Università Politecnica delle Marche FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA SEDE DI ASCOLI PICENO A.A. 2014/2015 CARTELLA INFERMIERISTICA DIDATTICA AREA MEDICA STUDENTE PRIMARY______________________________________(Sigla_____) STUDENTI COLLABORATORI: • _________________________ (Sigla_____) • _________________________ (Sigla_____) • _________________________ (Sigla_____) • _________________________ (Sigla_____) • _________________________ (Sigla_____) INIZIALI PAZIENTE______________U.O._____________________Età_____ Sesso M ¨ F ¨ RICOVERO DAL________________________________AL_________________________________ Rev.9 dell’ 22/09/2014 1 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON Data____________________ Ora di arrivo____________________ Persona da contattare ______________________Telefono _____________________ PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti altro__________________________________ TIPO DI RICOVERO: programmato urgente trasferito da ________________________ MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi MOTIVO DEL RICOVERO: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Motivo _________________________________________ ______________________________________________________________ data_______________ DIAGNOSI MEDICA : ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ DOCUMENTAZIONE PERSONALE: __________________________________________________ __________________________________________________________________________________ FARMACI CONSEGNATI ALL’ARRIVO: FARMACI DOSAGGIO ULTIMA DOSE FREQUENZA Scale: w Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore) w Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) w Water Swallow Test (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) Rev.9 dell’ 22/09/2014 2 w Scala del Dolore NRS (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente) MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: Tabacco: no si pipa sigarette quantità ………………………………….. /die Alcool: no si tipo ………………………. quantità …………………………………. /die Altre sostanze: no si tipo ……………………………… uso …………………………….. Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):………………………………………………………. Tipo di dieta: …………………………………………………………………………………………….. Attività sportiva: …………………………………………………………………………………………. MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO CAPACITA’ DI CURA DI SE’ 0 = indipendente 1 = ausili 3 = aiuto di altre persone più ausili 2 = aiuto di altre persone 4 = dipendente/disabile 0 1 2 3 4 Mangiare / bere Pulizie personali Vestirsi / cura dell’aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa Ausili: no stampelle sedia a rotelle deambulatore bastone split/tutore altro ______________________________________ eventuali modificazioni ________________________________________ Rev.9 dell’ 22/09/2014 3 MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO no Dieta speciale / supplementi: no Precedenti istruzioni dietetiche: normale Appetito: nausea si aumentato vomito no no Difficoltà di deglutizione (disfagia): superiore inferiore diminuito gusto diminuito stomatite Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: Protesi dentali: si si parziale solidi liquidi completa parziale completa Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: eruzione ____ kg di aumento/perdita no secchezza guarigione anormale eccessiva sudorazione Eventuali modificazioni: …………………………………………………………………………………. MODELLO DI ELIMINAZIONE Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die ………………………………………………………. caratteristiche feci ……………………………………………………………….. data dell’ultima evacuazione …………………………………………………….. incontinenza stomia no uso di clisteri/lassativi Abitudini urinarie: no si altro………………………………… frequenza/die ………… caratteristiche urine………………………………………. disuria Incontinenza: tipo ……………………………. sacchetto si nicturia totale bisogno impellente diurna notturna ritenzione occasionale difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno Ausili: cateterismo intermittente catetere permanente mutande per incontinenti stomia altro…………………………………………………… MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte _____ pisolino pomeridiano Si sente riposato dopo il sonno Problemi: risveglio precoce no insonnia si altro…………………………………………………. Eventuali modificazioni ………………………………………..