CM4 anno III cop I_Layout 1 31/03/14 18:09 Pagina 2 elogio della buonasanità www.classemedica.it classemedica ® Anno III - n. 4 - aprile 2014 Pronto Soccorso contro la violenza sessuale e domestica Pag. 51-53 Allarme droga Pag. 5 CM4 anno III cop II_Layout 1 31/03/14 18:08 Pagina 1 Assicurazioni Ionica Regionale l’unione fa la forza Anno III - Num. 4 I classemedica II onica regionale assicurazioni (società di brokeraggio, del gruppo Ionica, iscritta al Rui al n. B000052846) da anni produce soluzioni assicurative, per proteggere i suoi clienti da infortuni o malattie. In aggiunta a quelle tradizionali, ora c'è una soluzione moderna e veloce, automatica e “forfettaria”: Ionica la offre oggi ai suoi clienti, insieme a Europ Assistance (primaria Compagnia di assicurazioni del Gruppo Generali). In due parole, funziona così: se all'Assicurato succede qualcosa (malattia o incidente) l'Assicurazione gli paga comunque l'indennizzo (importo già prefissato in polizza), a prescindere da spese effettivamente sostenute, o da loro documentazione, o da postumi. Insomma, quando c'è il sinistro, l'assicurazione paga (per i dettagli precisi, esaminate il testo di polizza). Dati i vantaggi che offre, questo nuovo tipo di assicurazione conviene; anche perché Ionica, che ha molti clienti e una lunga storia, fruisce di economie, e le riversa ai clienti. E poi ci sono anche vantaggi fiscali. Se Vi interessa proteggervi, contro il rischio di malattia o di infortuni, e prima di prendere una decisione, vogliate anzitutto esaminare la documentazione di polizza. La trovate al nostro sito (www.ionicaregionale.com); oppure ve la spediamo noi per posta. Potete contattarci telefonicamente al n. 06.92.95.70.72 per email: [email protected] o all’indirizzo postale: Ionica Regionale Assicurazioni, via Aureliana 2, 00187 Roma CM4 anno III pag. 01 sommario:Layout 1 01/04/14 15.08 Pagina 1 Il Punto “Un mio ufficiale che risulta stupido e volenteroso costituisce grave pericolo e dev’essere immediatamente rimosso”. 2 Sommario Mensile - Anno III - n. 4 - Aprile 2014 Fondo del Direttore Diagnosi: DISPNEA! Allarme CNR Un mare di droga Lo Schengen della salute Narcolessia pag. 12-14 Illegalità in Sanità pag. 34-35 Sanità: ok alle cure senza frontiere Il cuore dei diabetici Vi presentiamo un emodinamista Patologia sottostimata Narcolessia: ed è subito sonno Ospedale S. Spirito – Roma Marchio di qualità al Centro trasfusionale Parla il professor Aldo Morrone San Camillo-Forlanini porte aperte a tutti Finalmente le malattie rare “Dottore, ma sono veramente ammalato?” Iniziative della SIGM Medici specializzandi c’è chi si muove Donne medico pag. 42-44 Israele pag. 48-50 Afghanistan. L'accesso all'assistenza medica è una lotta continua Un ragazzo speciale, come tanti Una professione dietro le quinte E adesso “scopriamo” il medico-fisico Una storia lunga più di un secolo Necessario un cambio culturale Periodico informativo Iscrizione al Tribunale di Roma N°214/2012 del 05.07.2012 Editore: Aureliana editrice srl Direzione: Via Aureliana, 2 - 00187 Roma Tel. 06/42.88.44.56 - Fax 06/92933112 Direttore Responsabile: Giuliano Crisalli Hanno collaborato a questo numero con Piero Cassano: Paola Stefanucci, Serena Bianchini, Maria Cristina Campanini, Beatrice del Balzo, Angela De Biaggi, Andrea De Tommasi, Antonio Gulli, Orfeo Notaristefano, Paolo Parente, Marco Perelli Ercolini, Andrea Silenzi, Mauro Subrizi, Maria Grazia Tatti, Valeria Vill, Pasquale Zamarra, Maurizio Zomparelli Progetto grafico e impaginazione: Giordano Anzellotti - email: [email protected] Stampa: Coptip Industrie Grafiche, via Gran Bretagna, 50 41100 Modena (MO) Tel. 059.312500 - Fax: 059.312252 email: [email protected] Gli autori sono legalmente responsabili degli articoli. I diritti relativi ai testi firmati sono dei rispettivi autori. La rivista non detiene il Copyright e gli autori possono anche pubblicare altrove i contributi in essa apparsi, a condizione che menzionino il fatto che provengono da «classe medica». È consentita la copia per uso esclusivamente personale. Gli scritti e quant’altro inviato, «a classe medica» anche se non pubblicati, non verranno restituiti. Il direttore è a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare, nonché per eventuali omissioni o inesattezze delle fonti delle immagini riprodotte nel presente numero. 6 8 12 15 16 20 22 24 26 28 30 31 Tribunale dei diritti del malato - Cittadinanzattiva Attenti a chiudere i piccoli ospedali 32 Libera, Gruppo Abele e Don Ciotti Illegalità in Sanità regione per regione 34 Attenzione al flap Pensioni contributive un po’ di storia 37 Villaggio globale Notizie dall’estero 38 Temi da approvare Lungo l’elenco delle malattie rare 40 Donne medico Siamo tante e decise ma la strada è in salita 42 AMMI: Congresso nazionale Un progetto ambizioso: Tradizione e innovazione 45 Aiutare chi soffre No alla solitudine! 46 Realtà da raccontare Israele: viaggio nel tempo 48 Mangiagalli - Milano Pronto Soccorso contro la violenza sessuale e domestica 51 Storia: 11° Chirurgia Il medico che ti taglia per farti guarire 54 Ritardi storici Sanità: 1260 giorni per una fattura 59 FederSPeV 51° Congresso 60 Lettere al direttore 61 Libri 63 Racconti 64 Al via il nuovo portale del ministero della Salute w w w . c l a s s e m e d i c a . i t 5 Medici Senza Frontiere Medici con l’Africa - CUAMM classemedica 4 CM4 anno III pag. 02-03 punto rosso:Layout 1 01/04/14 15.05 Pagina 1 Il Punto “Un mio ufficiale che risulta stupido e volenteroso costituisce grave pericolo e dev’essere immediatamente rimosso.” Anno III - Num. 4 generale von Moltke classemedica 2 di Piero Cassano [email protected] Recenti sondaggi confermano che in Inghilterra - come in altri Paesi leader - il funzionamento del sistema nazionale è visto come la priorità politica assoluta. Qualunque governo, in qualunque paese civile, sa che deve anzitutto occuparsi del servizio sanitario offerto ai cittadini. In Italia non è così. I tre ultimi governi, caratterizzati da blanda disattenzione verso la sanità, si sono portati appresso - in compenso - tre catastrofi prioritarie: e cioè: più spese; più tasse, più disoccupati. “L a catastrofe delle spese aumentate”, potremmo capirla. Nessuno intraprende volentieri una dieta. Meno che mai la Casta. “Anche l’ingorgo delle nuove tasse”, potremmo ricostruirlo, nella sua apparente eziologia. Forse è una specie di riflesso condizionato, negli elementi della Casta, specie se di recente nomina. (cfr. Von KrafftEbing,“Il disturbo ossessivocompulsivo”). L’esplosione della disoccupazione: questa no, non lo capiamo; tanto più perché è dovuta a leggi sbagliate. Il disastro sta devastando una generazione di giovani, specie del Mezzogiorno, tra i 20 e i 40 anni, come effetto di leggi velleitarie: provvedimenti che ricordano certe ottantenni in minigonna, dal nome esotico (“Jobs’ Act”) e contenuti d’antan. Per risolvere – o almeno esorcizzare la tragedia della disoccupazione, ci CM4 anno III pag. 02-03 punto rosso:Layout 1 01/04/14 15.05 Pagina 2 3 classemedica Nella Casta intanto, c’è già qualche mattacchione di fresca nomina che progetta segretamente nuove tasse, per il dopo elezioni. Chi sono? Li identificate facilmente, perché ricorrono spesso al (preoccupante) mantra: ”Io ce la metterò tutta.” Nel frattempo la popolazione, stremata da gabellieri, e disoccupazione, riscopre l’attualità del Criterio (la c.d. “Griglia”. “Criteri e metodi di selezione”) con cui il generale von Moltke selezionava i suoi comandanti: “Un mio ufficiale che risulta stupido e volenteroso costituisce grave pericolo e dev’essere immediatamente rimosso.” Anno III - Num. 4 offrono “mantra” quali: Decreto SalvaItalia, Jobs Act…… Sono – e restano - parole, parole, parole… La visita di Obama, con corteo di 26 Cadillac blindate, complete di assaggiatori di cibi, conferma che in Italia non abbiamo motivi per lamentarci. (Sembra però che l’opinione prevalente resti diversa). E, intanto, a breve intervallo, ci saranno le elezioni europee, cui la Casta annette grande significato. Se non altro, perché sperano in molti di ricavarne agiate sistemazioni senili. Perciò fino al giorno delle elezioni vedremo poche tasse. Ma i sogni muoiono all’alba. CM4 anno III pag. 04 Fondo azz_Layout 1 31/03/14 18:07 Pagina 1 Fondo del Direttore Diagnosi: DISPNEA! Marzo 2014. In ventimila per 295 posti. Ottomila candidati e 12 mila parenti per i test di medicina e odontoiatria all’Università Cattolica di Roma. A contendersi i 270 posti di medicina e i 25 di odontoiatria più di 5 mila ragazze. Gli aspiranti medici sono arrivati con genitori, amici, fidanzati. Anno III - Num. 4 Giuliano Crisalli classemedica 4 P rovenivano da tutto il Centro sud (un gruppetto anche dalla Lombardia) quasi tutti liceali, classe 1996, numerosi, però, anche gli “anziani” già al secondo o terzo tentativo. Giovani che vogliono indossare il camice bianco: tanti, troppi. Il numero spaventa specialmente di fronte ai dati che informano della fuga dei nostri laureati all’estero nei vari Paesi europei dove, in base ad una seria offerta di lavoro, si aprono le porte di studi e ospedali anche ai medici di casa nostra. Che cosa dire? Si rimane senza parole. I “dottori” se ne vanno quando c’è urgente bisogno di loro negli ospedali ma anche nelle cliniche private; in un periodo che i nostri medici, oberati di lavoro spesso mal retribuito, cominciano a considerare pericoloso per l’insufficiente protezione assicurativa e quindi giudiziaria, dato l’enorme carico quotidiano che pesa su di loro. Abbiamo un bello scrivere che “classemedica” difende la professione, che il nostro mensile è sempre al fianco di coloro che hanno scelto di curare anziani e giovani offrendo valide esperienze scientifiche ma anche (soprattutto?) aiuto morale. Noi ascoltiamo questi medici che ogni giorno, numerosissimi, ci interpellano e ci scrivono invitandoci a intensificare la battaglia. Assicuriamo a questi amici il nostro disinteressato e perciò sincero sostegno, che però non è sereno, stando a quanto si registra quasi quotidianamente [email protected] nel campo della Sanità. Parole tante, promesse: fatti concreti pochi, inutili sproloqui, testi ufficiali preparati a tavolino da “tecnici” che da anni usurpano i posti che “mani grate” hanno loro affidato. Quella della Sanità italiana non è più una “malattia rara”, non è più un ricorso all’eutanasia per risolvere i problemi della vita: sta diventando una preoccupante realtà che si regge sulla solitudine sia dei medici e degli odontoiatri, sia dei pazienti. Non risolverà i problemi la decisione della Camera dei Deputati che ha lanciato una specie di segnale votando all’unanimità una mozione sulle malattie rare. Troppo poco per colmare deficit e attendismi accumulati in tanti anni di promesse non mantenute. Noi continuiamo la battaglia accanto ai camici bianchi senza dubbi o tentativi di accomodamenti non dimenticando che il loro e il nostro respiro diventa sempre più affannoso. Dispnea, insomma! CM4 anno III pag. 05 droga verde_Layout 1 31/03/14 18:07 Pagina 1 Allarme CNR Quasi 150mila studenti italiani, secondo i dati del report IFC-CNR presentati il mese scorso, consumano abitualmente droga: cannabis, ma anche cocaina, eroina, sintetiche e allucinogeni. I Un mare di droga 5 classemedica studenti italiani. Sul tema cannabis, di grande attualità dopo la pronuncia della Consulta che ha bocciato la legge FiniGiovanardi e il recente decreto del Governo che ha colmato il ‘vuoto legislativo’ lasciato dalla sentenza, il rapporto segnala come i consumi di cannabis tra i giovani sia nel complesso abbastanza simile a quello di 15 anni fa, ma dopo un andamento tendenzialmente in discesa fino al 2006, si osserva una ripresa dei consumi tra il 2012 ed il 2013. I giovani che hanno sperimentato la sostanza almeno una volta nella vita sono 3 su 10 e il consumo nell’ultimo anno riguarda il 25% dei ragazzi. Mentre il consumo attuale (30 giorni precedenti alla compilazione del questionario) riguarda il 16% degli studenti e, fra questi, 1 su 5 (poco più di 75.000 ragazzi) consuma cannabis quasi quotidianamente (20 o più volte al mese, “frequent users”). La maggior parte dei giovani fuma cannabis occasionalmente, non più di 10 volte durante l’anno (61%), soprattutto le ragazze (70%; M=55%). Ed il 27% la consuma più assiduamente, 20 o più volte durante l’anno. Per la maggior parte si tratta di un uso esclusivo della sostanza, l’84% cioè non ha usato altre sostanze illegali, preferendo utilizzare le sostanze legali: il 62% ha fumato quotidianamente almeno una sigaretta, soprattutto le ragazze; l’11% ha bevuto alcolici quasi tutti i giorni ed il 14% ha utilizzato psicofarmaci senza prescrizione medica. Per i ricercatori sono circa 132.000 i consumatori problematici di cannabis, risultati tali secondo il test di screening per la valutazione del comportamento problematico CAST - Cannabis Abuse Screening Test, inserito nella survey ESPADItalia®, (pari al 6% di tutti gli studenti e al 68% dei frequent users). La marijuana e l'hashish tornano a essere 'droghe leggere', a differenza di eroina e cocaina. Il decreto legge del ministero della Salute, pubblicato il 22 marzo scorso in Gazzetta Ufficiale (n.67), indica la cannabis nella Tabella II. La cannabis è inserita nella tabella sia come foglie e infiorescenza, sia come olio e resina. Anno III - Num. 4 numeri più alti si registrano per la cannabis che arruola ormai un esercito di 75.000 persone. Stiamo parlando di ragazzi che la fumano 10 o più volte al mese. Lo studio di Espad-Italia (European school survey on alcohol and other drugs), realizzata dal Reparto di epidemiologia e ricerca sui servizi sanitari dell'Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche di Pisa (Ifc -Cnr), è stato condotto su 45.000 studenti distribuiti su oltre 500 scuole italiane. “I consumi vanno dietro al mercato – specifica Sabrina Molinaro, responsabile della ricerca dell'Ifc-Cnr – e l’aumento registrato già da due anni è dovuto ad un aumento della disponibilità. Ma la nostra maggiore preoccupazione, quindi, è l’aumento tra i giovani di coloro che fanno un uso frequente di sostanze stupefacenti”. Sono, infatti, 18.500 i giovani consumatori abituali (10 o più volte al mese) di cocaina, 16 mila quelli schiavi dell’eroina e 38 mila quelli che fanno uso abituale di droghe sintetiche e allucinogeni (divisi alla pari, 19mila per le une e altri 19mila per gli altri). Il risultato principale che emerge dai dati è che tra gli studenti italiani non solo crescono i consumi occasionali (uso: una o più volte l’anno) di cannabis (dal 21,5% del 2011 al 25% del 2013) e stimolanti (dal 2,4% al 2,8%), ma cresce anche la quota di studenti che ne fa un uso frequente. In particolar modo, aumentano i consumatori frequenti di cannabis (da 2,5% del 2011 a 3,2% nell’ultimo anno), e allucinogeni (da 0,6% a 0,8%), ma anche di cocaina (dal 0,6% del 2011 a 0,8% dell’ultimo anno) ed eroina (da 0,5% a 0,7%). Sono circa 36.000, invece, gli studenti italiani che hanno provato eroina e/o altri oppiacei almeno una volta nella vita (l’1,5%) e di poco inferiore è il numero di chi l’ha utilizzata nell’ultimo anno, 28.000, cioè l’1,2% degli studenti. Stimolanti sintetici e allucinogeni vanno di pari passo. Sono circa 66.000 i ragazzi che l’anno scorso hanno fatto uso di stimolanti e 60.000 quelli che hanno assunto allucinogeni, numeri che corrispondono rispettivamente al 2,8% e 2,5% degli CM4 anno III pag. 06-07 schengen ara_Layout 1 31/03/14 18:07 Pagina 1 Lo Schengen della salute Sanità: via alle cure senza frontiere Anno III - Num. 4 Il Consiglio dei ministri di fine febbraio ha dato l’ultimo via libera perché anche l’Italia diventi un Paese in grado di “importare ed esportare pazienti”. Gli Italiani potranno andare a farsi operare in un ospedale tedesco, o francese e gli olandesi e gli spagnoli potranno essere ricoverati nelle corsie dei nostri ospedali. Saranno eliminate tutte le limitazioni, i divieti, stando alla direttiva comunitaria entrata in vigore ad ottobre 2013. La rivoluzione riguarda circa 600 milioni di cittadini europei, 2 milioni di medici e 20 milioni di infermieri. classemedica 6 G ià oggi il 35% degli italiani che va all’estero per curarsi, lo fa per sottoporsi a interventi chirurgici ad alta specializzazione; il 29% per poter utilizzare terapie innovative, il 18% per avere la conferma di una diagnosi fatta in Italia, il 13% per effettuare visite specialistiche, il 5% per sottoporsi a trapianto. Significa che gli ospedali si metteranno in concorrenza, che i malati potranno chiedere la consulenza di un medico o di una struttura straniera e che le Regioni avranno il compito di dare l’ok oppure no. Non si potranno superare i confini, però, se si ha bisogno di una degenza lunga, di un trapianto o delle vaccinazioni. Il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, ha spiegato l’operazione “senza CM4 anno III pag. 06-07 schengen ara_Layout 1 31/03/14 18:07 Pagina 2 Al Gemelli un ambulatorio contro il cyberbullismo P Anno III - Num. 4 resso il Policlinico Gemelli è attivo un ambulatorio che si occupa della prevenzione e della cura dei danni provocati dalle offese via web. La cura e la riabilitazione vengono svolte attraverso psicoterapia e terapia di gruppo, con uno spazio di ascolto anche per i genitori. L’ambulatorio è a disposizione non solo per la cura delle vittime, ma anche dei “cyberbulli”. Il servizio, in collaborazione con la polizia postale, fa parte dell’ambulatorio per la dipendenza da internet del Policlinico di cui è responsabile Federico Tonioni. La struttura è potenzialmente predisposta per raccordarsi con gli istituti scolastici al fine di individuare i possibili utenti, anche grazie alla collaborazione della polizia postale e delle comunicazioni. Per accedere al servizio, è necessario prenotare una visita, telefonando, da lunedì a venerdì, dalle ore 11 alle 13 al numero 06.30154122. 7 saranno limitazioni dovute alla regolazione tra i paesi sui budget. Quindi, ci sarà un limite in entrata e uscita come il mantenimento dei costi per evitare nuovi oneri per le casse dei diversi paesi. Le limitazioni non andranno contro la libertà del cittadino di potersi spostare. Le richieste devono rispondere a determinati parametri, uno, ad esempio, è quello del costo”. Versante economico: i costi per le prestazioni ricevute in un altro Stato che superano la tariffa prevista nel paese di residenza saranno a carico del paziente. In ogni caso lo stato può rimborsare il costo eccedente, così come può decidere di rimborsare le spese di viaggio e di alloggio o i costi supplementari. “Siamo preoccupati per un aumento di ricoveri inappropriati – commenta Cittadinanzattiva- Tribunale del malato – e per il fatto che le Regioni potrebbero applicare criteri differenti nell’esame della richiesta. Siamo certi che vorranno partire i pazienti con malattie croniche e rare, potrebbero scegliere i paesi all’avanguardia nella prescrizione di farmaci innovativi”. classemedica frontiere”: “Se il nostro sistema riuscirà ad essere competitivo in Europa e ad attrarre, per la qualità e l’efficienza, i pazienti degli altri paesi avremo l’opportunità di nuove entrate finanziarie. Una sfida da cogliere, consentirà di far valere le nostre eccellenze in ambito comunitario”. La direttiva obbliga a fornire al pubblico, attraverso “uno o più punti di contatto nazionali” tutte le informazioni sulle procedure di rimborso, sugli standard di qualità dei vari ospedali e sull’affidabilità dell’assistenza. E’ aperto un sito (www.dovesalute.gov) che consentirà “di facilitare l’uso dei servizi sanitari e sociosanitari, rendendo disponibili i dati sulle caratteristiche strutturali, funzionali e di attività delle strutture che costituiscono la nostra rete sanitaria. Informazioni trasparenti per gli stranieri e per i pazienti italiani. La conoscenza delle diverse strutture potrebbe riuscire a ridurre lo spostamento dei pazienti da una regione all’altra ma anche i viaggi verso l’estero. “Bisogna che l’accordo – precisa la ministra - sia chiaro sin dall’inizio. Ci CM4 anno III pag. 08-10 balzo viola_Layout 1 31/03/14 18:06 Pagina 1 Il cuore dei diabetici Oggi vi presentiamo un emodinamista di Beatrice del Balzo [email protected] Anno III - Num. 4 Il Dottor Lanfroi Graziani è responsabile del Centro di Emodinamica dell’Istituto clinico Città di Brescia e dell’Istituto Clinico S. Anna a Brescia. classemedica 8 D ottor Graziani, di cosa si occupa un emodinamista? Secondo l’originaria definizione degli anni 60-70, è un cardiologo che indaga pressione e flusso del sistema cardiovascolare con l’ausilio di strumenti di misurazione e diagnosi coronarografica. L’emodinamica è, oggi,una branca della cardiologia clinica che da tempo è evoluta sotto forma di cardiologia interventistica. Oggi parliamo delle complicanze cardiovascolari del diabete: lei detiene un primato mondiale nella loro cura… Fino a 20 anni fa, in medicina, era considerato impossibile riaprire le arterie di calibro medio-piccolo che si occludono nei soggetti che soffrono di diabete. Noi sappiamo che il 20% dei diabetici, ma probabilmente la percentuale è maggiore, prima o poi avrà delle conseguenze sul sistema arterioso periferico che è la prima causa delle amputazioni. Questa è stata la molla che mi ha spinto negli anni '80 verso questa “mission impossible”. Una conquista realizzata attraverso anni di tentativi e perfezionamenti che alla fine negli anni ’90 mi hanno permesso di mettere a punto una tecnica innovativa per riaprire questi vasi che prima non erano trattabili. In cosa consiste? La tecnica è basata sulla ricanalizzazione dei vasi principalmente mediante angioplastica, ma a causa dell’estrema gravità delle lesioni e della inusitata lunghezza delle occlusioni è stato necessario modificare sia le strategie di intervento sia i materiali per il trattamento, in pratica utilizzando delle varianti alla tecnica dell’angioplastica coronarica per adattarla in questi distretti. Ad esempio, il tipo di guide che servono per la ricanalizzazione sono estremamente diverse da quelle utilizzate nell’angioplastica coronarica come pure i palloncini sono di lunghezza estremamente elevata con delle caratteristiche tecniche completamente diverse da quelle che utilizziamo in territorio coronarico e periferico in altri distretti. L’approccio a queste lesioni viene fatto con puntura femorale anterograda che è esattamente l’opposto della puntura retrograda utilizzata per le coronarie. Quanto ha influito la possibilità di attingere a nuove tecnologie sulla messa a punto di questa tecnica? Direi molto, perché