÀϽÃȺÆÄÑÒÇÆÀÒÓÑÈÊ»ºÊÊÑÈÒÇÌÄÈÐÍÎÍÓÀÖÓÎͽÆÊÎÊÀÈÓÇÍÏÄÑÈÄÊÓÈʽÓÇÓÀÓÇÖÒÄÎÉ¿ÊÀÈ ÏļÍÇÑÀÍÈÓÈüÍǺ×ÄÈÒ×ÄÓÈÊÏÀÑÀÓÄÓÀ̺ÍÇÃÑÒÇÐÒÓÄÌĺÍÀÃÈÒʼΠÓÕÍPJÍÀÀÍÀÒÓºËËÄÓÀÈÇÆÀÒÓÑÈÊ»ºÊÊÑÈÒÇÓÎØË×ÈÒÓÎÍÆÈÀÐÑÄÖ ªÏÑ×ÎØÍÊËÈÍÈÊÃÄÃÎ̺ÍÀ×Ñ»ÒÇÖÓÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÒÄÏÀÈÃÈÆÈÀÓÇÍÏѽËÇÂÇÓÎغËÊÎØÖÀϽÒÓÑÄÖÀѽËÀÀØÓÃÄÍØÏÑ×ÄÈÃÈÀÔºÒÈÌÇÈÒ×ØÑ» ºÍÃÄÈÉÇÆÈÀÓÇÍÏѽËÇÂÇÓÎغËÊÎØÖÀϽÒÓÑÄÖÀÍÓÈÌÄÓÐÏÈÒÇÀØÓÐÍÓÕÍ ÀÒÔÄÍÐÍÁÀÒ¼ÙÄÓÀÈÒÓÇÍÏÀÑÀÓ»ÑÇÒǽÓÈÓÎÆÀÒÓÑÈʽS+ÃÈÀÓÇÑļÓÀÈÏÍÕ ÀϽÌÄÓÓÇÍ×ÎÑ»ÆÇÒÇÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÀɼÀÀØÓ»ÖÓÇÖÏÀÑÀÓ»ÑÇÒÇÖÒÓÀ ÏÀÈÃÈÌĺËÊÇÀϽÒÓÑÄÖ̺ÍÄÈÍÀÓÄÊÌÇÑÈÕÔļ ÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈʺÖÈÃȽÓÇÓÄÖÏÎÑѽÅÇÒÇÄÓÀϽÒÓ½ÌÀÓÎÖ×ÎÑ»ÆÇÒÇPJ ÑÀÍÈÓÈüÍÇÖ ÎÈ ÌºÆÈÒÓÄÖ ÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖ ÒÓÎ ÏËÒÌÀ ºÕÖQJP/ÄÌÅÀͼÒÔÇÊÀÍÌÄÓϽ¯ÐÑÄÖÄÏÀÍÀÑѽÅÇÒÇÓÎØ ÅÑÌÀÊÎØÏÎØÄÊÊѼÔÇÊÄÒÓκÍÓÄÑκ×ÄÈÕÖÀÏÎÓºËÄÒÌÀÿÎÉÄ×ÕÑÈÒÓºÖ ÌºÆÈÒÓÄÖÓÈֻ̺ºÍÀÏËÀÓÐÒÓÇÅÒÇÀÏÎÑѽÅÇÒÇÖÀϽËØÓÇÁÈÎÃÈÀÔÄÒÈ̽ÓÇÓÀÓÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖļÍÀÈÊÀÈÎÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÒÓÎÏËÒÌÀ ÀØÉÍÎÍÓÀÈÀÍËÎÆÀÌÄÓÇÍÀ¿ÉÇÒÇÓÇÖýÒÇÖºÕÖÓÀPJ¸ÓÀÍ×ÎÑÇÆοÍÓÀÈØÂÇ˺ÖýÒÄÈÖVXFUDOIDWHÆÑÀÌÌÑÈÀÒÄÒØÍÃØÀÒ̽ÌÄÑÀÍÈÓÈüÍÇÇÀÏÎÑѽÅÇÒÇÓÇÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÌÏÎÑļÍÀÌÄÈÕÔļ¥ÎÀÏÎÓºËÄÒÌÀÀØÓ½ ÃÄÍÏÀÑÀÓÇÑļÓÀÈÀÍÓÎVXFUDOIDWH×ÎÑÇÆÇÔļÐÑÄÖÌÄÓÓÇÍ×ÎÑ»ÆÇÒÇ ÓÇÖÑÀÍÓÈÓÈüÍÇÖÀÏÎÑѽÅÇÒÇÓÇÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÌÄÓÀϽÄÍÃÎÌØÚÊ»×ÎÑ»ÆÇÒÇļÍÀÈÆÑ»ÆÎÑÇÊÀÈÇ̺ÆÈÒÓÇÒØÆʺÍÓÑÕÒÇÒÓÎÏËÒÌÀÄÏÈÓØÆ×ÍÄÓÀÈ ÒÄËÄÏÓ ÀÓÀÍÎÌ» ÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÃÄÍ ÒØÍúÄÓÀÈ ÄÊÓÄÓÀ̺ÍÀ ÌÄ ÓÈÖ ÏÑÕÓÄÜÍÄÖ ÓÎØ ÏËÒÌÀÓÎÖÀËËÄÏÈÃÄÈÊÍ¿ÄȺÍÀÌÄÆËνÆÊÎÊÀÓÀÍÎÌ»ÖÏÎØÏÎÈʼËÄÈÀϽºÕÖ˼ÓÑÀ ÄÓÀÁÎËÈÒÌ½Ö ÑÀÍÈÓÈüÍÇ ÌÄÓÀÁÎ˼ÙÄÓÀÈ ÒÄ ÌÈÊѺÖ̽ÍÎÏÎÒ½ÓÇÓÄÖ ÀÏÎÁÎË»ÓÎØÅÑÌÀÊÎØƼÍÄÓÀÈÊØѼÕÖÌÄÒÕËÇÍÀÑÈÀÊ»ÀϺÊÊÑÈÒÇÇÌÈÏÄѼÎÃÎÖÙÕ»ÖÓÇÖÀÏÎÁÎË»ÖļÍÀȯÐÑÄÖ¥ÎÊËÒÌÀÓÇÖýÒÇÖÏÎØ ÀÍÀÊÓÓÀÈļÍÀÈÏÀѽÌÎÈÎÌÄÓÓÇÍ×ÎÑ»ÆÇÒÇÓ½ÒÎÀϽÓÎÒÓ½ÌÀ½ÒÎÊÀÈ ÄÍÃÎÅ˺ÁÈÀÊÀÈÏÄÑÈËÀÌÁÍÄÈÓÇÖýÒÇÖÀϽÓÀοÑÀÒÀÍ ÎÉļÃÈÎ ÒÀÍÀÏÎÌÄÔØËÈÕ̺ÍÇÑÀÍÈÓÈʼÍÇÊÀÈÓίÒÀÍÀÍËÎÆÎÓÎØÅÎØÑÎÚÊοÎɺÎÖ ÏÎÁÎË»¢ÈÒØÆÊÄÍÓÑÐÒÄÈÖÒÓÎÏËÒÌÀÌÄÈÐÍÎÍÓÀÈÃÈÄÊÔÄÓÈÊÌÄÓÄËÈÊ» ÇÌÈÏÄѼÎÃÎÙÕ»Ö¯ÐÑÄÖÊØÑȽÓÄÑÇÎýÖÀÏÎÁÎË»ÖļÍÀÈÇÍÄÅÑÈÊ» ÄÓÀϽÄÍÃÎÅ˺ÁÈÀ×ÎÑ»ÆÇÒÇPJ 3ÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÀÍÀÊÓ»ÔÇÊÄ ÓÇÖýÒÇÖÀϽÓÀʽÏÑÀÍÀÊÀÈÀϽÓÀοÑÀÀϽÓÀÎÏμÀ »ÓÀÍÀÌÄÓÁËÇÓÎÀÑ×ÈʽÅÑÌÀÊÎÈƽÓÄÑÎÀϽÓÇÖýÒÇÖÄÊÊѼÍÄÓÀÈ ÀϽÓÇÍ×ÎË»ÍÄÅÑÈÊ»ÊÔÀÑÒÇļÍÀÈÏÄѼÏÎØP/PLQÏÎØØÏÄÑÁÀ¼ÍÄÈÒÏÄÈÑÀÌÀÓÈÊ»ÃÈ»ÔÇÒÇØÏÎÃÄÈÊÍ¿ÎÍÓÀÖÊÀÔÀÑ»ÍÄÅÑÈÊ»ÒÕËÇÍÀÑÈÀÊ» ÀϺÊÊÑÈÒÇ ÈÃÈÊμÏËÇÔØÒÌμÀÒÔÄÍÐÍÀÈÃÈÄÓÐÍÊÀÈÍÕÄÑÈÎÑÈÒ̺ÍÀÅÀÑÌÀÊÎÊÈÍÇÓÈÊ ÃÄÃÎ̺ÍÀ Ãļ×ÍÎØÍ ½ÓÈ ÃÄÍ ØÏ»ÑÉÀÍ ÒÇÌÀÍÓÈ漅 ÃÈÀÅÎÑºÖ ÒÓÇÍ Ç̼ÒÄÈÀ ÙÕ» Ä¿ÑÎÖ ÆÈÀ ÏÀÈÃÈ ÄÓÐÍ ÊÀÈ ÍÕ ÇK ÊÀÈ ÓÇÍ ÊÔÀÑÒÇÏËÒÌÀÓÎÖÄ¿ÑÎÖÆÈÀÏÀÈÃÈÄÓÐÍÊÀÈÍÕ¯POPLQNJ ÌÄÓÀÉ¿ÏÀÈÃÈÐÍÊÀÈØÆÈÐÍÄÍÇ˼ÊÕÍÏÎØËÀÌÁÍÎØÍÑÀÍÈÓÈüÍÇÀϽÓÎÒÓ½ÌÀ ½ÓÀÍƼÍÄÈÃȽÑÔÕÒÇÆÈÀÓÎÁÑÎÖÒÐÌÀÓÎÖ ÒÔÄÍļÖÇËÈʼÀÖÍÕÓÕÍÄÓÐÍÄÀÒÔÄÍļÖÇËÈʼÀÖÍÕÓÕÍÄÓÐÍ ÇÇ̼ÒÄÈÀÙÕ»ÏÀÑÀÓºÈÍÄÓÀÈÐÑÄÖÊÀÈÇÊÔÀÑÒÇÌÄÈÐÍÄÓÈÀÍËÎÆÀÌÄ ÓÇÍÌļÕÒÇÓÇÖÍÄÅÑÈÊ»ÖËÄÈÓÎØÑƼÀÖ˽ÆÕÇËÈʼÀÖÒÓ½ÒÎÇÒØÒÓÇÌÀÓÈÊ» ºÊÔÄÒÇÊÀÈÇÒØÒÒÐÑÄØÒÇļÍÀÈØÂÇ˽ÓÄÑÄÖÃÈÀÅÎÑÀØÓ»ØÏÄÑÁÀ¼ÍÄÈÓÇÃÑÒÇÏÎغ×ÄÈÇÌļÕÒÇÓÇÖÍÄÅÑÈÊ»ÖËÄÈÓÎØÑƼÀÖÊÀÈÃļ×ÍÄÈ ÀØÉÇ̺ÍÇÁÈÎÃÈÀÔÄÒÈ̽ÓÇÓÀÒÄÇËÈÊÈÕ̺ÍÎØÖÀÒÔÄÍÄ¼Ö ÑÎÊËÈÍÈÊÃÄÃÎ̺ÍÀÒ×ÄÓÈÊÌÄÓÇÍÀÒÅËÄÈÀÀÑÊÈÍÎƺÍÄÒÇÄÓÀËËÀÉÈÎƺÍÄÒÇ ÍÀÏÀÑÀÆÕÆ» ÄÍ ØÏÑ×ÎØÍ ÄÍÃļÉÄÈÖ ÎÆÊÎƺÍÄÒÇÖ » ÊÀÑÊÈÍÎƺÍÄÒÇÖÒÄÌÄ˺ÓÄÖÀÑÎØÑÀ¼ÕÍÊÀÈÏÎÍÓÈÊÐÍÒÄýÒÄÈÖ̺×ÑÈÊÀÈ PJNJÀÍÇ̺ÑÀÑÀÍÈÓÈüÍÇÃÄͺ×ÄÈÌÄÓÀËËÀÉÈÎƽÍÎÃÑÒÇÒÄ ÁÀÊÓÇÑÈÀʺÖÄÉÄÓÒÄÈÖ6DOPRQHOOD(VFKHULFKLDFROLÆÈÀÌÄÓÀËËÀÉÈÎƺÍÄÒÇÄ˺ÓÄÖÀÍÀÏÀÑÀÆÕƻֺ×ÎØÍÃÈÄÉÀ×ÔļÒÄÀÑÎØÑÀ¼ÎØÖÊÀÈÊÎØͺËÈÀ ÌÄýÒÄÈÖÑÀÍÈÓÈüÍÇÖÀϽÓÎØÒÓ½ÌÀÓÎÖ̺×ÑÈÊÀÈÅÎѺÖÓÇÖÌÄƼÒÓÇÖ ÀÍÔÑÐÏÈÍÇÖýÒÇÖÊÀÈÃÄͺÃÄÈÉÀÍÌļÕÒÇÓÇÖÆÎÍÈ̽ÓÇÓÀÖ»ÁËÁÇÒÓÎ ºÌÁÑØÎ˽ÆÕÑÀÍÈÓÈüÍÇÖ £ª¥ ¥¢« ÀÓËÎÆÎÖ ÌÄ ÓÀ ºÊÃÎ×À ¥83$67® PJYLFHO0DJQHVLXPVWHDUDWH(ÏÈÊËØÂÇ¢SDGU\2<&$ÏÎØ ÀÏÎÓÄËļÓÀÈÀϽ+\SURPHOORVHFS(7LWDQLXPGLR[LGH(&, (WK\OFHOOXORVHFS(WK\OSKWKDODWH783$67®PJ&HOOXORVH PLFURFU\VWDOOLQH0DJQHVLXPVWHDUDWH(ÏÈÊËØÂÇ2SDGU\2<&$ÏÎØ ÀÏÎÓÄËļÓÀÈÀϽ+30&FS(7LWDQLXPGLR[LGH(&, (WK\OFHOOXORVHFS(WK\OSKWKDODWH ÒØÌÁÀÓ½ÓÇÓÄÖ ÄÍ º×ÄÈ ÀÍÀÅÄÑÔļ ÎØÃÄ̼À ÀÒØÌÁÀÓ½ÓÇÓÀ ̺×ÑÈ Ò»ÌÄÑÀ ÈÑÄÈÀÙÕ»Ö7ÀÄÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀÌÄØ̺ÍÈÎÃÈÒʼÀ783$67® º×ÎØÍÃÈÑÊÄÈÀÙÕ»ÖÌ»ÍÄÖÒÓÇÍÒØÍ»ÔÇÒØÒÊÄØÀÒ¼ÀÓÎØÄÌÏÎѼÎØ ÃÈÀ¼ÓÄÑÄÖÏÑÎÅØËÉÄÈÖÆÈÀÓÇÍÃÈÀÓ»ÑÇÒÇÓÎØÏÑÎÚ½ÍÓÎÖ¥ÀÄÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀÌÄØ̺ÍÈÎÃÈÒʼÀ783$67® ÏѺÏÄÈÍÀÅØËÒÒÎÍÓÀÈÒÄÔÄÑÌÎÊÑÀÒ¼ÀÏÄÑÈÁËËÎÍÓÎÖÎ&ÊÀÈÌÀÊÑÈÀϽÓÀÏÀÈÃÈ ¿ÒÇ ÊÀÈ ÒØÒÓÀÓÈÊ ÓÎØ ÏÄÑȺÊÓÇ ¥À ÄÏÈÊÀËØÌ̺ÍÀ ÌÄ Ø̺ÍÈÎ ÃÈÒʼÀ 783$67® ÒØÒÊÄØÙÎÍÓÀÈ $OXPLQLXP IRLO ÏÎØ ÅºÑÄÈ ÓØÏÕ̺ÍÀ ÓÀ ×ÀÑÀÊÓÇÑÈÒÓÈÊÓÎØÏÑÎÚ½ÍÓÎÖÊÀÈÓÇÖÏÀÑÓ¼ÃÀÖÊÀÈÏÄÑȺ×ÄÈÃÈÒʼÀÓÕÍ PJ»ÃÈÒʼÀÓÕÍPJÔÄÊÎØÓ¼783$67®PJÏÄÑȺ×ÄÈ» )2,67ÃÇËÀû»ÃÈÒʼÀÊÀȺÍÀÅ¿ËËÎÎÃÇÆÈÐÍÆÈÀÓÎÍ×Ñ»ÒÓÇÔÄ ÊÎØÓ¼783$67®PJÏÄÑȺ×ÄÈ»IRLVWÃÇËÀû»ÃÈÒʼÀÊÀȺÍÀ Å¿ËËÎÎÃÇÆÈÐÍÆÈÀÓÎÍ×Ñ»ÒÓÇÄDOXPLQLXPEOLVWHUÏÎØźÑÄÈÓØÏÕ̺ÍÀÓÀ×ÀÑÀÊÓÇÑÈÒÓÈÊÓÎØÏÑÎÚ½ÍÓÎÖÊÀÈÓÇÖÏÀÑÓ¼ÃÀÖÔÄEOLVWHUÏÄÑȺ×ÄÈÃÈÒʼÀÓÕÍPJ»ÃÈÒʼÀÓÕÍPJÔÄÊÎØÓ¼783$67® PJÏÄÑȺ×ÄÈ»»DOXPLQLXPEOLVWHUV»»ÃÈÒʼÀÔÄ ÊÎØÓ¼783$67®PJÏÄÑȺ×ÄÈ»DOXPLQLXPEOLVWHUV»ÃÈÒʼÀ ÈÃÈʺÖÏÑÎÅØËÉÄÈÖÊÀÓÓÇÍ×Ñ»ÒÇÓÎØÅÑÌÀÊÎØÄͺ×ÎØÍÀÍÀÅÄÑÔļÄÈÃÈʺÖÏÑÎÅØËÉÄÈÖÒ×ÄÓÈÊÌÄÓÇÍ×Ñ»ÒÇÓÎØ783$67® ÏÕÍØ̼ÀÊÀÈÃÈÄ¿ÔØÍÒÇÓÎØØÏÄØÔ¿ÍÎØÀÃļÀÖÊØÊËÎÅÎѼÀÖ./(9$ ÈÎÌÇ×ÀͼÀÀÑÌÊÕÍÄÕÅÑÍÇÔÎÖ×ÀÑÍÀ¼ ÓÓÈÊ»¥ÇË)D[ £¢ª¢¢£¥83$67®PJ 783$67®PJ £¢ £¥ ª¢¢£ 7+ ª¢¢£¥83$67®PJ,ÀÍÎØÀѼÎØ783$67® PJ¢ÊÓÕÁѼÎØ £¢ £ £¥¢ª ¢ªÏѼËÈÎÖ ÀÑÈÔÌÄÆÊØÊ˼ÎØ¢ ÎÇÔ»ÒÓÄÍÀƼÍÎØÍÓÀÅÑÌÀÊÀÏÈÎÀÒÅÀË»ÊÀÈ ÍÀźÑÄÓÄ ¢ÓÈÖÀÍÄÏÈÔ¿ÌÇÓÄÖÄͺÑÆÄÈÄÖÆÈÀ ¢ÓÀÅÑÌÀÊÀ ØÌÏËÇÑÐÍÎÍÓÀÖÓÇͦ¥£ £¥§ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: RIBRAIN® ΔΙΣΚΙΑ ΤΩΝ 12 MG/TAB Betahistine mesilate 12 mg/TAB που αντιστοιχεί σε Betahistine 4,98 mg/TAB ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: Θεραπευτικές ενδείξεις: Ίλιγγοι καθώς και διαταραχές της ακοής λαβυρινθικής αιτιολογίας (νόσος του MΕΝΙERE). Δοσολογία & τρόπος χορήγησης: Δοσολογία: Η θεραπεία με RIBRAIN αρχίζει με 12 mg 3 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα και συνεχίζεται με 6 mg 3 φορές (μισό δισκίο) την ημέρα για όσο διαρκούν τα συμπτώματα. Τρόπος χορήγησης: Λαμβάνεται από το στόμα. Τα δισκία καταπίνονται αμάσητα κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη Betahistine ή σε κάποιο από τα συστατικά του φαρμάκου. Αντενδείκνυται επίσης η χρήση του RIBRAIN σε παιδιά και εγκύους καθώς και σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, πεπτικό έλκος ή φαιοχρωμοκύττωμα. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς με άσθμα ή πεπτικό έλκος. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψη λακτάσης Lapp ή κακή απορρόφηση γλυκόζης - γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φάρμακο. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Ανταγωνίζεται τη δράση των αντιισταμινικών. Κύηση και γαλουχία: Χρήση κατά την κύηση: Αντενδείκνυται η χορήγηση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της κύησης. Xρήση κατά τη γαλουχία: Δεν συνιστάται η χορήγηση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Δεν επιδρά. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Συχνές: Γαστραλγία, ερυγές, ναυτία, έμετος, ξηροστομία, διάρροια. Σπάνιες: Κεφαλαλγία, εξασθένιση,οπισθοστερνικό άλγος, υπνηλία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Πολύ σπάνιες: Θρομβοπενία, αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών. Υπερδοσολογία: Σε περίπτωση τυχαίας λήψης δοσολογίας μεγαλύτερης από τη θεραπευτική, εκδηλώνονται συμπτώματα ανάλογα με τα προκαλούμενα από την ισταμίνη. Συνιστάται χορήγηση αντιισταμινικών. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ: ATC code: NO7AO1 Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα κατά του ιλίγγου. Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες: Το μόριο της Betahistine mesilate παρουσιάζει χημική δομή παρόμοια με αυτή του μορίου της ισταμίνης. Σ’ αυτή την ομοιότητα αποδίδεται η αγγειοδιασταλτική δράση της Betahistine. Λόγω της μικρής διαφοροποίησης στη χημική δομή των μορίων, η Betahistine δεν παρουσιάζει, σε θεραπευτικές δόσεις, τις παρενέργειες της ισταμίνης. Μελέτες σε πειραματόζωα αποδεικνύουν ότι η Βetahistine δρα στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας προκαλώντας αγγειοδιαστολή των αρτηριακών τριχοειδών, με συνέπεια την αύξηση της αιματικής ροής. Η δράση εντοπίζεται ιδιαίτερα στο επίπεδο του έσω ωτός (λαβυρίνθου), με αποτέλε- ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: VERTIGOVOMEX® ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Κάθε καψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης, σκληρό περιέχει: Dimenhydrinate 120mg, Nicotinic Acid 75mg, Pyridoxine hydrochloride 30mg. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλέπε παράγραφο: Κατάλογος με τα έκδοχα.ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Kαψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης, σκληρό. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: Θεραπευτικές ενδείξεις: • Bραχυχρόνια θεραπεία των ιλίγγων. ΞΣυνοδά συμπτώματα: Έμετος, ναυτία, εφιδρώσεις κ.λ.π. Δοσολογία & τρόπος χορήγησης: Τρόπος χορήγησης: Καψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης 120 mg: Από του στόματος. Δοσολογία: Για συντήρηση σε χρόνιες καταστάσεις: 1 καψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης 120 mg το πρωΐ και 1 το βράδυ. Σημ.: Oι δοσολογίες αυτές μπορoύν να αυξηθούν στο διπλάσιο εάν κριθεί αναγκαίο. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστκές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. - Καρδιακή ανεπάρκεια - Έμφραγμα μυοκαρδίου - Επιληψία - Εκλαμψία - Οξείες αιμορραγίες - Κύηση - Γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Δεν χορηγείται σε παιδιά κάτω των 15 ετών. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Απαιτείται προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς που παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην ορθοστατική υπόταση και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια λόγω του κινδύνου συσσώρευσης. Σε περίπτωση χορηγήσεως υψηλών δόσεων είναι δυνατό να εμφανισθεί υπνηλία. Επίσης, απαιτείται προσοχή όταν χορηγούνται συγχρόνως ωτοτοξικά φάρμακα, διότι το Vertigo-Vomex® είναι δυνατό να συγκαλύψει τα συμπτώματα της ωτοτοξικότητας. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Το Vertigo-Vomex® δεν πρέπει να χορηγείται ταυτοχρόνως με φάρμακα κατασταλτικά του ΚΝΣ (αντικαταθλιπτικά, ιμιπραμίνης, αντιχολινεργικά, κατά του πάρκινσον, ατροπινικά, αντισπασμωδικά, νευροληπτικές φαινοθειαζίνες, παράγωγα μορφίνης, αναλγητικά, αντιβηχικά, βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά, υπνωτικά, κεντρικά αντιϋπερτασικά) και οινόπνευμα.Κύηση και γαλουχία: Χρήση κατά την κύηση: Αντενδείκνυται η χορήγηση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Χρήση κατά τη γαλουχία: Δεν συνιστάται η χορήγηση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, διότι η Dimenhydrinate διαπερνά στο μητρικό γάλα. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Σε περίπτωση χορηγήσεως υψηλών δόσεων είναι δυνατό να εμφανισθεί υπνηλία και πρέπει να αποφεύγεται η οδήγηση και ο χειρισμός πολύ- σμα τη βελτίωση της αιμάτωσης του έσω ωτός. Η Betahistine ελέγχει τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων του έσω ωτός, με αποτέλεσμα την ελάττωση της αυξημένης πίεσης της ενδολέμφου. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες: H Βetahistine mesilate απορροφάται ταχύτατα όταν χορηγείται από το στόμα. Απεκκρίνεται από το ουροποιητικό υπό τη μορφή ενός μεταβολίτη, του 2-πυριδυλο- οξεικού οξέος. Η απέκκριση ολοκληρώνεται σε 24 ώρες περίπου. Η ημιπερίοδος ζωής είναι περίπου 3,5 ώρες. Η λήψη τροφής επιβραδύνει την απορρόφηση της Betahistine (μείωση της Cmax περίπου 30%) χωρίς να μεταβάλλεται το ποσό που απορροφάται. Προκλινικά στοιχεία για την ασφάλεια: Μελέτες οξείας τοξικότητας σε μύες και επίμυες έδωσαν τις ακόλουθες τιμές (LD 50): 3450 mg/kg και 6300 mg/kg αντιστοίχως. Χρόνια τοξικότητα δεν παρατηρήθηκε, ούτε τερατογόνος δράση. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: Κατάλογος με τα έκδοχα: Maize starch, lactose monohydrate, microcrystalline cellulose, colloidal anhydrous silica, magnesium stearate, carmellose sodium. Ασυμβατότητες: Kαμμία γνωστή. Φύση και συστατικά του περιέκτη: ΔΙΣΚΙΑ ΤΩΝ 12 MG/TΑΒ Κουτί που περιέχει 5 PVC/PVDC Aluminium blisters με 10 δισκία το καθένα. Οδηγίες χρήσης / χειρισμού: Δεν απαιτούνται. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας : GALENICA A.E, Ελευθερίας 4, 145 64 Κηφισιά, Τηλ.: 210 52 81 700. ΛΙΑΝ. ΤΙΜΗ: 13,92e πλοκων μηχανημάτων. Ανεπιθύμητες ενέργειες: -ΚΝΣ: • Υπνηλία ή καταστολή, κυρίως κατά την έναρξη της θεραπείας. • Αντιχολινεργικά συμπτώματα ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, μυδρίαση, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων. • Ορθοστατική υπόταση. • Κεφαλαλγία. • Πρόβλημα ισορροπίας, ζαλάδα, μείωση της συγκέντρωσης και της μνήμης, κυρίως στους ηλικιωμένους, σύγχυση παραισθήσεις. • Πιο σπάνια, συμπτώματα διέγερσης, νευρικότητας, αϋπνίας. -Αιματολογικά: λευκοπενία, ουδετεροπενία, θρομβοκυτοπενία αιμολυτική αναιμία. -Αντιδράσεις υπερευαισθησίας: ερύθυμα, έκζεμα, πορφύρα, κνίδωση, οίδημα, πιο σπάνια οίδημα Quincke, αναφυλακτικό σοκ. Άλλα: Θάμβος οράσεως. Υπερδοσολογία: Φαρμακευτικές δηλητηριάσεις με Vertigo-Vomex® δεν έχουν αναφερθεί. Αν όμως από λάθος ληφθεί υπερβολική δόση του φαρμάκου, η θεραπεία είναι συμπτωματική. Τα συμπτώματα που υπερισχύουν είναι η νευρικότητα, οι παραισθήσεις, ασυγχρονισμός, σπασμοί, διαστολή της κόρης του ματιού, ερύθημα προσώπου και υπερθερμία που εμφανίζονται πιο συχνά. Στην τελική φάση παρουσιάζεται κώμα και καρδιοαναπνευστική κατάρρευση. Προκλινικά στοιχεία για την ασφάλεια: Οι μελέτες που έγιναν για να διευκρινισθεί η οξεία τοξικότητα της διμενυδρινάτης δείχνουν ότι η oυσία αυτή διαθέτει έναν ευρύτατο θεραπευτικό δείκτη. Οι μελέτες υποξείας τοξικότητας δεν δείχνουν καμμία αξιόλογη τοξική δράση για τη Διμενυδρινάτη. Σε μελέτες που έγιναν για να διαπιστωθεί η τοξικότητα του νικοτινικού οξέος, διαπιστώθηκε ότι το νικοτινικό οξύ δεν είναι γενικώς τοξικό. Στις μελέτες αυτές δεν παρατηρήθηκε κάποια βλαβερή επίδραση στην υγεία των πειραματόζωων. Η βιταμίνη Β6 και τα παράγωγά της (πυριδοξόλη, πυριδοξάλη και πυριδοξαμίνη) δεν είναι καθόλου τοξικά. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Κατάλογος με τα έκδοχα: Καψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης, σκληρό (120+75+30) mg/CAP: Neutral pellets (sucrose, maize starch), polyvidone, shellac, talc, indigotine E 132, quinoline yellow E 104, erythrosine E 127, titanium dioxide E 171, gelatin. Φύση και συστατικά του περιέκτη: Καψάκιο ελεγχόμενης αποδέσμευσης, σκληρό (120+75+30) mg/CAP: Koυτί που περιέχει 2 blisters με 10 κάψουλες το καθένα. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας: GALENICA A.E., Ελευθερίας 4, 145 64 Κηφισιά, Τηλ.: 210 5281700, Fax: 2105245939. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 11-3-1992 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 03-11-2009 ΛΙΑΝ. ΤΙΜΗ: 11,29 e ' >(&? @BCDEBFBGH' 4+)IJJK + JL )LM IJK "*!+ # NO% 4+)IJJK + JL )LM IJK "*!+ NO% M).Q. V W)LXY ZJXLJX)Y LL*"!V @0,4H *L L )L +*ZL L! I K[I IX).ZL! *L L)L L\[L!.*. ++]*+*. *[!I \M +% M).Q. +\\L+^ L\LW+)^ LL*"!I + *I*.J+ LJX) *L L )L +*ZL L! JL J. X+)X" ) J+J+I\ @3(&3H JL K + L**MLI +]\ L "^ I# MV .\^JL L\LW+)M LL*M" +"M *[+JM LL*M" @_H' .)!+ ` / LY # IK+*.# *+[+Y". "+X.# *IJVJ+ +"+ + L]L+ @cf &)]*. ` hhH% jLLI+*Z.*!+ *. "+* I*!+ *L ] +M + K"[+% &) ] *.J+ L L\ +J+\!+% k+ M* *[LlMJL . JL "+++[ . 1. I +!J+ + ) ] *.J+ M ! "I +J+\!+% ()]X. ]Z.*. JL *.J+ M ! "I JL!l +J+\!+ MV +^*+ M*W+. \+*L L L1K)V*.# +I*!+ +ZV L)+*J]V JL IQ.)M ! "I +J+\!+# M*W+. L\LW+) ]V*. ]V*. V+!I JIL)^# M*W+. [LI\ LKJX+*. * L\KW+)# V+! JIL)M WZ+)J)\ LKJX+*.# M*W+. L "+ + +J+\!