Συστηματικές ανασκοπήσεις – Μετα-‐αναλύσεις Καραγιάννης Θωμάς Πρόγραμμα μεταπτυχιακών σπουδών Α.Π.Θ. Επιλεγόμενο μάθημα: Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση Συντονιστές: Γουλής Δ. Τσάπας Α. Περιεχόμενα 1. Γενικά για τις συστηματικές ανασκοπήσεις 2. Μεθοδολογία 3. Αποτελέσματα -‐ Συζήτηση 1.1. Ορισμός συστηματικής ανασκόπησης • A systema=c review aPempts to collate all empirical evidence that fits pre-‐specified eligibility criteria in order to answer a specific research quesfon (hDp://handbook.cochrane.org/). • Η συστηματική ανασκόπηση είναι μια σύνοψη της ιατρικής βιβλιογραφίας που έχει ως σκοπό να συγκεντρώσει όλα τα διαθέσιμα δεδομένα που απαντούν σε ενα συγκεκριμένο και προκαθορισμένο ερευνητικό ερώτημα. • Βασικά στοιχεία μιας συστηματικής ανασκόπησης είναι: – Ξεκάθαρος και αναλυτικός καθορισμός του ερευνητικού ερωτήματος και των κατάλληλων μελετών που απαντούν σε αυτό – Συστηματική αναζήτηση των κατάλληλων μελετών – Κριτική ανάλυση της ποιότητας των επιλεγμένων μελετών – Η παρουσίαση των χαρακτηριστικών και των ευρημάτων των επιλεγμένων μελετών με συστηματικό τρόπο 1.2. Ορισμός μετα-‐ανάλυσης • Μετα-‐ανάλυση είναι η χρήση στατιστικών μεθόδων για το συνδυασμό των αποτελεσμάτων των μεμονωμένων μελετών της συστηματικής ανασκόπησης • Πολύ συχνά οι συστηματικές ανασκοπήσεις περιλαμβάνουν και μετα-‐ανάλυση 1.3. Είδη συστηματικών ανασκοπήσεων -‐ παραδείγματα • Συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων μελετών (randomized controlled trials) – – • Συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης (observa=onal studies) – – • White rice consumpfon and risk of type 2 diabetes: meta-‐analysis and systemafc review. BMJ 2012 Anfvirals for Treatment of Influenza: A Systemafc Review and Meta-‐analysis of Observafonal Studies . Annals of internal medicine 2012 Συστηματικές ανασκοπήσεις διαγνωστικών δοκιμασιών (screening tests) – • An=psycho=c drugs versus placebo for relapse prevenfon in schizophrenia: a systemafc review and meta-‐ analysis. Lancet 2012 Probiofcs for the Prevenfon and Treatment of Anfbiofc-‐Associated Diarrhea: A Systemafc Review and Meta-‐analysis. JAMA 2012 Diagnosfc accuracy of exercise stress tesfng for coronary artery disease: a systemafc review and meta-‐ analysis of prospecfve studies. Int J clin prac9ce 2012 Συστηματικές ανασκοπήσεις ποιοτικών μελετών (qualita=ve studies) – Experiences of parents who have children with chronic kidney disease: a systemafc review of qualitafve studies. Pediatrics 2008 1.4. Γιατί είναι σημαντικές; • Γρήγορος ρυθμός ιατρικής έρευνας • Πολύ μεγάλος όγκος βιβλιογραφίας • Αδύνατη η εύρεση, αξιολόγηση των πιο πρόσφατων δεδομένων • Αντικειμενικότητα και συστηματικότητα σε σχέση με απλές ανασκοπήσεις – – – – Διατύπωση ξεκάθαρου ερευνητικού ερωτήματος Συστηματική αναζήτηση της βιβλιογραφίας Συστηματική αξιολόγηση της επιλεγμένης βιβλιογραφίας