Domanda di Associazione al GSFF con Polizza Assicurativa RCT! da inviarsi via e-mail a: [email protected] ! ! Socio/Assicurato ! Cognome Nome Via N. CAP Città Nato il Prov Tel. a C.F. e-mail Tipo documento Identità N. Emesso da il ! Costo iscrizione e metodo pagamento ! ! Iscrizione a nuovo € 40,00 (quaranta/00) Rinnovo iscrizione € 35,00 (trentacinque/00) Iscrizione con disdetta altra polizza € 35,00 (trentacinque/00) Iscrizione gruppo minimo 10 soci € 35,00 (trentacinque/00) Metodo di pagamento: Bonifico bancario Beneficiario: FIAM asd Banca: Banca Popolare di Milano - agenzia 348 - Milano IBAN: IT34K 05584 01659 000000005220 !Contratto Assicurativo RCT - Senza franchigia - per (aero)modelli in genere! ! Compagnia Assicurazione: AXA Assicurazioni Polizza n° 84975 Effetto ore 24 del 31/03/2014 ! Massimale unico € 3.000.000,00 Validità tutto il mondo, escluso USA e Canada !Disposizioni Generali! ! Scadenza ore 24 del 31/03/2015 Familiari e soci club sono terzi fra loro Validità per qualsiasi tipo di (aero)modello, radio, frequenza. ! Sono esclusi i danni ai modelli in movimento A. Il firmatario del presente documento afferma che con l’invio alla FIAM asd della presente richiesta e del pagamento dell’importo sopra indicato s’iscrive al GSFF e quindi dichiara di conoscere le condizioni della polizza RCT emessa dalla Compagnia AXA, di accettare le disposizioni dello Statuto vigente. ! B. Il socio assicurato prende atto che la garanzia RCT decorre dal momento in cui l'importo dell' iscrizione viene accreditato sul conto corrente della FIAM asd e cessa improrogabilmente il 31 marzo dell’anno successivo. ! C. Il socio assicurato riceverà dalla FIAM asd al proprio indirizzo e-mail il contrassegno ed il certificato assicurativo progressivamente numerato. ! D. Il socio assicurato in caso di sinistro eseguirà le istruzioni indicate sul documento suddetto ove sono inseriti anche il Contrassegno ed il Certificato di assicurazione. ! E. Il Club “Soci Freelance FIAM asd” non ammette nel suo novero soci iscritti nell’anno precedente ad un Ente Federato FIAM che rimanga iscritto alla FIAM. ! F. Il socio assicurato dichiara, in base all’art. 13, comma 1, lett b) e c) del D.Lgs 196/2003, di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali per gli usi consentiti dalla legge. ! !! ! Firma dell’Assicurato…………………………………………………………….. Data…………………….….