questa tecnologia non era stata sviluppata dalle aziende poiché non erano consapevoli delle possibilità di risolvere un problema ritenuto fino a pochi anni fa non risolvibile. Dal 2000 ho impiegato circa tre anni a convincere un’azienda di Brescia a mettere in produzione dei cateteri a palloncino idonei all’uso per le gambe dei diabetici, vincendo un forte scetticismo sull’utilità e sul successo dell’operazione. Neanche i medici credevano alla possibilità di salvare gli arti diabetici dall’amputazione? La consapevolezza del successo di questa mia tecnica è avvenuta alla fine degli anni ’90 quando è iniziata la mia attività qui a Brescia e tutti i centri veneti e lombardi hanno testato le mie possibilità su questo fronte inviandomi i loro pazienti più difficili, che erano quelli che stavano per essere amputati. L’esperienza è stata per loro scioccante, in quanto i pazienti tornavano in condizioni superlative e pronti a essere da CM4 anno III pag. 08-10 balzo viola_Layout 1 31/03/14 18:06 Pagina 2 Lanfroi Graziani [email protected] 9 classemedica esigua nel panorama del diabete prevalente cioè quello di tipo 2 che nel 2030 sarà raddoppiato di incidenza nel mondo. L’OMS parla di epidemia diabetica per le conseguenze gravissime che ciò determinerà negli stati più colpiti, che vedranno un’enorme crescita in prevalenza della popolazione diabetica su quella sana. Quali sono le percentuali? In Europa siamo nell’ordine di un 6% della popolazione mentre il massimo di incidenza si verifica in Medio Oriente, India e Pakistan, dove può arrivare sino al 45% della popolazione generale. I dati sono drammatici, per cui l’Organizzazione mondiale della sanità ha messo fra le prime tre priorità su scala planetaria la condizione diabetica e le sue complicanze cardiovascolari, ossia l’infarto del miocardio e l’arteriopatia periferica che porta alle amputazioni maggiori. È possibile una diagnosi precoce? Per quello che riguarda la diagnosi precoce della malattia delle arterie coronariche nei diabetici, i test non invasivi attualmente praticati sono assolutamente insufficienti e inidonei a definire in anticipo il rischio coronarico. Unitamente a ciò, la cultura medica cardiologica è poco consapevole delle specificità che ha la popolazione diabetica e pertanto molti cardiologi continuano a chiedere al paziente diabetico se, ad esempio, ha avuto dolore al petto, quando è noto che il diabetico può avere un infarto del miocardio in maniera del tutto silente e asintomatica. Raramente il cardiologo, oggi, assume un atteggiamento Anno III - Num. 4 loro trattati con medicazioni o con amputazioni minori, cioè solo le dita o frazioni del piede. I risultati erano così stupefacenti che abbiamo pubblicato nel 2002 la prima prova della bontà di queste tecniche sul Journal of Internal Medicine e tuttora questo articolo, che si riferiva a 221 casi consecutivi da me trattati, rappresenta la prima dimostrazione su scala mondiale di tecniche oggi estremamente popolari e molto usate ma, purtroppo, con risultati diversi da centro a centro. Lo stesso vale per i pazienti in dialisi, nei quali nel 2007 per primo ho pubblicato uno studio scientifico che dimostrava risultati simili. A cosa è dovuta questa disparità di risultati? Sono tecniche complesse che richiedono un processo di apprendimento che non è occasionale ma molto strutturato, nel senso che bisogna trascorrere un periodo di almeno 6 mesi nel centro di eccellenza per acquisire tutte le diversità di tecnica e di procedura. A Brescia allora vi occupate anche della formazione? Sì, abbiamo ottenuto dalla Regione Lombardia una convenzione affinché medici provenienti da tutti i Paesi, anche extraeuropei, possano attingere a un percorso di formazione certificato. Le complicanze cardiovascolari riguardano entrambi i tipi di Diabete? Noi siamo culturalmente preparati a distinguere fra il diabete giovanile da quello adulto. Il diabete di tipo 1, cioè quello infantile, assomma a meno dello 0.2% della popolazione generale ed è considerato una malattia rara. Quindi, seppure importante, si tratta per fortuna di una popolazione Anno III - Num. 4 CM4 anno III pag. 08-10 balzo viola_Layout 1 31/03/14 18:06 Pagina 3 classemedica 10 diagnostico specifico sul paziente diabetico eliminando test inutili quali ad esempio l’elettrocardiografia di base o un esagerato numero di ecocardiogrammi. A mio avviso sarebbe preferibile, come le linee guida internazionali da molti anni consigliano, il ricorso a test non invasivi come il calcium scoring. L’Italia è l’unico Paese al mondo che considera questo test poco attendibile, mentre nel resto del mondo è il primo test impiegato per lo screening delle malattie coronariche dei diabetici. In ogni caso, nonostante la crescita mondiale esponenziale dei test non invasivi, delle coronarografie e delle angioplastiche e stent coronarici, nei diabetici la mortalità per malattia coronarica non è affatto diminuita negli ultimi 15 anni, a riprova del fatto che un grande lavoro è ancora tutto da fare. In cosa consiste il calcium scoring? È un test, disponibile in ogni apparecchiatura TAC di nuova generazione, che si avvale del dosaggio del calcio intracoronarico attraverso un software che analizza, senza l’ausilio di mezzi di contrasto, la presenza di densità calcica elevata all’interno dei vasi coronarici. Qualora il risultato superasse l’indice prestabilito di 400 in valore assoluto, il soggetto è ad alto rischio di mortalità per eventi coronarici. Questo test, da noi di routine, impiegato nei pazienti diabetici con sospetta malattia coronarica silente, dà una positività della coronarografia del 65-70%. Mi sta dicendo che in Italia siete gli unici ad avvalervi del calcium scoring? Purtroppo non ho conoscenza di altri centri che lo impieghino estensivamente, al contrario ci si prodiga in decine e decine di controlli ecocardiografici, anche praticando i cosiddetti test avanzati come l’ecostress. Perché un diabetico arriva all’amputazione? Alla base c’è una mancanza di circolazione da arteriopatia che genera necrosi e un’infezione dell’osso a cui l’antibiotico non può arrivare per due motivi. Primo, perché l’osso ha pochi vasi, secondo perché le arterie si sono chiuse a monte. Quindi, possiamo anche inondare il paziente di antibiotici ma l’osso non verrà sanificato. L’infarto al piede apre quindi una breccia nella pelle e la popolazione batterica presente nell’ambiente esterno entra all’interno dell’arto scatenando il processo infettivo. Se è vero che noi dobbiamo togliere tutto ciò che è infetto, dobbiamo però assicurarci che la ferita possa guarire, quindi anche rivascolarizzando al massimo l’arto dobbiamo purtroppo risalire in alto fin dove le arterie sono ancora aperte, affinché possano provvedere alla necessaria chiusura della ferita chirurgica. L’amputazione può quindi riguardare solo l’avampiede o addirittura nei casi più gravi e tardivi tutta la gamba fin sopra il ginocchio. Quali sono le prospettive dopo l’amputazione? L’amputazione di un arto incide in termini di mortalità perioperatoria dal 14 al 47%. Inoltre, un amputato maggiore ha una sopravvivenza a 2 anni dall’intervento di solo il 50%, esattamente la stessa che nel cancro del polmone. Questo si spiega per due motivi. Innanzitutto l’amputazione maggiore è un evento molto traumatico per l’organismo, si tratta di rimuovere dal corpo una quantità notevole di tessuti spesso infetti e questo rappresenta uno shock sulle condizioni generali di equilibrio. Inoltre, il diabetico invalido è nella maggior parte dei casi allettato, in quanto solo il 15% riesce a tollerare la protesi. Quando un diabetico è allettato “sballa” tutti i valori del suo profilo lipidico, glicidico e pressorio. Nessun soggetto al mondo ha un’evoluzione dell’arteriosclerosi così veloce come il diabetico. E noi dobbiamo fare di tutto per conservarlo abile, in grado di deambulare, quindi di compensare con il movimento le conseguenze del diabete, riducendo la sua mortalità. La débacle invece familiare e sociale a seguito di un’amputazione maggiore la conosciamo tutti. Perché solo il 15% riesce a usare la protesi? Perché di solito l’altra gamba è malata come quella che è stata amputata, perché il soggetto è in sovrappeso, per l’immobilità duratura, perché vi è una cardiopatia ischemica. Le protesi non sono una panacea, quindi noi dobbiamo prevenire il ricorso alle amputazioni maggiori, non con semplici dichiarazioni di rifiuto ma imparando ad usare le tecniche di angioplastica efficacemente. CM4 anno III pag. 11 news oro_Layout 1 31/03/14 18:06 Pagina 1 Notizie Agenzia delle entrate - cena omaggio: necessario lo scontrino U le cessioni gratuite di beni, tranne quelli la cui produzione o il cui commercio non rientra nell'attività propria dell'impresa se di costo unitario non superiore a 25,82 euro, e quelli per i quali non è stata operata, all'atto dell'acquisto o dell'importazione, la detrazione dell'imposta, anche se per effetto dell'opzione di cui all'articolo 36-bis (articolo 2, comma 4, Dpr 633/1972). È pertanto prevista l'obbligatorietà dell'emissione di uno scontrino a fronte di una cena offerta a un cliente, poiché in tal caso si presuppone un costo alla fonte, con imposta detratta ai sensi dell'articolo 19, la cui cessione è pertanto soggetta a documentazione fiscale. La chiusura del portico non gode di sconto detrazione del 50% in quanto si viene a realizzare un aumento volumetrico (articolo 16 bis del Tuir 917/86 e articolo 1, comma 139, legge 147/2013; guida al 50% su www.agenziaentrate.it), né, per gli stessi motivi, di quella del 65%, anche se si consegue un risparmio energetico a favore dell’intero edificio (articolo 1, comma 139, legge 147/2013 e guida al 50 e 65% su www.agenziaentrate.it). Agenzia delle Entrate - locazione universitari e ripartizione detrazioni F iglio studente fuori sede, al 100% a mio carico. Il contratto di fitto è intestato a lui, che paga il Canone con bonifico. Mia moglie non è a mio carico. In che misura posso usufruire della detrazione? Per quanto riguarda le modalità di ripartizione tra i genitori delle detrazione per i canoni di locazione per studenti universitari (comma 1, lettera i-sexies dell'art. 15 del Tuir), sostenuti nell'interesse delle persone fiscalmente a carico, l’Agenzia delle Entrate ha precisato che, qualora il documento comprovante le spese risulti intestato al figlio, le stesse devono essere suddivise tra i due genitori con riferimento al loro effettivo sostenimento. Sul documento dovrà essere annotata la percentuale di ripartizione, se quest'ultima è diversa dal 50% (paragrafo 2.3 della circolare 11/2007). 11 classemedica L’ accesso alla nostra casa (una bifamiliare su 2 livelli) è preceduto da un portico, aperto. Qualora si decida di chiuderlo, si potrebbe fruire della detrazione del 65% per il risparmio energetico, considerando che la stanza sovrastante è sempre più fredda rispetto alle altre? No. L’intervento di aumento volumetrico (parziale nuova costruzione ottenuta con la chiusura del porticato) non fruisce della Anno III - Num. 4 n ristoratore che offre una cena a un cliente deve emettere ricevuta fiscale o scontrino con la dicitura "corrispettivo non pagato", indicando quanto servito? L'esercente che somministra in pubblici esercizi alimenti e bevande per una somministrazione non soggetta all'obbligo della ricevuta fiscale è tenuto a rilasciare apposito scontrino fiscale (articolo 1, legge 18/1983). L’imposta sul valore aggiunto si applica sulla cessione di beni e sulle prestazioni di servizi effettuate nel territorio Stato nell'esercizio d'imprese o nell'esercizio di arti e professioni e sulle importazioni da chiunque effettuate. Tra queste rientrano anche CM4 anno III pag. 12-14 stef azz_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 1 Patologia sottostimata Narcolessia: ed è subito sonno di Paola Stefanucci Anno III - Num. 4 [email protected] classemedica 12 Nella letteratura medica il termine “narcolessia” (o narcolepsia) è apparso per la prima volta 134 anni fa. Eppure, da allora, la (bizzarra) patologia, descritta dal neurologo francese Jean-Baptiste-Édouard Gélineau, ancora oggi è sottostimata e/o mal diagnosticata. E, talvolta, trascurata, o persino ignorata, dagli stessi narcolettici, ovvero persone afflitte da accessi di sonno (diurno) improvvisi e incontrollabili, annunciati, o non, da piccoli segni premonitori (sbadigli, stiramenti etc.) accompagnati da cataplessia, allucinazioni ipnagogiche brevi ed intense… con le (ini)immaginabili conseguenze sull’attività quotidiana, qualora sia richiesta, ad esempio nella guida di un veicolo, la massima vigilanza. I mpedire che questa singolare condizione morbosa compaia è utopistico; per ora si può agire per limitarne i danni e migliorare l’esistenza dei pazienti “assediati” da Morfeo. Intanto, la medicina del sonno non “dorme”. La ricerca sulla narcolessia corre veloce: lo racconta a “classemedica” in questa intervista Giuseppe Plazzi, responsabile del laboratorio del sonno al Dipartimento di scienze neurologiche dell'Università di Bologna, punto di riferimento per i ricercatori - non stiamo esagerando – di tutto il mondo. Professor Plazzi, c’è differenza tra ipersonnia e narcolessia? La narcolessia è classificata fra le ipersonnie del sistema nervoso centrale; dovuta ad una disfunzione del sistema orexinergico è una malattia ben caratterizzata dal punto di vista clinico (vedi descrizione sul sito: www.narcolessia.org). Nei pazienti narcolettici, infatti, scompaiono le cellule produttrici di orexina, localizzate nella parete dell'ipotalamo, una struttura cerebrale profonda. Il termine ipersonnia indica invece genericamente una patologica inclinazione al sonno, con addormentamenti inappropriati. Per lo specialista, certo, è facile formulare la diagnosi di narcolessia. Lo è altrettanto per il medico di base? La narcolessia, nonostante il quadro CM4 anno III pag. 12-14 stef azz_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 2 Giuseppe Plazzi Anno III - Num. 4 13 classemedica clinico sia tipico e spesso drammatico, resta una malattia sconosciuta a molti medici. Gli stessi specialisti spesso non la riconoscono o la scambiano per un'altra patologia. Perché questo succede difficile dirlo; concorrono la scarsa formazione sui disturbi del sonno (manca un insegnamento specifico) nei corsi di laurea e specialistici, la banalizzazione della sonnolenza, la stabilizzazione del quadro clinico... inoltre, il paziente narcolettico si lamenta poco e spesso tende a ritirarsi. Quanti sono i narcolettici in Italia? Tanti secondo le stime epidemiologiche:15/20mila. Pochi diagnosticati: non più di mille. È stata documentata una familiarità della malattia? È raro, ma si osservano forme familiari. Esistono però malattie ereditarie multisistemiche (caratterizzate dal coinvolgimento di diversi sistemi), quindi con sintomi multipli, nelle quali la narcolessia è un sintomo caratteristico. Chi ne è maggiormente afflitto: le donne o gli uomini? Colpisce uomini e donne in ugual misura. Quale la fascia anagrafica più rappresentata? La narcolessia tende ad esordire in età giovanile, nel bambino o nel ragazzo (infanzia e pubertà), anche se può comparire a qualsiasi età. Come si riconosce un bambino narcolettico? Diventa improvvisamente sonnolento, si addormenta in macchina nel tragitto per andare a scuola, ricomincia ad addormentarsi al pomeriggio, a volte anche durante il pasto, alla sera tende inspiegabilmente a ritirarsi prima del solito, presenta cedimenti muscolari improvvisi, spontanei (mentre cammina) o scatenati dalle emozioni (guardando la tv, mentre gioca con i fratelli), ha espressioni facciali grottesche, con tendenza all'abbassamento delle palpebre, la bocca aperta, protrude la lingua, trascina i piedi, si accovaccia in continuazione, ha un sonno notturno spesso molto disturbato con sogni terrifici. Durante il giorno e al mattino può essere anche particolarmente irritabile, aggressivo, iperattivo. Dia qualche utile suggerimento ai genitori e ai pediatri. Non sottovalutare la stanchezza del bambino, non rassicurarsi dopo una prima visita dal neurologo che di fronte a cadute e perdite del tono muscolare tranquillizza i genitori dicendo semplicemente che “non si tratta di epilessia”. Esiste una terapia farmacologica efficace per risolvere questa patologia così enigmatica? Esistono terapie sintomatiche, in grado di mettere i pazienti in condizione di avere una vita normale. Non esiste ancora una terapia risolutiva, che porti a guarigione. Professor Plazzi, lei da 24 anni coordina in Italia un gruppo di studio multidisciplinare dedicato al morbo di Gélineau: a che punto è la ricerca scientifica? La ricerca scientifica su questa malattia viaggia, oggi, molto veloce. Le ultime scoperte hanno catalizzato l'interesse di studiosi molto brillanti. I modelli animali sono stati e saranno di grande utilità. Ci sono tutti gli auspici per far ben sperare in una immediata importante scoperta che porti a nuove terapie. Quale tra le ipotesi eziopatogenetiche, secondo lei, è la più plausibile? L'esplosione di nuovi casi dopo la vaccinazione anti-influenzale per l'influenza suina del 2009 rappresenta un importante indizio di malattia autoimmune. Ad oggi un anticorpo specifico non è stato dimostrato. Tuttavia una recente ricerca, pubblicata dal gruppo di Stanford alla quale anche noi abbiamo partecipato, ha per la prima volta dimostrato una particolare reattività linfocitaria nei pazienti narcolettici. Anno III - Num. 4 CM4 anno III pag. 12-14 stef azz_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 3 classemedica 14 Insomma, il cerchio si stringe intorno al sistema immunitario. Intanto, cosa si può e si deve fare, in termini di attenzione e prevenzione, per “svegliare”, ovvero per migliorare la qualità della vita dei pazienti narcolettici? Diagnosticarli il prima possibile, trattarli, insegnare loro una buona gestione della sonnolenza, affiancarli a medici capaci, pronti ad ascoltarli e ad aiutarli nelle difficoltà relazionali, familiari, scolastiche e lavorative. La narcolessia, malattia millenaria, è entrata nei libri di medicina solo nel 1880 ma, certo, ancor prima nella storia dell'umanità non sono mancati narcolettici illustrissimi. Sappiamo che lei ne ha "scovato" qualcuno... Associazione italiana narcolettici e ipersonni Il successo terapeutico in Medicina si deve anche alle campagne di informazione e promozione della salute pubblica. A tal proposito, un esempio di buona sinergia sanitaria è rappresentato dall’AIN (Associazione italiana narcolettici e ipersonni). Icilio Ceretelli, ne è il presidente. Lo abbiamo incontrato. Professor Ceretelli, l’associazione da lei presieduta è operativa dal 1996: obiettivi raggiunti in diciotto anni? In tutto questo tempo abbiamo fornito supporto, anche sotto il profilo organizzativo e umano, a più di 1500 persone che si sono rivolte a noi. Nel 2013 abbiamo indirizzato presso i centri del sonno circa 70 pazienti: di essi il 95% è risultato narcolettico e ha potuto aver così una diagnosi definitiva ed essere trattato correttamente. Esistono in Europa (e nel mondo) associazioni analoghe? Sì, in Europa esistono associazioni simili alla nostra. In particolare, abbiamo intrapreso una collaborazione fattiva con la nostra gemella francese che ci ha fornito del materiale didattico per le scuole e noi abbiamo concesso l'uso del nostro filmato per la campagna di sensibilizzazione sulla Sì. È possibile che Dante avesse la narcolessia, o che la conoscesse. La narcolessia non inficia l'intelligenza. Anzi, spesso il paziente narcolettico è estremamente creativo. L'ipotesi che Dante avesse la narcolessia non toglie nulla al suo genio. Infine, professore, quanto lontano è il giorno in cui potremo liberarci dalla “sindrome di Morfeo”? Malattie che verosimilmente sono sempre esistite forse sempre esisteranno. Tuttavia, nel verosimile caso che l'ipotesi autoimmune dovesse essere confermata, sarebbe senz'altro possibile pensare ad una prevenzione della malattia con l'auspicabile risultato di ridurre in modo significativo i nuovi casi. narcolessia. Speriamo che in futuro questo modus operandi possa coinvolgere sempre più associazioni: sarebbe anche utile per ridurre i costi per le campagne ed è un valido interscambio a livello europeo. Quasi tutte le associazioni presenti alla riunione tenuta a Madrid l’anno scorso hanno espresso parere favorevole alla nostra iniziativa finalizzata ad aiutare la ricerca con tutte le nostre forze e risorse anche se minime e a lottare per i diritti. Il prossimo incontro sarà a settembre, o male che vada, nella giornata europea della narcolessia il 17 marzo 2015. La speranza non ci abbandona. AIN via del fossetto 8 50145 Firenze www.narcolessia.org Icilio Ceretelli CM4 anno III pag. 15 spirito mag_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 1 Ospedale S. Spirito – Roma Marchio di qualità al Centro trasfusionale di O. N. La certificazione di qualità CERMET è stata conferita al Centro trasfusionale dell’ospedale Santo Spirito a Roma, un’attestazione che conferma la qualità del sistema di gestione secondo la norma UNI EN ISO 9001:2008 del centro, che ha raggiunto l’autosufficienza già dal 2009 e invia emo-componenti ad altri centri regionali. 