……………………………. Rev.9 dell’ 22/09/2014 4 MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO vigile Stato di coscienza: orientato Orientamento: normale Linguaggio: saporoso confuso inceppato comatoso disorientato ingarbugliato afasia espressiva Lingua parlata …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..…………………………………… no Capacità di leggere l’italiano: no Capacità di comunicare: si si Capacità di comprendere: no si Capacità di integrazione: no si Udito: alterazioni sordità ipoacusia destra sinistra ausili Vista: occhiali lenti a contatto alterazioni quali ………………………………………………………………………………………………………….. protesi Vertigini: no destra sinistra si Malessere: tipo……………………………………………………………………..…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Dolore: acuto cronico sede ……………………………………………………………………… MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ CONCETTO DI SE’ Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Livello di ansia: lieve moderata grave Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno: ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Rev.9 dell’ 22/09/2014 5 MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: …………………………… no In gravidanza: si no Problemi mestruali: con figli ………………. si MODELLO RUOLO - RELAZIONI Stato civile: ……………………………………………………………………………………………….. Occupazione:………………………………………………………………………………………………. Sistema di supporto: coniuge figli parenti nessuno vive in famiglia vicini-amici altro ……………………………………… MODELLO DI VALORI - CREDENZE Religione: ……………………………….. Restrizioni legate alla religione: no si specificare ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ESAME FISICO (obiettivo) DATI CLINICI Età …………….. Altezza ………………. Peso ……………. Temperatura ………………… APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: ……………………… Qualità del respiro: ………………………………………. Qualità del respiro:eupnoico dispnea da sforzo dispnea a riposo ventilazione meccanica tracheostomia altro_________________ Ossigeno terapia: occhialini maschera altro___________ Lt/min____________ Tosse: no si descrivere ……………………………………………………………………….. Polso: ………………. Ritmo: Polso dorsale del piede destro: Polso dorsale del piede sinistro: regolare forte forte irregolare debole debole assente assente Pressione arteriosa: …………………….. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE Colorito: Temperatura: Edemi: no fredda si Rev.9 dell’ 22/09/2014 pallida calda cianotica itterica altro …………………………… sede ……………………………………………………………. descrizione/sede ……………………………………………………………… 6 no Lesioni/ferite chirurgiche: Contusioni: nessuna Arrossamenti: Prurito: no no si si CAVO ORALE: si si descrizione/sede …………………………………………… descrizione/sede …………………………………………………… descrizione/sede ……………………………………………………….. descrizione/sede _............................................................................................. arrossamenti lesioni altro ........................................................................... ADDOME Suoni intestinali: Sonde: presenti drenaggi assenti cateteri altro ………………………………………………..….. specificare ………………………………………………………… SISTEMA NEURO - SENSORIALE Pupille: isocoria Reattività alla luce: anisocoria si destra sinistra destra no si sinistra specificare .......................................................................... no specificare ………………………………………………. Occhi: normali con secrezioni arrossati altro ………………………………………… APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO Escursione articolare: completa Equilibrio e andatura: stabile Presa delle mani: debolezza Muscoli arti inferiori: Rev.9 dell’ 22/09/2014 altro ……………………………………………………………… instabile paralisi debolezza destra paralisi sinistra destra sinistra 7 SCHEDE DI APPROFONDIMENTO SCALA DI BRADEN DATE RILEVAZIONI Variabili 4 3 2 1 Percezione sensoriale Umidità Non limitata Leggermente limitata Occasionalmente bagnato Cammina occasionalmente Parzialmente limitata adeguata Molto limitata Totalmente limitata Spesso bagnato In poltrona Costantemente bagnato Molto limitata Completa immobilità Probabilmente inadeguata Problema potenziale Molto povera Attività Mobilità Nutrizione Raramente bagnato Cammina frequentemente Limitazioni assenti eccellente Senza problemi Frizione e apparenti scivolamento Rischio se inferiore o uguale a 16 allettato problema Indice di Braden = Date rilevazioni SCALA DI BARTHEL Funzioni esaminate no Con aiuto Indip. 