eye doctor
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chirurgia refrattiva
a cura di
Luigi
Marino
[email protected]
Primario Oculista, Milano
anno 7 numero 2
marzo-aprile 2014
Trattamento
customizzato
a guida topografica
e/o aberrometrica
Risultati a distanza su 95 casi
autore di
riferimento
Alfredo
Venosa
zione visiva è legata, in modo predominante, a marcate anomalie topografiche.
La morfologia della cornea e/o la
sua aberrazioni di superficie possono essere calcolate dai dati di elevazione corneale derivanti dalla topografia ed impiegati, in associazione
ai dati refrattivi standard, per il design dell’ablazione, al fine di mo-
[email protected]
Dirigente UOS di Laserterapia
del segmento anteriore/
patologia refrattiva
UOC Oculistica Ospedale
V.Monaldi, Napoli
PREMESSA
Negli ultimi anni il termine “ablazione corneale personalizzata (customizzata)” ha assunto un significato
d’uso via via più “selettivo”, tendendo, quindi, ad identificare solo
quelle procedure che correggono gli errori refrattivi più complessi ed “irregolari”, differenziandole
da quelle che correggono, mediante
un protocollo predeterminato (standard) rispetto al paziente, difetti sfero-cilindrici più o meno “regolari”. Il
dizionario “Webster” definisce il termine “customizzare” come “adattare a specifiche caratteristiche o
necessità individuali (“personalizzare”). Quindi la “personalizzazione”
del trattamento corneale verte sulla
capacità di individuare le specifiche
anomalie ottiche maggiormente significative e/o gli errori del fronte d’onda e, conseguentemente, di
correggerli adeguatamente. L’ablazione customizzata (o personalizzata) pertanto si propone di ottimizzare, per quanto possibile, il sistema
ottico dell’occhio specifico, attraverso l’uso di varie tipologie di trattamento (sferico, cilindrico, asferico,
asimmetrico eccetera) singolarmente o variamente associate fra loro,
basandosi sia sulle specifiche caratteristiche ottico-anatomiche, sia sulle esigenze e preferenze del singolo
paziente. Per impostare un trattamento personalizzato è necessario,
preliminarmente, considerare numerosi fattori, fra loro dipendenti,
suddivisibili in tre gruppi:
• funzionali: quei fattori che riguardano le necessità dei pazienti e le specifiche circostanze in
cui vivono:
›› età;
›› presenza eventuale presbiopia;
›› occupazione;
›› aspettative;
›› tolleranza psicologica;
Fig. 1
dificare le irregolarità della forma
corneale in un modello più uniforme.
La topografia basata sul disco di
placido è una tecnologia storicamente ben collaudata e, seppure
con i suoi numerosi limiti, risulta
ancora essere fra le tecnologie di
maggior successo per impostare,
insieme ad altre indagini strumentali e cliniche, il protocollo d’intervento.
La formula base dell’ablazione a
guida topografica è la seguente:
A (x,y) =
C - (T [x,y] - Ttarget [x,y])
dove:
• A (x,y) è il pattern (profondità)
di ablazione;
• C è la più piccola costante di
profondità
per
mantenere
A (x,y) al di sopra dei valori negativi (in quanto un segno positivo
significherebbe che abbiamo aggiunto e non sottratto tessuto);
• T (x,y) è la topografia corneale
altitudinale effettiva;
• Ttarget [x,y] è la topografia corneale ideale da ottenere.
Gli esami topografici effettuati con
il topografo vengono inviati automaticamente dopo essere stati se-
elenco patologie affrontate
tot.casi
regressoni
30
decentramenti
11
z.o. inadeguate
11
irregol. profilo corn. post kr
2
irregol. profilo corn. post cheratoplastica
10
irregol. profilo corn. in pseudofachico
11
irregol. profilo corn. post trauma
9
ambliopia parziale in anisometrope
4
ametropia con astigmatismo interno prevalente
7
Tab. 1
RISULTATI TRAT. REGRESSIONE
Fig. 3
% casi
riduzione significativa (> 30%) del dato sph-cyl nel post-op rispetto 93.3%
al pre-op (AVG)
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
93.3%
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
93.3%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
86.6%
Tab. 2
Fig. 2
• anatomici: quei fattori che riguardano le variazioni individuali della struttura di ciascun occhio:
›› spessore corneale;
›› diametro corneale;
›› pupilla;
›› profondità della camera anteriore;
›› cristallino;
›› lunghezza assiale;
• ottici: quei fattori che riguardano
la precisa individuazione della
refrazione e del profilo di aberrazione dell’occhio:
›› aberrometria;
›› refrazione oggettiva e soggettiva;
›› topografia.