15 classemedica affermato Stigliano, aggiungendo che indispensabile è stato ed è il contributo del volontariato, in particolare di EMA - Roma, CRI e AVIS. Il certificato CERMET è riferito a diversi processi e servizi: gestione del servizio di raccolta del sangue a donatori volontari, produzione, validazione, assegnazione, distribuzione del sangue e degli emocomponenti di I e II livello, aferesi produttiva. Sono, inoltre, intervenuti alla cerimonia Giuseppe Viliani, key account manager hospital consultino; Aldo Ozino Caligaris, presidente nazionale FIDAS; Francesca Moccia, vice segretario generale Cittadinanzattiva; Silvia Castorina, direttrice dl centro regionale sangue della Regione Lazio; Generoso Alfano, lead auditor Cermet. Anno III - Num. 4 D i “politica della qualità” ha parlato Angelo Tanese, direttore generale della Asl Roma E, da cui dipende il Santo Spirito, tra le pochissime aziende nel Lazio ad aver ottenuto tale riconoscimento. La dottoressa Maria Alba Stigliano, direttrice del Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT), ha sottolineato come questo traguardo sia stato raggiunto in un anno di lavoro molto intenso da parte di tutta l’équipe che ha altresì realizzato una cartella informatizzata contenente il manuale della qualità, i processi, le procedure, i protocolli operativi e le istruzioni operative delle attività svolte dal SIMT. “Abbiamo assistito nel frattempo alla crescita della cultura della donazione” ha CM4 anno III pag. 16-19 notari verde_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 1 Parla il professor Aldo Morrone San Camillo-Forlanini porte aperte a tutti di Orfeo Notaristefano [email protected] Anno III - Num. 4 Sfida dell’internazionalizzazione classemedica 16 “N el mio lavoro di medico e di manager della sanità, in tutta la mia vita, ho sempre cercato di mettere al centro di ogni mia azione, la persona malata o a rischio di ammalarsi. Ho lavorato con anziani, pensionati a reddito minimo, con homeless, con immigrati irregolari, con zingari e rifugiati politici, oltre che con vittime di tortura e donne vittime del traffico della prostituzione”. Parla così il professor Aldo Morrone, direttore generale dell’Azienda San Camillo-Forlanini, il più grande complesso ospedaliero pubblico della Capitale, nel ripercorrere anni di impegno nella sanità. Indimenticabile il suo lavoro che ha trasformato l’antico ospedale San Gallicano, nel cuore di Trastevere, nell’Istituto d’eccellenza per la medicina delle migrazioni. Nato nel 2007 e stabilizzato nel 2012, l’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e per il contrasto delle malattie della povertà (INMP) è un ente pubblico, oggi centro di riferimento nazionale per l’assistenza socio-sanitaria alle popolazioni migranti e alle fragilità sociali, nonché centro nazionale per la mediazione transculturale in campo sanitario. Aldo Morrone è il massimo esperto in Italia in questo campo della medicina. Prosegue il suo racconto così: “Ho lavorato a lungo nei Paesi cosiddetti “in via di sviluppo”, aprendo centri di salute ed ospedali, in particolare nelle zone di guerra, in Africa, in Asia e in America latina. Per oltre tre anni sono stato presente a Lampedusa, il confine tra civiltà e barbarie. Oggi credo che si debba arrivare a una decisione difficile, ma necessaria: il nostro Paese sembra distratto, non ci sono risorse, la crisi finanziaria sta mietendo ogni giorno nuove vittime, sembra non esserci più futuro per le nuove generazioni. Non posso più attendere anni, prima che si possa di nuovo investire nella sanità per restituire salute ai cittadini”. Queste frasi sono un mirabile esempio di come si possa conciliare il locale e il globale, di come, puntando sullo sviluppo e sulla qualità del locale, si possa dare una risposta ai problemi creati da una globalizzazione che è stata troppo veloce e non governata, nell’economia, nella finanza, ma anche nella sanità. L’Azienda San Camillo-Forlanini, guidata da tre anni da Aldo Morrone, si colloca nel contesto di Roma capitale del paese, nel servizio sanitario regionale e in quello nazionale. Viene da aggiungere che si va collocando anche nel contesto europeo. È la nuova sfida dell’internazionalizzazione. Una visione davvero europeista, ancorata alla realtà Il fatto è che l’Unione Europea ha emanato diverse direttive che sanciscono il diritto delle persone malate ad essere curate anche al di fuori della loro nazione di appartenenza, un diritto che già esisteva, ma che veniva applicato soltanto alle cure preventivamente autorizzate dal Paese di provenienza. Questo (dell’argomento ci occupiamo diffusamente alle pagg. 6 e 7) è uno dei nuovi obiettivi della Regione Lazio che potrebbe così invertire il trend negativo nella “bilancia sanitaria dei pagamenti” da e verso l’estero. In questo contesto, si colloca la strategia dell’Azienda San Camillo- CM4 anno III pag. 16-19 notari verde_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 2 Aldo Morrone specifici settori: pronto soccorso (shock e trauma), cardiochirurgia, chirurgia toracica, ictus, materno-infantile, neonatologia, radioterapia, oncologia. La progettualità definisce poi le finalità, i finanziamenti e l’organizzazione, voluta snella, sotto il profilo della gestione scientifica, della gestione sanitaria e della gestione amministrativafinanziaria. La strategia messa in campo da Aldo Morrone da un lato conferma che il San Camillo-Forlanini resta un grande ospedale legato al territorio di Roma e del Lazio, nonché del Centro-Sud del Paese, dall’altro si proietta sulla scena internazionale, in aderenza alle direttive dell’Unione Europea. Spiega Morrone: “Non posso più attendere Anno III - Num. 4 Forlanini che intende incrementare il già alto indice di attrattività per pazienti provenienti da altri paesi dell’Eurozona. I Paesi da attenzionare in questa fase sono la Polonia, la Romania e la Bulgaria, mentre tra l’Azienda e altri paesi sono già attive alcune collaborazioni clinico-assitenziali: Libia, Libano, Eritrea, Etiopia, Serbia e Montenegro. Spiega Aldo Morrone che l’Azienda San Camillo-Forlanini si pone come ospedale culturalmente competente, in ossequio alla dichiarazione di Amsterdam del 2004, secondo la quale “tutti gli ospedali europei sono invitati a diventare organizzazioni migrant friendly e culturalmente competenti”. Quest’aspetto della internazionalizzazione degli ospedali, di cui poco si parla, è la nuova frontiera sulla quale ci si dovrà misurare nei prossimi anni. L’Azienda San Camillo-Forlanini sta nel progetto di diventare centro di riferimento e attrazione dei pazienti provenienti in particolare dalla Romania e dalla Polonia per specialità di cardiochirurgia, chirurgia toracica, vascolare, neurochirurgia e per patologie oncologiche, mentre costituisce centro Hub per 12 17 classemedica CM4 anno III pag. 16-19 notari verde_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 3 anni prima che si possa di nuovo investire nella sanità per restituire salute ai cittadini. Ho un debito d’onore nei confronti di coloro che ogni mese si vedono detrarre tasse sempre più alte per potersi garantire servizi che invece appaiono, e, a volte, lo sono, di basso profilo. Non sono e non voglio sentirmi complice di una sofferenza che assume le sembianze di una sofferenza di classe”. Chiaro no? Anno III - Num. 4 Risanamento finanziario e miglioramento dei servizi In tre anni, Morrone ha impostato la sua azione per aumentare numero e qualità delle prestazioni e per ridurre il disavanzo di bilancio da 193,5 milioni di euro del 2010 classemedica 18 alla previsione di 128 milioni del 2014. Il dato relativo al risultato economico di esercizio è stato raggiunto per l’effetto combinato della crescita del valore dei ricavi e della contrazione dei costi di esercizio, intervenendo su diverse voci del bilancio. Nel periodo considerato, si è verificata anche la riduzione di personale e di posti letto: “Il personale a disposizione per l’erogazione dei servizi sanitari, a causa del blocco quasi totale del turn over, è diminuito da 4.479 operatori (di cui 3.502 sanitari) nel 2010 a 4.121 (di cui 3.266 sanitari) nel 2013, ovvero dei 358 operatori in meno la grande maggioranza (236, il 66%) sono sanitari. I medici sono diminuiti di 80 unità mentre il personale infermieristico e tecnico è diminuito di 150 unità. Occorre anche sottolineare che, nonostante il blocco quasi completo delle assunzioni, le deroghe concesse al San Camillo per assunzioni a tempo indeterminato hanno riguardato dal 2011 ad oggi 9 medici e 5 infermieri al Pronto soccorso, contro una richiesta di 10 medici e 18 infermieri. Inoltre sono state autorizzate deroghe a tempo indeterminato per 9 medici e 4 tecnici e a tempo determinato per 20 medici e 45 tecnici e infermieri”. I posti letto si sono ridotti “da 1.235 nel 2007 a 820 posti letto medi annui nel 2013. È infatti evidente che riducendo i posti letto in grande quantità si riduce anche il numero di ricoveri (non essendo pensabile che in tempi brevi si possa aumentare l’efficienza operativa fino al punto di riassorbire completamente il notevole taglio anche in costanza di una assenza di servizi territoriali adeguati e appropriati) e, conseguentemente, anche il relativo valore della produzione. Quindi i tagli lineari, in assenza di una programmazione regionale hanno prodotto effetti pesanti sotto l’aspetto economico e di qualità dei servizi”. Si usa spesso l’espressione “togliersi i sassolini dalle scarpe”. Ma Aldo Morrone vuole togliersi un macigno, piazzato proprio davanti al San Camillo-Forlanini dalle strumentalizzazioni politicosindacali sulla vicenda del pronto soccorso. Anche qui, Morrone parla con dati alla mano, inconfutabili. Il numero di accessi al pronto soccorso nel 2012 è stato di 90.396, al secondo posto dopo il Policlinico Umberto I° che si attesta su 133.915 accessi. Altri ospedali seguono distanziati. Morrone afferma pertanto che il problema del pronto soccorso è generale, non limitato al San Camillo. Pertanto, Morrone spiega che ci sono proposte chiare per risolvere il problema, a partire dal fatto che manca una medicina del territorio capace di filtrare la domanda di assistenza che invece oggi si rivolge al pronto soccorso degli ospedali. Più dei numeri, qui conta il principio: l’attenzione mass-mediatica sull’ospedale è un errore, se non si guarda a quel che non c’è sul territorio. E Morrone ha predisposto un piano dettagliato per risolvere i problemi del pronto soccorso. E si risolveranno, sicuro. CM4 anno III pag. 16-19 notari verde_Layout 1 31/03/14 18:05 Pagina 4 19 classemedica dell’inversione delle leggi del mercato tipica del settore: è l’offerta di servizi che genera la domanda di salute e non viceversa! Non è qui il caso di citare Zygmunt Bauman e Serge Latouche sull’insoddisfazione permanente tipica della società dei consumi che ci spinge a possedere sempre nuove merci e quindi all’infelicità. Nel mondo della sanità ci spinge a tradurre la domanda di salute dei cittadini in erogazione di prestazioni sanitarie all’infinito che non garantiranno mai l’immortalità, ma certamente produrranno, ansia e profitto: la prima ai malati, la seconda alle industrie della sanità. Oggi abbiamo creato un supermercato della salute e gli ospedali sembrano esserlo diventati davvero, anche organizzativamente. I cittadini sono diventati i protagonisti e i complici inconsapevoli di un sistema di consumismo sanitario che sottrae risorse agli interventi utili per indirizzarli a prestazioni assolutamente inappropriate ma frutto di una organizzazione che ha posto al centro il profitto e non la salute e la dignità della persona malata”. Non si può scrivere tutto in una volta sull’Azienda. Penso, uscendo dalla direzione del Forlanini, che i tre anni di guida di Aldo Morrone non siano sufficienti per portare a conclusione quei progetti per l’ospedale e per l’internazionalizzazione dell’Azienda. Fare diversamente sarebbe un errore fatale. Anno III - Num. 4 Forlanini da salvare. Ecco come. Esiste una realtà in tutta questa storia che si chiama Ospedale Carlo Forlanini, lasciato decadere negli anni per inconcludenza della politica. Eppure è stato un ospedale di riferimento per le malattie polmonari e, negli anni, per altre patologie. Forlanini, ospedale dalle grandi potenzialità, lasciato alla deriva, senza alcun provvedimento concreto capace di valorizzare proprio quelle potenzialità. “Ma il Forlanini si potrà rilanciare –afferma Morrone – come centro di ricerca e sperimentazione di eccellenza. Occorre una ristrutturazione importante, dal punto di vista strutturale, ci sono spazi ampi da utilizzare per fare una casa della salute, spazi per pensare a un’assistenza agli anziani degna di questo nome, ci sono spazi ampi per pensare a un verde pubblico a disposizione della città. Il Forlanini dovrà rinascere come ospedale e non solo, come punto di riferimento per una sanità realmente al servizio dei cittadini. Il Forlanini dovrà rinascere come eccellenza dell’Azienda che dirigo”, parola di Aldo Morrone, che fonda la sua azione di governo di una realtà complessa qual è il San Camillo-Forlanini su una filosofia e una visione della sanità così rappresentata: “Oggi purtroppo la centralità della persona malata è stata sostituita dalla centralità dell’ospedale, delle tecnologie e delle gare di appalto per l’affidamento di beni e servizi, con la privatizzazione della salute e la frammentazione dei servizi. In medicina esiste un paradosso terribile, responsabile CM4 anno III pag. 20-21 vil viola_Layout 1 31/03/14 18:04 Pagina 1 Finalmente le malattie rare “Dottore, ma sono veramente ammalato?” di Valeria Vill [email protected] Anno III - Num. 4 Due anni fa, durante la Giornata per le Malattie Rare 2012, è stato inaugurato presso l’Azienda Policlinico Umberto I di Roma lo Sportello Malattie Rare: un ambulatorio di prima valutazione che attualmente rappresenta un punto di riferimento nazionale per medici e pazienti. classemedica 20 Mauro Celli Nel 1987 si laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università La Sapienza di Roma, dove nel 1991 consegue anche la Specializzazione in Pediatria. Dal 1987 è Dirigente Medico I° livello. È Referente del Registro Malattie Rare Regione Lazio presso il Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile del Policlinico Umberto I. È attualmente responsabile dello Sportello Malattie Rare presso la stessa azienda ospedaliera romana. L’ équipe Malattie rare del Policlinico romano opera in sinergia con medici di base, consultori, ospedali periferici e centri riabilitativi, creando una rete territoriale efficiente ed efficace. Lo sportello, creato per migliorare il servizio già offerto, si è rivelato modello di integrazione assistenziale tra centri regionali di riferimento, associazioni di pazienti e medicina del territorio. A margine del Convegno “Sapere e assistere: formazione e ricerca”, raggiungiamo il dott. Mauro Celli, responsabile dell’ambulatorio. Dott. Celli, a due anni dall’apertura dello Sportello Malattie Rare quali sono stati i traguardi conseguiti? I risultati sono stati eccellenti: presso lo Sportello sono state realizzate oltre 900 visite ambulatoriali specialistiche e i contatti telefonici, sia informativi che di richieste di appuntamento, hanno raggiunto i 2000. Grazie a questa iniziativa sono aumentati notevolmente anche gli iscritti al Registro regionale malattie rare, ottimo punto di partenza per incrementare la ricerca su queste patologie. Come si differenzia la gestione di un malato raro? La gestione di un malato raro è molto complessa: deve essere una gestione multidisciplinare e attraverso il coinvolgimento di numerosi operatori sanitari (medici infermieri, tecnici strumentali per affrontare il percorso diagnostico). I pazienti alla prima visita non hanno ancora una diagnosi di malattia rara. L’ambulatorio di prima valutazione assicura ai pazienti una prima presa in carico assistenziale da parte dei medici dell'équipe MR. Successivamente, per i pazienti, viene avviato il percorso diagnostico terapeutico all'interno dei Centri regionali di riferimento presenti all'interno del Policlinico Umberto I. Come è composta l’équipe MR? L’équipe medica è composta da colleghi CM4 anno III pag. 20-21 vil viola_Layout 1 31/03/14 18:04 Pagina 2 di tutte le specialità mediche, da medicina interna alla pediatra, dal genetista, al nefrologo, all’urologo. Fondamentale resta la collaborazione tra specialisti che si confrontano per raggiungere la diagnosi, la presa in carico e il successivo follow up. Qual è il bacino di utenza dello Sportello? L’ambulatorio MR è attualmente un riferimento regionale per il 50% dei casi che provengono dalla Regione Lazio. L’altro 50% proviene prevalentemente dalle regioni del Sud Italia (Campania, Puglia e Calabria, Basilicata). Il 22% dei pazienti provengono dal Nord, 21 classemedica Per la prima volta una rete creata tra istituzioni, luoghi di ricerca e di cura e associazioni di pazienti promuove congiuntamente una serie di appuntamenti in occasione della Giornata mondiale delle Malattie Rare (Rare Disease day) 2014. Ad aprire i numerosi appuntamenti è stato Papa Francesco, che ha incontrato 400 malati rari. A Roma si è svolto lo scorso 1° marzo presso il Policlinico Umberto I il convegno “Sapere e assistere: formazione e ricerca”. Quasi obbligata la scelta della sede del convegno, dato che il Policlinico romano è da anni il primo centro di riferimento dell’Italia centro-meridionale per la diagnosi e la cura dei pazienti affetti da malattie rare (MR). Lo sforzo per consentire l’avanzamento della ricerca sulle patologie rare, congiuntamente a politiche socio-assistenziali efficaci e alla diffusione delle informazioni tra i medici e gli operatori sanitari, sono i cardini di un sistema in grado di tutelare realmente chi soffre di queste malattie. “La capacità di affrontare le malattie rare – osserva il prof. Eugenio Gaudio, preside della Facoltà di Farmacia e Medicina “La Sapienza” Università di Roma - differenzia dalle altre aziende ospedaliere un Policlinico Universitario, che per definizione deve caratterizzarsi come il luogo naturale per lo studio e la cura delle patologie meno comuni. Unire ricerca, assistenza e impegno organizzativo significa poter fare la differenza: nessuno deve essere lasciato da solo a combattere per tutta la vita con malattie fortemente invalidanti, come quelle di cui stiamo parlando. Nei grandi centri sarà sempre più necessario selezionare patologie che richiedono l’impegno che solo un ospedale integrato può offrire. Il futuro ci dovrà portare a trattare in ospedale sempre meno patologie comuni, diversamente affrontabili da un sistema sanitario territoriale, e molta più attenzione alle patologie complesse e rare, che richiedono un approccio multidisciplinare.” L’incontro è stato l’occasione per fare il punto sugli aspetti clinici e sulla gestione pratica di alcune malattie ematologiche poco diffuse nella popolazione mondiale. Fra i numerosi argomenti si è discusso in particolare del problema dei farmaci “orfani”, cosi definiti perché potenzialmente utili per trattare una malattia rara, ma privi di un mercato sufficiente per ripagare le spese di sviluppo. “Orfani”, in definitiva, dell’interesse farmaceutico alla loro realizzazione. “Una malattia può essere definita rara- spiega la dott.ssa Daniela Settesoldi, dirigente delle professionalità sanitarie dell'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco)- quando non supera una determinata soglia di incidenza. In Europa tale soglia è fissata allo 0,05 per cento della popolazione.” Sarebbe a dire che una malattia è considerata rara se si registrano non più di 5 casi ogni 10mila persone. Ma se rara è la malattia, non si può dire lo stesso dei pazienti affetti da queste infrequenti patologie, che, considerati nel loro insieme, vanno a comporre numeri importanti. “Le MR costituiscono – sottolinea la dott.ssa Amalia Allocca, direttore sanitario dell’Azienda Policlinico Umberto I – un problema di sanità pubblica per l’impatto numerico sulla popolazione In base alle stime recenti, infatti, si calcolano 30 milioni di pazienti in Europa e circa 2 milioni malati rari in Italia”. Anno III - Num. 4 Rare Disease Day soprattutto dalla Lombardia e dal Veneto. Nell’ultimo periodo iniziamo a registrare contatti anche dall’estero: una quota di pazienti (circa il 4 %) ci contatta da altre nazioni europee, cosa che due anni fa non avveniva. Cosa auspica per il futuro? Ci aspettiamo che il Policlinico Umberto I venga riconosciuto ufficialmente primo istituto per la gestione delle MR –parla chiaro il numero dei pazienti seguiti- e che le istituzioni diano maggior visibilità alla nostra struttura, confermando e possibilmente incrementando i finanziamenti assegnati per il progetto. CM4 anno III pag. 22-23 giovani rosso_Layout 1 31/03/14 18:04 Pagina 1 Iniziative della SIGM Medici specializzandi c’è chi si muove di Paolo Parente di Andrea Silenzi Anno III - Num. 4 Ufficio nazionale Associazione italiana giovani medici (SIGM) classemedica 22 L'Associazione italiana giovani medici (SIGM) è da sempre impegnata a sostegno del miglioramento della qualità della formazione medica pre e post lauream. N egli ultimi mesi, le novità importanti che si sono presentate nel panorama accademico di medicina, con particolare riferimento alla riforma del sistema concorsuale per l’accesso alle scuole di specializzazione, hanno portato alla necessità di ricorrere a strumenti per orientare la scelta degli aspiranti specializzandi sulla scelta della tipologia di scuola di specializzazione per la quale concorre in un sistema a graduatoria nazionale. Come è noto, l’innovazione della graduatoria nazionale è stata introdotta a partire dal corrente anno accademico 2013/2014 con l'approvazione della Legge n. 128 dell’8 novembre 2013 (conversione in Legge, con modificazioni, del Decreto Legge 104/13 – “Misure urgenti in materia di istruzione, università e ricerca”), che all’articolo 21, comma 1, stabilisce che “all'esito delle prove di ammissione alle scuole di specializzazione di area medica siano formate graduatorie nazionali per tipologia di specializzazione, in base alle quali i vincitori saranno destinati, in ordine di graduatoria di merito, alle sedi prescelte”. Tale norma è stata resa operativa dal decreto ministeriale attuativo, firmato il 21 febbraio 2014 dalla ministro Carrozza quale ultimo atto del suo mandato. Il nuovo Regolamento concernente le modalità di selezione per l'accesso dei medici alle scuole di specializzazioni di area sanitaria, in discontinuità rispetto al passato, va dunque nella direzione dell’affermazione della meritocrazia, attraverso l’adozione di modalità di valutazione oggettive e trasparenti, innestando una sana competitività tra le scuole oggetto della scelta dei candidati. Il nuovo processo di ammissione offre a considerare, inoltre, la necessità da parte dei neoabilitati di una più profonda riflessione a riguardo della qualità della formazione che potranno ricevere anche in scuole differenti rispetto alla sede universitaria presso cui hanno conseguito il diploma di laurea in medicina e chirurgia. Conoscere, ad esempio, quali standard strutturali, organizzativi e formativi siano propri di una scuola di specializzazione, piuttosto che di un’altra, indirizzerà il medico neoabilitato nella direzione di una scelta più consapevole e cosciente in funzione delle caratteristiche delle scuole. In attesa, però, che vengano resi pubblici dal MIUR gli standard ed i requisiti già dichiarati dalle scuole di specializzazione ai fini delle procedure di accreditamento all’erogazione della formazione, disciplinate dal Decreto MIUR dell’1 agosto 2005, come più volte richiesto alle competenti istituzioni, la scelta di ciascun giovane medico a CM4 anno III pag. 22-23 giovani rosso_Layout 1 31/03/14 18:04 Pagina 2 23 classemedica indicatori oggettivi. L’intenzione è quella di offrire un punto di vista