Aggiornamento in Reumatologia Artrite Reumatoide :percorso diagnostico-terapeutico dalla diagnosi precoce alla terapia con farmaci biotecnologici Portici Hotel Golden - 2/10/2014 Destinatari: medici chirurghi 13,30 Registrazione dei partecipanti 14,00 Introduzione al Corso Criteri diagnostici classificativi delle artriti I sessione 14,15 Artrite Reumatoide eziopatogenesi A.Spanò 14,30 Artrite Reumatoide quadri clinici A.Scognamiglio (early arthitis) 15,00 Artrite reumatoide e problematiche cardiovascolari A.Spanò 15,30 Il ruolo del laboratorio il ruolo dell’imaging R.Russo ( percorsi diagnostici) 16,00 Discussione Strategie Terapeutiche II sessione 16,30 Il nuovo paradigma dell’artrite reumatoide Il tight control ed il Treat to Target A.Spanò 17,00 Terapia con farmaci “tradizionali” A.Scognamiglio 17,30 La carenza di vitamina D nei pazienti reumatici 18,00 Terapia con farmaci biotecnologici R.Russo A.Spanò 18,30 Discussione Casi clinici ,FAQ in Artrite Reumatoide 18,45 A.Spanò R Russo A Scognamiglio 19,45 Conclusioni Finali A.Spanò 20,00 Test di apprendimento 20,30 Conclusione dei lavori III sessione interattiva RAZIONALE L’artrite reumatoide e’ una malattia autoimmune sistemica caratterizzata precipuamente da una sinovite simmetrica poliarticolare erosiva, che determina nel tempo lo sviluppo di processi distruttivi osteocartilaginei, di conseguenti deformità e disabilità e si associa a riduzione delle sopravvivenza soprattutto per aumentata mortalità cardiovascolare. La prevalenza della malattia e’ compresa tra lo 0,3 e il 2 % della popolazione . Affligge attualmente oltre 400.000 persone in Italia con un’incidenza annuale pari a 6 casi ogni 10.000 persone. Le femmine sono piu’ colpite dei maschi con un rapporto 4:1. Il tasso di mortalita’ dei malati di AR e’ di 2 volte piu’ alto rispetto a quello atteso ed e’ da 4,4 a 7,5 volte piu’ probabile che i malati allo stadio piu’ grave della malattia muoiano entro i cinque anni successivi, rispetto ai malati con un’AR iniziale. Le loro vite sono ulteriormente minacciate dal manifestarsi di molte complicanze, in particolare da infezioni, malattie cardiovascolari, malattie renali e complicanze iatrogene. La ricaduta economica si traduce in aumento dei costi diretti ( visite specialistiche, farmaci, ospedalizzazione, chirurgia ortopedica) ed indiretti (perdite di giornate di lavoro del paziente e di chi lo assiste,assistenza infermieristica, riconoscimento di invalidità). Su queste premesse è stato organizzato il convegno che è rivolto ai medici di medicina generale a specialisti in medicina interna e specialisti in reumatologia allo scopo di effettuare un up-date sulla diagnosi e terapia dell’artrite reumatoide. L'approccio diagnostico si avvale della valutazione clinica: impegno delle articolazione diardrodali ( soprattutto piccole articolazione della mano polso e piede) che può essere oligo-poliarticolare generalmente simmetrico ad andamento centripeto ed a carattere aggiuntivo; del laboratorio : anemia iposideremica ed iperferritinemica, aumento degli indici di flogosi, delle immunoglobuline, del fattore reumatoide e degli anticorpi anticitrullina. L'esame radiografico delle articolazioni colpite è poco utile nelle fasi iniziali di malattia, ma riveste maggiore importanza per il monitoraggio della terapia. Per la diagnosi precoce stanno assumendo un ruolo sempre più importante l'ecografia e la RMN delle articolazioni. La terapia tradizionale si avvale di un approccio sintomatico con FANS/Coxib e steroidi con lo scopo di ridurre il dolore e di una terapia di fondo con i DMARDs (disease modyfing arthritis rheumatoid drigs) tradizionali che sono in grado, invece, di rallentare e/o bloccare l'evoluzione anatomo-radiografica della malattia e di conseguenza spegnere la malattia con miglioramento della qualità di vita del paziente. I farmaci attualmente in uso sono il metotrexato, considerato il farmaco ancora, la leflunomide,la salazopirina e la ciclosporina.Quest'ultima molecola ha trovato sempre più impiego anche in associazione al methotrexate nel