+# \ V*! Z+ )\^JL *W+\! *!# + .W)LXY"L "I*)+*!L# +\\L+] + LI^*J++ JL!l L L "+[+!L L "L\LW+)K +\\L+K "+++[K% $+IM[ . ZL+L!+ JL "L ])) + .M +]\ + %[% J. )+*J+.JK . .+! . @3&kH# .+! L [+J.)^ J+^ X]I @L 1++! .# "+)L+! .# )%H# +]\V\+ .+! . @opGqBCBrDGsE )%H# +M I *MJ+ + .] @X+W+! .# rDuBrpEBFBG# qBFDOBvrBG )%H LM IM *I ZL +))+\ ZL+L!+ *L +M BCDEBFBG M+ . 3&k [.\L!+ *L "M*L I ++^ + \+ . "+.*. L ^ W)LX^ . +.+^ +ZL+% !"#$$"$%& '"#$()*+ '+,/#%&,&! "I +J+\!+' wV *IJX+! L JL ]))+ + .]# +*ZL L! I )+JX] I xDysDz KL + ++)IZ^ + *L] \+ *.JL!+ +J+\!+% {I *]+ . *L I [*. *L LY*L JL +I1.JK ! "I +J+\!+% k [\.*. I xDysDz KL + "+L! L] ^QL *X+ +J+\!+% +] \L\ M M . ZL+L!+ JL BCDEBFBG "L ++L! + ++)^Z.*. . KZL*.# K)L\[ + |}B ~pvBrpN? JL! + L! + [*J *L L1+LK ++*]*L * !L . \ Y*. . KZL*. *L BCDEBFBG JL! + X.Z*L *. L .JKV*. ) Y +W]*LV %[% IL"*)\!+ + LL!\I*+ [LI\ LKJX+*.% )).)L!"+*. JL ]))+ W+J+LI] M + I L.L]lI . +JM*+*.' M\V +I1.JK I +J+\^ "^ I# + L "L! I+ . +IM[ . ZL+L!+ JL +"L ]))+ + .]% k +IM[ . [*. I xDysDz JL + +JL+)+^ +]\ L +I1] L ! "I +J+\!+% KL + "! L+ *[ L] +*ZL L! +)IZ^ +IM[ . ZL+L!+ JL J. *LL" + W)L\J Y". W]J++ @3{0H# *IJL)+JX+ JK I I +LI)*+)I)^ 1K% 3L] +M [LI\ LKJX+*.# "L *I *]+ . *I\[\.*. I xDysDz JL ]))I + +*)L! . *I**YLI*. +JL+)!V % {L +*ZL L! JL ) J+J+I\ + +Z*L I "+)\^ J ") + +JL+)+ ZL+L!+# KL + +\J+L!+ *L +1)M\.*. V "I .Y WL)Y K + V "I .Y "^ V *I "I+*JM +I . ZL+L!+ JL xDysDz% {L J!+ ) JL)K. *L +*ZL L! JL ) J+J+I\# . +IM[ . [*. & +^1.*L ! "I JL!l +J+\!+ JL BCDEBFBG +M # + ] K *L # + ] K + +^1.*L ! "I +J+\!+ JL X+W+! . +M #/ + ] K *L #- + ] K% {L +I . ) JL)K.# I1L L*JK . @# H [*. +IM[ . ") + +JL+)+ ZL+L!+% {L J!+ ) JL)K. *L +*ZL L! IQ.)^ "^ I JL] +M 1^ *LW+ +! *^ "J# [++.lMJL +M ))+)K +"+K + J. +"+K *I *.M.L# ! K)+X+ & *I "I+*JM & + )"\K).# + +WKZ.L *.J+ +^1.*. I "^ I JL!l +J+\!+ +] &_f @LZ 4+L!+ \+ . ,MJXV*. + . JM*+*.H \+ BCDEBFBG @# + ] KH *L *^\*. JL L M W]J+ @# + ] KH% *. ,JX)IY ++\M V \+ . ZL+L!+ I 1K *[+J^ L\LW+)^ LL*"!I' j][L )^ L*JK . LJL!+ M* +W] *. [*. ZJX)IY ++\M V \+ . ZL+L!+ I 1K *[+J^ L\LW+)^ LL*"!I *L +*ZL L! I I [.\Z.L BCDEBFBG% LI\ LKJX+*. + LLJX+K "+"+*!L' $ xDysDz KL + "+ML+ I)][* YL +M . [LI\ LKJX+*. L)\ LLJX+K "+"+*!L JL JK IQ.)M ! "I +J+\!+% IM L)+JX] L +LJX]*L \+ !L . Z+ M.+ ) ] *.J+ + J+\!+ "L JL! + +)L*L! \+ !L ! "I +J+\!+ L! + J. +"LM% $ xDysDz Z+ KL + "+ML+ I)][* YL +M [LI\ LKJX+*. L)\ LLJX+K "+"+*!L JL [+J.)M ! "I +J+\!+% IM L)+JX] L +LJX]*L \+ !L +"L +J+\!+ I LJW+ !lL+ + +JK L+ + L! + L)][*.# J. !*J. * *.JL! I LJW+ !lL+ L^)+ L)L\[MJL .% {L L!V*. I . [LI\ LKJX+*. LLJX+K "+"+*!L "L J^ + +ZI*L*I # ++L!+ +])).). *[# )+JX] + IMQ. +I1.JK ! "I +J+\!+% ! "I +J+\!+ KL + *+ZJ!lL+ K + I LL!\ + [+++ . +KJX+*.% k [\.*. I BCDEBFBG Z+ KL + 1L ] L KI JL] . LLJX+ "+"+*!+ . [LI\ LKJX+*. *I JML "I +M IM . MZL*. M LKL . ) +]*+*. + M K[L LLI[ZL! L+ +JM*+*.% *V "+' k "+ V + .Y # *IJL)+JX+ JK I I xDysDz# \+ L L\M +J+\!+# [LI\ LKJX+*. L)\# LLJX+K "+"+*!L ZKL I +*ZL L! *L +I1.JK ! "I ZMJXV*.% +)!*L *. ZL+L!+ Z+ KL + +WL^\ + + L] \+ +"L +!+ KL + "+L! *V ] . + . ZL+L!+ JL xDysDz# KL + 1L *L L KI *I JML "I +M% 4 "+[+!+5L*).!" + +*Z.*!+ ++K .*.' w+ [.*JL!+ LI+1 + +*Z.*!+ @L "+[+!+5L*).!" + +*Z.*!+H L "+[+!+5L*).!" ++K .*.# +*ZL L! ! X!* + *L ZL+L!+ JL + ZJXV^ +]\ L \+ . M).Q. ZJXLJX)Y L)Y "+K[I ! "I + ]I1. L*).!"I +J+YJ+ +J+YJ+ V+!I JIL)^ I JL! + ".\*L *L J+[M + JM J. +])I*.% ! "I +IY V LL*"!V JL! + +I1.ZL! +M . JLL\[L. [*. JM JV L*).!"V +ZLV . +IM[ . [*. W+J+LIY M V I L.L]lI . +JM*+*.% JM J L*).!" L "+[+! +ZLL KL + +W+LZ^ I)][* YL +M . Y. "M*. xDysDz% ! "I L "K[L+ + +I1.ZL! L!*. +M . +IJ+ L+ +)+JX+ MJL . L*).!" L "+[+!+ ++K .*.% +*ZL L! KL + ++)IZ^ + *I[ ] \+ *.JL!+ + *IJYJ++ LI)\ "I*)LI\!+ @%[% +JV"!+ +"I +J!+ V ]V ]V # "I*)LI\!+ L KI I"M[I ^*.H% 4] ++..ZL! LI)\ KV*. ++L!+ LL!\I*+ "]\ V*. + ZL+L!+% +M . LI+1 +KJX+*.