καρκίνος του ορθού

καρκίνος του ορθού
κλινική αναγκαιότητα σταδιοποιήσεως
ευάγγελος ξυνός
καρκίνος του ορθού
σταθμοί
1979, 1982
• εισαγωγή της ολικής εκτομής του μεσοορθού (OEM)
αρχές 2000
• προεγχειρητική θεραπεία (ακτινο- χημειο-)
αρχές 2000
• απεικονιστική τοπική σταδιοποίηση (MRI)
σταδιοποίηση καρκίνου του ορθού (αρχική)
τοιχωματική επέκταση του όγκου (Τ-stage)
περιμετρικό όριο εκτομής (CRM)
διήθηση εξωτοιχωματικών φλεβών (EMVI)
MRI - HD μικρού πεδίου πυέλου
•
•
•
•
υψηλή ακρίβεια σε όγκους Τ3, Τ4 (ως παθολογοανατόμου)
υψηλή ακρίβεια στην εκτίμηση περιμετρικού ορίου (CRM)
υψηλή ακρίβεια σε όγκους μέσου και κάτω τριτημορίου
υψηλή ακρίβεια στην εκτίμηση EMVI
• χαμηλή ευκρίνεια στην διάκριση μεταξύ όγκων Τ2 και Τ3a
η εξέταση επιλογής ως η «μία και μόνη»
Beets-Tan et al 2001, Sauer et al 2004, Brown et al 2004, Taylor et al 2008, Maizlin et al 2010
καρκίνος ορθού
προεγχειρητική θεραπεία
ακτινοθεραπευτικά σχήματα
• βραχύ (25Gy, 5GyX5 d)
εγχείρηση μετά 1-2 εβδομάδες
• μακρό (45-50Gy, 1,8X25 d) + 5-FU
εγχείρηση μετά 7-12 εβδομάδες
βιβλιογραφία
• 19 τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες
• 3 μετα-αναλύσεις
– Kapiteijin et al 2001 (Dutch trial – short course)
– Folesson et al 2005 (Swedish trial – short course)
– Sauer et al 2004 (Erlangen trial –long course)
– Bujko et al 2004 (Polish trial – short course vs long course)
καρκίνος του ορθού
στόχος
προεγχειρητική θεραπεία
• αποστείρωση λεμφαδένων και μεσο-ορθικού λίπους σε όγκους Τ3
• υποσταδιοποίηση όγκων Τ4
• ελάττωση μεγέθους όγκωνT4
μηχανισμός δράσεως ακτινοθεραπείας
• δράση σε ακέραιους (μη χειρουργημένους) ιστούς
• ευόδωση δράσεως με την ταυτόχρονη χορήγηση 5-FU
ενδείξεις
•
•
•
•
επαπειλούμενο CRM
όγκοι Τ3c, T4
μεταστατικοί λεμφαδένες
διήθηση εξωτοιχωματικών φλεβών (EMVI)
Fleming et al 2011
επανασταδιοποίηση καρκίνου του ορθού
μετά προεγχειρητική ακτινο- χημειο- θεραπεία
Α/Τ, απλή MRI, ERUS, FDG-PET: ανακριβείς μέθοδοι
phased array HD + DWI + USPIO MRI: Η μέθοδος
•
•
•
•
ακριβής στην διάκριση pT0-2 από pT3
ακριβής στην διάγνωση όγκου περιορισμένου στο τοίχωμα
yTRG αντιστοιχεί σημαντικώς σε pTRG
yTRG σχετίζεται με ογκολογική πρόγνωση
TRG4 (complete): local recurrence: 0%, 5y survival: 86%
TRG 3,2 (partial): disease free 5y survival: 76%
TRG 1,0 (no response): local recurrence: ~30%, 5y survival: 30-40%
• υποσταδιοποίση των λεμφαδένων με βάση το μέγεθος
Rodel et al 2003, Vandecaveye et al 2007, Lambregts et al 2011, Park et al 2011
MERCURY trial (Magnetic Resonance Imaging in Rectal Cancer European Equivalence Study) 2011
χαμηλή προσθία εκτομή ορθού – ΧΠΕΟ
ολική εκτομή μεσοορθού - ΟΕΜ
αφαίρεση ορθού-μεσοορθού εντός ακεραίων περιτονιών
μεσο-ορθική (mesorectal)
ενδο μεσο-ορθική (intramesorectal)
μυϊκή (intramuscularis)
• ελάττωση τοπικής υποτροπής (<10%)
• βελτίωση επιβιώσεως (5ετής σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ >80%)
Heald et al 1982; Kapiteijn, van de Velde 2002
• απουσία συγκριτικών μελετών
• εθνικά εκπαιδευτικά πρωτόκολλα
αλλά
Carlsen et al 1998, Kapiteijn, van de Velde 2002
καρκίνος του ορθού – μέσο τριτημόριο
θεραπευτικός χειρισμός
καθορίζεται από την προεγχειρητική σταδιοποίηση
• πολύ πρώιμη βλάβη -> τοπική εκτομή (εντός πρωτοκόλλου)
• πρώιμη βλάβη (Τ1-3b, N0, M0) -> εγχείρηση
• προχωρημένη βλάβη (Τ3c-4, CME +, EMVI (+), N0-2, M0) ->