Nell’ambito dei trattamenti customizzati dobbiamo considerare due
diverse tipologie
Fig. 4
• a guida topografica;
• a guida aberrometrica.
Nella nostra unità operativa, dal
2007, facciamo uso di una piattaforma diagnostica integrata per i
trattamenti a guida sia topografica
sia aberrometrica (CRS-Master di
Zeiss) abbinata al laser ad eccimeri MEL 80 (Zeiss).
TRATTAMENTO
CUSTOMIZZATO
A GUIDA TOPOGRAFICA
Fotoablazione corneale
personalizzata in base a
specifici dati refrattivi e
topografici dell’occhio in esame
È indicata in pazienti in cui la ridu-
RISULTATI TRAT. DECENTRAMENTO
% casi
riduzione significativa ( > 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
81.8.%
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
81.8%
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
81.8%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
90.9%
Tab. 3
RISULTATI TRAT. Z.O. INADEGUATE
% casi
riduzione significativa della sintomatologia specifica (aloni
notturni,fotopsie,ecc.) nel post-op rispetto al pre-op
90.9%
bavn: lieve miglioramento (1-2 linee di snellen) nel post-op
rispetto al dato pre-op- (AVG)
45.4%
bavc: lieve miglioramento (1-2 linee di snellen) nel post-op rispetto 63.6%
al dato pre-op- (AVG)
raggiungimento del massimo risultato atteso in termini di
allargamento della z.o.
Tab. 4
90.9%
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marzo-aprile 2014
RISULTATI TRAT.IRREGOL.PROFILO CORNEALE
POST-KR
% casi
riduzione significativa ( > 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
50 %
bavc: lieve miglioramento (1-2 linee di snellen) nel post-op rispetto 50%
al dato pre-op- (AVG)
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
50 %
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
100%
Tab. 5
RISULTATI TRAT. IRREGOL.PROFILO CORNEALE
POST-CHERATOP.
% casi
riduzione significativa ( > 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
70%
bavc: lieve miglioramento (1-2 linee di snellen) nel post-op rispetto 40%
al dato pre-op- (AVG)
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
60%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
60%
Tab. 6
RISULTATI TRAT. IRREGOL .DEL PROF.
CORNEALE IN PSEUDOFACH
% casi
riduzione significativa (> 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
90.9 %
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
90.9 %
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
90.9 %
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
90.9 %
Tab. 7
RISULTATI TRAT. IRREGOL. DEL PROF.
CORNEALE POST-TRAUMA
% casi
riduzione significativa ( > 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
77.7%
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op- (AVG)
77.7%
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op (AVG)
88.8%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
77.7%
Tab. 8
RISULTATI TRAT.AMBLIOPIA PARZIALE IN
ANISOMETROPE
% casi
riduzione significativa ( > 30%) del dato sph-cyl nel post-op
rispetto al pre-op (AVG)
100%
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op (AVG)
100%
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op (AVG)
100%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
100%
Tab. 9
RISULTATI TRAT.AMETROPIA CON ASTIGM.
INTERNO PREVALENTE
% casi
riduzione significativa (> 50%) del dato cyl nel post-op rispetto al
pre-op (avg) differenziale sph-cyl fra target pre-op e risultato postop (AVG)
85.7%
bavn: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op (AVG)
85.7%
bavc: miglioramento significativo (almeno due linee di snellen) nel
post-op rispetto al dato pre-op (AVG)
85.7%
rms coma: riduzione significativa del valore (>20%) nel post-op
rispetto al pre-op
71.4%
Tab. 10
eye doctor
3
lezionati dal programma per l’ablazione personalizzata guidata dal
CRS-Master.
Il programma permette di visualizzare la topografia iniziale, la simulazione della topografia target
postoperatoria, l’ablazione punto-punto (visualizzata mediante il
movimento del puntatore del joystick relativa all’ablazione topografica) mappe preoperatorie ed ablative bi e tridimensionali.
L’ablazione personalizzata a guida
topografica utilizza un particolare
algoritmo che tiene conto oltre ai
dati topografici anche degli effetti
biomeccanici corneali, la correzione di sfera e cilindro associata alla
minima ablazione del tessuto corneale. È presente inoltre uno specifico programma per il solo smoothing corneale.
TRATTAMENTO
CUSTOMIZZATO A GUIDA
ABERROMETRICA
Fotoablazione corneale
personalizzata in base a
specifici dati refrattivi ed
aberrrometrici dell’occhio in
esame
Le aberrazioni oculari sono le devianze (difetti) della perfetta proiezione dei raggi luminosi sulla
superficie retinica. Tali devianze
sono dovute ad imperfezioni di
uno o più componenti del sistema
diottrico composto oculare.