# \+M KL + L1L]*L L "L[MJL MWL) K + I "^ I *L +*ZL L! IM + . +\V\ *L +*ZL L! I ML+ + IX).Z^ *L + . +\V\ \+ ZJXW^)+1.% L I][L ) LJL!+ JL . [*. I BCDEBFBG JL JM JI L "+[+!I L*).!"I +ZLL% {L L!V*. I I][L K+ + ]\. + X]*L V \L Y W+J+ .Y "L"JK V I BCDEBFBG# KL + +K)ZL K + [ M "]*.J+ VY @".)%# E .J!*L+ lVH JL+1^ . L)LI+!+ "M*. I BCDEBFBG + . +W+!L*. I +ZL+# + KL + ++).WZL! I)][* J!+ "M*. . +W+!L*. I +ZL+% k LMJL . "M*. I BCDEBFBG KL + [.\.ZL! I)][* YL JL] . +W+!L*. I +ZL+% wV JL M)+ + K+ + .] W]J++# . LJL!+ JL LI+1 M +)L*JM L! + L*JK . +# V L ^I# *I *]+ )^ JL\]). *[ +] . [*. I BCDEBFBG L! +I*!+ LI+1 ^ +)L*J^% LW "I*)LI\!+' &+ZY "L I][L ) LJL!+ *L +*ZL L! JL ]Z+*. L+ ! . Nx5NDG *L +*ZL L! I IX])) + *L +"L JW "])I*.# BCDEBFBG "L *I *]+ *L +I^ I +*ZL L!% '! ), ! , *'$"$"$!, '! ! ) -'( %$ )()(, (-$. #)$, L ++L!+ *+J\ . "M*. *L +*ZL L! JL + JK+ LW "I*)LI\!+% L*JK + ) ] "L"JK + *L +*ZL L! JL *X+ LW "I*)LI\!+ @]Z+*. L+ ! . Nx5NDGH I"L ^I V *I\L Y*L BCDEBFBG * )]*J+ +I1] + *L +IM ).ZI*JM +*ZL Y # *I LY BCDEBFBG JM I *L *I "I+*JM JL +LI)*+)I)M 1^ @&H KL + [.*JL!+ JL *[ *L +I^ I +*ZL L! )M\V JL\+)^L. Z+ M.+ "^ I +J+\!+% '! $ ! $ %($$. (.()") , "$!, ( (*#, " " ! $!% "'"'. L ++L!+ *+J\ . "M*. *L +*ZL L! JL + JK+ LW "I*)LI\!+% *ZL L! JL L+ ! . ^ ` # NO5q @ NDrpNpx5xH I *[L!lL+ JL .)!+ ` LY *VJ+M X] - O KL + )+JX] I . [+J.)ML. "M*. BCDEBFBG V # NO "^ WK .JL.*!V% *ZL L! JL + +)L*J^ *X+ LW "I*)LI\!+ @]Z+*. L+ ! . Nx5NDGH KL L!*. + )+JX] I . [+J.)ML. "M*. BCDEBFBG V # NO "^ WK .JL.*!V% k)VJK +*ZL L!' k *I\[\.*. I xDysDz JL & *L .)VJK I +*ZL L! KL + \! L+ JL *[ L1+!+ I Z+ ] JL\+)^LI "^ I +J+\!+% k+ "I*)LI\!+' $ xDysDz + L "L! I+ *L +*ZL L! JL .+ M* *[LlMJL . JL "+++[ . 1. I +!J+ + ) ] *[LlMJL ! "I +J+\!+% L *I *]+ *L +*ZL L! JL *X+ .+ "I*)LI\!+% KL + [.*J.ZL! JL *[ *L +*ZL L! JL + JK+ .+ "I*)LI\!+ @Dxq #sO +.\!+ H% *ZL L! JL +I1.JK + L!L"+ .+Y L lJV _5&_ E ( ) [)LIZ! . ` # E ( L1+KZ.+ +M ) K "JK% L ^I# xDysDz KL + [.\L!+ JL *[ *L +IM ).ZI*JM% +M . K +1. I xDysDz# KL + +\J+L!+ L1K+*. .+ )LI\!+% )).)L!"+*. JL + +*)L! M* I I[YJ+ # @c#H M* + . # \)IVL . @#OCH' k [*. I xDysDz "L *I *]+ *L +*ZL L! I )+JX] I *I\[.\^JL . *I*.J+ ZL+L!+ JL *[I^ + +*)L! M* I c# M* + . #OC# MV + JI.+*] . J]"+ V +l)Y @%[%# L +lM).# + +lM).# X +lM). + *+ +lM).H + + +*)L! . VL]*. I f @%[%# +X!.H% I] + W+J+LI] M + L "K[L+ + +I1*I . KZL*. * BCDEBFBG * ")]* L**ML JL . +I*!+ LM*ZLV ++\M V I +I1] I . KZL*. * BCDEBFBG @%[% *X+ LW "I*)LI\!+H% )).)L!"+*. JL L+\V\L! M* I c# M* + . #OC' k +IM[ . [*. I xDysDz JL *[I^ L+\V\L! V c# + #OC @%[%# W+J! .# W+ I .# +X+J+lL! .# W+ X+X]). &v% pGz prvH L "K[L+ + +)K*L JL!V*. . KZL*. * BCDEBFBG +] {L J+ ) JL)K. JL +*ZL L! JL ) J+J+I\# ++.Z.L JLVJK . + L)L*J+M.+ + +I1.JK ! "I +J+\!+ *. *I\[\.*. BCDEBFBG J+l! JL *[I^ L+\V\L! M* I c# M* + . #OC *L *[K*. JL BCDEBFBG JM I% *[I! L+\V\L! M* I c# M* + . #OC KL + *I\[.\^ + JL *[% LI\ LKJX+*. +]\J+ *[!I' $ BCDEBFBG "L K[L JL)L.ZL! *L ) K "JK *L +*ZL L! I IX])) + *L [LI\ LKJX+*. +]\J+ *[!I \+ + +1)\.ZL! . +L)L*J+M.+ + . +*W])L+ *L +I^ I +*ZL L!% {I LY# "L *I *]+ *L +I^ I +*ZL L!% 4\+*.+K +]JL' L1L]*L 1. I +!J+ @%[% #_# ~ + B#__H L.L]l + MV L! + + +JL MJL +M J.[+ *JM "]*. I BCDEBFBG% +))+\K I ++.^ + *L +IK L1L]*L 1. I +!J+ *. + +JL MJL . ZL+LI "M*. L! + JK + IML + *L IQ.)M X+ZJM JL+X).M.+% ).W!L *[L] JL + K"[+' $ xDysDz LK[L )+Ml.% +*ZL L! JL *] + ). J] X)J++ "I*+ L1!+ *. \+)+Ml.# K))LQ. BCC )+]*. "I*+MW.*. \)IMl.\+)+Ml. "L KL + )]XI +IM W+J+LIM M % LZ^J.L L K\LL' L!).Q. I W!) +*W])L+' k +*W])L+ I BCDEBFBG K[L L1L+*ZL! *L % +*ZL L! *L JL)KL M).Q. . 0,4 + *L %- +*ZL L! *L JL)KL 3(&3 \+ JK*. *I ) KZL*. .JLY + #/ LY + !*[+% { JL)KL M).Q. . 0,4# *I )]# V +*ZL Y IM ZL+L!+ JL BCDEBFBG # NO "^ WK .JL.*!V +I*!+*+ + LZ^J.L L K\LL% {I[ K + LZ^J.L L K\LL + . + +J!+# . +J+\!+# JY)VL + . +I!