indipendente ai futuri specialisti, grazie all’oggettivazione ed alla sistematizzazione della percezione dei colleghi specializzandi o già specialisti, da rendere disponibile anche in presenza in futuro della disponibilità degli elementi di analisi messi a disposizione dal MIUR. Un’iniziativa in linea con l’era dell’open data, che si fonda per l’appunto sulla convinzione che, ad integrazione delle informazioni e degli indicatori oggettivi che le istituzioni potranno fornire, vada garantita ai futuri specializzandi un'informazione trasparente ed indipendente, frutto della diretta esperienza di chi ha vissuto o sta vivendo il periodo qualificante della formazione specialistica. Al fine di facilitare ed ottimizzare la “mappatura” delle più di mille scuole di specializzazione di area sanitaria che insistono nelle 41 università sede di corso di laurea in medicina e chirurgia, l’Associazione italiana giovani medici invita gli specializzandi e gli specialisti ad aderire alla survey, facilmente reperibile on line sul Portale del Giovane Medico (www.giovanemedico.it) e sulle pagine ufficiali Twitter (www.twitter.com/giovanimedici) e Facebook (https://www.facebook.com/associazi one.italiana.giovani.medici). Anno III - Num. 4 riguardo del luogo e della scuola in cui dovranno affinare e perfezionare le proprie skills professionali, sarebbero “sostenute” dal solo passaparola ovvero demandate al puro caso. Per tali ragioni, l’Associazione italiana giovani medici (SIGM) ha messo a punto il primo strumento di orientamento a servizio di tutti i colleghi aspiranti specializzandi. Il Progetto “MedSpecMaps – dove specializzarsi in medicina” nasce proprio con l’ambizione di poter dare risposte ai giovani medici alle soglie di scelte così importanti in merito al loro “futuro prossimo”; consiste in una survey rivolta a tutti gli specializzandi (medici e non medici) iscritti alle scuole di specializzazione di area sanitaria ed anche ai già specialisti (medici e non medici), con lo scopo di oggettivare la percezione e l’esperienza individuale. I dati raccolti attraverso la survey verranno elaborati e resi fruibili in maniera trasparente, attraverso un’interfaccia dedicata, per ciascuna scuola di specializzazione, in modo da fornire informazioni utili a tutti gli aspiranti specializzandi. Ogni aspirante specializzando, pertanto, avrà a disposizione degli elementi per orientarsi nel districato mondo delle scuole di partecipazione e, selezionando direttamente la sede e la tipologia di scuola di interesse, potrà trovare tutte le informazioni sintetizzate sottoforma di CM4 anno III pag. 24-25 MSF blu_Layout 1 31/03/14 18:03 Pagina 1 Medici Senza Frontiere Afghanistan. L'accesso all'assistenza medica è una lotta continua classemedica 24 D opo più di dieci anni di investimenti e aiuti internazionali, l’accesso alle cure mediche di base e di emergenza in Afghanistan resta seriamente limitato e assolutamente inadatto a soddisfare i crescenti bisogni causati da un conflitto ancora in corso. Lo rivela il nuovo rapporto presentato a livello internazionale da MSF. L'intervento militare della NATO è entrato nella sua fase finale, si guarda alle elezioni di aprile e con il ritiro delle truppe internazionali l'attenzione del mondo si sposterà rapidamente altrove. Ma per la popolazione afghana il conflitto è ancora in corso e il 2013 è stato il secondo anno più violento per i civili a partire dal 2001. L’assistenza sanitaria è spesso ostentata come una conquista ottenuta grazie agli sforzi internazionali di costruzione dello Stato afghano, ma la situazione è ben lontana dall’essere una storia di successo. Sebbene dal 2002 siano stati fatti dei progressi nel fornire assistenza sanitaria, il rapporto “Tra retorica e realtà: la continua lotta per l’accesso all’assistenza medica in Afghanistan” rivela i rischi gravi e spesso mortali che le persone sono costrette ad affrontare per cercare cure mediche, sia di base che di emergenza. La ricerca – condotta nel 2013 per 6 mesi e con più di 800 pazienti, negli ospedali in cui MSF lavora nelle province di Helmand, Kabul, Khost e Kunduz – mostra chiaramente che la retorica positiva sui miglioramenti nell’assistenza sanitaria rischia di offuscare le sofferenze degli afghani che restano privi di un’adeguata assistenza medica. “Un paziente su cinque tra quelli intervistati ha perso un membro della famiglia o un amico, negli ultimi due anni, a causa del mancato accesso alle cure mediche”, dichiara Christopher Stokes, direttore generale di MSF. “Tra quelli che hanno raggiunto i nostri ospedali, il 40% ci ha detto di aver affrontato combattimenti, terreni minati, posti di blocco o molestie lungo il cammino”. Tra retorica e realtà Le testimonianze dei pazienti rivelano un ampio divario tra ciò che risulta sulla carta, in termini di assistenza sanitaria, e ciò che effettivamente funziona. La maggior parte di loro afferma di non aver potuto usufruire, durante una recente malattia, della struttura sanitaria più vicina, ma di aver dovuto percorrere lunghe distanze per cercare le cure, a costi e rischi significativi. “Le persone ci hanno parlato di ospedali privi di farmaci, staff qualificato ed elettricità, e di doversi indebitare sempre di più per pagare i trattamenti”, continua Stokes di MSF. “Altri ci hanno detto di aver dovuto vegliare sui loro parenti malati o feriti per tutta la notte, sperando di trovarli ancora vivi la mattina dopo, quando raggiungere l’ospedale sarebbe stato sufficientemente sicuro.” Negli ultimi 12 anni, le decisioni prese dai governi belligeranti su dove e come fornire assistenza in Afghanistan si sono troppo Lo staff medico di MSF cura una paziente del centro traumatologico di Kunduz, nel Nord dell’Afghanistan. ©Mikhail Galustov Anno III - Num. 4 Nuovo rapporto MSF: cure mediche non accessibili per molti, nonostante oltre 10 anni di aiuti internazionali CM4 anno III pag. 24-25 MSF blu_Layout 1 31/03/14 18:03 Pagina 2 ©Ben King Entrata principale del di Khost ©reparto Nondasmaternità Paschos/MSF In Afghanistan MSF lavora all’Ospedale Ahmad Shah Baba nella zona orientale di Kabul, e all’ospedale di Boost, a Lashkar Gah, nella provincia di Helmand. L’organizzazione gestisce un centro traumatologico a Kunduz, fornendo cure chirurgiche salvavita nel nord del Paese, così come una clinica ostetrica a Khost, nella regione orientale. In tutti questi luoghi, MSF fornisce cure mediche gratuitamente. Per il suo lavoro in Afghanistan MSF si affida solo ai fondi privati, compresi quelli provenienti dal 5 per mille destinato da contribuenti italiani, e non accetta soldi da nessun governo. 25 classemedica Un progetto per le donne Medici Senza Frontiere ha avviato un progetto per le donne a Khost, città in una zona di conflitto a sud est dell’Afghanistan. Il reparto maternità di MSF era stato aperto per la prima volta nel marzo 2012, ma appena un mese dopo un grave incidente di sicurezza - l'esplosione di una bomba all'interno dell'ospedale - ha costretto MSF a chiudere il progetto. Dopo otto mesi di negoziazioni e con il supporto della comunità locale, un anno fa il centro ha riaperto, e oggi vi nascono ogni giorno da 30 a 40 bambini. “Dovevamo aprire il 30 dicembre e il 29 una donna era davanti al nostro cancello, in procinto di partorire, proprio non potevamo mandarla indietro… così l’abbiamo fatta entrare e abbiamo fatto nascere un bambino sano. Quindi il primo bambino è nato prima ancora che l’ospedale fosse riaperto, un’ulteriore dimostrazione che era davvero necessario”: racconta Séverine Caluwaerts, ginecologa di MSF. Anno III - Num. 4 spesso basate su considerazioni diverse rispetto ai bisogni della gente, come la stabilizzazione, le strategie anti-rivolta o la volontà di ‘conquistare i cuori e le menti’ degli afghani. Il risultato è che ci sono ancora gravi lacune nella risposta ai bisogni urgenti causati dal conflitto in corso. I donatori internazionali, il sistema degli aiuti e le autorità afghane devono rispondere urgentemente alle gravi carenze dell’assistenza sanitaria e mettere da parte ogni considerazione diversa dai bisogni delle persone. L’interruzione dei servizi medici colpisce in maniera sproporzionata chi vive in zone contese sul piano militare. L’insicurezza e il limitato accesso a quelle comunità da parte delle autorità sanitarie e delle organizzazioni umanitarie, compresa MSF, impediscono una risposta sostenuta o adeguata. Per raggiungere le persone più vulnerabili, le organizzazioni umanitarie dovranno come prima cosa negoziare con tutte le parti del conflitto la loro possibilità di accesso. Allo stesso tempo, tutte le parti del conflitto devono fare molto di più per garantire la possibilità di fornire cure mediche imparziali a tutti i malati e i feriti. “Sebbene l’interesse internazionale verso l’Afghanistan stia diminuendo, MSF vede un conflitto che imperversa ancora in molte parti del paese, accanto al fallimento nella risposta a bisogni medico-umanitari in aumento” - dichiara Stokes - “Mentre la comunità internazionale si rifugia nella retorica, la popolazione afghana deve affrontare la dura realtà.” CM4 anno III pag. 26-27 cuamm rosso_Layout 1 31/03/14 18:03 Pagina 1 Medici con l’Africa - CUAMM Un ragazzo speciale, come tanti Anno III - Num. 4 Beira, nella provincia di Sofala, è una delle città del Mozambico più colpite dall’Hiv/Aids. I medici del Cuamm lavorano ogni giorno in ospedale, nei centri di salute, nell’università, per dare una dignità e una speranza alle donne, ai bambini, ai giovani che vogliono vincere la dura battaglia contro questa malattia. classemedica 26 L a storia di Alfaia è quella di un ragazzo solo, come tanti in Mozambico. Una storia di cui non si sa ancora il finale, ma almeno per una volta la speranza ha la meglio. È ambientata a Beira, la seconda città del Mozambico. Una città di mare, con grandi palazzi, strade ampie, un ospedale con oltre 700 posti, l’università. Oltre 400mila abitanti, troppo spesso, ammassati in quartieri che assomigliano molto a delle baraccopoli. «Purtroppo, la situazione sanitaria è piuttosto difficile. Due dati sono indicativi: il 29% degli abitanti della città ha l’Aids; si stima che il Mozambico contribuisca per l’8% al totale dei casi di Hiv pediatrici del mondo. L’Aids è un flagello che colpisce soprattutto le donne e i bambini – spiega Fabio Manenti, responsabile del settore Progetti di Medici con l’Africa Cuamm -. Il sistema sanitario è molto fragile e precario: pochi sono i medici e scarsissimo il personale sanitario». Alfaia è un ragazzo di circa venti anni, ma quando lo vedi, non gliene dai più di dodici. Non è cresciuto a causa di malnutrizione cronica. È un giovane Hiv positivo che le mamme dell’associazione Kuplumussana hanno iniziato a cercare per capire come mai aveva abbandonato il trattamento. Quando la famiglia apprende della sua malattia, inizia a emarginarlo fino al punto di abbandonarlo del tutto. Vive così come un bambino di strada per molto tempo. Dopo un po’, viene a sapere che anche i suoi genitori sono morti e così oltre a non avere una casa, è orfano. L'Hiv ha falciato anche i suoi genitori. Sono le mamme sieropositive di Donna aBeira ©RuggeroZigliotto Kuplumussana che, dopo lunghe ricerche nei quartieri più popolosi di Beira, trovano Alfaia, in condizioni di totale abbandono, denutrito, malato, senza cure di qualsiasi tipo. Come tetto, solo alcuni foglie e rami. Disperato. Non riusciva più a sopportare tanta sofferenza. Voleva morire, come i suoi genitori. Le mamme lo prendono sotto la loro protezione. Cominciano a dargli sostegno psicosociale, a dargli cibo e vestiti, lo accompagnano al centro di salute per il trattamento. Lo aiutano con i farmaci e allertano i responsabili del quartiere perché lo proteggano. Costruiscono un piccolo spazio dove possa ripararsi dalle intemperie e dalla pioggia. Il più grande successo è che oggi Alfaia non spera più di morire. La sua vita è ancora dura e difficile, ma almeno ha una piccola luce, una speranza, senza la quale la vita è CM4 anno III pag. 26-27 cuamm rosso_Layout 1 31/03/14 18:03 Pagina 2 sanitario locale. Tra i risultati più significativi va segnalato che il 60,8% dei bambini sieropositivi ha iniziato il trattamento nei tempi standard, mentre il 100% dei neonati da madre sieropositiva ha ricevuto il trattamento profilattico. Per continuare questo importante impegno abbiamo bisogno dell’aiuto di tutti. Bastano 25€ per un trattamento per la prevenzione nella trasmissione dell’Hiv da madre a figlio. Per info e donazioni: www.mediciconlafrica.org 27 classemedica Hiv/Aids: prevenzione e cura L’obiettivo di questo intervento è di migliorare l’accesso al trattamento e all’assistenza delle donne in gravidanza e dei bambini con Hiv, attraverso l’integrazione del livello ospedaliero con quello delle unità sanitarie periferiche. Si favorisce inoltre un maggior inserimento nella comunità, grazie all’impegno dell’associazione Kuplumussana. Nel 2012 molto è stato fatto. Si è cercato di aumentare la professionalità e la qualità dell’assistenza, formando il personale dai mariti o dalle famiglie, hanno deciso di unire le forze per aiutare altre donne e altri bambini, specie gli orfani. Li cercano nei quartieri, li convincono a curarsi, li accompagnano giorno dopo giorno perché proseguano nelle cure. Il finanziamento di Unicef termina con il 2013, ma Medici con l’Africa Cuamm proseguirà le attività con mezzi propri. Le prospettive future sono quelle di continuare su questa strada e rilanciare ancor più l’intervento, introducendo una componente di ricerca operativa. Per questo stiamo coinvolgendo l’Università di Padova e quella di Bari perché si crei una stretta collaborazione con l’Università di Beira in modo da sviluppare la formazione e la ricerca. Come? In un contesto povero di risorse e mezzi, è indispensabile trovare delle soluzioni pratiche per fornire gli stessi servizi, o addirittura qualche cosa in più, con le medesime risorse, migliorando quindi l’efficacia dell’intervento. Stiamo lavorando per creare una sorta di Centro di ricerca, all’interno dell’Università di Beira, in modo da sviluppare nuove e proficue sinergie tra i ricercatori dei vari atenei e stimolare la ricerca di soluzioni adatte al contesto mozambicano», conclude Manenti. Anno III - Num. 4 impossibile. «L’intervento di Medici con l’Africa Cuamm nella lotta all’Hiv mira ad arginare, per quanto possibile, questo flagello dell’Aids – riprende Manenti -. L’impegno dei nostri volontari è a 360 gradi: dalla presenza in ospedale, alla supervisione nei sei centri di salute della città, dall’assistenza al parto e al neonato, alla prevenzione nella trasmissione del virus Hiv da madre a figlio, dalla formazione in università, all’affiancamento del personale sanitario fino al supporto dato all’associazione Kuplumussana, partner del progetto. Grazie a un progetto finanziato da Unicef e implementato dal Cuamm che punta a facilitare la diagnosi dell’Hiv, la sua prevenzione e la sua cura, non solo si vanno a scovare storie come quelle di Alfaia, ma si lavora a livello di centri di salute della città. Tutte le donne in gravidanza che si recano nei centri di salute per le visite pre-natali vengono controllate e, se necessario, messe in trattamento, in modo da ridurre del 70% la possibilità che trasmettano il virus al bimbo che hanno in grembo. I farmaci sono distribuiti gratuitamente dal governo, la fragilità sta nel monitorare che il personale sanitario esegua le procedure in modo corretto e competente e poi, ancor più importante, è verificare che le donne, e i bambini, continuino a curarsi. A questo punto entrano in gioco le donne dell’associazione Kuplumussana. Anche loro sieropositive, spesso abbandonate CM4 anno III pag. 28-30 de tomm mag_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 1 Una professione dietro le quinte E adesso “scopriamo” il fisico medico di Andrea De Tommasi [email protected] Anno III - Num. 4 La sicurezza del paziente sottoposto a radiazioni è soprattutto nelle sue mani. Eppure, quella dello specialista in fisica medica è una figura ancora poco nota al grande pubblico e forse anche a molti addetti ai lavori. classemedica 28 P ensate a questo dato: ogni anno in Italia sono eseguiti circa 100 milioni di prestazioni di imaging, di cui almeno 60 milioni con radiazioni ionizzanti. In media due per cittadino, bambini esclusi. Ora è chiaro perché, di fronte a una mole così cospicua di prestazioni, risulta fondamentale il ruolo di questi specialisti che operano negli ospedali e nei centri universitari. Per capirne di più abbiamo incontrato Luisa Begnozzi, presidente Aifm (Associazione italiana di Fisica medica) e direttore della struttura complessa di Fisica Sanitaria dell'Ospedale Generale S.Giovanni Calibita Fatebenefratelli di Roma. Dottoressa Begnozzi, chi è lo specialista in fisica medica e cosa fa nel concreto? È il professionista sanitario che, lavorando a stretto contatto con il medico specialista di area radiologica, agisce per garantire la sicurezza e l'efficacia della diagnosi e della terapia. Il fisico medico ha specifiche responsabilità sulla valutazione preventiva, la misura, il calcolo e l'ottimizzazione della dose di radiazione assunta dal paziente nelle indagini radiologiche, medico nucleari e nei trattamenti radioterapici. Possiamo includere questa professione in quelle salva-vita, perché si occupa della protezione del paziente in tutte le applicazioni della medicina che utilizzano gli agenti fisici, che non sono solo le radiazioni ionizzanti ma anche quelle non ionizzanti: pensiamo alle risonanze magnetiche, ai campi elettromagnetici, agli ultrasuoni e ai laser. Che cosa può dirci sulle radiazioni ionizzanti? Sulle radiazioni ionizzanti, pur essendo molto utilizzate, ci sono ancora dubbi e falsi miti tra il pubblico. Ciò che si sa è che l’eccessiva esposizione a questo tipo di radiazioni può aumentare la probabilità di effetti dannosi alla salute nel lungo periodo, per cui in mancanza di chiarezza si fanno strada tra i pazienti perplessità e paure. Sulla questione "dose" è intervenuta di recente la norma contenuta nella direttiva 59/2013 dell'Unione Europea, che Ecco dove operano alcuni fisici medici • Antonella del Vecchio, IRCCS San Raffaelle, Milano • Emanuele Pignoli, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano • Guido Pedroli, Istituto Europeo di Oncologia, Milano • Luca Gastaldi, Ospedale degli Infermi – Biella • Boris Augelli, Azienda U.S.L. 2 Umbria, P.O. di Spoleto • Fabrizio Banci Buonamici, A.O.U. Senese, Siena • Andrea Nitrosi, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova, Reggio Emilia • Luca Nocetti, AOU Policlinico di Modena • Luisa Pierotti, Policlinico S.OrsolaMalpighi, Bologna • Danilo Aragno, A.O. San Camillo Forlanini, Roma • Lidia Strigari, Istituto Regina Elena IFO, Roma CM4 anno III pag. 28-30 de tomm mag_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 2 Luisa Begnozzi Anno III - Num. 4 29 classemedica obbliga alla registrazione della dose sul referto diagnostico. Il nostro Paese avrà quattro anni per recepire questa norma, dunque sarebbe auspicabile che si iniziasse a cercare la giusta applicazione visto che rimangono delle questioni aperte: quale dose inserire nel referto, quella in ingresso o quella efficace? E in questo è competente il fisico medico. La valutazione della dose al paziente è una questione che attiene alla vostra stretta responsabilità sia nella diagnostica che nella terapia. Certamente sì. Nella terapia ci rapportiamo a pazienti in cura per malattie neoplastiche cui vengono somministrate dosi elevate. Il fisico medico conosce i principi di funzionamento di apparecchiature di alta tecnologia (acceleratori lineari, simulatori, apparecchi di brachiterapia) che, coniugate alle principali tecniche (IMRT, IORT, Stereo), permettono di personalizzare il trattamento per ogni singolo paziente. Abbiamo ormai a disposizione macchine in grado di erogare fasci di radiazioni in modo estremamente focalizzato sul target: si possono impiegare dei collimatori che non solo sagomano il fascio ma lo modulano anche. Il fisico, in sostanza, fa di tutto perché al paziente sia accuratamente somministrata la dose nel volume che si intende curare. Ma il nostro ruolo è importante anche in diagnostica: ottimizzazione delle procedure, in particolare per la messa a punto di nuove tecnologie, qualità delle immagini e, ovviamente, valutazione della dose, che in questi casi deve essere tenuta al più basso livello possibile compatibilmente con la qualità dell'informazione. Un tema di cui si sente molto parlare è quello della radioprotezione delle donne in gravidanza. È vero che gli ultrasuoni e le radiografie sono dannosi per il feto? Bisogna distinguere. Gli ultrasuoni ai livelli di potenza utilizzati per scopi diagnostici non hanno effetti biologici in genere. Ciò non giustifica, ovviamente, esami ecografici non motivati. Aggiungo che una donna in gravidanza può sottoporsi, in caso di necessità e se l'indagine è giustificata, anche a mammografia, naturalmente con le dovute cautele per minimizzare l'esposizione al nascituro. L'esame, così, non aggiunge rischi significativi a quelli naturalmente esistenti in ogni gravidanza. In conclusione, affrontiamo l'aspetto occupazionale: quanti sono oggi i fisici medici in Italia? E poi, il fabbisogno di questa figura è pienamente soddisfatto? In Italia sono circa mille i fisici medici, con una forte disomogeneità regionale, ma di questi solo 600 sono stati da noi censiti e risultano attivi in nosocomi sia pubblici che privati di alta complessità. Per raggiungere l'optimum e ricoprire i posti necessari per le esigenze della strutture, ne occorrerebbero almeno altri 400. Ricordo che il percorso formativo del fisico medico ha una durata di 9 anni e prevede la laurea in Fisica (5 anni) e il diploma di specializzazione in Fisica Medica (4 anni), in cui è previsto un tirocinio a tempo pieno. Il problema è che, contrariamente a quanto avviene per i colleghi delle discipline mediche, per gli specializzandi in Fisica Medica non sono previsti contratti di formazione e le uniche sovvenzioni, che riguardano solo alcune realtà, provengono da borse di studio istituite dalle Università o dalle strutture sanitarie dove si svolge il tirocinio. Vorrei poi segnalare che la nostra è l'unica professione all'interno della dirigenza sanitaria a non avere un ordine o un albo. Nei disegni di legge relativi agli ordini delle professioni sanitarie (trasformazione dei collegi in ordini) c'era lo scorso anno la proposta di istituire il nostro albo all'interno di un ordine già esistente. Sarebbe un passo importante che auspichiamo perché rappresenterebbe in primis una garanzia per il paziente. CM4 anno III pag. 28-30 de tomm mag_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 3 Una storia lunga più di un secolo Anno III - Num. 4 La storia della fisica applicata alla medicina parte da lontano e si snoda attraverso le scoperte affascinanti di coloro che possono essere a buon titolo definiti i "pionieri" di questa disciplina. classemedica 30 L’ 8 novembre del 1895 è la data di nascita della moderna fisica medica: nel corso di uno dei suoi esperimenti W.C. Röntgen scoprì l'intervallo di frequenza noto come "raggi X" e la possibilità di ottenere delle radiografie. L'intuizione gli valse nel 1901 il Premio Nobel. Nel 1896 il medico Victor Despeignes annunciò il primo trattamento del cancro con i raggi X. Tre mesi dopo la scoperta di Röntgen, A.H. Becquerel scoprì la radioattività, la radiazione invisibile, emessa da sostanze fosforescenti. Si accorse casualmente che i sali di uranio, posti in vicinanza di una lastra fotografica, anche racchiusa in un involucro opaco, la impressionano mostrando così di emettere radiazioni capaci di attraversare anche i corpi non esposti alla luce. A Becquerel (Premio Nobel per la Fisica nel 1903) si devono anche le osservazioni sugli effetti biologici delle radiazioni e sul W.C. Röntgen e la prima radiografia loro possibile uso terapeutico. Nello stesso periodo una studentessa, Marie Curie, proseguendo gli studi iniziati da Becquerel, scoprì che anche altre sostanze presentano la stessa proprietà dell'uranio. Con vari procedimenti chimici riuscì ad isolare il polonio e il radio; definì "curie" l'unità di misura della radioattività. Nel 1905 venne riconosciuta a livello scientifico l'azione benefica del trattamento col radium dei tumori della pelle. Le scoperte, però, non si fermano anche nella seconda metà del secolo. Hal Anger è noto per le sue rivoluzionarie scoperte nella tecnologia della diagnostica per immagini. Il prototipo della gamma camera venne descritto da Anger nel 1952, che lo sperimentò per studi in vivo di lesioni tumorali. Felix Bloch è il fisico teorico che elaborò il principio della risonanza magnetica nucleare per studiare i momenti nucleari dei materiali senza alterarne la struttura cristallina. Questa scoperta gli valse il Premio Nobel nel 1952 insieme a E. M. Purcell. Paul C. Lauterbur propose la realizzazione del primo prototipo di RMN. Peter Mansfield approfondì e sviluppò le tecniche di eleborazione matematica dei segnali di risonanza. Nel 2003 Lauterbur e Mansfield ricevettero il Premio Nobel per la Medicina e Fisiologia. Godfrey Hounsfield, inventore della tomografia computerizzata, aprì la strada all'impiego del calcolatore nella produzione di immagini mediche con mezzi fisici. Nel 1979 Hounsfield, insieme al fisico sudafricano Allan Cormack, ricevette il Premio Nobel. CM4 anno III pag. 31 portale verde_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 1 Necessario un cambio culturale Al via il nuovo portale del ministero della Salute Da un po’ di giorni basterà digitare una 'parola chiave' riguardante la patologia dalla quale si è affetti, aggiungere il Cap o il luogo di residenza, e si potrà facilmente consultare l'elenco degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico dove questa viene trattata. 