trattamento di AR più aggressive e nei casi associati a psoriasi ed ad epatite HCV correlata. Recentemente, però, le più approfondite conoscenze sulla patogenesi ed i progressi della ricerca biotecnologica hanno individuato una nuova classe di farmaci, definiti biotecnologici, in grado di bloccare selettivamente le sostanze implicate nello sviluppo dell’infiammazione articolare in corso di artrite reumatoide. Questi farmaci hanno costituito un’autentica rivoluzione nell’approccio terapeutico al paziente con immunoartrite e nel corso del meeting sarà descritta come essi siano in grado di intervenire sui meccanismi di insorgenza dell’artrite e come siano in grado di migliorare la sintomatologia e l’evoluzione dell’infiammazione articolare e come sisno in grado qualora impiegati in pazienti con diagnosi precoce di indurre una condizione di remissione della malattia. Nel corso dell’incontro saranno, altresì, affrontate altre tematiche di rilevo quali il problema della ipovitaminosi D nel paziente reumatico e come affrontare L’AR come malattia sistemica in relazione al rischio cardiovascolare e dell’aterosclerosi accelerata. Questo corso vuole sottolineare che la collaborazione tra medici di medicina generale e specialista reumatologo è fondamentale. I pazienti con manifestazione all’esordio vanno prontamente individuati dal medico di medicina generale ed inviati al reumatologo, al quale spetta il compito dell’inquadramento diagnostico, della valutazione della potenziale aggressività della malattia e della messa a punto di una strategia terapeutica adeguatamente personalizzata. L’obiettivo del corso è quello di fornire delle linee guida essenziali e chiare per sospettare un’artrite all’esordio per inviarla al reumatologo il prima possibile e gestirne insieme l’iter diagnostico-terapeutico. Curriculum Vitae La dott.ssa Antonietta Scognamiglio nata a Napoli il 12/06/1951 Laureata in Medicina e Chirurgia il 29/12/1976 presso l’Università degli Studi di Napoli – Federico II. Abilitata all’esercizio della professione di Medico Chirurgico nella seconda sessione dell’anno 1976. Specializzata con lode in Medicina Interna il 06/03/1982 presso l’Università degli Studi di Napoli – Federico II. Specializzata con lode in Endocrinologia il 22/04/2986 presso l’Università degli Studi di Napoli – Federico II. Ha prestato servizio dal luglio del 1983 al 30 dicembre del 1997, in qualità di medico in collaborazione libero professionale esterna presso l’area funzionale di Reumatologia e riabilitazione Reumatologica ( ex Divisione di Reumatologia ) del Dipartimento Assistenziale di Clinica Medica per le Malattie Metaboliche e Vascolari, la Nutrizione Clinica, Ematologia e Reumatologia dell’Azienda Universitaria Policlinico. In questo periodo ha esplicato la sua attività assistenziale sia in reparto che in ambulatorio, e dal gennaio 1989 fino alla fine del periodo è stata responsabile medico del Servizio Day-Hospital. In questo periodo ha inoltre guidato nell’attività didattico-formativa diversi giovani specializzandi a lei affidati per il loro tirocinio. Dal gennaio 1978 è convenzionata con il SSN svolgendo attualmente attività di medico di Medicina Generale presso l’ASL Napoli 1 Centro distretto 32. Svolge attualmente attività di tutor valutatore di candidati per l’abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgico. Ha partecipato a numerosi congressi nazionali ed internazionali in ambito reumatologico, in alcuni di essi in qualità di relatrice. Durante la propria carriera ha realizzato numerosi lavori scientifici sia di livello nazionale che internazionale. Ha ottenuto, per l’anno accademico 2004/2005 e successivamente 2005/2006, incarico d’insegnamento e di attività didattiche integrative e seminariali, presso la scuola di specializzazione di Reumatologia dell’Università Federico II. Napoli, 09/03/2012 Antonietta Scognamiglio SINTESI CURRICULUM Dr Romualdo Russo Nato a Napoli il 19/11/52 Laurea in Medicina e Chirurgia il 26/03/80 Specializzazione in Medicina Interna(1986), in Malattie Cardiovascolari(1990), in