ALL. “D” ISTANZA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.Lgs. 28/2010 (i campi contrassegnati con * sono obbligatori) Spett.Le A.D.R. International Center S.r.l Via C. Piaggia n° 76 int.1 - 55012Capannori Lucca La presente può essere inviata mediante una delle seguenti modalità: con racc.A/R - deposito presso sedi dell’Organismo - fax al n° 0583 1900260 - PEC [email protected] PARTE ISTANTE Natura Giuridica:  Persona Fisica  Persona Giuridica * Nome e Cognome/Denom._____________________________ * C.F. _____________________ P. Iva * Indirizzo/Sede _____________________________________________ * Città _____________________ *Prov.______________ * E-mail:_____________________________________________________ Tel. _____________________ * Cap.______________ * Rappresentante legale (a)_____________________________ Cell. _____________________ * Fax ______________ ______________ 1 (a) se la parte stante è persona giuridica Rappresentato/assistito da:  Rappresentante con procura a conciliare  Consulente/legale/altro ________________1 * Nome e Cognome/Denom._____________________________* C.F._____________________P. Iva ______________ * Indirizzo/Sede _____________________________________________* Città _____________________ * Prov. ______________ * E-mail o PEC:_____________________________________________Tel._____________________ * Cap. ______________ *Numero di ulteriori parti : _________ ( se le parti sono superiore a 1 compilare il modulo aggiuntivo “ALLEGATO 1” ) CHIEDE ai sensi del D.Lgs. 28/2010, L’AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE finalizzata alla conciliazione, nei confronti della parte di seguito indicata e di inviare alla stessa le comunicazioni relative alla procedura di mediazione: PARTE CONVOCATA Natura Giuridica:  Persona Fisica * Nome e Cognome/Denom._____________________________ * C.F.  Persona Giuridica _____________________ P. Iva ______________ * Indirizzo/Sede _____________________________________________* Città _____________________ * Prov. ______________ * E-mail:_____________________________________________________Tel._____________________ * Cap. * Rappresentante legale (a)_____________________________ Cell. 1 _____________________ * Fax ______________ ______________ (a) se la parte stante è persona giuridica Rappresentato/assistito da: * Nome e Cognome/Denom.  Rappresentante con procura a conciliare _____________________________ * C.F.  Consulente/legale/altro ________________ 1 _____________________ P. Iva ______________ * Indirizzo/Sede _____________________________________________ * Città _____________________ * Prov. ______________ * E-mail o PEC: _____________________________________________ Tel. _____________________ * Cap. ______________ *Numero delle parti convocate: ________ ( se le parti istanti sono superiore a 1 compilare il modulo aggiuntivo “ALLEGATO 2” ) * INFORMAZIONI OBBLIGATORIE PER L’AVVIO DEL PROCEDIMENTO  Barrare se è richiesto di dar luogo al procedimento di mediazione anche nel caso in cui la parte convocata non aderisca al tentativo di conciliazione (ad esclusione dei procedimenti ex art. 5 D.Lgs. 28/2010)  Barrare se all’incontro parteciperanno persone diversamente abili o che necessitino di assistenza socio sanitaria *PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE   Obbligatorio ex art. 5 D.Lgs.28/2010  Volontario  Delegato dagli uffici giudiziari  Del Clausola contrattuale * OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:  Condominio  Diritti reali  Divisioni  Successioni ereditarie  Locazione  Comodato   Affitto di azienda  Risarcimento del danno per diffamazione  Contratti bancari  Contratti finanziari  Patti di famiglia  Subfornitura  Recupero crediti  Risarcimento del danno derivante dalla responsabilità medica ”2”  Risarcimento del danno derivante dalla  Contratti assicurativi ”2” circolazione di veicoli e natanti ”2”  Altro _________________________________ * RAGIONI DELLA PRETESA _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________  barrare la casella se la descrizione continua su foglio allegato VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA  fino a € 1.000,00  da € 1.001,00 a € 5.000,00  da € 5.001,00 a € 10.000,00  da € 10.001,00 a € 25.000,00  da € 25.001,00 a € 50.000,00  da € 50.001,00 a € 250.000,00  da € 250.001,00 a € 500.000,00  da € 500.001,00 a € 2.500.000,00  da € 2.500.001,00 a € 5.000.000,00  oltre € 5.000.000,00 INFORMAZIONI