1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo) 0 5 10 2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto) 3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.) 4) Sedersi ed alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.) 5) Fare il bagno 0 10 15 0 0 5 0 5 10 0 0 5 6) Camminare piano (spingere la sedia a rotelle se non deambula) 0 10 15 (0 0 5) 7) Salire e scendere le scale 0 5 10 8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe) 0 5 10 9) Controllare la defecazione 0 5 10 10) Controllare la minzione 0 5 10 NB il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione Rev.9 dell’ 22/09/2014 INDICE DI BARTHEL = 100 8 VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE – TEST DELL’ACQUA (WATER SWALLOW TEST) Positivo Negativo ¨ ¨ Positivo Negativo ¨ ¨ Positivo Negativo ¨ ¨ Data_________________ Firma Data_________________ Firma Data_________________ Firma Legenda: POSITIVO ---Ø PRESENZA TOSSE, VOCE GORGOGLIANTE….. Scala di Glasgow Occhi Aperti Risposta verbale Nessuna risposta Ottenuta anche sollecitando il paziente con stimoli dolorosi Risposta motoria Al comando verbale Allo stimolo doloroso (ottenuto premendo con le nocche delle dita sullo sterno) spontaneamente Al comando verbale Allo stimolo doloroso Conversazione orientata 4 3 2 1 5 Frasi confuse Parole sconnesse Suoni incomprensibili Nessuna risposta 4 3 2 1 obbedisce Localizza il dolore 6 5 Risposta in flessione Retrazione Flessione abnorme (rigidità decorticata) Estensione (rigidità decerebrata) Nessuna risposta Somma del punteggio assegnato alle risposte. Il totale varia tra 3 e 15, dove 3 corrisponde allo stato comatoso più grave e 15 allo stato di coscienza normale Rev.9 dell’ 22/09/2014 4 3 2 1 9 Nome e Cognome____________________________________________________________ Prescrizione terapia antalgica ____________________________________________________ Terapia al bisogno Terapia in infusione continua Somministrazione ad orari prestabiliti SCHEDA VALUTAZIONE DEL DOLORE Mediante Scala Numerica 0-10 NRS data ora ESITO ? RILEVAZIONE/ MONITORAGGIO 1 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 / / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 Firma sanitario rilevatore Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Inf. Med Segue TRATTAMENTO farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro farmaci altro Legenda: : rilevazione dolore a orari stabiliti Note/segnalazioni: : rilevazione dolore al bisogno dell’assistito ESITO ? : rilevazione post trattamento NR: non rilevato Rev.9 dell’ 22/09/2014 10 ACCERTAMENTO MIRATO ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 1. ENUNCIAZIONI DIAGNOSTICHE ELENCARE LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI IN SECONDO LA PRIORITA’ , IN SEGUITO SCEGLIERE UNA DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRIORITARIA DA SVILUPPARE NEL PIANO ASSISTENZIALE. 1. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 2. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 3. D.I.: Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 4. P.C. Problemi Collaborativi o Complicanze Potenziali Enunciazione Segni e sintomi Monitoraggio Rev.9 dell’ 22/09/2014 11 Pianificazione DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI INDICATORI E DESCRITTORI DATA---------------------------------------------------ORA…………………………….FIRMA……………………………………………………… Rev.9 dell’ 22/09/2014 12 PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA INTERVENTI INFERMIERISTICI EROGATI EVENTUALI VARIAZIONI Rev.9 dell’ 22/09/2014 13 Data__________________________________Firma________________________________________________ Diario Infermieristico e Problemi Collaborativi DATA ORA Rev.9 dell’ 22/09/2014 N°Letto_______ Sigla 14 Rev.9 dell’ 22/09/2014 15 Monitoraggio giornaliero e Gestione dell’Accesso Venoso Cognome e Nome (iniziali) Età Accesso Venoso in situ: - Ago Cannula data posizionamento ……… data posizionamento ……… data posizionamento ……… data posizionamento ……… Midline - PICC - CVC Percutaneo - CVC Tunnellizzato CVC Totalmente Impiantato / Data posizionamento ……… tipo …………….