31 classemedica col Piano nazionale esiti, argomento del quale ho già parlato col presidente Bissoni ottenendo una risposta molto positiva, per consentire ai pazienti di conoscere anche gli esiti di ciascuna struttura o di un singolo reparto per una certa patologia". Quanto poi alle valutazioni degli utenti contenute nelle ultime due schede delle pagine delle strutture contenute nel portale, il ministro ha tenuto a sottolineare che "le valutazioni riguarderanno aspetti come l'accoglienza e la gentilezza del personale della struttura, la qualità dei pasti e dell'assistenza da parte dei volontari. Da questo punto di vista, i pazienti avranno un ruolo passivo, potendo leggere i commenti degli altri utenti, e attivo, potendo lasciare un proprio commento in seguito a un ricovero o all'aver usufruito di una prestazione sanitaria". Al momento, i dati relativi ai 49 Irccs presenti sul territorio nazionale , per un totale di 60 sedi, sono disponibili in italiano e in inglese ma, ha assicurato il ministro, in futuro verranno tradotti anche in spagnolo. "Abbiamo aperto una porta importante - ha sottolineato - perché per le strutture rendersi più trasparenti significa anche rendersi più competitive". Il ministro della Salute è pronta a trattare il tema con il nuovo titolare dell’Economia, Pier Carlo Padoan. L’incontro dovrà avvenire prossimamente. Anno III - Num. 4 M a non si tratta di un mero elenco, la pagina di ogni struttura, infatti, è corredata da informazioni che vanno dai contatti alle indicazioni stradali per raggiungerla, fino ai servizi offerti e alle facilitazioni, come la presenza di un parcheggio a pagamento o la possibilità di sistemazione per i famigliari. Ma la novità più rilevante è contenuta nelle ultime schede, quelle di colore giallo, nelle quali vengono indicati commenti e valutazioni. Si potrà, infatti, leggere le esperienze di chi ha già usufruito di queste strutture sanitarie e vedere il livello di gradimento sintetizzato in una valutazione che va da un minimo di 1 fino ad un massimo di 5 stelle. Insomma, un vero e proprio Tripadvisor della sanità. Questo, in sintesi, il contenuto del nuovo portale “Dovesalute” realizzato dal ministero della Salute e presentato nei giorni scorsi a Roma dal ministro Beatrice Lorenzin nella sede del dicastero di Lungotevere Ripa. L'obiettivo per il futuro, come ha spiegato il ministro, è quello di inserire i dati relativi non solo a tutti gli ospedali e le cliniche convenzionate, ma anche quelli riguardanti le farmacie, i laboratori analisi, i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta. "Inoltre - ha aggiunto Lorenzin - il sistema si interfaccerà CM4 anno III pag. 32-33 ospedali viola_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 1 Tribunale dei diritti del malato - Cittadinanzattiva Attenti a chiudere i piccoli ospedali Anno III - Num. 4 “Se si procede ad una riorganizzazione della rete ospedaliera utilizzando il solo criterio del numero dei posti letto, si rischia di fare delle scelte paradossali che non garantiscono ai cittadini un’assistenza sanitaria pubblica accessibile, efficiente, efficace, di qualità e sicura. Non vogliamo difendere strenuamente il posto letto, ma sappiamo che non si può procedere con criteri prevalentemente ragionieristici”, ha affermato Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva. classemedica 32 P er questo il Tribunale per i diritti del malato ha realizzato, attraverso le sue sedi locali, una ricognizione sul territorio per evidenziare alcune criticità che verrebbero fuori dall’ipotesi di chiusura di 175 piccoli ospedali con meno di 120 posti letto e in vista dell’adozione del nuovo “Regolamento sugli standard ospedalieri” oggetto di confronto tra ministero e regioni all’interno del Patto per la Salute. Il Dossier è stato inviato al ministro della Salute, alla Conferenza delle regioni e alle Commissioni parlamentari competenti per materia. Ecco alcuni paradossi segnalati da Cittadinanzattiva: nella lista dei 175 ospedali da chiudere, sono presenti strutture sulle quali si sono fatti grandi investimenti economici, nell’ultimo periodo, di ammodernamento o adeguamento strutturale. Ad esempio: • Valdese di Torino (già chiuso); • Ospedale Filippo del Ponte di Varese, dove la ristrutturazione è quasi completata; • Ospedale di Asola (Modena) completamente ristrutturato; • Ospedale di Ozieri (Sassari), ammodernato e potenziato; • trasferimento del reparto di chirurgia generale e ortopedia dal Presidio ospedaliero di Trani (tutto ristrutturato) a quello di Bisceglie (dove la sala operatoria non è a norma). L’ospedale di Matelica, nelle Marche, verrà chiuso - segnala Cittadinanzattiva ma qui i collegamenti stradali sono precari, l’assistenza domiciliare funziona solo 5 giorni a settimana con personale insufficiente, per i trasporti di urgenza sono disponibili due elisoccorsi, di cui uno però non vola di notte e di inverno viaggia solo 6 ore su 24. In Abruzzo ci sono alcune contraddizioni: Teramo, la provincia più piccola della regione, manterrebbe tutte e quattro le strutture ospedaliere, Pescara avrebbe un solo ospedale in tutta la provincia, Chieti e l’Aquila invece tre. L’ospedale Angelucci di Subiaco (Roma) rientra nella lista degli ospedali da chiudere. La popolazione sublacense, che ammonta a circa 34500 abitanti, è costituita per quasi un terzo da ultra 65enni (dati Istat 2009); l’area afferente al distretto sanitario 4, di cui fa parte, è la più povera del Lazio, con un reddito procapite inferiore del 7% a quello medio regionale. Inoltre, per percorrere Subiaco-Tivoli occorrono circa 50 minuti e gli abitanti di Vallepietra, che normalmente fanno riferimento all’ospedale di Subiaco, per giungere a Tivoli impiegano circa una CM4 anno III pag. 32-33 ospedali viola_Layout 1 31/03/14 18:02 Pagina 2 1. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ospedale do Ozieri (Sassari) 33 classemedica 2. • fabbisogno di salute della popolazione di quella specifica zona; • incidenza di particolari patologie croniche su quel territorio; • presenza di altre strutture ospedaliere nelle zone limitrofe (che possano configurare eventuali situazioni di duplicazioni di presidi); • qualità e sicurezza delle strutture che dovranno essere chiuse o riconvertite; • caratteristiche specifiche di quel territorio in termini di orografia e flussi turistici (come zone montane, piccole isole); • esistenza di un servizio di trasporto efficace e tempestivo dalla zona dove verrà chiusa la struttura agli ospedali che rimarranno attivi, in particolare, in caso di urgenze e di servizi a esso collegati (es. emodinamiche, stroke unit, etc.); • qualità, accessibilità e capacità di rispondere ai bisogni della popolazione (efficacia) da parte dell'assistenza territoriale presente su quel territorio: diffusione del servizio ADI, case della salute, lungodegenze, riabilitazione; Garantire la contemporaneità degli interventi legati alla riconversione. Garantire un’organizzazione dell’offerta socio-sanitaria territoriale e di prossimità adeguata a farsi carico del bisogno di salute della comunità. Garantire la sicurezza degli interventi di emergenza-urgenza, assicurando una corretta e razionale dislocazione dei servizi ed essi dedicati, anche attraverso processi di riconversione (punti di Primo soccorso, DEA I e II livello, etc.), un numero congruo di ambulanze medicalizzate, il funzionamento H24 del servizio di elisoccorso, la distribuzione di servizi collegati alla gestione delle emergenze come le emodinamiche. Prevedere spazi di condivisione e partecipazione delle comunità locali e delle organizzazioni civiche e di pazienti ai processi di riorganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi territoriali, nonché sulla valutazione costante (es. audit civico) dell’impatto della scelta maturata ed attuata. Prevedere un piano di comunicazione rivolto alla cittadinanza sulla riorganizzazione. Anno III - Num. 4 ora e mezza. “Occorre organizzare e riqualificare i servizi socio-sanitari al fine di offrire le giuste tutele in termini di tempestività e sicurezza, soprattutto nella capacità di trattare le emergenze e rispondere sui territori in cui si vive all’effettivo bisogno di salute, in particolare nelle condizioni di cronicità e fragilità. Tutto ciò non potrà essere realizzato se non si analizza la realtà nella quale si vuole intervenire, non si garantisce la 'contemporaneità' delle riconversioni e del potenziamento dell’assistenza territoriale, e non si coinvolge nel processo la cittadinanza e le organizzazione civiche e di pazienti”: ha proseguito Aceti. Di qui le otto Raccomandazioni Civiche che il Tribunale per i diritti del malato chiede siano tenute in considerazione ed applicate dalle istituzioni al livello nazionale, regionale e locale. Le oltre 300 sezioni del TDM vigileranno sull’applicazione nei territori delle Raccomandazioni Civiche. Il processo di riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera non può basarsi sul solo numero di posti letto presenti nella struttura. A monte della decisione, è necessaria una valutazione del fabbisogno, una indagine epidemiologica e una mappatura dei servizi esistenti. La scelta di chiusura o riconversione degli ospedali deve essere fatta considerando fattori come: CM4 anno III pag. 34-35 Corruzione rosso_Layout 1 31/03/14 18:01 Pagina 1 Libera, Gruppo Abele e Don Ciotti Illegalità in Sanità regione per regione Anno III - Num. 4 Salute: obiettivo 100% per Aziende sanitarie trasparenti. Così le associazioni Libera e Gruppo Abele, insieme a Don Ciotti, hanno chiamato l'iniziativa contro l’illegalità in sanità. Sul sito una petizione e la cartina, Regione per Regione, delle Asl meno trasparenti. Tra le regioni la Basilicata la più virtuosa, il Molise maglia nera. classemedica 34 U n monitoraggio continuo per conoscere lo stato di trasparenza della sanità pubblica nel nostro paese, partendo dalle aziende sanitarie in ogni singola regione. Si tratta di Salute: obiettivo 100% per Aziende sanitarie trasparenti, la nuova iniziativa della campagna Riparte il futuro promossa da Libera e Gruppo Abele in occasione della Giornata mondiale contro la corruzione, che è stata celebrata il 9 dicembre scorso. Secondo le stime della Corte dei Conti, sono circa 60 i miliardi che ogni anno vengono sottratti all'Italia per frodi e corruzione. Solo nel 2012, per la sanità, sono stati accertati reati per oltre 1,5 miliardi di euro, quanto basta per costruire 5 nuovi grandi ospedali modello. “La legge 190/2012 – ricordano i promotori - prevede che tutti gli enti pubblici, aziende sanitarie comprese, si dotino di strumenti per contrastare la corruzione e facilitare la trasparenza. Le Aziende sanitarie sono quindi tenute, entro il 31 gennaio 2014, insieme ad altri adempimenti, a nominare il responsabile locale anticorruzione, a pubblicare online il Piano triennale anticorruzione e a fornire informazioni complete sui vertici dell’organo di indirizzo politico (direttore generale, direttore sanitario, direttore amministrativo)". La campagna “Riparte il futuro” monitora proprio lo stato di applicazione di questi tre parametri nelle 237 aziende sanitarie italiane, attribuendo un peso percentuale specifico ai diversi parametri presi in esame, in modo da arrivare a un punteggio unico e sintetico, partendo da una ricerca svolta dalla rete ‘illuminiamo la salute’ promossa da Agenas. La fotografia ad oggi è fatta di luci e ombre. La trasparenza e la resistenza alla corruzione in Italia è pari al 38%. Basilicata (76%) e Friuli Venezia Giulia (69%) sono le regioni più virtuose per la trasparenza nelle singole aziende sanitarie. Ancora molto lavoro da fare, invece, in Sardegna (12%), Marche (14%), Calabria (15%) e Campania (19%). Fanalino di coda il Molise con l’unica azienda sanitaria che non ha ancora attuato, allo scorso 15 novembre, nessuno dei tre interventi previsti dalla legge 190/12 e oggetto del monitoraggio. Superano la soglia del 50% la Lombardia (58%) l’Abruzzo (53%) e il Piemonte (51%), seguite dalla Liguria (50%). “L’obiettivo dell’iniziativa promossa da Libera e Gruppo Abele è quello di tutelare e difendere da opacità, illegalità e corruzione un Servizio sanitario pubblico che dal 1978 garantisce cure e assistenza ai cittadini”, ribadiscono i promotori CM4 anno III pag. 34-35 Corruzione rosso_Layout 1 31/03/14 18:01 Pagina 2 Granulomatosi di Wegener Anno III - Num. 4 35 della petizione e alle prescrizioni di legge. Vogliamo - concludono Libera e Gruppo Abele – che non vengano concesse proroghe e che i rinvii non siano la norma. Trasparenza e anticorruzione possono salvarci la vita e con una firma vogliamo dare inizio a una efficace terapia, che renda integro e trasparente il nostro Servizio sanitario nazionale. In gioco ci sono un patrimonio del Paese da difendere, la professionalità di tantissimi operatori sanitari e la nostra salute.” classemedica ricordando che entro il 31 gennaio 2014, senza ulteriori proroghe e rinvii, tutte le Aziende, come previsto dalla legge, avrebbero dovuto prendere serie iniziative per predisporre il Piano triennale dell’anticorruzione e rendere pubbliche le informazioni sui vertici aziendali". Dal 9 dicembre scorso, sempre sul sito www.riparteilfuturo.it, ogni utente può consultare online lo stato di avanzamento della propria Regione e le informazioni relative alla singola azienda sanitaria presente sul proprio territorio. Sarà in grado di sapere con un semplice click, ogni volta che l’informazione sarà resa pubblica, chi governa la propria Azienda, chi è chiamato a vigilare sulle politiche anticorruzione e come queste saranno portate avanti. “Controlleremo giorno per giorno che le Aziende sanitarie rispondano alle richieste CM4 anno III pag. 36 consenso oro_Layout 1 31/03/14 18:01 Pagina 1 Consenso informato in Medicina Nuovi aggiornamenti Anno III - Num. 4 È classemedica 36 stato aggiornato il CD Consenso Informato in Medicina anche alla luce di alcune recenti sentenze. In particolare viene ribadito il concetto della necessità dell’acquisizione del Consenso Informato, tranne nei casi di urgenza inderogabile ai fini della vita: il mancato consenso o un consenso viziato determina di per sé l’arbitrarietà del trattamento e la sua rilevanza penale, indipendentemente da una corretta o una dannosa condotta da parte del medico nei riguardi del paziente. Una curiosità: quest’anno ricorre il centenario del primo contenzioso per mancanza di consenso all’intervento da parte del paziente: negli Stati Uniti il caso Schloendorf, giudice Cardozo: un chirurgo, avendo eseguito un'operazione senza il consenso del paziente, era stato ritenuto colpevole nel suo comportamento dalla Giustizia USA per aver commesso una violenza personale in base al principio che "ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto col suo corpo ed un chirurgo che effettua un intervento, senza il consenso del suo paziente, commette un'aggressione per la quale egli è perseguibile per danni". I medici possono richiederne gratuitamente una copia alla Direzione Generale dell’Enpam al numero telefonico 06 48294226 e all’indirizzo e-mail [email protected] L’Agenzia delle entrate comunica: L’ Agenzia ricorda che il proprio portale istituzionale è www.agenziaentrate.gov.it, accedendo al quale è possibile usufruire - gratuitamente - dei servizi relativi a: • Consultazione rendite catastali • Correzione dati catastali online (Contact Center) •...... Fabbricati non dichiarati - Ricerca particelle • Interrogazione schede monografiche punti fiduciali (Mon) • Interrogazione stato pratica catastale • Prenotazione appuntamenti servizi catastali • Variazioni colturali - Ricerca particelle. I siti “www.catasto.it” e “www.agenziadelterritorio.it” appartengono invece a una società privata che non ha alcun rapporto con l’Agenzia delle Entrate. CM4 anno III pag. 37 flap verde_Layout 1 31/03/14 18:00 Pagina 1 Attenzione al flap Pensioni contributive un po’ di storia di M. P. E. M ALIQUOTE DI RENDIMENTO 2014 sino a € 46.076 da € 46.076 a € 61.282 da € 61.282 a € 76.487 da € 76.487 a € 87.545 oltre € 87.545 quota A 2,00 % 1,50 % 1,25 % 1,00 % 1,00 % quota B 2,00 % 1,60 % 1,35 % 1,10 % 0,90 % 37 classemedica In base alla legge 297/1982 il tetto pensionabile dal 1 gennaio 2014 sale da 45.530 a 46.076 euro sulla base dell’inflazione 2013 fissata all’1,2% in via provvisoria. In base all’articolo 21 della legge finanziaria 1988 (n.67/1988) le pensioni liquidate con decorrenza 1 gennaio-31 dicembre 2014 saranno così calcolate per ogni anno di contribuzione versata e precisamente: dal 1 gennaio 1993 (riforma Amato DLgs 503/1992) l’ammontare della pensione sarà costituito da 2 quote distinte: la prima (quota A) all’anzianità contributiva corrispondente conseguita a tutto il 1992, la seconda (quota B) corrispondente all’importo del trattamento relativo alla anzianità acquisita dopo il 1 gennaio 1993 sino al 31 dicembre 2011. Infatti, col 1 gennaio 2012 (riforma Fornero legge 214/2011) su tutte le pensioni (ivi comprese quelle con diritto al calcolo retributivo) con decorrenza dopo il 1 gennaio 2012, per le anzianità maturate dopo tale data, verrà applicato il nuovo criterio di calcolo contributivo (quota C). Pertanto, riassumendo: • periodi di anzianità contributiva sino al 31 dicembre 1992 quota A; • periodi di anzianità contributiva dal 1 gennaio 1993 al 31 dicembre 2011 quota B; • periodi di anzianità contributiva dal 1 gennaio 2012 quota C. Anno III - Num. 4 olte, e forse troppe volte a sproposito, viene gridata a scopo demagogico-populistico la parola “scandalo” contro le pensioni a calcolo retributivo, senza cognizione di causa…attenzione, potrebbe essere un boomerang! Infatti, il calcolo contributivo potrebbe abbassare le pensioni basse e aumentare invece i trattamenti per i lavoratori con una carriera ad un certo livello…ricordiamoci come l’INPDAP alcuni anni fa fosse stata costretta ad accettare l’opzione al contributivo, ovvero per i pensionandi fare un doppio calcolo retributivo/contributivo con possibilità di opzione per il trattamento più favorevole. Come mai? In primo luogo, perché chi ha avuto retribuzioni alte ha anche pagato contributi più alti con conseguente montante più ricco. In secondo luogo, perché col metodo retributivo sono previste progressive penalizzazioni (in senso mutualistico categoriale) a partire dai redditi pensionabili oltre il tetto pensionabile con penalizzazioni che arrivano a dimezzare il coefficiente di rendimento: dal 2% per le retribuzioni sotto il tetto, il coefficiente scende sono ad arrivare allo 0,9, da cui un calcolo contributivo sarebbe senz’altro più vantaggioso e ricordiamoci, inoltre, anche come l’aliquota contributiva salga di un punto percentuale per imponibili oltre il tetto con scopo appunto di mutualità. CM4 anno III pag. 38-39 SE viola_Layout 1 31/03/14 18:00 Pagina 1 Villaggio globale Notizie dall’estero Anno III - Num. 4 di Mau. Zomp. classemedica 38 Sulla rivista American Sociological Review è stato pubblicato un interessante articolo di sessuologia, che dimostra come le coppie in cui il ruolo comportamentale, all’interno della famiglia, soprattutto di quella tradizionale, spinga ad avere più rapporti sessuali mensili, rispetto a quella meno tradizionale. In particolare, la frequenza dei rapporti sessuali risulta di 1,6 di volte maggiore nelle coppie con un comportamento sociale classico, rispetto a quelle considerate più trasgressive. Lo studio ha coinvolto ben visioni e dalla percezione che ne deriva, come dipendenza, bensì dalle convinzioni morali, che traggono origine da una forte fede religiosa. Il paradosso consiste nel contrasto tra ciò in cui si crede di credere e ciò che si insegue. Uno studio presentato all’American College of Cardiology ha dimostrato che due terzi dei soggetti colpiti da infarto riprendono a fumare entro il primo anno, sebbene essi diminuiscano drasticamente il numero di sigarette fumate corrispondente ad una media di otto al giorno, rispetto a quella di 20-25 prima dell’infarto. Lo studio Whitehall II, condotto su 10 mila domestici del Regno Unito e durato 20 anni, ha dimostrato come la depressione sia un veicolo per le malattie cardiache, soprattutto legate all’infarto coronarico, ma che non influisce sul rischio di ictus cerebri. Bisognerebbe capire come, trattandosi 4500 coppie in un’età compresa tra i 40 e 45 anni di età. Già il famoso film di Verdone con il motto “famolo strano” dimostrò il fallimento della ricerca dell’originalità estrema, presa come modello, per mantenere viva l’attrazione sessuale di coppia. Un altro studio sulla sessuologia, sempre americano e pubblicato da Joshua Grubbs sulla rivista Archives of sexual behavior, ha dimostrato come la dipendenza dalla pornografia online non sia determinata dalla quantità delle CM4 anno III pag. 38-39 SE viola_Layout 1 31/03/14 18:00 Pagina 2 Villaggio globale di circoli arteriosi di micro e medie arterie, la malattia psichiatrica influenzi i tronchi arteriosi cardiaci e non quelli cerebrali, che non presentano sostanziali differenze anatomiche e fisiologiche tra di loro. Il panipopituitarismo è una patologia a carico dell’ipofisi (ipopituitarismo globale), caratterizzata da atrofia testicolare, impotenza sessuale nel maschio ed amenorrea ed infertilità nella donna. Uno studio, pubblicato sul British Medical Journal (345:e4230) e condotto su 34 mila donne in Svezia, ha evidenziato come l’alcol alla dose di 4-5 bicchierini, corrispondente a 60 gr. di etanolo alla settimana possa ridurre del 52% il rischio dell’insorgenza dell’artrite reumatoide, rispetto alle donne astemie. Lo stesso principio benefico, anche se a piccole dosi, è stato evidenziato nella prevenzione dell’infarto proprio per l’inibizione svolta dall’alcol sui fattori che determinano l’infiammazione o la flogosi tissutale. Sul Journal of the National Cancer Institute è stato pubblicato un lavoro che suggerisce alle donne over 65 anni di effettuare una rx mammografia ogni due anni. Lo studio, che ha coinvolto oltre 140 mila donne di età compresa tra i 66 e gli 85 anni, ha dimostrato come il 48% delle donne sottoposte al controllo annuale aveva ottenuto risultati erroneamente positivi, rispetto al 29% delle donne che avevano avuto controlli biennali. La tomosintesi 3D, che amplifica la sensibilità della mammografia classica, in uso in pochi ospedali del mondo, permette di ridurre del 30% i falsi allarmi generati dall’interpretazione erronea delle immagini delle mammografie classiche. Lo afferma Mary Hayes del Memorial Hospital di Miramar. 