+% &+] . "]L+ V "^ JL)LY W]*. *L 3(&3# # @JL)K. BCDEBFBG K + X+W+! .H + #- @JL)K. BCDEBFBG K + +*! .H V +*ZL Y I K)+X+ ZL+L!+ JL BCDEBFBG @ NO # NOH "^ WK .JL.*!V +I*!+*+ + LZ^J.L + "]*L% {I[ K + LZ^J.L L K\LL \+ BCDEBFBG + L!*+1.# JY)VL# +J+I!+# +J]VJ+# +J+\!+ I WZ+)J^ + +J+\!+ +M \+*L LM% k *I ) L!V*. V + LZ^J.V L L\LY I *[L!l + JL +J+\!+ JL BCDEBFBG + # *. JL)K. JL BCDEBFBG K + X+W+! . + #- *. JL)K. BCDEBFBG K + +*! .% {. JL)K. BCDEBFBG K + X+W+! . . L!V*. JLlM V +J+\Y +M \+*L LM +] &_f @*IJ L)+JX+ JK . . +J+\!+ I + YLI + +YLI \+*L L^ *V) + + I Z^H JL BCDEBFBG + #/-5K% k L!V*. JL!l L "WZ])J+ +J+\!+ +] &_f JL BCDEBFBG + # 5K% ! ++ + L Z^J.V L L\LY ' { ! ++ +I*]l + + LZ^J.L L K\LL I ++]** + + ] &+.\!+ \+ ^ {I*J+ + + ] *I[ M.+ [.*JY + . ++]V *I Z.' )^ *I[ K @` 5 H# *I[ K @` 5 KV 5 H# M[ *I[ K @` 5 % KV 5 H# *] L @` 5 % KV 5 %H# )^ *] L @ 5 %H# J. \ V*K @"L J^ + LJ.Z^ JL X]*. + "+ZK*J+ "L"JK +H M* \+ M).Q. 0,4 M* + \+ 3(&3% #$010$3#$ #4*,5,67 )'-, )$. "$%$) $ )$. !" $ (.()")$, +J!+ @*IJL)+JX+ JK . . JLL\[L. + +J+\ + +J!+ + V + !*[V L\+*.+Y ++JKV H {I[ K ,JXL !+ @*IJL)+JX+ JK V V JLY*LV I +ZJ^ +JL+)!V H w[ *I[ K )'-, )$. #$($%$) $ (.()")$, jLLI+*Z.*!+ @*IJL)+JX+ JK I I "LJ+^ L1+ ZJ+# . + +WI)+ + !"+*. + I +))L\^ "J+H w[ *I[ K jLLI+*Z.*!+ {] L )'-, )$. #.' $ (.()")$, 4\LW+) +J+\!+# ])). L "+ + L "+[+!+ +J+\!+ @*IJL)+JX+ JK I I I*).!"I +J+YJ+# w[ *I[ K . I++[ L"^ +J+\!+ + I +J+YJ+ V+!I JIL)^H *!" , )'-, J+\!+ I WZ+)J^ @*IJL)+JX+ JK . . +J+\!+ I LLWIM+H {I[ K J+\!+ I WZ+)J^ @*IJL)+JX+ JK . . +J+\!+ I LLWIM+H {] L , )'-, J+\!+ @*IJL)+JX+ JK I I +J+YJ+ + . +J+\!+ I M)I + . IZ+H {I[ K )). +J+\!+# +J]VJ+ {I[ K jM+*. @*IJL)+JX+ JK . . IM+*. I +)L!+ +M ZL+LI^ [L*J^H w[ *I[ K 4 ")+ +J+\!+ w[ *I[ K )'-, )$. #%#.() $ (.()")$, )$. *&' )$. "($*+' $. 4!*+1. w[ *I[ K {I[ K JMI*. {] L J+\!+ I + + LI*^ @*IJL)+JX+ JK . . IQL)" +J+\!+ L^J +# . +J+\!+ I )]I\\+ + . +J+\!+ I W]I\\+H {] L )'-, )$. ()'#)' $ +I!+ {I[ K J+\!+ I \+*L L^ @*IJL)+JX+ JK . . +J+KJL*. + . JK)+ +H# +J+\!+ I Z^# I)+\!+ {I[ K J+\!+ I \+*L L^ @*IJL)+JX+ JK . . +J+KJL*. + . JK)+ +H# +J+[L*!+ w[ *I[ K J+\!+ +J"V # +J+[L*!+# +J+\!+ I *MJ+ w[ *I[ K J+\!+ I Z^# I)+\!+ {] L *ZL + +J+\!+ {] L )'-, )$. %)$, )+# -$!'+# I1.JK L + *+J ]*L @*IJL)+JX+ JK . . +^1.*. . +)+ +J + *WL]*. + . J. WI*)\ +)+ +J + *WL]*.H# w[ *I[ K +I1.JK . +*+ +J + *WL]*.# +I1.JK . \\)I+JI)+ *WL]*.# J. WI*)\ L1K+*. .+ )LI\!+# +I1.JK . +)+) WV*W+]*. +!J+# +I1.JK . [)LIZ! . +!J+ )'-, )$. ".$( !) $ (.()")$, )$. (.#) $ ()$ J+\!+ JIM {] L )'-, )+# #'&# )+# $.'$'+# $&# J+I!+ {I[ K J+I!+ @*IJL)+JX+ JK V V + !*[V L\+*.+Y ++JKV H w[ *I[ K )'-, )$. #%'+ $ (.()")$, )$. "()$ 3. WI*)\ ) +J+\!+# +J+\!+ I\L . "^ w[ *I[ K # , )'-, )()(, ), $$ -$'(, J+\!+ . ZK*. LW+J\ w[ *I[ K ' !# , )(, 3* )+ Z] I*+ +J+\!+ +^*+ w[ *I[ K &(, !)'(, %%!$ , *'%.) &# -'("&# 3Y)V+ {I[ K {I[ K J+\!+ JL] +M LKJX+*. @*IJL)+JX+ JK I I +J+YJ+JL] +M ZL+LIM [L*JM# . +J+\!+ +^J+# +J]VJ+ V +\\L!V * *.JL! w[ *I[ K . ++K .*. + . +J+\!+ * *.JL! I +ZL+H# K*. +M +^J+# +J+\!+ * *.JL! J @*IJL)+JX+ JK I I +J+YJ+ * *.JL! JH# L\[L. +J+\!+ 3L++IJ+ +J+\!+# +J+\!+ JL] +M ZL+LIM [L*JM# +J+\!+ *. ZK*. . J w[ *I[ K k [*. I xDysDz L "K[L+ + *I*[L*L! JL +I1.JK ! "I W+ L IW +J+\!+ +M "L *M M\+ # . !+ JL! + ".\*L *L JLZ+J+\ + +J!+% $+ *.JL!+# + *IJYJ++ + . *X+M.+ Z+ !)I + ])\+ JL . ZL*!+ + X+ZJM . LK+*. . +J+\!+% +$/$') *$($#' rDzvpxrz &ysDFF5#oDr # rDzvpxrz &ysDFF fpsz# (EFrDqO szDGzz #Br# &BGqrzpG ~pBq# (EFrDqO# DqqxzE# ( f# k VJK (+*!)L% 789:6 (5 5 5- 5 % 7 LJX!I % : >(& o%% vBF E # NO' /# 4% >(& o%% vBF - E # NO' #4% >(& o%% vBF - E NO' #4% ; ;6 /% 6'#0' ) 4"#$<4='$$"$$'"'''# %&)'=%>; ;;6 ? 