OPZIONALI  Barrare la casella se si è intenzionati a richiedere, con separata domanda e congiuntamente alla parte convocata, la nomina di un MEDIATORE tra quelli iscritti all’organismo A.D.R. International Center s.r.l,. secondo le regole ed in conformità al regolamento dello stesso Organismo. - Qualora la casella non venga barrata sarà l’organismo a scegliere il Mediatore che effettuerà il tentativo di conciliazione. Sede preferita:  Capannori Via C.Piaggia 76 int. 1 (Lu)  Montecatini Terme Via Palestro n° 3 (PT)  Altro luogo ____________ * DOCUMENTI ALLEGATI (obbligatori)   Copia documento d’identità in corso di validità  Copia codice fiscale  Ricevuta del versamento delle spese di avvio pari a € 40,00 + IVA  Eventuali Moduli integrativi parti Istanti e Convocate EVENTUALI ULTERIORI DOCUMENTI ALLEGATI da rendere visibili e/o comunicati se necessario alla parte convocata  Procura a conciliare  Copia provvedimento del giudice che invitale parti ad effettuare il tentativo di conciliazione   Copia del contratto contenente la clausola conciliativa  Memorie  Altro (visure catastali, camerali, ecc.)  Dati di fatturazione se diversi da quelli dell’istante  Modulo “1” in caso di più parti istanti  Modulo “2” in caso di più parti convocate  Modulo “3” in caso di controversia nel settore assicurativo, controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti e controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica Firmato ____________________________________ ▪ Il sottoscritto dichiara aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il contenuto del Regolamento di Mediazione e le indennità di A.D.R. International Center S.r.l.Società Unipersonale reperibili sul sito www.adrinternationalcenter.it ▪ Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione in via preferenziale ai numeri di fax, via sms ed e-mail forniti. Luogo _________ __data _________ Nome e Cognome _____________________ firma ______________________ PRIVACY (D.Lgs 30/06/2003 n° 196), informativa- autorizzazione ▪ L’Organismo A.D.R. International Center S.r.l. Società Unipersonale si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, necessari per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l’ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti non saranno trasmessi all’esterno, saranno comunicati al mediatore, all’eventuale co-mediatore designato e al personale amministrativo dell’Organismo. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall’interessato come “riservati al solo mediatore”, potranno essere comunicati a tutte le parti coinvolte nella procedura gestita dall’Organismo medesimo. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a: A.D.R. International Center S.r.l. Società Unipersonale Società Unipersonale Via Carlo Piaggia 76 int.1 55012 Capannori (Lucca), oppure via fax al numero 0583/1900260 o all’indirizzo di posta elettronica [email protected] ▪ Il Sottoscritto con la firma sotto riportata, presta il consenso al trattamento dei propri dati personali da parte dell’Organismo A.D.R. International Center S.r.l. Società Unipersonale relativamente all’esperimento e a tutto quanto collegato al procedimento di mediazione, conferma altresì di aver ricevuto l’informativa sul trattamento da parte dell’Organismo medesimo dei propri dati personali. Luogo____________data _________________Nome e Cognome __________________firma____________________________ Il pagamento delle SPESE DI AVVIO di € 48,40 (€ 40,00+IVA) può essere eseguito scegliendo una delle seguenti modalità ed indicando come causale diritti di segreteria.  in contanti presso la Sede in Via Carlo Piaggia, n° 76 int.1, 55012, Capannori (LU);  con bonifico bancario intestato a: A.D.R. International Center S.r.l, Iban IT82 P 06200 24723 000000000838 presso Cassa Risparmio Lucca Pisa Livorno Spa;  con bonifico su C/C postale anche presso qualsiasi sportello di Poste Italiane S.p.A. intestato a: A.D.R. International Center S.r.l. IBAN:IT-62-F-07601-13700-001002772521; con versamento tramite bollettino postale presso qualsiasi sportello di Poste Italiane S.p.A intestato a : A.D.R. International Center S.r.l. sul cc n° 1002772521. SPAZIO RISERVATO A.D.R. International Center s.r.l. Istanza registrata il ______________________________________ presso _______________________ Protocollo Nr. _______________________ _ Note _______________________________________________________________________________