39 classemedica Il Tai chi è una tecnica di arti marziali cinese che, applicata in fisioterapia riabilitativa, a chi è stato colpito da ictus cerebri, permette di riacquistare il senso dell’equilibrio ed una migliore postura, utile per una deambulazione corretta e, soprattutto, per la prevenzione di cadute, causa di fratture ossee. Anno III - Num. 4 Nelle donne che presentano dolore pelvico l’enigma diagnostico è veramente complesso. Infatti, dobbiamo pensare a: calcolosi delle vie urinarie, appendicopatia, colon irritabile, malattie a trasmissione sessuale (clamidia e gonorrea), prolasso degli organi pelvici, sindrome aderenziale post-operatoria, fibromi uterini, gravidanza extrauterina, sindrome pre-mestruale, malattia infiammatoria pelvica, ovulazione dolorosa, endometriosi, cistite interstiziale e vulvodinia. CM4 anno III pag. 40-41 Zomp rosso_Layout 1 31/03/14 17:59 Pagina 1 Temi da approvare Lungo l’elenco delle malattie rare di Maurizio Zomparelli [email protected] primario medico Karol Wojtyla Hospital - Roma Anno III - Num. 4 Neuropatia assonale gigante classemedica 40 Colpisce i bambini, la comparsa è compresa tra i 2 e gli 8 anni di età, si manifesta con un progressivo deficit della deambulazione, soprattutto a carico degli arti inferiori, con un evidente impaccio a deambulare, oltre ad una postura, anche a riposo, anomala. E’ presente una atassia sensitiva con iporeflessia sempre a carico degli arti inferiori, i soggetti colpiti hanno prevalentemente capelli ricci e chiari, può presentarsi anche una ipoacusia. L’evoluzione è nefasta ed intorno all’età di 30 anni quasi tutti quelli colpiti viaggiano su una sedia a rotelle, impossibilitati a deambulare. L’eziologia è genetica del tipo autosomica recessiva, a carico del cromosoma 16. La diagnosi si effettua con una biopsia del nervo surale che presenta una demielinizzazione ed ipertrofia del tronco nervoso. Non esiste alcuna terapia. Sindrome di Nezelof Si manifesta a carico del sistema endocrino, con disturbi immunitari associati, da deficit della risposta immunitaria e produzione di immunoglobuline anomale. Colpisce, in modo indifferenziato, sia gli uomini sia le donne, l’immunodeficienza sembra essere dovuta alla perdita delle fosforilasi del nucleoside purina (PNP). I soggetti colpiti, sin dalla nascita, manifestano infezioni opportunistiche che si trasformano in setticemie, da vari agenti microbici e da miceti. Infatti, sono frequenti le candidosi del cavo orale e le infezioni urinarie ricorrenti. Ma il pericolo è rappresentato, spesso, da infezioni polmonari da pneumocystis carinii e da citomegalovirus, oltre che da diarrea cronica provocata dagli stessi agenti patogeni. Alle analisi di laboratorio si evidenzia una bassa conta di cellule T ed una linfopenia, ridotto risulta l’acido urico, ad una carenza di IgA corrisponde un lieve aumento delle IgE ed IgD. Clinicamente, oltre alle infezioni setticemiche citate, possono essere presenti: una anemia emolitica autoimmune, una paralisi spastica degli arti ed una porpora trombocitopenica. La malattia dovrebbe essere di tipo ereditaria, l’unica possibilità di sopravvivenza è quella del trapianto del midollo osseo tra fratelli compatibili, anche se la prognosi risulta comunque nefasta, infatti i bambini colpiti non superano l’età infantile. Sindrome C di Opitz Si tratta di una patologia malformativa, che si manifesta con una trigonocefalia, scarso accrescimento della statura, ritardo e dismorfismo somatico. Il sesso non influisce, è caratterizzata da una saldatura precoce della sutura metodica con craniosinostosi conseguente, inoltre si presenta con ipotelorismo, epicanto, naso piccolo, malformazione dei padiglioni auricolari, palato di tipo ogivale, con processi alveolari larghi ed ispessiti, il collo è corto, di accompagno si segnalano cardiopatie congenite, onfalocele, polidattilia ed anomalie dei genitali. Va fatta una diagnosi differenziale con altre forme di trigonocefalia, non esiste una terapia, solo la correzione chirurgica delle anomalie anatomiche descritte. La sindrome riguarda comunque le malattie a trasmissione genetica, anche se non è stato individuato il gene colpito. Xantinuria È una patologia che interessa il metabolismo delle purine, dovuta al difetto di xantina-ossidasi. È caratterizzata da una CM4 anno III pag. 40-41 Zomp rosso_Layout 1 31/03/14 17:59 Pagina 2 Sindrome di Nezelof La malattia, studiata soprattutto in Danimarca, con un’incidenza sulla popolazione del 5,5/100.000 di abitanti, è di tipo genetico, a trasmissione autosomica recessiva, nei soggetti colpiti si osservano: pallore, febbricola, una testa grande con fronte alta, fragilità ossea con fratture patologiche multiple (ricorderete un noto film di un soggetto che aveva le ossa di “cristallo”), oltre a problemi neurologici secondari alla compressione dei nervi cranici, compresa la sordità e la cecità. L’anemia secondaria all’invasione del tessuto osseo sul midollo, ed una epatosplenomegalia, sono altrettanto frequenti nei soggetti colpiti. A livello radiologico si osservano addensamenti ossei a carico delle diafisi delle ossa lunghe con evidente demineralizzazione dell’estremo metafisario, inoltre le coste hanno una opacità uniforme. La terapia è prevalentemente chirurgico-ortopedica, Emoglobinuria parossistica notturna o Sindrome di Marchiafava-Micheli È caratterizzata dall’emolisi occasionale dovuta da un’alterazione di un clone di cellule staminali che espone sia gli eritrociti, ma anche altri elementi corpuscolati del sangue, suscettibili all’azione litica del complemento. Le crisi emolitiche si manifestano prevalentemente nelle ore notturne e la malattia può divenire cronica e portare a complicanze come la trombosi, le infezioni dovute a crisi aplastiche. Gli esami di laboratorio, soprattutto dell’emocromo, mettono in evidenza una anemia normocitica e normoipocromica, una reticolocitosi, una leucopenia ed una piastrinopenia, oltre ad una conseguente emoglobinuria, un aumento dell’LDH ed una riduzione dell’aptoglobina. I test diagnostici sono di emolisi acida (HAM) e la misurazione dell’acetilcolinesterasi eritrocitaria che risultano ridotte. La terapia, nella fase acuta si avvale dell’uso dei corticosteroidi, della somministrazione del ferro e di vitamine, gli anticoagulanti sono necessari, a volte, per la prevenzione delle trombosi, ma il trapianto del midollo osseo sembra l’unica terapia risolutiva. 41 classemedica Osteopetrosi mentre a livello medico la somministrazione di interferone gamma 1 b, viene presa in considerazione, infine il trapianto di midollo osseo è preso come terapia di sostegno. Anno III - Num. 4 precoce calcolosi delle vie urinarie, che si manifesta in età infantile, associata ad ematuria, insufficienza renale ed artromiopatie. È a trasmissione autosomica recessiva, a livello ematico ed urinario è caratterizzata da bassi livelli di acido urico ed elevati livelli di xantine. Oltre la dieta, povera di purine, la terapia medica si avvale dell’alcalinizzazione delle urine e di una abbondante assunzione di acqua. CM4 anno III pag. 42-44 campanini azz_Layout 1 31/03/14 17:59 Pagina 1 Donne medico Siamo tante e decise ma la strada è in salita di Maria Cristina Campanini [email protected] Anno III - Num. 4 Nella gestione dei soldi, studi autorevoli hanno dimostrato che le donne sono più capaci degli uomini. Nel settembre 2012 uno dei più quotati manager della Goldman Sachs ha affermato che se Wall Street avesse una rappresentanza di donne quali operatori finanziari i risultati degli investimenti sarebbero più proficui. classemedica 42 M olte ricerche dimostrano che le donne sono meno propense a correre rischi e potenzialmente più capaci di sfuggire alla crisi del mercato. Sembra dunque che le donne oltre ad avere una predisposizione naturale al risparmio, siano più attente agli investimenti che compiono, con basse percentuali di perdita e risultati di guadagno circa tre volte superiori alla media degli operatori maschi. La progressiva e inarrestabile femminilizzazione della professione medica dovrebbe quindi far esultare i nostri governanti che, nell’ottica di un risparmio che non sia a scapito del paziente ma a favore della salute collettiva, dovrebbero finalmente aver identificato nelle donne medico le interpreti di una sanità che possa soddisfare tutti senza creare deficit economici o di bilancio. Immagino quindi che fra non molto riceveremo, come in numerose aziende statali e addirittura governative, bonus di rendimento per la nostra personale buona amministrazione come dirigenti ospedalieri o medici di medicina generale o dei servizi o della continuità assistenziale. D’altra parte così avviene per i dirigenti e funzionari di Palazzo Chigi: per essere maggiormente incentivati all’utilizzo della posta elettronica (tradotto come ampliamento dell’utilizzo delle tecnologie di comunicazione) o a riorganizzare e reingegnerizzare i processi di lavoro e creare interscambiabilità di talune attività di supporto (la traduzione di questo mi risulta impossibile). Per queste e altre simili facezie il bonus di fine anno varia dai 25 ai 30mila euro, che si somma a uno stipendio medio di circa 200.000 euro esclusi gli innumerevoli benefit estesi anche ai familiari. Va considerato che obiettivamente cifre di questo genere, anche se devolute per un nobile obiettivo quale “l’impegno per il contenimento della spesa”, non potrebbero essere distribuite a tutti i medici distribuiti sul territorio nazionale i quali se non contengono la spesa vengono denunciati penalmente alla Corte dei Conti, pagano lo “sperpero” di spesa per il paziente con il proprio stipendio e hanno detrazioni reali sul medesimo se non utilizzano i mezzi tecnologici (vedasi il SISS, sistema informatico socio sanitario) che spesso e volentieri non funzionano per motivi indipendenti dal medico utilizzatore. Mi sembra che la disparità numerica non sia un fattore giustificativo sufficiente per non scandalizzarsi di fronte a due condizioni totalmente ed esageratamente opposte. Ora abbiamo un Governo che per metà è rappresentato da donne. Se queste, come la maggioranza delle donne, possiedono un innato senso pratico e propensione al risparmio, mi auguro che possano notare e correggere le infinite CM4 anno III pag. 42-44 campanini azz_Layout 1 31/03/14 17:59 Pagina 2 sanitaria (regole basilari di pronto soccorso), educazione alimentare, e costituzione italiana. Tralasciando il particolare che le basi di pronto soccorso possono diventare pericolosissime e che rischieremo presto di trovarci defibrillatori anche al supermercato e cittadini pieni di buona volontà e di immagini di telefilm in cui con una bella scarica elettrica il moribondo risorge e tutti vivono felici e contenti, mi sembra che non siano sufficientemente enfatizzati i concetti di vita in collettività e di res publica. I diritti sociali, quei diritti che assicurano al cittadino le prestazioni pubbliche necessarie per il raggiungimento di livelli minimi di esistenza civile. Questi diritti sono attribuiti al cittadino, non come individuo isolatamente considerato, ma come componente di un gruppo sociale. Anno III - Num. 4 manchevolezze del sistema sanitario anche per quanto riguarda gli operatori (non solo i pazienti). Nelle scuole elementari di una volta si insegnava l’educazione civica, studio delle forme di governo di una cittadinanza, ruolo dei cittadini (diritti e doveri), osservazione del modo di operare dello Stato. Le radici dell’educazione civica risalgono al pensiero di Platone in Grecia e Confucio in Cina, mirato a elaborare i concetti di giustizia e di corretta vita pubblica. Ora nelle scuole, per circa un’ora alla settimana questa materia ha cambiato nome ed è diventata “Cittadinanza e Costituzione”. Questa comprende cinque argomenti: educazione ambientale, educazione stradale (codice della strada), educazione 43 classemedica Anno III - Num. 4 CM4 anno III pag. 42-44 campanini azz_Layout 1 31/03/14 17:59 Pagina 3 Fra i diritti sociali essenziali è quello all’assistenza sanitaria, che assicura uno dei più importanti diritti dell’individuo: il diritto alla salute disciplinato dall’articolo 32 della Costituzione. Il diritto alla salute è una delle caratteristiche di uno Stato sociale che, attraverso il Servizio sanitario nazionale istituito nel 1978, si impegna a realizzare politiche sociali adeguate a garantire cure gratuite o parzialmente gratuite ai cittadini e a tutelare la salute dei singoli e della collettività, così come previsto dall’articolo 32 della Costituzione. Ora: in un Governo costituito per metà da donne, in una nazione che ha una prevalenza di donne e una sopravvivenza delle stesse molto superiore rispetto agli classemedica 44 uomini, non pretendendo personalmente premi di produzione (la nostra è una missione, siamo contenti se il nostro lavoro sul campo permette ai direttori generali degli ospedali e delle asl di ricevere un ricco riconoscimento economico), possiamo almeno sperare in un supporto da parte delle istituzioni che dia un minimo di dignità al nostro lavoro? Possiamo sperare che prima o poi a qualcuno venga in mente che i nostri contratti sono bloccati da anni? Possiamo sperare che oltre alla dimostrazione sui manichini della respirazione bocca a bocca nell’ora di Cittadinanza e Costituzione si introduca il concetto che il diritto alla salute non significa avere diritto a tutti gli esami ogni sei mesi, o ad avere scorte di farmaci che basterebbero anche in caso di conflitto nucleare, o che il concetto di “urgenza” debba essere reale e non dettato dalla (fasulla) gratuità dell’accesso all’ambulatorio del medico di medicina generale? Per quale motivo quando un giornalista vuole mettere alla prova un politico gli chiede se conosce il prezzo di un litro di latte o di un kg di pane e tutti questi funzionari (sicuramente bravissimi, gli han dato pure il premio) non diffondono al cittadino il costo reale degli esami, accertamenti, accessi agli studi medici e prestazioni sanitarie sul territorio, suddivisi per fasce (tot alla struttura, tot all’amministrazione, tot al medico)? Perché il medico di famiglia deve essere da solo nel contenimento della spesa pubblica (peraltro esigua nel comparto generale delle spese per la sanità) e perdere un’infinità di tempo che potrebbe essere meglio impiegato in campagne di prevenzione e assistenza invece che cercare di convincere ogni giorno enne pazienti che non serve fare tutti i mesi il colesterolo “buono” e quello “cattivo” , che la risonanza magnetica non risolverà un problema di artrosi che migliorerebbe se iniziasse a dimagrire e così avanti finché al posto del camice in studio va indossato lo scudo anti-invettiva? Sembra cosa da poco ma mantenersi in costante atteggiamento di difesa verso le richieste-pretese dei nostri assistiti, in equilibrio tra l’essere ricusati, i dettami della propria coscienza e il pressing della potenziale denuncia, arriva a sfinire quella che invece che una professione di assistenza viene tramutata in professione di resistenza. Cari signori governanti e manager e alti funzionari che grazie a noi medici avete avuto un cospicuo riconoscimento economico: perché non diffondere anche ai cittadini che si recano dal medico di famiglia il costo della sanità che è sì un diritto sociale ma anche un dovere di razionale utilizzo (nelle lettere di dimissioni degli ospedali lo fanno già)? Credo che sarebbe sicuramente un ottimo “ampliamento delle tecnologie di comunicazione e creazione dell’interscambiabilità delle attività di supporto”. Noi continueremo a sperare che ci rinnovino il contratto, ma voi potrete contare su un bonus ulteriore. CM4 anno III pag. 45 tatti ara_Layout 1 31/03/14 17:58 Pagina 1 AMMI: Congresso nazionale Un progetto ambizioso: Tradizione e innovazione di Maria Grazia Tatti presidente Ammi - [email protected] Il recente Congresso nazionale, che si è tenuto a Salerno, con un'ottima organizzazione da parte della sede ospitante, unitamente alla grande partecipazione delle presidenti e socie di tutta Italia ha avuto anche l'onore della presenza dei presidenti degli Enti. Maria Grazia Tatti Anno III - Num. 4 I 45 immagini, proiettate sullo schermo relativo al percorso del Congresso. Fra le tante tematiche affrontate, in un confronto diretto con la base, Organo Supremo dell'AMMI, è stato portato all'attenzione di tutte le partecipanti l'eventuale progetto di una maggiore apertura dell’associazione al mondo medico, pur mantenendo l'acronimo storico AMMI (Associazione Mogli Medici Italiani), con l'aggiunta di Associazione mondo medico italiano, che procurerebbe un orizzonte più ampio verso la classe medica, la famiglia del Medico, i farmacisti, etc..... Un'innovazione già presa in considerazione nel 2011 con un preliminare referendum. Oggi, "Verso Nuovi Orizzonti al Passo con l'Evoluzione dei Tempi" è richiesta una nuova attenzione all'esame di questo rinnovamento, sollecitata da una grande intuizione: il desiderio di crescita e nuova linfa all'AMMI, conciliando così "Tradizione ed Innovazione". classemedica l Presidente ENPAM, dottor Alberto Oliveti ha voluto essere presente con un messaggio video, apprezzato per il contenuto di simpatia verso l'AMMI e le importanti informazioni, riguardo allo status quo, del presente e futuro. Il Presidente ONAOSI, dott. Serafino Zucchelli, dopo avere informato ampiamente sui progetti realizzati ed in corso, ha rivolto ai medici un caloroso messaggio di maggiore sensibilità all'adesione del contributo volontario all'ONAOSI, che prevede una quota minima di iscrizione, ma con i benefici di una vera assicurazione. Il presidente della FEDERSPEV, prof. Poerio, ha informato del grande impegno sempre avuto verso l'adeguamento delle pensioni, battaglia che proseguirà, e che acquisterà forza con l'auspicata crescita del numero dei soci. Il congresso ha avuto un programma eccellente di aggregazione fra tutte le socie presenti con conviviali, visite alle bellezze della città e a siti archeologici. I lavori importanti affrontati dal CDN e dall’Assemblea delle socie si sono svolti sull'impronta della Tecnologia, oggi sempre più presente nei nostri incontri, con CM4 anno III pag. 46 de biaggi viola_Layout 1 31/03/14 17:58 Pagina 1 Aiutare chi soffre No alla Solitudine! L’ospitalità che mi è stata offerta nelle pagine di “classemedica” vuole aprire una nuova porta a chi ha bisogno di aiuto. di Angela De Biaggi Anno III - Num. 4 Angela de Biaggi classemedica 46 G entile Signora, l’ospitalità che questa rivista in modo speciale a vedove di medici mi spinge, per la prima volta, a scrivere a un giornale. Ricerco un dialogo, un aiuto all’ormai mia lunga solitudine. Dieci anni fa ho perduto mio marito che era un medico affermato e per me oltre all’amore di una vita, un vero amico. Spesso mi chiedo e non so darmi risposta: “Che cosa sto facendo?” A distanza di tanti anni da quel giorno così triste non so più chi sono eppure, mi sembra che avrei bisogno di compagnia, di una voce amica. Probabilmente di una carezza. Lettera firmata. Provo a rispondere, lo faccio anche ricorrendo alle mie tristi esperienze. Affrontare il problema della solitudine senile e giovanile in maniera esauriente mi sembra impossibile. L’uomo cerca la felicità assoluta, pur sapendo di non poterla raggiungere. Non è semplice riempire quel senso di disagio, quando si rompe un equilibrio e ci si trova immersi nell’oppressione, nel dolore sordo, che sfocia in impotenza, in rassegnazione specie quando si è consci di essere soli in età avanzata. Non si deve credere che “il bello del mondo” sia soltanto una visione evanescente, un sogno lontano. Vogliamo viverlo questo sogno. Renderlo reale e con coraggio percorrere la strada che ci si pone davanti, cercando nuove soluzioni e nuove aspettative. Accettiamo le limitazioni imposte dalla maturità compresa la solitudine. È inutile essere tristi, è inutile inasprirsi, isolarsi o serbare rancori. Difendiamo allora con forza la nostra esistenza anche tra le tante difficoltà. Ricerchiamo un po’ di allegria che “tira su” e fa bene a tutta la persona; e se non si amano “le chiacchiere, le comitive, il chiasso preconfezionato per i single” e si desidera una vita coniugale si provi a fare o rifare “il passo”, qualunque sia l’età. In certi casi non sarà mai come una prima unione; sarà però sempre una vita a due con un passato vissuto diversamente, dove sarà necessario un aiuto reciproco e grande comprensione. L’importante è trovare la persona più giusta possibile e avere compagnia, evitare perciò la solitudine e trascorrere una porzione di vita lieta e serena anche “in età”. Ma chi non vuole tale soluzione, preferendo una vita appartata, ricordi che la società non è molto generosa con le signore sole: si incontrano difficoltà, ma è una scelta lodevole che certamente potrà talvolta rattristare. Però questi momenti vanno cancellati all’istante. Si deve soltanto comprendere che cosa poter fare nel concreto e non lamentarsi o piangersi addosso. Lottiamo e guardiamo con gratitudine quello che ci circonda: gli affetti certi, il fiore che fa capolino, la voce di un’amicizia vera ed integra, il silenzio, il tiepido sole che sfiora il volto. È primavera. Un abbraccio e un saluto. CM4 anno III pag. 47 news oro_Layout 1 31/03/14 17:55 Pagina 1 Notizie Rivalutazione assegni per nucleo familiare e maternità I Corte di Giustizia europea assenza per congedo parentale ed esclusione dai corsi di formazione I llegittima l’esclusione della lavoratrice da un corso di formazione a causa della maternità. La Corte di Giustizia Europea, con sentenza C-595/12 pubblicata il 6 marzo 2014, ha stabilito che un trattamento meno favorevole riservato ad una donna per ragioni collegate alla gravidanza o al congedo per maternità costituisce una discriminazione basata sul sesso. In particolare, una lavoratrice in congedo obbligatorio di maternità non può essere esclusa da un corso di formazione proprio a causa della fruizione del congedo obbligatorio in quanto, questo costituisce un trattamento contrario al diritto dell’Unione. La Corte ha espressamente ribadito che la maternità non deve in alcun modo penalizzare la carriera della donna lavoratrice. 