Con il recente avvento degli aberrometri è finalmente possibile studiare la qualità ottica dell’occhio
rispetto sia ai difetti sfero-cilindrici (analisi quantitativa) sia a quelli
aberrometrici veri e propri (analisi qualitativa).
In termini fisici:
• la luce è un fenomeno di natura
elettromagnetica che si propaga
con onde trasversali di lunghezza differente (lunghezza d’onda);
• convenzionalmente si dice che
la luce viaggia sotto forma di
raggi e l’insieme dei raggi costituisce un fascio;
• al concetto di fascio dobbiamo
poi aggiungere quello di fronte
d’onda: il piano perpendicolare
alla direzione dei raggi luminosi.
Il link aberrometrico si basa sulla tecnologia dell’analizzatore di
fronte d’onda e delle relative misurazioni delle aberrazioni complessive dell’occhio.
Per effettuare queste misurazioni viene utilizzata un’apparecchiatura chiamata aberrometro.
Il principio di funzionamento di
tali apparecchiature è costituito
dall’invio di un raggio di luce piana, focalizzato sulla retina, all’interno dell’occhio. La luce riflessa
dalla retina è poi analizzata metrologicamente per riconoscere
eventuali distorsioni subite durante il suo percorso.
Questo significa che ogni imperfezione, che un raggio luminoso incontra durante il suo percorso all’interno dell’occhio, genera
una deformazione del suo fronte
d’onda che, opportunamente misurato, ci permette di determinare i relativi difetti di visione sferici,
cilindrici o aberrometrici, secondo
precisi modelli matematici (patterns).
08_1403_06 ESASO_Anz_ED_105x365_Apr_RZ.indd 1
21.03.14 10:14
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Nel nostro caso il sistema CRS-Master utilizza il sensore d’onda di
Shack-Hartmann.
Il sistema di Shack-Hartmann, che
è quello più usato, utilizza una
unica e sottile sorgente laser nella banda dell’infrarosso (850 μm).
Un fronte d’onda piano viene proiettato attraverso i diottri oculari e
focalizzato sulla retina. In un occhio ideale, in riposo accomodativo, il fronte d’onda in uscita è piano (dato ideale), in tutti gli altri casi
esso appare distorto; la geometria
specifica di tale fronte d’onda con
le sue peculiari distorsioni contiene tutte le informazioni circa le
aberrazioni ottiche dell’occhio in
questione.
Una volta captati dal sensore di
Shack-Hartmann, i dati relativi
sono elaborati e poi visualizzati
come mappe altimetriche con codice cromatico delle aberrazioni.
MATERIALI E METODI
Il presente studio riporta l’analisi
dei risultati relativi ai controlli effettuati in pazienti sottoposti a trattamento customizzato di laserterapia ad eccimeri presso la nostra
UO.
Il campione, per caratteristiche generali, era suddiviso nel seguente
modo: • numero totale interventi = 95
• pazienti operati monolateralmente = 79
• pazienti operati bilateralmente
=8
• età = 27-72
L’elemento refrattivo patologico
era presente da almeno tre anni.
Tutti i pazienti erano sotto controllo presso la nostra struttura da almeno una anno con cadenza semestrale.
Il follow-up per la raccolta dati relativi al presente studio è stato effettuato a 12 mesi dall’intervento.
Le analisi delle varie strutture oculari sono state effettuate mediante
le seguenti attrezzature:
• topo-pupillometro
Eye-Top
(CSO);
• tomografo
Orbscan
IIz
(Baush&Lomb);
• autorefrattocheratometri della
Nidek, Nikon e Rodenstock;
• iol-master della Zeiss;
• CRS-Master (Zeiss)
• pachimetro ultrasonico della
Tomey.
Il CRS-Master è una piattaforma
destinata all’analisi e al link sia
aberrometrico sia topografico per
l’ablazione personalizzata, in grado di fornire innumerevoli informazioni diagnostiche. Permette
inoltre di collegare, tramite trasferimento dati, le apparecchiature
diagnostiche sopra citate al laser
ad eccimeri MEL 80.
Per quanto riguarda il link aberrometrico, il principio di funzionamento si basa sulla tecnologia
dell’analizzatore di fronte d’onda
Wasca, mentre per il link topografico, l’acquisizione dei dati viene effettuata attraverso il topografo corneale Atlas 995.
Il software è specifico per l’esecuzione delle procedure refrattive
con la possibilità di personalizzare
i trattamenti del singolo paziente.
Le patologie affrontate sono riassunte nella tabella 1.
Le tabelle 2-10 mostrano i risultati.
anno 7 numero 2
marzo-aprile 2014
fig. 5 Esiti di prk miop.os:
pre-op
bavn:2-3/10
bavc:6/10 (sf-1.50=cyl-1.75)
si effettua prk-custom per trattamento combinato
per regressione, liev.decent. allargamento.z.o.
post-op
bavn:7/10
bavc:10/10 (cyl -1.0)
Fig. 5 Esiti di cheratotomia radiale (pre-op).