Reumatologia (1998); Vincitore di concorso pubblico per assistente di medicina generale nel novembre 1988 presso Ospedale Cardarelli di Napoli; Vincitore di concorso interno per aiuto di medicina generale nel novembre 1994 presso Ospedale Cardarelli di Napoli; Incarico di Responsabile della Struttura Semplice di Reumatologia afferente alla III Divisione di Medicina Interna AORN Cardarelli Napoli a partire dal 01/03/02 con gestione di pz reumatici in regime di ricovero ordinario, di D.H. diagnostico e terapeutico, gestione di ambulatorio con cadenza bisettimanale per pz esterni ed interni all’Ospedale, nonché effettuazione di procedure strumentali quali la videocapillaroscopia ; Tutor per gli specializzandi della scuola di specializzazione in Geriatria dell’Università Federico II di Napoli diretta dal Prof. Rengo dall’anno accademico 2002/03; Docente di Reumatologia per l’anno accademico 2000/01 e 2001/02 agli allievi infermieri professionali del II anno per il conseguimento del Diploma Universitario; Docente a vari corsi di aggiornamento di interesse reumatologico riservati ad infermieri e medici; Co-autore di numerose pubblicazioni scientifiche, poster, comunicazioni, con partecipazione a vari Congressi nazionali ed internazionali nel campo della Medicina Interna e della Reumatologia, nonché a seminari di aggiornamento a numero chiuso e con esame finale di Reumatologia; Socio attivo della Società Italiana di Reumatologia, del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri e della SIOMMMS Co-investigator del Progetto nazionale della SIR “GIARA” per lo studio clinico-epidemiologico dell’artrite reumatoide aggressiva, del Progetto nazionale “ANTARES” per la terapia con agenti biologici dell’artrite reumatoide refrattaria. In fede Dr Romualdo Russo CURRICULUM VITAE DEL DOTTOR ANGELO SPANO’ Nato a Portici (Na) il 02/01/1953 Residente a Napoli in via Tito Angelini 2, CAP 80129, telefono 0815582688 Indirizzo di lavoro: Cattedra e divisione di Reumatologia AOU Federico II (Napoli), via S. Pansini 5, telefono 0817463657 E-MAIL angespano@virgilio .it Laurea in Medicina e chirurgia conseguita il 29/07/1977 a Napoli Diploma di Specializzazione in Medicina Interna, Malattie dell’apparato cardiovascolare, Endocrinologia e Reumatologia Idoneità nazionale di Primario in Medicina Generale Posizione attuale: Dirigente Medico presso la Cattedra e Divisione di Reumatologia e Riabilitazione Reumatologica presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II Napoli. Responsabile del laboratorio di ecotomografia articolare e muscoloscheletrica e del laboratorio di videocapillaroscopia con funzione direttiva e di coordinamento Componente dell’Unità operativa di Reumatologia del Centro di riferimento regionale per le malattie dell’invecchiamento di interesse medico-chirurgico dell’Universita degli studi di Napoli Federico II Responsabile della sede di Napoli (Direttore Prof. Pasquale Oriente) del “ Progetto di Accreditamento delle strutture di Reumatologia” Collaboratore del progetto di ricerca triennale 1999-2002 CNR-Biotecnologie e “Banca informatizzata di campioni biologici” con specifico riguardo al follow-up di pazienti affetti da patologie autoimmunitarie Componente centro di coordinamento Regione Campania Terapie con farmaci biologici- Progetto Antares. Partecipazione a congressi ed aggiornamento scientifico: ha partecipato a numerosi congressi, convegni e corsi di aggiornamento nazionali ed internazionali, sia a livello individuale, sia su invito di comitato organizzativo su tematiche di medicina interna e reumatologia Socio Ordinario della Società Italiana di Biologia Sperimentale,Società Italiana di Medicina Interna, SIR, CRO, Lega Italiana contro le Malattie Reumatiche E’ autore e coautore di circa 200 pubblicazioni scientifiche (lavori, abstracts, relazioni, capitoli di trattati) su riviste nazionali ed internazionali.. Data Firma napoli 19/01/2009 Angelo Spanò DESCRIZIONE CASI CLINICI Il caso clinico in questione permette alcune riflessioni che possono essere sintetizzate nei seguenti punti: a. importanza della diagnosi precoce di AR e ruolo fondamentale del MMG; b. tempi di attesa limitati a pochi giorni per la visita specialistica reumatologica; c. ruolo della terapia con MTX; d. ruolo decisivo della terapia biologica con anti-TNF nell’arrestare la progressione di malattia. a. L’AR è un reumatismo cronico caratterizzato da interessamento flogistico della sinovia articolare con progressivo danno alla cartilagine articolare e all’osso sottostante. Il danno articolare, diretta conseguenza del processo flogistico sinoviale, correla direttamente con la perdita di funzione e l’affermarsi delle deformità. Ne risulta pertanto che la valutazione del danno radiologico in termini di comparsa di nuove erosioni rappresenta una buona misura di risultato per la valutazione dell’efficacia della terapia. In sintesi la terapia ottimale, attraverso il controllo del processo infiammatorio, deve permettere l’arresto della progressione del danno radiologico. Le erosioni articolari compaiono in fase precoce di malattia: circa il 90% dei pazienti sviluppa erosioni entro i primi 2 anni di malattia e il processo erosivo si afferma con significativa maggiore rapidità nel corso del primo anno 2. Queste evidenze hanno spinto ad assumere un atteggiamento terapeutico aggressivo fin dalle prime fasi di malattia. Queste considerazioni lasciano intuire quanto la diagnosi precoce di AR assuma particolare importanza e quanto sia fondamentale in questo senso il ruolo svolto dal MMG. Egli infatti, nella stragrande maggioranza dei casi, valuta il paziente all’esordio della malattia ed è decisivo per l’avvio del paziente a un percorso diagnostico-terapeutico appropriato. La situazione ottimale è quella capitata nel caso clinico descritto: il MMG aveva identificato i sintomi e i segni clinici (red flags) che lasciavano sospettare una AR e predisponendo un corretto invio del paziente allo specialista appropriato, realizzando così la situazione più favorevole per un efficace intervento terapeutico. b. Dall’altro lato occorre che le strutture specialistiche reumatologiche siano organizzate in modo adeguato per dare una pronta riposta all’esigenza del MMG. Occorre cioè che il paziente sia visitato in tempi rapidi, non superiori a qualche giorno di attesa. Ciò può realizzarsi in vari modi, quali l’istituzione di una seduta ambulatoriale settimanale per le visite “urgenti”, il contatto telefonico diretto del MMG con gli specialisti a disposizione. Nella nostra struttura, per ciascuna delle 3 sedute ambulatoriali settimanali per pazienti alla prima visita reumatologica, è prevista una visita aggiuntiva per il paziente urgente, opportunamente selezionato dal MMG. In questo modo il tempo di attesa non supera i 7 giorni. Va sottolineato che la corretta gestione del paziente richiede che lo specialista reumatologo disponga di una consolidata esperienza clinica, poiché a tutt’oggi il giudizio del medico rappresenta il gold standard per la diagnosi. Non vi sono sintomi o segni patognomonici per la diagnosi di AR in fase precoce, mancano criteri diagnostici validati e i criteri classificativi per l’AR attualmente disponibili mal si adattano alla diagnosi di AR in fase iniziale. Infine, non c’è al momento un test diagnostico o un quadro istologico sinoviale specifico. c. L’impiego sistematico del MTX nella terapia della AR risale alla fine degli anni ’80, e non c’è dubbio che il farmaco abbia permesso un salto di qualità rispetto alle terapie precedentemente impiegate. La metanalisi degli studi pubblicati evidenzia che il MTX permette il controllo dei sintomi della AR in una percentuale di casi variabile tra il 20 e il 50%, ed è stato recentemente raccomandato quale farmaco di primo impiego nella AR precoce sia dall’European League Against Rheumatism 1 che dall’American College of Rheumatology 3. Per contro, il MTX nella maggioranza dei pazienti con AR trattati non sembra capace di inibire la progressione radiologica e la comparsa di erosioni articolari 4. Il caso clinico relativo alla nostra paziente sembra confermare questo dato.