47 classemedica se spettante nella misura intera, è pari a € 141,02; per le domande relative al medesimo anno, il valore dell'indicatore della situazione economica, con riferimento a nuclei familiari composti da 5 componenti è pari a € 25.384,91 (per nuclei familiari con diversa composizione, il requisito economico è riparametrato sulla base della scala di equivalenza prevista dal decreto legislativo n. 109/98 - rif. comma l, art. 65, legge 23 dicembre 1998, n. 448); b) l'assegno mensile di maternità ai sensi dell'art. 74 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151 da corrispondere agli aventi diritto per l'anno 2014, per le nascite, gli affidamenti pre-adottivi e le adozioni senza affidamento, se spettante nella misura intera, è pari a € 338,21; per le domande relative al medesimo anno, il valore dell'indicatore della situazione economica, con riferimento a nuclei familiari composti da tre componenti, è pari a € 35.256,84. Anno III - Num. 4 l Dipartimento per le Politiche della Famiglia ha pubblicato, sulla Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2014, la rivalutazione, per l'anno 2014, della misura degli assegni e dei requisiti economici, per il nucleo familiare numeroso e per la maternità. La variazione nella media dell'indice ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati, calcolato con le esclusioni di cui alla legge 5 febbraio 1992, n. 81, da applicarsi per l'anno 2014 ai sensi dell'art. 65, comma 4, della legge 23 dicembre 1998, n. 448 (assegno al nucleo familiare numeroso) e dell'art. 74 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151 (assegno di maternità) è pari al 1,1 per cento (Comunicato ufficiale dell'ISTAT del 14 gennaio 2014). Pertanto: a) l'assegno mensile per il nucleo familiare - ai sensi dell'art. 65, comma 4, della legge 23 dicembre 1998, n. 448 e successive modifiche e integrazioni - da corrispondere agli aventi diritto per l'anno 2014, CM4 anno III pag. 48-50 subrizi rosso_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 1 Realtà da raccontare Israele: viaggio nel tempo di Mauro Subrizi [email protected] Anno III - Num. 4 Visitiamo alcune nazioni al centro della bufera internazionale o vittime di gravi crisi economiche e politiche. Ci sono sempre però aspetti positivi degni di essere sottolineati e ricordati. classemedica 48 D a quest’anno i libri di testo adottati da Hamas, il movimento islamista al potere nella Striscia di Gaza, insegneranno che lo stato di Israele non esiste, sparito, cancellato, mai esistito. Gli ultimi 60 anni, fatti di guerra e violenza, ma anche di negoziati di pace e tregue, sono riscritti in una versione che non menziona gli accordi di pace di Oslo del 1993, firmati da Israele con l’Organizzazione per la liberazione della Palestina dell’allora presidente Yasser Arafat. Viene cancellato dai libri uno Stato che va dal fiume Giordano al mar Mediterraneo, dal Libano sino all’Egitto e che comprende città come Haifa, Acri o Beersheba, tutte entro i confini di Israele fin dal 1948. Ho voluto affrontare un viaggio per scoprire le atmosfere di un Paese che per molti non ha diritto di esistere. Il viaggio in Israele è un viaggio nel tempo, dove il turista ricerca i resti della Storia, ascoltando il richiamo delle religioni Tel Avivi eterne, ma anche scorgendo il mondo che sarà, nei grandi centri di ricerche o nelle industrie ad alta tecnologia. Ed è un viaggio interiore, perché qualsiasi età tu abbia, prima o poi, hai dovuto confrontarti con questo Paese e con le vicende del suo popolo. Perché Israele ha sicuramente interrogato la tua coscienza. Tel Aviv Tel Aviv rappresenta il volto moderno di Israele. Un centro impegnato in intense attività sia commerciali sia culturali. È anche una vera e propria città balneare sul Mediterraneo, con lunghe spiagge fiancheggiate da negozi, caffè e ristoranti. Distanti dal lungomare, vi sono graziosi viali alberati ed eleganti edifici in stile Bauhaus. La parte più esclusiva del centro di Tel Aviv è quella verso nord. In Basel Street vi sono caffè eleganti e boutique. Tuttavia il cuore vero della città è a sud di Ben Gurion Avenue. Tutto ciò è stato creato nel 1909, quando CM4 anno III pag. 48-50 subrizi rosso_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 2 il Fondo nazionale ebraico acquistò un terreno tra le dune a nord dell’antico porto arabo di Giaffa per costruire una nuova città chiamata Tel Aviv (collina della primavera). Giaffa Secondo la tradizione ebraica, Giaffa fu fondata quaranta anni dopo il diluvio universale dal figlio di Noè, Iafet. Gli Giaffa Gerusalemme: il Muro del Pianto fuoristrada arrugginiti, lasciati lì a ricordare una delle guerre qui combattute per conquistare la città. 49 classemedica Gerusalemme La strada nuova, moderna, larga, sale tra i boschi, sempre più in alto, mentre ai lati si scorgono antichi camion militari e Anno III - Num. 4 archeologi hanno portato alla luce resti risalenti al XX secolo a.C., confermando che si tratta di siti con presenza di attività umane più antichi al mondo. A seguito della vittoria degli ebrei nel 1948 divenne parte di Tel Aviv. Il centro della città ha ripreso vitalità con ristoranti e luoghi d’arte. Ed ecco la città più santa, amata e contesa del mondo, improvvisamente te la vedi apparire davanti, accucciata sul crinale, tra la macchia meridionale e il deserto, rivolta in alto, segnata dalle mura antiche e, al centro, dalla cupola d’oro. Da queste parti le pietre hanno un’importanza fuori dall’ordinario: per nulla al mondo gli ebrei rinuncerebbero ai blocchi del Muro del Pianto, i musulmani al macigno maomettano sotto la Cupola della Roccia, i cristiani alla lastra del Santo sepolcro. Da 140 anni il sottosuolo della capitale è oggetto di una caccia al tesoro. Cercano gli ebrei per dimostrare che la Bibbia aveva ragione, cercano gli arabi per svelare che aveva torto. Per i primi tremila anni fa era già una prosperosa capitale, per i secondi era un qualunque villaggio arabo. Non è facile, passeggiando per le strade per le strade della Città Vecchia, cogliere il sovrapporsi delle epoche: biblica, persiana, ellenistica, erodiana, romana, bizantina, araba, crociata, mamelucca e ottomana. Ma vengono i brividi a salire i gradoni originali lungo cui i pellegrini ebrei ascendevano al Tempio, o a toccare con mano gli enormi blocchi del muro voluto da Erode. Gerusalemme non è solo pietre: è anche una città di suoni; quando cala il sole si scatenano e la Città Vecchia è l’epicentro della battaglia. Dai minareti comincia a scendere il richiamo del muezzin che invita alla preghiera dell’Islam. Quasi immediatamente si levano forti i versi degli uomini in nero al Muro del Pianto, dove in centinaia cantano e ballano in circolo. Su questi suoni scende il rintocco delle campane cristiane, che si fanno sentire in particolare da venerdì a domenica. Le origini della Città Vecchia di Gerusalemme risalgono a oltre tremila anni fa, anche se la sua struttura attuale è prevalentemente di epoca bizantina, mentre le mura che la circondano sono del XVI secolo. All’interno della cinta muraria la Città Vecchia è suddivisa in quattro quartieri: cristiano, ebraico, musulmano e armeno. A est e a sud della Città Vecchia si innalzano il monte degli Ulivi e il monte Sion, entrambi legati tradizionalmente agli ultimi giorni di Gesù Cristo. A nord e a ovest sorge la Gerusalemme moderna, con alcuni esempi significativi di architettura dell’Ottocento. CM4 anno III pag. 48-50 subrizi rosso_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 3 Anno III - Num. 4 Akko Esclusa Gerusalemme, Akko (l’antica San Giovanni d’Acri) ha il centro storico più affascinante di Israele. Una città su due piani: in superficie stanno le strade strette della Akko ottomana, dove nel souk le bancarelle vendono pesce e frutta. Più sotto, solo di pochi metri si intrecciano le vie, le sale e le muraglie della capitale dell’antico Regno latino di Terra Santa. Se Gerusalemme era stata conquistata dai crociati nel 1099 e poi perduta per sempre nel 1187, Akko, che i crociati chiamavano Acri, tornò in mani europee nel 1191 grazie alle gesta di Riccardo Cuor di Leone, e per un secolo esatto fu la capitale del Regno Latino. Particolarmente affascinante il Tunnel dei Cavalieri, ora restaurato, che collegava il quartiere dei Templari a ovest con il porto orientale. Il Mar Morto e il deserto del Negev Il Mar Morto è in realtà un lago, e si trova metà in Israele e metà in Giordania. È lungo 76 Km da nord a sud ed è ampio 16 Km. A 411 m sotto il livello del mare è il punto più basso della Terra. L’acqua è talmente piena di minerali che è per il 26% solida. Le proprietà terapeutiche delle sue acque e dei suoi fanghi sono conosciute sin dai tempi antichi, e si trovano terme ovunque lungo le sue rive. Dove finisce il Mar morto inizia il deserto del Negev. Qui l’unico segno di vita sono alcuni gruppi di beduini legati tenacemente alla loro tradizione nomade. A sud del Mar Morto, in cima ad uno sperone roccioso, si trova la fortezza di Erode il Grande, Masada, uno dei siti più interessanti di Israele. Arroccata classemedica 50 Masada L’assistenza sanitaria Il Sistema sanitario israeliano nel complesso fornisce alla popolazione (7.200.000 abitanti) cure di standard elevato con una contenuta quantità di risorse. Israele ha 47 ospedali generali più 15 ospedali psichiatrici e 309 residenze sanitarie per anziani per un totale di 14 mila posti letto. Metà della rete ospedaliera è di proprietà dello Stato; l’altra parte è di proprietà di una Cassa mutua e di altre organizzazioni non profit e religiose. I dati sulla speranza di vita alla nascita e sulla mortalità infantile sono simili a quelli dei Paesi più sviluppati. Il sistema sanitario si basa sulle assicurazioni sociali e obbligatorie; il finanziamento è statale e l’iscrizione prescinde dalla condizione lavorativa. La spesa sanitaria si colloca a livelli decisamente inferiori rispetto alla media dei paesi dell’Europa occidentale. Circa un terzo della spesa sanitaria totale è però rappresentato dalla spesa privata di cui il 70% è a sua volta rappresentato soprattutto dall’acquisto dei farmaci. Il sistema assicurativo (di quattro assicurazioni) sta registrando, però, un preoccupante deficit. a circa 440 m sopra le rive del Mar Morto, fu costruita tra il I e il II secolo a.C. da Erode, che vi aggiunse due splendidi palazzi. Alla sua morte passò nelle mani dei Romani ma fu espugnata nel 66 d.C. durante la rivolta degli ebrei zeloti. Masada divenne l’ultima roccaforte degli ebrei. Difesa da meno di 1000 uomini, rimase sotto assedio per due anni prima che i romani si aprissero una breccia nelle mura nel 73 d. C. Piuttosto che arrendersi gli ebrei scelsero il suicidio di massa. Attraversando il Negev verso sud, arriviamo a Eilat, l’unica città israeliana sul Mar rosso. Situata alla fine del golfo di Aqaba, su un lembo di costa israeliana di 12 Km, la città è piena di alberghi e villaggi turistici ed è un centro per le immersioni e per le gite nel deserto. Il fondale del mare è l’attrazione principale: la barriera corallina è a poche decine di metri dalla riva. Se non volete fare immersioni per ammirare questo ecosistema variopinto, potete ricorrere a barche con la chiglia trasparente. Da Eliat è possibile attraversare il confine con la Giordania per visitare la magnifica città di Petra e il deserto di Wadi Rum ed iniziare un nuovo viaggio. CM4 anno III pag. 51-53 bianchini ara_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 1 Mangiagalli - Milano Pronto Soccorso contro la violenza sessuale e domestica di Serena Bianchini [email protected] twitter: serenabianchini Il telefono squilla... "Pronto Soccorso, buongiorno": a rispondere è una cortese voce femminile. Non è un Pronto Soccorso qualsiasi ma il "Soccorso Violenza Sessuale e Domestica" (SVSeD) della clinica Mangiagalli, a Milano. Clara Zobbi 51 classemedica C ome si legge dal sito (http://www.policlinico.mi.it/Don neEGravidanza/PsAccettazione. html) "prende in carico il/la paziente o il minore e mette in atto tutte le procedure specifiche, compreso il supporto sociale o psicologico. Ce ne parla la dottoressa Clara Zobbi, specializzata in Ostetricia e Ginecologia all'Università degli Studi di Milano, che collabora con il centro dal 1996. Anno III - Num. 4 Si è laureata nel 1982 e specializzata in Ostetricia e Ginecologia nel 1986 all’Università degli Studi di Milano. Lavora come specialista ambulatoriale e consultoriale dal 1989. Collabora c/o Centro Soccorso Violenza Sessuale e Domestica ( SVS e D ) della clinica Mangiagalli dal 1996. Innumerevoli le consulenze di formazione sempre per il Centro antiviolenza SVS/D c/o ospedali e gli incontri nelle scuole medie secondarie sulla sessualità e sull'affettività nel corso degli ultimi 20 aa. La possiamo chiamare "missione" la sua... Non mi è mai piaciuto parlare di “missione” del medico, perché questo è un lavoro. Se la si vede come missione si distorce completamente ciò che si fa. Quello che è invece fondamentale, è la passione. Se si ha passione, qualsiasi lavoro lo si fa bene. Sul web vari forum parlano di lei definendola appassionata e aggiornata… Non leggo i forum, ma questo mi fa molto piacere. Faccio la ginecologa da trentatré anni e faccio quindi questo mestiere da sempre ed ho frequentato, già prima di laurearmi, la specialistica. Mi appassionava molto la parte ostetrica, lo ammetto, la gravidanza, la nascita. Quando andavo in sala parto era come se fosse sempre la prima volta, ho provato e provo grande emozione e partecipazione. Ci vuole passione per far bene qualsiasi cosa. Per passione intende testa e cuore? Intendo "pancia", è un unicum, non saprei neanche come definirla è qualcosa che si ha dentro, che scatta, è il piacere di quello che si fa e che riempie completamente. È una grande fortuna averla. Ci racconti il suo percorso professionale fino ad oggi. Dall’ospedale mi sono spostata sul territorio e ho deciso di fare una medicina specialistica strettamente territoriale rimanendone però sempre in continuo contatto anche perché la mia è una specialità chirurgica. Poi nel 1996 la dottoressa Kustermann del Mangiagalli, responsabile del Soccorso violenza sessuale, chiamò a raccolta un po’ di ginecologhe; in quegli anni era cambiata la legge sulla violenza sulle donne, da legge Anno III - Num. 4 CM4 anno III pag. 51-53 bianchini ara_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 2 classemedica 52 “barbara”, infatti, divenne una legge civile. Prima era un problema di “morale” poi, finalmente, divenne reato contro la persona e quindi venne l’esigenza di creare un centro che si occupasse nello specifico di questo dramma. Sulla violenza sessuale (ci dedichiamo anche ai minori e agli uomini anche se, data la prevalente quantità di casi, ci concentriamo sulle donne) abbiamo risposto in parecchie, poi però la maggior parte si è persa per strada. È un centro che richiede tuttora impegno e dedizione. Quanto tempo le prende? È un centro di pronto soccorso sanitario, copre 365 giorni l’anno e si richiede la reperibilità; dipende dalle situazioni, i turni sono di 12 ore o di 24, mediamente cerco di farne 4 al mese. E siamo sempre un po’ in affanno. Come è organizzato il Centro? Nel nostro collaborano molte figure professionali: ginecologhe, psicologhe, assistenti sociali, infermiere professionali, abbiamo la capo infermiera che si occupa di coordinare le infermiere che ci aiutano nei nostri turni di reperibilità. Questo aiuto lo abbiamo da pochi anni, nei primi dodici anni abbiamo lavorato da sole, spesso la notte, e mi poteva capitare qualsiasi caso che dovevo affrontar completamente da sola. Ogni giorno lavoriamo in stretta comunicazione con la medicina legale essendo un centro di carattere prettamente medico legale. Ci hanno insegnato molto, li chiamiamo quando ci arrivano casi di lesioni gravi. Cerchiamo di fare un lavoro più dettagliato possibile per dare elementi utili all’autorità giudiziaria. Spesso, una delle prime cose che ci chiede la polizia è se c’è stata violenza, e ogni volta sorrido, perché mai porre domande del genere? Sono diciotto anni che facciamo corsi di formazione dovunque e a chiunque e, come ormai è notorio, spesso la violenza sessuale non si vede in una donna sessualmente attiva. Raccogliamo materiale biologico e molto altro, ma soprattutto curiamo l’accoglienza, facciamo molta attenzione a quel primo delicato momento in cui arriva la paziente in stato di choc. Cerchiamo di ascoltare, accogliere senza giudicare (questo è uno degli aspetti principali) poi ovviamente seguiamo l’aspetto sanitario e medico legale con la raccolta del materiale, le fotografie delle lesioni, questo è a tutto tondo. Dopo aver fatto il primo soccorso subentra la psicologa e l’assistente sociale. Cerchiamo di fare un percorso il più completo possibile su chi arriva da noi. Abbiamo creato a latere un’associazione Donna aiuta Donna www.svsdad.it che supporta ulteriormente chi ne ha bisogno anche nel quotidiano come, ad esempio, accompagnare la paziente dall’avvocato, in tribunale, oppure verso una situazione protetta. CM4 anno III pag. 51-53 bianchini ara_Layout 1 31/03/14 17:54 Pagina 3 53 classemedica Negli ultimi tempi di questo problema si parla moltissimo, quando vedo che sui media è trattato sia nei programmi sia con gli spot mi sembra di essere sulla strada buona, lo ritengo un successo perché era impensabile tutta questa attenzione diciotto anni fa. Proprio in questi giorni c’è stato un altro omicidio... Si è fatto tanto ma c’è ancora tanto da fare. Bisogna educare al rispetto reciproco partendo da più piccoli, nella famiglia e nella scuola. Esattamente come quando si parla di sessualità e affettività nelle scuole medie. Bisogna continuare a ricordare. Tutto quello che è stato orrore non va mai dimenticato. La parte più oscura di noi rischia sempre di prevalere. In parallelo penso al discorso dell'omosessualità, se ne parla oramai moltissimo ma continuano a esser picchiati, maltrattati, ci sono continui casi di bullismo. Bisogna rispettare la diversità. Dove fate formazione? Facciamo formazione negli ospedali, parlando della nostra esperienza, del centro e del nostro modo di lavorare, formiamo inoltre anche la polizia. Avete la dovuta attenzione da parte della Regione? La Regione sovvenziona il nostro Centro, niente è comunque facile e risulta sempre più difficoltoso riuscire ad avvicinare altri colleghi; spesso l'aiuto che un professionista ci dà non può essere remunerato. Aggiungo che lavorare in un centro antiviolenza risulta una salita continua e ormai siamo un gruppo non più giovanissimo che tra non molto si avvicinerà alla pensione; già alcuni importanti elementi si sono allontanati dopo tanti anni di aiuto. Non ci sono giovani figure interessate a dare una mano? Mi dispiace un po' dirlo ma i giovani se non sono remunerati non si avvicinano a una realtà come questa. Le motivazioni che hanno fatto nascere il Centro e che hanno coinvolto tutte noi erano legate al nostro percorso, anche politico, legato alla medicina di genere. Siamo rimaste uno zoccolo duro che crede a una motivazione che non è mai decaduta. Bisognerebbe parlarne alla scuola di specialità, bisognerebbe portarla all'Università. Si fa molta, molta fatica, e le donne provano ancora vergogna. Anno III - Num. 4 Durante la presentazione del libro di Nicoletta Sipos "Il buio oltre la porta", evento promosso da Donne in Rete Onlus, il tema del suo intervento era: "La violenza domestica sulla donna borghese". Cosa intende? Si pensa sempre che la violenza succeda solo in strada o nelle famiglie con problemi economici. Questo libro racconta la storia di una donna alto-borghese, che sopportava la violenza sperando che passasse, che "lui" si redimesse. Abbiamo