Fig. 6 Post-op intervento di ptk e prk custom su esiti di cheratotomia
radiale.
Fig. 6 esiti di cherastoplastica od
pre-op
bavn:1/60
bavc:2/10 (sf-1.25=cyl-6.0)
prk-custom
post-op
bavn:4/10
bavc:7/10 (sf+0.50=cyl.-3.0)
CONCLUSIONI
Dall’analisi dei risultati ottenuti, si
evidenzia quanto segue:
• le procedure customizzate hanno la necessità di prevedere protocolli diagnostici estremamente
ampli e precisi, utilizzando il meglio della tecnologia presente sul
mercato;
• le procedure diagnostiche preoperatorie risultano affidabili (in
termini di precisione, ripetibilità e di ottenimento di tutti i dati
necessari per l’adeguata impostazione del piano operatorio) ed
attendibili (in termini di risultato
atteso);
• le performance migliorative sono
state rilevanti in tutti i 9 settori ed
in tutti i 4 indici presi in considerazione con particolare riguardo
alla BAVN, ma anche per la BAVC;
• in caso di regressioni, allargamento di z.o ed irregolarità del
profilo corneale di varia natura,
risultano nettamente più performanti (con il nostro sistema
combinato CRS-Master/MEL 80)
i trattamenti a guida topografica
rispetto a quelli aberrometrici;
• l’aver effettuato dei trattamenti in
prossimità dei tagli delle cheratotomie radiali (KR) non ha sortito
le temutissime complicanze corneali in termini di “tenuta” strutturale della cornea stessa;
• in caso di ambliopie parziali da
anisometropie, possono essere
ottimamente utilizzate, a seconda
del difetto riscontrato, entrambe
le procedure (topografica o aberrometrica), sia separatamente sia
insieme (in successione);
• in caso di ametropie con astigmatismo interno prevalente, risultano nettamente più performanti
(con il nostro sistema combinato
CRS-Master/MEL 80) i trattamenti
a guida aberrometrica rispetto a
quelli topografici;
• non sono stati rilevati, rispetto
ai trattamenti refrattivi standard,
aumenti quali-quantitativi degni
di nota di complicanze intra e postoperatorie;
• le cornee trapiantate hanno reagito alla laserterapia ad eccimeri
in modo sostanzialmente simile a
quelle “autologhe” (nella nostra
esperienza in casi però ben selezionati).
In conclusione, l’evoluzione dei trattamenti customizzati in generale, e
dei ritrattamenti in particolare, deve
farci riflettere su come il professionista debba formarsi a livello tecnico e scientifico, per cercare di ridur-
re al minimo possibile le inevitabili
criticità.
In tal senso vi rendo partecipi della
mia regola di comportamento, basata sulle sei “P”:
• PRUDENZA nel definire “operabile” un quadro clinico con dei
lati incerti;
• PERIZIA nello svolgere il dovuto
aggiornamento continuo su strumenti e protocolli;
• PERSEVERANZA nel ricercare le
migliori soluzioni;
• PAZIENZA nell’attendere il giusto
momento;
• PRECISIONE nell’utilizzo delle
migliori attrezzature e procedure;
• PRESENZA in tutte le fasi diagnostiche.
Per informazioni riguardo
alla bibliografia, contattare direttamente l’autore di riferimento.
arte
Pippo
Oriani
“... Nel 1928, a diciannove anni,
egli è già presente vicino a Fillia
ed a Mino Rosso, nel Padiglione
futurista dell’Esposizione
Internazionale di Torino. Dal
1929 al 1932, egli va poi a
risciacquarsi i panni in Senna, a
Parigi. I dipinti più belli ch’egli
esegue allora sembrano,
dapprima, porsi su due ben
distinti registri. Da una parte,
vi sono le nature morte, in
apparenza, un po’ alla Braque
ed alla Severini, con gli oggetti
più consueti del genere - il
tavolo, la chitarra, ed i fogli di
musica - e, dall’altra parte, delle
presenze luminose di figure
femminili al centro di uno spazio
architettonico. Cubismo o
Novecento?
Il cavallino del Medrano
No, certamente. Le nature morte
sono fortemente marcate ed
assumono una densità luminosa
che la pone oltre le scansioni
cubiste, e le figure femminili
negli ambienti architettonici
sono cariche di una arcana
magia, che li pone fuori dal
Novecento…’’.
Opere del maestro Pippo Oriani
sono presenti ed esposte nei
maggiori musei del mondo.
Giorgio Kaisserlian

SPECIALE - PO Professional Optometry

Romane imperiali