προεγχειρητική θεραπεία: ελάττωση τοπικής υποτροπής <10%
βλάβη <3cm: βραχύ σχήμα RT -> υποσταδιοποίηση -> εγχείρηση
βλάβη >3cm: μακρό σχήμα CRT -> υποσταδιοποίηση, ελάττωση μεγέθους ->
εγχείρηση
μη απάντηση: CT, παρακολούθηση, παρηγορική θεραπεία
πλήρης απάντηση: εγχείρηση ή watch and wait policy (εντός πρωτοκόλλου)
ESMO Guidelines 2010, HESMO and Cypriot Consensus 2011
καρκίνος του ορθού – περιφερικό τριτημόριο
θεραπευτικός χειρισμός
καθορίζεται από την προεγχειρητική σταδιοποίηση
• πρώιμη βλάβη (Τ1-2, N0, M0)
προεγχειρητική θεραπεία: μακρό σχήμα CRT ->
υποσταδιοποίηση, ελάττωση μεγέθους -> διασφιγκτηριακή αφαίρεση
μη απάντηση -> κοιλιοπερινεϊκή εκτομή
πλήρης απάντηση: εγχείρηση ή watch and wait policy
• προχωρημένη βλάβη (Τ3-4, Ν0-2, M0) περιφερικών 5cm ορθού
προεγχειρητική θεραπεία: μακρό σχήμα CRT -> κοιλιοπερινεϊκή εκτομή
• οποιαδήποτε βλάβη + Μ1: μακρό σχήμα CRT ->
απάντηση: αφαίρεση Μ, ακολούθως εγχείρηση σε πρωτοπαθή βλάβη
μη απάντηση: CT, παρακολούθηση, παρηγορική θεραπεία
ESMO Guidelines 2010, HESMO and Cypriot Consensus 2011
καρκίνος του ορθού – ΟΕΜ
εκπαίδευση και ποιοτικός έλεγχος
διασφάλιση ποιότητας (quality assurance)
όλες οι απαραίτητες ενέργειες για την επίτευξη των βελτίστων
θεραπευτικών αποτελεσμάτων, με βάση τις ισχύουσες ενδείξεις
complete set of systematic actions required to achieve treatment results
that meet certain standards (Aitken 1996)
(ΟΕΜ: τοπική υποτροπή: <10%, επιβίωση:> 75%)
διεπιστημονική προσέγγιση (εξειδικευμένο προσωπικό)
multidisciplinary approach – team work (specialised)
•
•
•
•
•
colorectal surgical team
pathologists
radiologists
medical oncologists
radiotherapists
λοιπόν παιδιά μου (ογκόλογοι και χειρούργοι)
συλλογιέμαι τώρα
να βρω μια λέξη να ταιριάζει στο μπόϊ
της παιδείας «διεπιστημονικής ομάδας»
rectal cancer – TME
έλεγχος – διασφάλιση ποιότητας
audit – quality control
•
•
•
•
συλλογή των δεδομένων σε εθνική βάση (national registry)
ποιοτικός έλεγχος σε εθνική βάση (national audit)
πρόγραμμα διασφαλίσεως ποιότητας
βελτίωση αποτελεσμάτων (case-mixed adjusted feedback)
audits-registrations for CRC in europe
•
•
•
•
•
norway (national)
sweden (national)
netherlands (national)
denmark (national)
france (national)
hungary (national)
united kingdom (x2 regional)
spain (x1 regional)
USA (regional)
japan (national)
Mroczkowski et al 2011
και θα σου φτιάχνω τραγουδάκια
με τα πιο όμορφα στιχάκια στο ρεφραίν
για τον χαμένο μας αγώνα
που τ’ αστεράκια μείναν μόνο
να τον κλαιν
rectal cancer – TME
training and audit
είναι θλιβερό ότι τα εθνικά συστήματα υγείας δεν επιβάλλουν την
συστηματική χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του ορθού (ΟΕΜ), η
οποία από μόνη της βελτιώνει την επιβίωση μέχρι και 20% και αντ’
αυτής αποδέχονται την εισαγωγή στην κλινική πράξη δαπανηρότατων
χημειοθεραπευτικών σχημάτων με αμφίβολη αποτελεσματικότητα
it is a sad indictment of current health-care systems that a “one-off”
surgical therapy that has a potential to improve survival by up to 20%
is not systematically implemented, but costly and only marginally effective
chemotherapy regimens are rapidly introduced into practice (Quirke 2003)
γιατί – why – pourquoi ???
• άγνοια δεδοδομένων και ενδείξεων ή
• απουσία επενδυτικού ενδιαφέροντος???

Download Report