6777 > Φ Α Ρ Μ Α Κ Ο Λ Ο Γ Ι Ο Η οσφυαλγία και οι οσφυοκάμπτες Toυ Γρηγόρη Λάσκαρη Η επιστήμη έχει γίνει μια τελείως βαρετή υπόθεση. Έχει εκλείψει το στοιχείο του αιφνιδιασμού, του αναπάντεχου. Όλα βαίνουν σύμφωνα με το πρόγραμμα και λίγοι είναι αυτοί που κινού- μενοι από πνευματική ανησυχία και επιστημονικές εμμονές προχωράν με άλματα, ανατρέπουν κατεστημένες θεωρίες και προσφέρουν συναρπαστικές λύσεις-θεραπείες. Μία τέτοια επιστήμων είναι η Hanne Albert από ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 / TEYXOΣ 219 / MEDICAL EXPRESS / 45 Φ Α Ρ Υπενθυμίζουμε, την περίπτωση του Barry Marshall ο οποίος θεράπευσε το πεπτικό έλκος με αντιβιοτικά. Στην αρχή δε τολμούσε να παρουσιάσει τα ευρήματα του ούτε καν σε συνέδριο επειδή τον γιουχάϊζαν οι γαστρεντερολόγοι. Σήμερα είναι Νομπελίστας Μ Α Κ Ο Λ Ο Γ Ι Ο το Πανεπιστήμιο της Νότιας Δανίας, η οποία όταν το 2008 θέλησε να δημοσιεύσει την υπόθεση της περί των αιτίων της χρόνιας οσφυαλγίας, βρήκε όλες τις πόρτες των επιστημονικών περιοδικών κλειστές, εκτός του British Journal of Sports Medicine. Η Hanna Albert όμως ήταν επίμονη και τα κατάφερε. Σήμερα δεν υπάρχει περιοδικό που δε θα ήθελε να είχε δημοσιεύσει την επαναστατική ανακάλυψη της: οι μισές περίπου περιπτώσεις χρόνιας οσφυαλγίας λόγω δισκοκήλης (κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου) οφείλονται σε ένα μικρόβιο και μπορούν να καταπολεμηθούν με απλή φθηνή αντιβίωση! Σε μία εποχή όπου η οσφυαλγία αποτελεί το πρώτο αίτιο προσέλευσης στον ορθοπεδικό και οι προσφερόμενες λύσεις ακούν σε ονόματα όπως (κρατείστε την αναπνοή σας): ανοικτή δισκεκτομή, διαδερμική ενδοσκοπική δισκεκτομή, τοποθέτηση τεχνητού δίσκου προσθίως ή ενθεμάτων οπισθίως, σπονδυλοδεσίες, ενδοδισκική έγχυση ειδικού gel, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική, έλξεις σε προκρούστια κρεβάτια και βελονισμός, η απλή λύση της Albert είναι ικανή να κλονίσει μία βιομηχανία που ανέδειξε καριέρες και δημιούργησε πλούτο και παρόλα αυτά δεν προσέφερε ανακούφιση στους πάσχοντες. Η υπόθεση της Albert ξεκίνησε πριν χρόνια όταν διαπίστωσε ότι οι μισές από τις κήλες που αφαιρούνταν από ασθενείς ήταν μολυσμένες με το βακτηρίδιο Propionibacterium acnes, μέχρι σήμερα θεωρούμενο υπεύθυνο για την ακμή. Η θεωρία της ήταν απλή: το κατά τα άλλα άκακο αυτό μικρόβιο, το οποίο παρεμιδημεί και στα ούλα, με τους μικροτραυματισμούς που συμβαίνουν κατά το βούρτσισμα των δοντιών εισέρχε- 46 / MEDICAL EXPRESS / TEYXOΣ 219 / ΙΟΥΝΙΟΣ 2013 ται στην κυκλοφορία του αίματος και τελικά βρίσκει βολικό καταφύγιο στους μεσοσπονδύλιους δίσκους της σπονδυλικής στήλης. Εκεί αναπτύσσεται και τα προϊόντα του μεταβολισμού του προκαλούν φλεγμονές, οιδήματα και ρήξεις στον ινώδη δακτύλιο και στους παρακείμενους σπονδύλους, με αποτέλεσμα τον αφόρητο πόνο και την πρόκληση οσφυαλγίας ή/και ισχιαλγίας. Η «απαράδεκτα» απλοϊκή της θεωρία, αποδείχτηκε με μία άψογα σχεδιασμένη κλινική δοκιμή που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2013 στο European Spine Journal. Η Albert επέλεξε 162 ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία λόγω δισκοκήλης, οι οποίοι εμφάνιζαν σπονδυλικό οίδημα διαπιστωμένο με μαγνητική τομογραφία. Στους μισούς χορήγησε αντιβίωση επί 100 ημέρες και στους άλλους μισούς ψεύτικο χάπι. Η πλειονότητα όσων έλαβαν αντιβίωση εμφάνισαν εντυπωσιακή βελτίωση στα συμπτώματά τους, η οποία διατηρήθηκε μέχρι και ένα χρόνο μετά τη λήξη της θεραπείας, ενώ όσοι έλαβαν εικονικό φάρμακο συνέχισαν να υποφέρουν. Η Δανέζα επιστήμων ήταν πολύ προσεκτική στη διατύπωση της και τόνισε ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματική μόνο σε όσους έχουν δισκοκήλη και οίδημα στον παρακείμενο σπόνδυλο. Ήδη ακούγονται οι πρώτες διαμαρτυρίες, περί ανάγκης περαιτέρω μελέτης, περί ανάπτυξης ανθεκτικότητας και άλλων δακρύβρεκτων. Υπενθυμίζουμε, την περίπτωση του Barry Marshall ο οποίος θεράπευσε το πεπτικό έλκος με αντιβιοτικά. Στην αρχή δε τολμούσε να παρουσιάσει τα ευρήματα του ούτε καν σε συνέδριο επειδή τον γιουχάϊζαν οι γαστρεντερολόγοι. Σήμερα είναι Νομπελίστας.
© Copyright 2024 Paperzz