…… Catetere Valvolato - Power - Materiale: silicone poliuretano Ispezione Acces.Venoso Irrigazione Sostituzione Data e Ora e sito di inserzione Eparinizzazione Devices Data Ora_____ Data Ora_____ Data Ora_____ Data Ora_____ Data Ora_____ Data Ora_____ Data Ora_____ Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Non complicanze Difficoltà infusione / Aspirazione Perdita liquidi dal Device Dolore Flogosi Sangue Pus - tamp. Culturale Rev. 8 dell’ 1/10/2013 Irrigazione con SF mL_____ Deflussore Eparina 250 UI 5 mL______ Prolunga Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Irrigazione con SF mL_____ Eparina 250 UI 5 mL______ Eparina ………UI 5 mL______ Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Deflussore Prolunga Rubinetti Presenza di Accesso Enterale …………….……... Antisepsi Cutanea e Medicazione Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Ordinaria Straordinaria CHG 2% Alc Isoprop 70% Poliuret. - Poliuret CHG Connettore senza ago Disp fissaggio senza sutura Firma leggibile Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ Post-posizionamento Iodopovidone 10% in alcol Cerotto medicato sterile Disco/feltrino di CHG Ago di Huber G____ mm____ 16 SCHEDA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI Cognome________________________________________________________________ Nome_______________________________________________ letto n°_________ Data Ora Rev. 8 dell’ 1/10/2013 T.C. P.A. F.C. Sa.O2 O2 Terapia Lt/min Diuresi Alvo Dolore scala NRS Firma 17 Cognome e Nome _______________________________________________________ Data di nascita _________________ ENTRATE Peso Kg ______ 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Tot 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Tot Infusioni Diluizioni NPT/NPP Sangue/Emo. Fluidi xos Colazione Pranzo Cena Tot. Entrate USCITE 7 Urine Vomito *** Feci Ristagno Gastrico /SNG Drenaggi ---- TC * Perspiratio** Persp.TC *** Tot. Uscite BILANCIO DELLE 24 ORE: Tot. Entrate – Tot. Uscite * ** *** Legenda: Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0.1 ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37°C - (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata Calcolo dell’acqua contenuta negli alimenti http://www.inran.it/646/tabelle_di composizione_degli_alimenti.htlm Relazione all’XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop “Approccio clinico al paziente con ipersodiemia (Sgambato et al. 2006) Quantità d’acqua eliminata ad ogni evacuazione ca. 250-250 ml – Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare ASL 14 Piemonte Rev. 8 dell’ 1/10/2013 18 Cognome Nome Data di nascita BILANCIO IDRICO delle 24 ore 4 TOTALE 14.00 – 22.00 22.00 – 6.00 + + + - - - ENTRATE DATA 6.00 - 14.00 Infusioni Diluizioni per farmaci N.P.T. / N.P.P. Sangue / Emoderivati Fluidi per os. Alimentazione ** Varie USCITE Totale + Urine Feci *** Vomito / Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis Perspiratio per TC >37°C * Drenaggi Varie Totale - BILANCIO DELLE 24 ORE TOTALE 14.00 – 22.00 22.00 – 6.00 + + + - - - ENTRATE DATA 6.00 - 14.00 Infusioni Diluizioni per farmaci N.P.T. / N.P.P. Sangue / Emoderivati Fluidi per os. Alimentazione ** Varie +/- USCITE Totale + Urine Feci *** Vomito / Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis Perspiratio per TC >37°C * Drenaggi Varie Totale - BILANCIO DELLE 24 ORE Legenda: * ** *** +/- Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0.1 ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37°C (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata) Calcolo dell’acqua contenuta negli alimenti http://www.inran.it/646/tabelle_di composizione_degli_alimenti.htlm Relazione all’XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop “Approccio clinico al paziente con ipersodiemia (Sgambato et al. 2006) Quantità d’acqua eliminata ad ogni evacuazione ca. 250-250 ml – Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare ASL 14 Piemonte Rev. 8 dell’ 1/10/2013 19 SCHEDA RILEVAZIONE VALORI GLICEMICI Note…………………….……… DATA __/__/__ ORA GLICEMIA SIGLA Note…………………….……… DATA ___/___/___ ORA GLICEMIA Rev. 8 dell’ 1/10/2013 SIGLA Note……………………………… DATA ___/___/___ ORA GLICEMIA SIGLA Note……………………………… DATA ___/___/___ ORA GLICEMIA SIGLA 20 SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE Cognome Nome …………………………………………… N° Letto …………… Data di nascita ……./..