l’l’l’ecografia del pancreas pancreatiti acute e croniche dott. marco valenti marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG 7 ottobre 2014 ANATOMIA TOPOGRAFICA vista anteriore ghiandola endocrina-esocrina a struttura lobulare ! sede epigastrica, retroperitoneale ! asse maggiore obliquo verso l’alto e posteriore ! anteriore ai grossi vasi ! posteriore a stomaco e fegato ! ! ! ! ! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ANATOMIA TOPOGRAFICA vista posteriore la testa è abbracciata dalla C duodenale ! il coledoco decorre posteriormente ! la arteria splenica delimita il margine craniale ! la arteria gastroduodenale corre lungo il margine anterolaterale marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ASPETTI TECNICI SONDA CONVEX DA 3,5 - 5 MHz ! SCANSIONI EPIGASTRICHE (longitudinali trasversali e oblique) ! ESAME A VOLTE DIFFICILE PER IL CONTENUTO GASTRICO ! PAZIENTE IN ORTOSTATISMO ! RIEMPIMENTO GASTRICO CON ACQUA ! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ASPETTI TECNICI lo stomaco, riempito con acqua, diventa un’ottima finestra acustica che garantisce accesso ecografico al pancreas. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ASPETTI TECNICI l’ecoendoscopia è il gold standard della diagnostica ultrasonora del pancreas; si tratta comunque di un esame invasivo di secondo livello, solitamente utilizzata per guidare la FNAB marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREAS : SCANSIONE TRASVERSALE EPIGASTRICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG VARIABILITA’ MORFOLOGICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG REPERI VASCOLARI VENE ARTERIE AORTA V. PORTA ! A. SPLENICA ! V. MESENTERICA SUP ! A. MESENTERICA SUP ! V. SPLENICA ! A. EPATICA COMUNE ! OLIVA PORTALE ! ! V. C. I. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE in scansione trasversale individuare la a. mesenterica superiore che si trova ventralmente all’aorta, all’interno di un’area iperecogena circolare o triangolare marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG V. SPLENICA ventralmente alla ams si disegna il profilo caratteristico della v. splenica che decorre sulla faccia posteriore del pancreas marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG V. MESENTERICA SUPERIORE (scansione longitudinale) ISTMO PROCESSO UNCINATO in scansione longitudinale si evidenziano il processo uncinato e l’istmo pancreatico, rispettivamente dorsalmente e ventralmente alla vena mesenterica superiore marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ARTERIA E VENA SPLENICA arteria splenica vena splenica in scansione longitudinale paramediana sinistra l’arteria e la vena splenica delimitano rispettivamente il margine superiore e quello posteriore del corpo pancreatico marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREAS: SCANSIONI LONGITUDINALI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG TESTA PANCREATICA: PORTA E CAVA INFERIORE marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG VENA MESENTERICA SUPERIORE: ISTMO E PROCESSO UNCINATO marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG A. MESENTERICA SUPERIORE: CORPO PANCREATICO marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ARTERIA E VENA SPLENICA: CORPO PANCREATICO marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ARTERIA SPLENICA L’arteria splenica decorre sul margine craniale del corpo e della coda pancreatica con un andamento tortuoso e a volte risulta abbracciata da parenchima fino a simulare un’immagine cistica marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG III SEGMENTO EPATICO: CODA DEL PANCREAS marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG CODA PANCREATICA : ACCESSO TRANSPLENICO la coda pancreatica giace ventralmente alla vena splenica marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG TESTA DEL PANCREAS rapporto fra testa pancreatica, duodeno, colecisti e tratto terminale del coledoco marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG DIMENSIONI ISTMO CORPO TESTA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ASPETTI ECOSTRUTTURALI IMMAGINE DI PARENCHIMA, TESSITURA GROSSOLANA ! L’ ECOGENICITA TENDE AD AUMENTARE CON L’ETA’ ! ECOSTRUTTURA ADDENSATA: NEI DIABETICI, NELLE DISLIPIDEMIE E NEI TRATTAMENTI STEROIDEI CRONICI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ECOSTRUTTURA ANZIANO ADULTO marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADOLESCENTE SISTEMA ESCRETORE marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG DOTTO DI WIRSUNG ogni dilatazione, anche segmentaria, oltre linea anecogena, regolare, al centro del 2 mm, specie se irregolare, è patologica pancreas, diametro max 2 mm marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG DOTTO DI WIRSUNG Lo stomaco giace ventralmente al corpo pancreatico e la sua parete ipoecogena non deve essere confusa con il dotto di Wirsung marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG IPOECOGENICITA’ DEL PROCESSO UNCINATO il processo uncinato, a causa della sua diversa origine embriologica, può essere ipoecogeno rispetto al resto del pancreas (reperto presente in circa il 30% degli adulti) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG nel 10% dei soggetti normali le due gemme pancreatiche non si fondono, dando così origine al “pancreas divisum” marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG CONCLUSIONI La “road map” per l'approccio al pancreas sono i reperi vascolari (AMS, v. splenica, v. mesenterica sup.) ! Il pancreas, almeno nella porzione testa corpo, è visualizzabile nel 90% ! dei soggetti; il digiuno riduce lo sbarramento provocato dagli ingesti ! gastrici Nei soggetti “difficili “ le strategie da utilizzare sono: compressione graduale con la sonda decubito laterale paziente in ortostatismo ingestione di liquidi, facendo attenzione ai gas marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE ACUTA: caratteri anatomo-clinici Processo infiammatorio del pancreas con coinvolgimento vario dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza ! EDEMATOSA ! NECROTICO-EMORRAGICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta anatomia patologica LIEVE 70%-80% SEVERA 20%-30% Edema Necrosi del parenchima a piccoli focolai Edema Necrosi parenchimale estesa Steatonecrosi (T.AdiposoPeripancreatico) Focolai emorragici intra e perighiandolari. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE ACUTA: fattori eziologici Malattie biliari litiasi colecistica e coledocica, colangiti ! Alcool ! Malattie della papilla e dei dotti pancreatici Papilliti, odditi ERCP Alterazioni anatomiche (pancreas divisum) Tumori ! Malattie del duodeno ulcera parete posteriore, diverticoli alcool e coledocolitiasi sono responsabili da soli di circa il 70% delle pancreatici acute ! nel 20% -25% dei casi non è riconoscibile un preciso fattore eziologico ! Malattie genetiche (fibrosi cistica) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE ACUTA : segni & sintomi ! Dolore Vomito Ileo paralitico Ipovolemia Insufficienza respiratoria Tachipnea Ittero Shock Versamento pleurico Insufficienza renale Insufficienza cardiaca 90-95% 60-85% 70-90% 30-40% 20-50% 20-30% 10-30% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici l’ileo paralitico rappresenta uno dei sintomi più frequenti in corso di pancreatite acuta; la ! ! distensione delle anse intestinali e dello stomaco rappresentano così una grossa ! ! limitazione all’esame ecografico; la TC è considerata l’indagine di prima scelta nei ! ! pazienti con dolore epigastrico acuto. nei casi in cui il pancreas è visualizzabile il ! ! quadro ecografico è spesso diagnostico; nelle forme lievi di pancreatite il quadro ! ! ecografico è spesso sfumato e non diagnostico marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici Il quadro ecografico di una pancreatite acuta, specie nella sua forma focale, presenta caratteri ampiamente sovrapponibili al carcinoma e la diagnosi scaturisce solo dall’analisi del contesto clinico. ! Non è infrequente che un carcinoma esordisca con una sintomatologia di tipo pancreatitico TAKE HOME !! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici AUMENTO DIFFUSO DEL VOLUME DEL PANCREAS marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici ECOSTRUTTURA IPOECOGENA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici LITIASI COLEDOCICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici RACCOLTE LIQUIDE INTRA ED EXTRA PANCREATICHE marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici AREE DI NECROSI FOCALE INTRAPARENCHIMALI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici aumento di volume! diffusa ipoecogenicità marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici aumento di volume ! ipoecogenicità ! dilatazione del Wirsung ! d. d. con carcinoma della testa ??????????? marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta caratteri ecografici massa ipoecogena ! disomogenea ! margini indistinti ! coda del pancreas, per via transplenica marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta complicazioni Le complicazioni riguardano quasi esclusivamente la forma severa, necrotico-emorragica, della pancreatite, mentre le le forme lievi guariscono solitamente con totale restituito ad integrum. ! RACCOLTE FLUIDE ASCESSUALIZZAZIONE ! PSEUDOANEURISMI EMORRAGIE ! ! ! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite acuta complicazioni Qualora il paziente sopravviva ad una forma severa di pancreatite acuta (che è ancora gravata da una mortalità del 20% - 30%) il danno anatomico del parenchima evolve verso un quadro anatomo patologico comune: ! PSEUDOCISTI PANCREATICA ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PSEUDOCISTI PANCREATICA ! ! evoluzione possibili complicazioni L’ECOGRAFIA E’ IL MIGLIOR METODO DI IMAGING! PER ! 40% dei pazienti va incontro a risoluzione spontanea MONITORARE NEL TEMPO L’EVOLUZIONE DELLE dolore ! ! PSEUDOCISTI Nelle pseudocisti con diametro >5 cm e che persistono più emorragia di 2 settimane DRENAGGIO PERCUTANEO ! superinfezione ! Per cisti asintomatiche < 5 cm ci si limita a monitorare l’evoluzione ! TAKE HOME !!! rottura marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA PATOGENESI OSTRUTTIVA dovuta a stenosi del sistema escretore, come esito di ripetute flogosi acute o su base autoimmune CALCIFICA i depositi di calcio nel parenchima pancreatico sono caratteristici dell’etilismo cronico, circa il 70% dei casi di pancreatite cronica sono correlati all’etilismo marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA sintomi DOLORE: continuo, moderato-severo, epigastrico e dorsale, frequenti accentuazioni postprandiali e notturne ! DISPEPSIA ! MALASSORBIMENTO: diarrea, steatorrea, dimagramento ! DEFICIT ENDOCRINO: diabete tipo 1 marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici VOLUME: progressiva riduzione col procedere verso la atrofia ! CONTORNI: irregolari ! ECOGENICITA’: in fase iniziale alternanza di aree ipo ed iperecogene; progressivo aumento della ecogenicità col procedere della malattia ! DOTTO DI WIRSUNG: dilatazione irregolare, a corona di rosario ! CALCIFICAZIONI: grossolane, con cono d’ombra posteriore. ! ! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA nelle fasi iniziali della malattia le alterazioni anatomo-patologiche ed all’imaging sono sfumate e si possono confondere con i caratteri del pancreas senile.! ! il gold standard per la diagnosi è rappresentato da TC, ERCP con stimolo secretinico ed ecoendoscopia! ! le alterazioni pù facilmente riscontrabili ecograficamente sono:! ! ! ! ! dilatazioni del sistema escretore! ! ! ! ! ! ! ! ! ! calcificazioni marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici calcificazioni marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici calcificazioni puntate marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite autoimmune patologia emergente, con incidenza in aumento! ! sintomatologia sovrapponibile a quella dell’adenok (ittero ostruttivo, dolore, dimagramento)! ! spesso associata ad altre patologie autoimmuni! ! buona risposta alla terapia immunosoppressiva! ! nelle frequenti forme focali è difficile la diagnosi differenziale con carcinoma con le sole metodiche di immagine, anche pesanti; solitamente è necessaria la biopsia! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG pancreatite autoimmune aspetto “a salsicciotto” alla TC aumento diffuso di volume e riduzione della ecogenicità marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici PANCREATITE CRONICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG PANCREATITE CRONICA aspetto TC marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG grazie per l’attenzione marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG tumori del pancreas Neoplasie primitive solide Epiteliali (90-95%) Non epiteliali (rare) ! - Adenocarcinoma duttale - Sarcomi ! ! ! Linfomi -Carcinoma a cellule acinari ! - Neoplasie endocrine Mtx ! - Carcinoma adenosquamoso frequenti ma poco rilevanti dal