UNITA’ VALUTATIVA GERIATRICA – UVG Responsabile F.F. dr. Antonino COTRONEO A.S.L. TO2 c.so Svizzera 165 Via Botticelli 130 Azienda Sanitaria Locale Torino Circoscrizione 4 – 5 Circoscrizione 6 – 7 tel. O11/4395825 tel. O11 /2467131 All’ UNITA’ di VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) ASL TO2 Segreteria UVG OVEST - Circoscrizione □ 4 □ 5 SEDE: C.so Svizzera, 165 Segreteria UVG EST - Circoscrizione □ 6 □ 7 SEDE: RSA via Botticelli, 130 Il/la sottoscritto/a nato/a il Residente a Prov Via/Piazza In qualità di: n° □ diretto interessato □ □ tutore Telefono amministratore di sostegno C H I E D E che il sottoscritto (se diretto interessato) o la persona sotto indicata (nell’apposito riquadro), sia sottoposta a Valutazione Multidimensionale per la definizione di un PROGETTO SOCIO-SANITARIO In qualità di: □ coniuge/convivente (specificare) □ prossimo congiunto (specificare grado di parentela) □ altro specificare SEGNALA La persona sotto indicata (nell’apposito riquadro) perché venga sottoposta a Valutazione Multidimensionale per la definizione di un PROGETTO SOCIO-SANITARIO (Il riquadro successivo non deve essere compilato se la domanda è presentata dal diretto interessato, in quanto i dati richiesti sono già stati compilati). il/la sig./ra ______________________________________________________________________ nato/a a il / / residente a Via/Piazza Stato civile Cap n° telefono Codice fiscale domiciliato a Via/Piazza Medico Curante: n°_ _tel: A tal fine: Consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell’art.76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del suddetto D. Lgs. COMUNICA CHE il/la Sig./Sig.ra riceve o ha ricevuto interventi da: Servizio sanitario □SI □ NO Quale Servizio sociale □ SI □ NO Quale Allega alla presente domanda la documentazione ritenuta di utilità per una migliore valutazione sanitaria e sociale. CHIEDE CHE Eventuali comunicazioni al riguardo siano inviate al seguente recapito: sig./sig.ra Via/piazza _________________________________________________________________ Comune ________________________________________ CAP__________________ Data _____ _______ _________________________ (timbro e firma dell’operatore che riceve la domanda) __________________________ (Firma di che presenta l’istanza) N.B.in caso di variazione di domicilio o rinuncia, deve essere data tempestiva comunicazione alla Segreteria UVG dell’U.V.G. di competenza : circ 4 - 5 corso Svizzera 165 circ 6 - 7 via Botticelli 130 tel. 011/4395825 e-mail: [email protected] tel. 011/2467131 e-mail: [email protected]