…./…… Data di ricovero….../……/…… ALTRO: 13…………………………. 14…………………………. Data 1° Osservazione NUMERO SEDE LESIONE (vedi figura) ___/___/___ Lesione presente all’ingresso Principale _____ SI Secondarie_____ GRADO LESIONE PRINCIPA LE I° II° III° IV° V°/Escara Presidi antidecubito all’entrata: SI FONDO LESIONE PRINCIPALE Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm__ NO MARGINI LESIONE PRINCIPALE CUTE PERILESION ALE Lineari Macerati Frastagliati Necrotici Infetti Integra Arrossata Macerata NO Tipologia Medicazione (protocollo/procedura di riferimento *): ……………………………………………………………………………………………………….…… Note sulle lesioni Secondarie: ……………………………………………………………………………………………………. 4 3 2 1 Scala Braden Percezione sensoriale Non limitata Leggerm. limitata Molto limitata Completamente limitata Umidità Raramente Occasionalmente Spesso Costantemente bagnato bagnato bagnato bagnato Attività fisica Cammina freq. Cammina Molto limitata Completamente occasionalmente immobile Mobilità Limitazioni Parzialmente Probabilmente Molto povera limitata inadeguata Nutrizione Eccellente Adeguata Problema Problema potenziale Frizionamento/ Senza problemi scivolamento apparenti Totale punteggio all’ingresso ………… Rev. 8 dell’ 1/10/2013 Firma……………………………………….. 21 RIVALUTAZIONE DATA: ____/___/____NOME E COGNOME____________ MARGINI FONDO GRADO LESIONE NUMERO LESIONE LESIONE LESIONE SEDE PRINCIPALE PRINCIPALE PRINCIP LESIONE ALE (vedi figura) Lineari Detersa I° Macerati Fibrina __________ II° Principale Necrotici Essudato III° Infetti Necrosi Secondaria __________ IV° Frastagliati V°/Escar Infetta cm___ a N°LETTO_____ CUTE PERILESION ALE Integra Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*) ……………………………………..……………………………………………………………………….. NOTE ……………………………………………………………………………………………………………… Totale punteggio Scala Braden ………… Firma………………………………… RIVALUTAZIONE DATA: ___/___/_____NOME E COGNOME____________ LESIONE NUMERO GRADO FONDO MARGINI SEDE LESIONE LESIONE LESIONE LESIONE PRINCIP PRINCIPALE PRINCIPALE (vedi figura) ALE I° Detersa Lineari Principale __________ II° Fibrina Macerati III° Essudato Necrotici Secondaria __________ IV° Necrosi Infetti V°/Escar Infetta cm___ Frastagliati a N°LETTO_____ CUTE PERILESION ALE Integra Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE …………………………………………………………………………………………………………… NOTE ……………………………………………………………………………………………………………… Totale punteggio Scala Braden ………… Firma…………………………………. RIVALUTAZIONE DATA: ___/___/_____ LESIONE NUMERO GRADO SEDE LESIONE LESIONE PRINCIP (vedi figura) ALE I° Principale __________ II° III° Secondaria __________ IV° V°/Escar a NOME E COGNOME____________ FONDO MARGINI LESIONE LESIONE PRINCIPALE PRINCIPALE N°LETTO_____ CUTE PERILESION ALE Detersa Fibrina Essudato Necrosi Infetta cm_____ Integra Lineari Macerati Necrotici Infetti Frastagliati Arrossata Macerata TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*) ……………………………………………………………………………………………………………… NOTE ……………………………………………………………………………………………………………… Totale punteggio Scala Braden ………… Firma………………………………….. Rev. 8 dell’ 1/10/2013 22 DIAGNOSTICA ESAMI EMATOCHIMICI Esame esecuzione digiuno Note: Firma ( premeditazioni,interventi Pre esame ecc) Data Rev. 8 dell’ 1/10/2013 ora si no 23 DIAGNOSTICA ESAMI STRUMENTALI Esame esecuzione digiuno Note: Firma ( premeditazioni,interventi Pre esame ecc) Data ora si no ECG Rx RMN TAC Gastroscopia Colonscopia Broncoscopia Cistoscopia Rev. 8 dell’ 1/10/2013 24 Data di dimissione____________________________ ora___________________ IPOTESI DI SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA 1. MODELLO DI MANTENIMENTO PERCEZIONE DELLA SALUTE 2. MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO 3. MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO 4. MODELLO DI ELIMINAZIONE 5. MODELLO SONNO - RIPOSO 6. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO 7. MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ – 8. CONCETTO DI SE’ 9. MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE 10. MODELLO RUOLO – RELAZIONI 11. MODELLO DI VALORI – CREDENZE Data ………………………………………… Rev. 8 dell’ 1/10/2013 Firma …………………………… 25
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