punto di vista clinico ! - Carcinoma indiff a cellule giganti marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG tumori del pancreas BENIGNE - adenoma solido cistico sieroso ! - adenoma solido cistico mucinoso MALIGNE ! - adenocarcinoma duttale 90/95 % - adenocarcinoma mucinoso carcinoma a celule acinari adenocarcinoma squamoso carcinoma anaplastico marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG tumori del pancreas fattori di rischio Fumo Due ! o più parenti di primo grado con carcinoma del pancreas Dieta ricca di grassi ! ! ! Diabetedimellito Tre parenti qualunque grado con cancro del pancreas ! ! Pancreatite Due ! parenti con cancro del pancreas, se la somma della loro età alla diagnosi Alcool era inferiore a 110 anni ! ! Familiarità marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG tumori del pancreas segni & sintomi Dolore ! Dispepsia ! Calo ponderale ! Ittero ! Sindromi paraneoplastiche (tromboflebite migrante) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE Quarta causa di morte per cancro ! Raro prima dei 40 anni, picco di incidenza dopo i 60 anni ! Prognosi severa con sopravvivenza a 1 anno non superiore all’8% ! I tumori della testa si manifestano più precocemente per la ostruzione delle vie biliari e conseguente ittero. ! Quelli del corpo e coda danno segni clinici più tardivi, con spesso rilievo di metastasi al momento della diagnosi. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE topografia TESTA 15-20% ! ISTMO-CORPO 75-80 % ! CODA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG 5% ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Compressione delle strutture adiacenti Lesione focale ipoecogena (+frequente), Margini scarsamente definiti ! Ecostruttura più o meno omogenea in rapporto alle dimensioni Aree ecoprive interne nelle lesioni di grosse dimensioni (esiti di necrosi colliquativa) ! ! Spesso aumento di volume della ghiandola Forme diffusive che simulano la pancreatite ! ! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI lesione ipoecogena ! margini indistinti marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Aumento di volume del pancreas ! Ecostruttura disomogenea ! Dilatazione del Wirsung marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG neoplasia cistica della testa del pancreas marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG neoplasia della testa del pancreas marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Edema focale in pancreatite acuta ! che simula una neoplasia. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto pancreatico a monte della neoplasia (frequente) ! Dilatazione della via biliare principale ! Dilatazione della colecisti (fango biliare) ! Coinvolgimento delle strutture vascolari peripancreatiche ! Linfoadenomegalie ! Ascite ! Metastasi epatiche (frequentemente ipoecogene ma anche a bersaglio) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto di Wirsung ! a monte della lesione marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti il riscontro di una dilatazione del Wirsung, anche in assenza di segni ecografici di neoplasia, impone di continuare l’iter diagnostico con altre metodiche di imaging. TAKE HOME !!! marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto di Wirsung ! a monte della lesione marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto di Wirsung ! a monte della lesione marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti ittero ostruttivo marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti ittero ostruttivo marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti dilatazione del coledoco e del Wirsung marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti equivalente ecografico del segno di Courvasier-Terrier (ittero associato a fondo colecistico palpabile sotto la arcata costale) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti equivalente ecografico del segno di Courvasier-Terrier (ittero associato a fondo colecistico palpabile sotto la arcata costale) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti metastasi epatiche marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici Asse venoso mesenterico e portale ! Tripode celiaco ! A. mesenterica superiore ! ! L’interessamento della v. splenica e della a. gastroduodenale non rappresentano criteri di non resecabilità marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici infiltrazione delle strutture vascolari marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici compressione ab extrinseco della vena splenica marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici Contatto di carcinoma della testa del pancreas con la vena porta marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Interessamento dei vasi peripancreatici compressione ab extrinseco del tripode ! celiaco da parte di una massa ! ipoecogena (adenok) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG ddiagnosi differenziale La D.D principale è quella fra carcinoma e pancreatite cronica focale che risulta ecograficamente quasi impossibile e spesso difficoltosa anche con metodiche più pesanti TC –RMN- ERCP ! Carcinomi ampollari : utile la Ecoendoscopia che li differenzia da quelli pancreatici. La differenziazione è molto importante vista la diversità di prognosi delle due neoplasie. ! Metastasi di solito con aspetto che dipende dal tumore primitivo ( da k mammario sono generalmente ipovascolarizzate, da K renale ipervascolarizzate) ! Linfoadenopatie peripancreatiche: possono essere differenziate da un carcinoma del pancreas mediante caratteri quali setti ecogeni tra i singoli linfonodi. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG tumori cistici sono neoplasie rare (1% di tutti i tumori pancreatici, 10% di tutte le formazion del pancreas), si distinguono: ! tumori cistici sierosi (microcistici) ! tumori cistici mucinosi (macrocistici) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG CISTOADENOMA SIEROSO COLPISCE GENERALMENTE IL SESSO FEMMINILE (2:1)E’ TRA V-VI DECADE DI VITA CONSIDERATO BENIGNO RARA MA POSSIBILE LA SUA COSTITUITO DA CISTI MULTIPLE SUPERIORI A 6 E DI PICCOLE DIMENSIONI (< 2 CM) DEGENERAZIONE MALIGNA, ! CHE E’CONTENUTO LA REGOLALIQUIDO PER MASSE ASPETTO AD ALVEARE CON LIMPIDO SIEROSO, FREQUENTE LA SUPERIORI AI 6 CM ! ! LOCALIZZAZIONE CORPO-CODA CON INTERESSAMENTO DELLA V. SPLENICA marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG cistoadenoma mucinoso Tumore a basso grado di malignità formato da cisti, singole o multiple, a pareti ispessite contenenti mucina (presenza di epitelio mucinoso colonnare), evolvono invariabilmente in cistoadenocarcinoma: 1% delle neoplasie del pancreas marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG cistoadenoma mucinoso marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG cistoadenoma mucinoso ceus l’ecografia con mezzo di contrasto mette bene in evidenza la vascolarizzazione dei setti intracistici marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG diagnosi differenziale fra cisti semplici e tumori maligni cistici LA BIOPSIA O IL CITOASPIRATO ECOGUIDATO E’ DI SCARSA UTILITA’ IN QUANTO SI RISCONTRA UNA ELEVATA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI ! ! PIU’ UTILE E IL DOSAGGIO DEI MARKERS TUMORALI NEL LIQUIDO CISTICO ASPIRATO: CEA CA-125 CA-19.9. ! ! ! E’ STATA RIPORTATA LA VALUTAZIONE SUL LIQUIDO ASPIRATO DEL CA15-3 CHE PER VALORI SUPERIORI A 30 U/ml SEMBREREBBE AVERE UNA SENSIBILITA’ E UNA SPECIFICITA’ DEL 100% NEL DIFFERENZIARE I TUMORI CISTICI MUCINOSI MALIGNI DA QUELLI BENIGNI. marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG Tumori endocrini Solitamente sono masse ipoecogene abbastanza omogenee ! Margini ben definiti INSULINOMA ! I tumori non funzionanti sono di solito ipervascolarizzati ,possono apparire iperecogeni con calcificazioni ! Diagnosi differenziale con adenok è comunque assai difficile marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ? L’esame è diffuso capillarmente, innocuo e ben accetto dal paziente. ! E’ una metodica operatore dipendente ! La mission della ecografia generalista è discriminare il normale dal patologico ! L’esme condotto in paziente con sintomi addominali, anche banali, può svelare patologie (specie il carcinoma) in fase preclinica marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ? ULTERIORI INDAGINI LABORATORIO (enzimi di colostasi, markers tumorali, malassorbimento) ! CEUS (d.d. delle lesioni cistiche) ! ERCP ed ECOENDOSCOPIA (biopsia, stent biliare) ! TC ed RMN con mdc (caratterizzazione delle lesioni focali) marco valenti Scuola di Ecografia Generalista SIEMG - FIMMG
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