Ποσοτική σύνθεση, διεξαγωγή ενός συγκεντρωτικού αποτελέσματος (μετα-‐ανάλυση) 1.5. Πόσο σημαντικές είναι; 1.6. Πόσο δημοφιλείς είναι; • Αναζήτηση Pubmed: "systemafc review" or "meta-‐analysis" : 75.565 à 89.100 • JAMA "systemafc review" : 1.922 • Annals of internal medicine: 1.689 • BMJ: 1.966 2. Μεθοδολογία συστηματικής ανασκόπησης • Καθορισμός του ερευνητικού ερωτήματος και των κατάλληλων μελετών (κριτήρια εισαγωγής – αποκλεισμού) • Αναζήτηση των μελετών • Επιλογή των μελετών που πληρούν τα κριτήρια εισαγωγής • Εξαγωγή των δεδομένων από τις μελέτες • Αξιολόγηση της ποιότητας των επιλεγμένων μελετών • Mέθοδοι στατιστικής ανάλυσης των δεδομένων • Protocol registrafon: hDp://www.crd.york.ac.uk/Prospero/ 2.1. Ερευνητικό ερώτημα – κριτήρια εισαγωγής • Parfcipants / Populafon (ενήλικοι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2) • Intervenfon (σιταγλιπτίνη) • Comparison (μετφορμίνη, placebo) • Outcome(s) (μεταβολή στην HbA1c) Main outcome Secondary outcome • Study type (τυχαιοποιημένες μελέτες διάρκειας τουλάχιστο 12 εβδομάδων) 2.2. Ανάζητηση των μελετών • Ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων (δημοσιευμένες μελέτες) – MEDLINE – EMBASE – Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL) • Μη δημοσιευμένες μελέτες – – – – – Πρακτικά συνεδρίων Ιστοσελίδες φαρμακευτικών εταιρειών Ηλεκτρονικές βάσεις κλινικών μελετών (clinicaltrials.gov) Διεθνείς οργανισμοί φαρμάκων (FDA, EMA) Αναζήτηση βιβλιογραφικών αναφορών άλλων (συστηματικών) ανασκοπήσεων 2.3. Στρατηγική αναζήτησης • Λέξεις-‐κλειδιά σχετικά με 1. Το νόσημα ή τον πληθυσμό και 2. Την παρέμβαση και 3. Φίλτρο, ανάλογα με τον τύπο των μελετών Στρατηγική αναζήτησης – λέξεις κλειδιά σχετικά με την παρέμβαση • • • • • • • • • • • • • • • dpp NEXT iv dpp NEXT 4 dipepfdyl pepfdase iv dipepfdyl pepfdase 4 dppiv dpp4 *glipfn* sitaglipfn* mk0431 mk NEXT 0431 vildaglipfn laf237 laf NEXT 237 saxaglipfn* bms477118 • • • • • • • • • • • • • • • • • bms NEXT 477118 aloglipfn* syr322 syr NEXT 322 linaglipfn* bi1356 bi NEXT 1356 dutoglipfn* phx1149 phx NEXT 1149 nn7201 nn NEXT 7201 asp8497 asp NEXT 8497 lc150444 lc15 NEXT 0444 OR #1-‐32 Στρατηγική αναζήτησης – φίλτρο τυχαιοποιημένων μελετών http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html • • • • • • • • • 1 Clinical trial/ 2 Randomized controlled trial/ 3 Randomizafon/ 4 Single blind procedure/ 5 Double blind procedure/ 6 Crossover procedure/ 7 Placebo/ 8 Randomi?ed controlled trial$.tw. 9 Rct.tw. • • • • • • • • • 14 Single blind$.tw. 15 Double blind$.tw. 16 ((treble or triple) adj (blind$).tw. 17 Placebo$.tw. 18 Prospecfve study/ 19 Or/1-‐18 20 Case study/ 21 Case report.tw. 22 Abstract report/ or lePer/ • • • 10 Random allocafon.tw. 11 Randomly allocated.tw. 12 Allocated randomly.tw. • • 23 Or/20-‐22 24 19 not 23 2.4. Επιλογή των κατάλληλων μελετών • Συγκέντρωση όλων των αποτελεσμάτων της αναζήτησης από τις διάφορες πηγές και αφαιρέση των διπλότυπων (duplicates) με τη βοήθεια προγραμμάτων διαχείρησης βιβλιογραφικών αναφορών (πχ EndNote) • Ελεγχος των τίτλων και των περιλήψεων όλων των αναφορών και απομόνωση των δυνητικά κατάλληλων μελετών • Ανάγνωση του πλήρους κειμένου των δυνητικά κατάλληλων μελετών • Απομόνωση των μελετών που πληρούν τα κριτήρια εισαγωγής • Αντιπαραβολή αποτελεσμάτων από ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων με αυτά από άλλες πηγές (“γκρίζα βιβλιογραφία”) 2.5. Αξιολόγηση της ποιότητας των επιλεγμένων μελετών (risk of bias) • Υπάρχουν διάφορα εργαλεία αξιολόγησης της ποιότητας των μελέτων • Ενα από τα πιο δημοφιλή είναι αυτό του Cochrane collaborafon (Risk of Bias tool) • Αποτελείται από 6 παραμέτρους • Με βάση κάθε παράμετρο, κάθε μελέτη χαρακτηρίζεται ως χαμηλού (low), αδιευκρίνιστου (unclear) ή υψηλού (high) risk of bias Cochrane Risk of bias tool για τυχαιοποιημένες μελέτες • Διαδικασία τυχαιοποίησης (random sequence genera=on) • Απόκρυψη τυχαιοποίησης (alloca=on concealment) • Tυφλοποίηση (blinding) • Selec=ve repor=ng • Incomplete outcome data (missing data) • Drop-‐out rate • Είδος ανάλυσης (intenfon to treat / per protocol) • Μέθοδος υπολογισμού (imputafon) των δεδομένων που λείπουν • Other sources of bias (π.χ. Χρηματοδότηση από φαρμακευτική εταιρεία) 2.6. Εξαγωγή των δεδομένων • Χαρακτηριστικά της κάθε μελέτης: διάρκεια, έτος δημοσίευσης, είδος παρέμβασης, αριθμός συμμετεχόντων... • Χαρακτηριστικά συμμετεχόντων: φύλο, μέσος όρος ηλικίας, βάρους, διάρκειας νόσου... • Καταληκτικά σημεία (outcomes) – Συνήθως ένα πρωτεύον και διάφορα δευτερεύοντα – Συνεχείς (π.χ. Μεταβολή στο βάρος) ή διχότομες (π.χ. Υπογλυκαιμία) μεταβλητές – Τιμή της μεταβλητής, συνολικός αριθμός συμμετεχόντων, μέτρο διακύμανσης (τυπική απόκλιση ή 95% όρια εμπιστοσύνης) 2.7. Σύνθεση των αποτελεσμάτων (μετα-‐ανάλυση) • Υπολογισμός ενός συγκεντρωτικού αποτελέσματος (summary effect es=mate) με βάση τα αποτελέσματα των μεμονωμένων μελετών • Διχότομες μεταβλητές: odds ra=o ή risk ra=o • Συνεχείς μεταβλητές: διαφορά μέσων όρων (change in means) • Γενικά χρησιμοποιούνται δύο στατιστικά μοντέλα (fixed effect και random effects) • Η παρουσίαση των αποτελεσμάτων γίνεται με τα forest plots • H σύνθεση γίνεται με τη βοήθεια προγραμμάτων (π.χ. RevMan) Odds rafo – risk rafo Event No event Total Intervenfon a b a+b Control c d c+d Odds ra=o = odds of event in intervenfon group / odds of event in control group = a/b / c/d Risk ra=o = risk of event in intervenfon group / risk of event in control group = a/a+b / c/c+d Meta-‐analysis of stafn treatment and risk of infecfons in randomised controlled trials 3. Παρουσίαση μιας συστηματικής ανασκόπησης • PRISMA statement (Preferred Reporfng Items for Systemafc reviews and Meta-‐Analyses) hPp://www.prisma-‐statement.org/statement.htm • Δομή μιας συστηματικής ανασκόπησης – Εισαγωγή – Μέθοδοι – Αποτελέσματα – Συζήτηση 3.1. Αποτελέσματα • Διαδικάσια επιλογής μελετών • Χαρακτηριστικά μελετών – συμμετεχόντων • Αξιολόγηση ποιότητας μελετών • Σύνθεση αποτελεσμάτων (μετα-‐ανάλυση) 3.2. Επιλογή μελετών • Ολα τα αποτελέσματα της αναζήτησης βιβλιογραφίας • Αρθρα που απορρίφθηκαν από τον τίτλο και την περίληψη • Αρθρα που εκτιμήθηκαν ως πλήρες κείμενο • Αριθμός και λόγος απόρριψης άρθρων που αναγνώσθηκαν ως πλήρες κείμενο • Αριθμός μελετών που πληρούν τα κριτήρια εισαγωγής και περιλαμβάνονται στη συστηματική ανασκόπηση • Παρουσίαση της διαδικασίας επιλογής με ένα διάγραμμα ροής (flow diagram) 3.3. Χαρακτηριστικά μελετών -‐ συμμετεχόντων • Πήγη πληροφοριών – βιβλιογραφική αναφορά • Διάρκεια μελέτης • Αριθμός συμμετεχόντων • Ομάδα παρέμβασης (intervenfon) – ομάδα σύγκρισης (control) • Βασικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων (π.χ. Ηλικία, διάρκεια νόσου) Πίνακας με τα χαρακτηριστικά των μελετών 3.4. Αξιολόγηση ποιότητας μελετών (Risk of bias assessment) • Αξιολόγηση κάθε παραμέτρου του εργαλείου αξιολόγησης (risk of bias tool) σε κάθε μελέτη • Συνολική αξιολόγηση κάθε μελέτης με βάση τις επιμέρους παραμέτρους • Συνολική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων κάθε μετα-‐ανάλυσης (forest plot)με βάση την ποιότητα των επιμέρους μελετών 3.5. Παρουσίαση αποτελεσμάτων – υπολογισμός ετερογένειας • Παρουσίαση αποτελεσμάτων της συστηματικής ανασκόπησης σε forest plots, πίνακες ή στο κείμενο • Η απόκλιση των αποτελεσμάτων μεταξύ των μεμονωμένων μελέτων η οποία δεν μπορεί να αποδοθεί στην τύχη ονομάζεται ετερογένεια (heterogeneity) • Ο υπολογισμός ετερογένειας γίνεται με διάφορες στατιστικές μεθόδους όπως είναι η μέθοδος I2 – Μικρή ετερογένεια I2 < 20% – Μέτρια ετερογένεια I2 μεταξύ 20 – 60% – Μεγάλου βαθμού ετερογένεια I2 > 60% • Αξιολόγηση του βαθμού εμπιστοσύνης των αποτελεσμάτων με την κλίμακα GRADE (hDp://www.gradeworkinggroup.org) Meta-‐analysis of stafn treatment and risk of infecfons in randomised controlled trials Forest plots of main effects of vitamin D supplementafon on bone mineral density of hip, lumbar spine, and forearm, and total body bone mineral content 3.6. Αιτιολόγηση ετερογένειας • Ανάλυση σε υποομάδες (subgroup analyses) • Aνάλυση ευαισθησίας (sensifvity analysis) • Meta-‐regression analysis • Περιγραφή πιθανών λόγων ετερογένειας στο κείμενο 3.7. Συζήτηση • • • • Συνοπτική παρουσίαση των κυριότερων ευρημάτων Σύντομος σχολιασμός και εξήγηση αυτών Σύγκριση με προηγούμενες συστηματικές ανασκοπήσεις Αναφορά των περιορισμών (limita=ons) της συστηματικής ανασκόπησης Σε επίπεδο μελετών (μικρός αριθμός, κακή ποιότητα των μελετών) Σε επίπεδο της συστηματικής ανασκόπησης (μη αναζήτηση αδημοσίευτης βιβλιογραφίας, αδικαιολόγητη ετερογένεια αποτελεσμάτων) • συστάσεις/προτάσεις για περαιτέρω έρευνα και προς τους κλινικούς ιατρούς • Τελικό συμπέρασμα
© Copyright 2024 Paperzz