presentato anche un film in uno dei nostri eventi organizzati per la raccolta di fondi, in cui si raccontava la medesima storia, un marito violento che si scusava ogni volta e ogni volta ricominciava. La dottoressa Kustermann ha lanciato la proposta di creare un database per raccogliere le denunce a carico della stessa persona, anche se verbalizzate in posti differenti, per ripercorrere la storia del soggetto: nell’85% dei casi gli autori sono recidivi. Cosa ne pensa? Certamente, incontriamo anche due/tre volte la stessa persona, infatti, sono stati avviati pronto soccorsi generali in tutti gli ospedali perché riescano ad individuare le donne che arrivano più volte con lesioni, lividi, spesso con la famosa scusa “sono caduta dalle scale”; quella è realtà, non è un modo macchiettistico di fare dello spot pubblicitario. Dobbiamo avere quindi sempre le antenne pronte per captare queste situazioni, e abbiamo bisogno di aiuto. Dico sempre che siamo la punta di un iceberg, noi lavoriamo soprattutto a violenza già avvenuta ma anche chi lavora in altre strutture deve aver gli occhi aperti, non sono, infatti, avvenimenti sempre così chiari. Poi ci sono le complicazioni intrafamiliari... Certamente noi siamo in rete sul territorio, individuiamo le strutture più vicine che possano continuare a fare il percorso che noi abbiamo iniziato, di supporto, di ricerca, e inseriamo le nostre pazienti in strutture protette per allontanarle da condizioni di estremo pericolo, e spesso dobbiamo supportare sia donne sia bambini. Da dove arrivano i casi che trattate? Siamo il centro regionale di riferimento in Lombardia. Inoltre, sono anni che formiamo i vari pronto soccorso, ma a Milano ci siamo solo noi. CM4 anno III pag. 54-57 gulli rosso_Layout 1 31/03/14 17:53 Pagina 1 Chirurgia Il medico che ti taglia per farti guarire di Antonio Gulli [email protected] Anno III - Num. 4 La chirurgia è antica quanto l'umanità stessa. Questa considerazione, che può apparire banale, al contrario è capace di mobilitare tutta la consapevolezza di esercitare – qualsiasi sia il punto d’inizio della narrazione di una sua possibile storia – un vero atto di arbitrio. classemedica 54 D al greco χειρουργία, composto di χείρ, “mano” e ἔργον, “opera”, la chirurgia è quella branca della medicina che cura malformazioni, malattie, lesioni traumatiche con atti manuali o con operazioni strumentali. La storia della chirurgia è stata condizionata dall'evoluzione del pensiero medico in genere e, in particolare, dai progressi dell'anatomia, della fisiologia e dalle conquiste della medicina sperimentale. A partire dalla metà del 19° secolo, però, con lo sviluppo delle tecniche di anestesia, di antisepsi e poi di asepsi, nonché del trattamento profilattico dello shock postoperatorio, e grazie all'acquisizione di sempre più appropriate tecniche d'indagine, questa branca ha compiuto progressi notevolissimi, fino a raggiungere, in anni recenti, un grado molto elevato e stupefacente di perfezionamento e specializzazione. C’è da sottolineare che i progressi conseguiti dalla chirurgia negli ultimi tempi sono legati sia allo sviluppo scientifico registratosi in ogni campo del sapere, sia all’imponente progresso tecnologico, grazie al quale ha acquisito nuove possibilità di diagnosi, terapia e capacità di intervento anche attraverso i nuovi materiali di cui si è potuta avvalere. Al punto che il termine χείρ, “mano”, forse, potrà presto essere sostituito con il termine greco antico µηχανή (macchina) o ροµπότ (robot). In attesa della totale trasformazione della sua definizione etimologica ci prepariamo all’idea che, come ramo fondamentale della medicina, essa affronti il problema terapeutico sempre meno con atti manuali e sempre più con operazioni strumentali. Se si pensa che all’inizio del Novecento il settore della chirurgia più sviluppato era quello addominale, non si può non parlare, rispetto ai risultati ottenuti nel secolo appena trascorso, di una vera e propria stupefacenza sia nei risultati che nel modo di operare. I progressi dell'anatomia patologica hanno reso possibile la comprensione delle malattie affrontabili chirurgicamente. Con la nascita della neurochirurgia si assiste in maniera non invasiva all'apertura della calotta cranica per la riparazione delle lesioni traumatiche. Con la cardiochirurgia si iniziò la riparazione delle lesioni valvolari con risultati positivi. La chirurgia toracica, che rende necessaria l'apertura della cassa toracica, poté avere inizio dopo la costruzione, nel 1903, di una camera in cui veniva mantenuta una pressione minore di quella esistente all'interno dei polmoni. Le difficoltà tecniche connesse all'impiego della camera furono superate per mezzo dell'introduzione del tubo endotracheale che determinò l'espansione sotto pressione del polmone. L'ipotermia e la macchina cardiopolmonare per eseguire interventi sul cuore fermo sono sviluppi più recenti, verificatisi tra le due guerre, e l'applicazione clinica della macchina si ebbe solo nel 1953. È il periodo dei passi avanti fondamentali per i trapianti di organi che vide la messa a punto sperimentalmente della tecnica della sutura vascolare termino-terminale. È in questo momento che si fonda e sviluppa la chirurgia vascolare. Per la prima volta si asportò un aneurisma dell'aorta addominale e si introduce l'uso di arterie in materiale plastico. L'istituzionalizzazione della pratica del tirocinio dei giovani chirurghi, che data il 1904, vedeva, oltre al lavoro in corsia e in CM4 anno III pag. 54-57 gulli rosso_Layout 1 31/03/14 17:53 Pagina 2 Storia (recente) delle grandi scuole italiane di medicina 11° Vincenzo Jasonni; Giuseppe Vespasiani; Roberto Delfini; Carmelo Massimo Misiti; Francesco Stillo; Pasquale Berloco; Giuseppe Amici; Raffaele Fiorella; Giorgio Iannetti; Nicola Pace; Rodolfo Vincenti; Giorgio Vittori; Filippo Calzolari; Vincenzo Riccio; Rocco Sacco; Lorenzo Aulisa; Massimiliano Mungo; Nicola Avenia; Lanfranco del Sasso; Giovanni Monni; Michele de Benedetto; Aurelio di Benedetto; Vincenzo Mirone; Giancarlo Biliotti; Guido Molea; Carlo A. M. Talarico; Sergio Sandrucci; Donato Francesco Altomare; Antonio Cennamo; Renzo Leli; Diego Piazza; Mauro Longoni; Ferdinando Agresta; Paolo De Paolis; Pierluigi Marini; Tommaso Pellegrino; Micaela Piccoli; Stefano Bartoli; Vincenzo Bottino; Luca Bottero; Francesco Nardacchione; Graziano Pernazza; Rosaldo Allietta; Felice Borghi; Ildo Scandroglio; Giuseppe Tirone; Valentino Fiscon; Antonio Cinque; Aldo Cagnazzo; Segue a pag. 56 55 classemedica Tra i più illustri chirurghi italiani si possono citare: Enrico Croce; Salvatore Navarra; Luigi Stropeni; Luigi Torraca; Gianluigi Melotti; Claudio Cordiano; Eugenio Santoro; Giuseppe Pezzuoli; Attilio Basile; Achille Mario Dogliotti; Raffaele Paolucci; Gino Pieri; Roberto Tersigni; Natale Di Martino; Silvio Testa; Maurizio De Palma; Giuseppe Noya; Andrea Renda; Mario Testini; Lodovico Rosato; Michele Santangelo; Giovanni Docimo; Giuseppe Romagnuolo; Alfio Saggio; Giampaolo Marte; Valentina Giaccaglia; Gianfranco Amicucci; Giovanni Cianca; Giuseppe Sergio Bondanza; Antonio Bolognese; Francesco Carlei; Antonio Giuliani; Donato Nitti; Domenico Russello; Nicola Surico; Marco d'Imporzano; Luigi Presenti; Francesco Corcione; Filippo La Torre; Pierluigi Lelli Chiesa; Marcello Lucchese; Giuseppe Milano; Ludovico Docimo; Marsilio Francucci; Vittorio Creazzo; Pietro Forestieri; Silvestro Canonico; Lorenzo Norberto; Marco Piemonte; Carlo Sbiroli; Giorgio De Toma; fondato dal professor Franco Mosca ed è attualmente diretto dal professor Mauro Ferrari. L'ostacolo del dolore comincia a essere rimosso alla metà del secolo con l’adozione dell’anestesia generale cui, in successione di tempo, si affiancheranno le altre tecniche: l'anestesia rachidiana e quella locale. Il perfezionamento delle tecniche d'anestesia ha permesso l'esecuzione di interventi particolarmente lunghi e complessi. Molta importanza ha avuto l'istituzione di reparti di terapia intensiva, che hanno permesso la “monitorizzazione” dei malati sottoposti a interventi chirurgici e quelli in stato di shock. Il controllo delle complicanze settiche, con le irrorazioni antisettiche del campo operatorio, ha raggiunto un livello di notevole efficacia, grazie alla razionale applicazione di più avanzate conoscenze di batteriologia, con la condotta asettica dell'intervento. La protezione del paziente operato dall'anemizzazione si è giovata dapprima del perfezionamento delle tecniche di emostasi e poi del ricorso alle Anno III - Num. 4 sala operatoria, anche il mantenere uno stretto contatto con la patologia, la batteriologia e, fin dove possibile, la fisiologia. Oggi, il talento chirurgico lo si può valutare attraverso un simulatore per chirurgia robotica basato su realtà virtuale: il “da Vinci Skills Simulator”. Questa macchina – presente presso il Centro multidisciplinare di Chirurgia robotica dell’Azienda ospedaliero-universitaria pisana – sotto la guida del professor Alfred Cuschieri, pioniere della chirurgia minimamente invasiva, con la collaborazione del dottor Luca Morelli, della dottoressa Franca Melfi e Vincenzo Ferrari, ingegnere di EndoCAS, è in grado non solo di valutare il talento dei nuovi aspiranti chirurghi ma guadagnarli alla professione. In sostanza proprio come succede nella selezione di altre figure altamente qualificate, tra cui piloti d’aereo ed astronauti. L’EndoCAS, unico centro italiano accreditato dall’American College of Surgeons (ACS) per la formazione in chirurgia attraverso la simulazione, è stato CM4 anno III pag. 54-57 gulli rosso_Layout 1 31/03/14 17:53 Pagina 3 Segue da pag. 55 Anno III - Num. 4 Giampiero Ucchino; Alberto Zaccaroni; Marco Scatizzi; Maurizio Cesari; Angelo Cavicchi; Paola Addario; Vincenzo Vittorini; Michele Malerba; Sergio Gemini; Marco De Fazio; Marco Ulivieri; Nicola D’Alessandro; Giovanni Stoppelli; Lorenzo Mannino; Giovanni Ciaccio; Piero Banna; Antonio Aracino; Nicola Catalano; Carlo Corsi; Eduardo De Bellis; Gianantonio Farello; Massimo Gazzaniga; Vincenzo Bladamura; Feliciano Crovella; Marco Rigamonti; Enrico Pernazza; classemedica 56 emotrasfusioni dirette, con la messa a punto della tecnica per la conservazione del sangue. Il recuperatore intraoperatorio di sangue rappresenta un'acquisizione recente e di estrema importanza. In parallelo si assiste allo sviluppo sia dei metodi di assistenza durante l'intervento delle funzioni fisiologiche fondamentali, sia delle tecniche di protezione dallo shock operatorio. Il caso limite di assistenza delle funzioni fondamentali è rappresentato dalle tecniche di circolazione extracorporea e da quelle di emodialisi. Progressi importanti sono stati conseguiti nel campo della diagnostica. In primo luogo è da ricordare l'endoscopia clinica con l'adozione di apparecchi molto flessibili a fibre ottiche, e, E inoltre, per l’ambito universitario, citiamo: Massimo Agresti; Antonio Ambrosi; Corrado Amodeo; Bruno Andreoni; Alfonso Barbarisi; Francesco Basile; Guido Basile; Antonio Basoli; Claudio Bassi; Nicolò Bassi; Paolo Bechi; Rocco Bellantone; Angelo Benevento; Salvatore Berretta; Ettore Maria Bortolani; Giuseppe Buscemi; Letterio Calbo; Giampiero Campanelli; Corradino Campisi; Giulio Carcano; Matteo Angelo Cannizzaro; Anton Ferdinando Carli; Giuseppe Casula; Gaetano Catania; Narciso Cavallesco; Renzo Cestari; Piero Chirletti; Umberto Cillo; Bruno Cola; Ettore Contessini Avesani; Roberto Coppola; Guido Costamagna; Marco Filauro; Giulio Angelini; Gian Battista Catalini; Marco Catarci; Paolo Del Rio; Giuseppe Ettorre; Pietro Maida; Pietro Mezzatesta; Antonello Mirabella; Michele Montinari; Amilcare Parisi; Francesco Stipa; Francesco Venneri; Nereo Vettoretto; Francesca Vischini; Mariano F. Armellino; Paola Bellomo; Sabrina Consolo; Alfredo Cosentino; Giuseppe Faillace; Francesco Fidanza; Pierluigi Ipponi; Roberta Longhin; Giuseppe Manca; Cecilia Ponzano; Giovanni Spinato; Ugo Mercati; Giovanni Natalini; Marco Piervittori; Massimo Martelli. quale ultima conquista della miniaturizzazione nell'elettronica, dei videoendoscopi, così da poter seguire docilmente la via imposta dall'anatomia del viscere. Il Novecento ha visto anche la possibilità di eseguire interventi sotto il controllo endoscopico con un particolare strumentario. Si pensi all’uso degli ultrasuoni, delle macchine a effetto Doppler e a effetto eco, allo studio angiografico del sistema arterioso e venoso, all'impiego dei raggi Roentgen, all'esame TAC, alla RMN o alla scintigrafia, alla PET, che costituiscono metodi di diagnosi di grande precisione in grado di visualizzare alterazioni patologiche prima non diagnosticabili. Nel campo del supporto all'attività intraoperatoria del chirurgo si ricordi: il Eugenio Cucinotta; Filippo Custureri; Domenico D’Ugo; Piergiorgio Danelli; Enrico De Antoni; Stefano De Franciscis; Nicolò De Manzini; Giovanni De Manzoni; Antonio Di Cataldo; Angelo Di Giorgio; Enrico Di Salvo; Paolo Dionigi; Gaetano Giuseppe Di Vita; Giovanni Battista Doglietto; Lorenzo Dominioni; Angelo Donati; Annibale Donini; Antonio Famulari; Landino Fei; Angelo Filippini; Franco Filipponi; Eugenio Fiorentino; Diego Foschi; Francesco Gabrielli; Marcello Garavoglia; Achille Gaspare; Guido Gasparri; Giorgio Enrico Gerunda; Ezio Gianetta; Stefano Maria Giulini; Maria Antonietta Gioffrè Florio; Segue a pag. 57 CM4 anno III pag. 54-57 gulli rosso_Layout 1 31/03/14 17:53 Pagina 4 Mario Guerrieri; Alfredo Guglielmi; Gaspare Gulotta; Clemente Iascone; Paolo Innocenti; Mario Latteri; Emanuele Lezoche; Alberto Liboni; Antonio Licata; Antonio Margari; Cristina Marmorale; Riccardo Masetti; Salvatore Massa; Vicenzo Memeo; Stefano Merigliano; Paolo Miccoli; Francesco Milone; Francesco Minni; Vincenzo Minutolo; Giuseppe Modica; Claudio Modini; Chiara Montesani; Massimo Monti; Marco Montorsi; Mario Morino; Mario Nano; Giuseppe Navarra; Paolo Negro; Vincenzo Neri; Angelo Nespoli; Angelo Nicolosi; Nicola Palasciano; Gianni Pantuso; Giuseppe Pappalardo; Umberto Parmeggiani; Maria Rosa Pelizzo; Giuseppe Petrella; Andrea Pietrabissa; Enrico Pinto; Antonio Daniele Pinna; Alberto Porcu; Maria Antonietta Pistoia; Gilberto Poggioli; Nazario Portolani; Fabio Procacciante; Giovanni Ramacciato; Stefano Giovanni Puleo; Adriano Redler; Paolo Rigotti; Andrea Risaliti; Luigi Roncoroni; Carlo Riccardo Rossi; Domenico Antonio Russello; Rosario Sacco; Mauro Salizzoni; Luigi Santini; Nicola Scopianaro; Massimo Seccia; Mario Sianesi; Giovanni Sturgnolo; Mario Taffurelli; Guido Alberto Tiberio; Mario Trignano; Alessandro Uccheddu; Antonio Venuti; Francesco Vietri; Vincenzo Violi; Vincenzo Ziparo. 57 classemedica Segue da pag. 56 ricostruire nervi traumaticamente lesi. La chirurgia minimamente invasiva ha permesso di diminuire i tempi di recupero e le complicanze post-chirurgiche. La telemedicina e la robotica hanno dotato di nuovi mezzi i chirurghi, permettendo loro di intervenire a distanza o con un livello di precisione non possibile per l'occhio umano. La nanotecnologia e lo sviluppo di sistemi chirurgici automatizzati saranno probabilmente le evoluzioni scientifiche e tecnologiche successive, che articoleranno nei prossimi decenni lo sviluppo di questa disciplina. Ed è grazie a questi sviluppi che oggi il Centro traumatologico ortopedico (CTO) di Milano, per inserire le protesi al ginocchio, si avvale del robot chirurgico soprannominato RIO. Questo strumento, presentato dal prof. Norberto Confalonieri, primario del reparto di Ortopedia e traumatologia dell’ospedale e presidente dell’Associazione internazionale di chirurgia ortopedica computer e robot assistita (Caos), permetterà di rimuovere l'osso per impiantare la protesi monocompartimentale al ginocchio. Con il RIO il chirurgo lavora su un campo operatorio virtuale. Ci dice il prof. Confalonieri: “È un metodo mininvasivo. La tecnica permette un miglior posizionamento delle protesi attraverso un'incisione ridotta e senza complicanze aggiuntive permettendo un recupero più veloce. Anno III - Num. 4 cavitron, cioè un bisturi aspiratore a ultrasuoni, capace di distruggere con l'emissione di ultrasuoni le cellule parenchimatose colpite lasciando intatte le strutture vascolari e biliari; i laser chirurgici ad anidride carbonica, ad argon e a neodimio-YAG utilizzati direttamente, o accoppiati ad apparecchi endoscopici, che permettono di incidere tessuti ottenendo un'emostasi dei vasi sanguigni recisi, o di distruggere completamente il tessuto tumorale lasciando intatto il tessuto sano residuo; le suturatrici meccaniche; l'introduzione del microscopio chirurgico che ha consentito interventi su strutture di piccole dimensioni. Il miglioramento dei materiali artificiali, dai fili di sutura alle protesi vascolari, ha consentito un ulteriore salto di qualità nelle percentuali positive dei risultati degli interventi chirurgici. Una vera rivoluzione tecnica in chirurgia è rappresentata infine dalle tecniche microchirurgiche. Queste consistono nell'uso di strumenti miniaturizzati, in fili atraumatici sottili molto più di un capello (50 µm), e naturalmente in mezzi diottrici (microscopio operatore) che permettono ingrandimenti da 2 a 40 volte. Nel campo della chirurgia vascolare, superati con successo i tentativi di effettuare omotrapianti di arterie, il chirurgo esperto può operare le delicate e piccole strutture anatomiche di un neonato, o addirittura di un feto; può riparare arterie il cui diametro sia inferiore di un millimetro o CM4 anno III pag. 58 news oro_Layout 1 31/03/14 17:52 Pagina 1 Notizie Se il medico subaffitta un locale a un collega Anno III - Num. 4 S ono un medico titolare di un contratto di locazione. Ho dato in subaffitto una stanza del mio studio a un collega, al quale fatturo come rimborso una quota parte dell’affitto senza Iva, in quanto il proprietario dell’immobile è un privato, e, poi, una quota dei consumi energetici con Iva scorporata, in quanto l’importo che mi rimborsa è già comprensivo di Iva. Chiedo se il comportamento è a norma ai fini delle imposte indirette; devo versare all’erario l’Iva incassata del rimborso spese? Sarò costretto a includere la dichiarazione Iva nel modello Unico? Il riaddebito della quota di affitto al collega medico è “naturalmente” esente da Iva ai sensi dell’articolo 10, numero 8, del Dpr 633/1972. Si classemedica 58 ritiene che anche il riaddebito dei consumi energetici si possa considerare esente da Iva, in quanto onere accessorio alla locazione dell’immobile, ai sensi dell’articolo 12 del Dpr 633/1972. Questa interpretazione trova una conferma nella giurisprudenza della Corte di giustizia Ue, la quale, nella sentenza C-392/11 del 27 settembre 2012, ha precisato che la fornitura al locatario di acqua, energia elettrica, assicurazione e servizi condominiali, resi nell’ambito di un contratto di locazione dell’immobile, debbano seguire il trattamento riservato all’operazione principale. Il medico che effettua esclusivamente operazioni esenti è esonerato dall’obbligo di presentazione della dichiarazione Iva. Agenzia delle entrate bonus per l’installazione dell’allarme L’ installazione di un impianto di allarme a protezione della propria abitazione può usufruire della detrazione fiscale del 50% del costo sostenuto, fino a una spesa massima dell’intervento pari a 96.000 euro (per le spese effettuate fino al 31 dicembre 2014). L’agevolazione fiscale si riferisce in linea generale agli interventi di recupero del patrimonio edilizio, comprendendo nello specifico gli “interventi relativi all’adozione di misure finalizzate a prevenire il rischio del compimento di atti illeciti da parte di terzi” (comma 1, lettera f, dell’articolo 16-bis del Tuir). A titolo esemplificativo, rientrano tra le misure agevolabili: l'installazione di sistemi elettronici di allarme e il montaggio di inferriate antifurto; il rafforzamento, la sostituzione o l’installazione di cancellate o recinzioni murarie degli edifici; l’apposizione di grate sulle finestre o la loro sostituzione; le porte blindate o rinforzate; l’apposizione o la sostituzione di serrature, lucchetti, catenacci, spioncini; l’installazione di rilevatori di apertura e di effrazione sui serramenti; l’apposizione di saracinesche, tapparelle metalliche con bloccaggi, vetri antisfondamento, casseforti a muro, fotocamere o cineprese collegate con centri di vigilanza privati, apparecchi rilevatori di prevenzione antifurto e relative centraline. CM4 anno III pag. 59 fatture oro_Layout 1 31/03/14 17:57 Pagina 1 Ritardi storici Sanità: 1260 giorni per una fattura In Italia solo 5 Asl rispettano i termini dei 60 giorni, stabiliti dall’Unione europea; Asl provincia di Pavia (48 giorni, Asl 4 Medio Friuli (58 giorni), Asl Città di Milano (59), I.R.C.C.S. Burlo Garofalo di Trieste (60), Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento (61). statistica, sembra ormai divenuto un fatto di costume. E non si tratta solo della Calabria. Il Lazio, 280 giorni in media di ritardi, ha uno “scoperto” nei pagamenti ai fornitori sanitari di oltre 482 milioni di euro. E persino il Piemonte con 232 giorni e uno scoperto di quasi 341 milioni fatica. La montagna di arretrati è un fardello pesante per la Pubblica amministrazione. Il risultato è, come denunciato dalle aziende, una sorta di “fallimento” della legge europea. Anno III - Num. 4 L 59 classemedica e maglie nere spettano alla Mater Domini di Catanzaro (3 anni e 4 mesi), all’Azienda sanitaria provinciale di Cosenza (3 anni e 2 mesi, 1177 giorni), all’Asl Napoli 1 Centro (2 anni e 9 mesi, 1086 giorni), all’Azienda sanitaria regionale Campobasso (2 anni e 5 mesi, 916 giorni) e all’Azienda provinciale di Reggio Calabria (2 anni e 4 mesi, 905 giorni). In regioni come la Calabria il tempo medio di pagamento dei dispositivi medici è di 833 giorni (con uno scoperto di384,7 milioni) e in Campania di 440 (con uno scoperto di oltre 562 milioni). In Austria da un’ingiunzione di pagamento al pagamento effettivo di una fattura sanitaria passano in media 80-90 giorni, in Francia 240-360, in Germania 140-160 e in Italia 410460. Inutile aggiungere che due, tre anni di ritardo nei pagamenti per un piccolomedio fornitore possono significare una forma di eutanasia finanziaria. Le cifre sono state raccolte dall’Osservatorio Crediti del Centro studi Assobiomedica e sono poi finite a Bruxelles nel dossier della Commissione europea sui ritardi dei pagamenti. È facile prevedere che il problema dei debiti pregressi continuerà ancora, anche perché più che una questione di CM4 anno III pag. 60 federspev verde_Layout 1 31/03/14 17:51 Pagina 1 51° Congresso Federspev di Marco Perelli Ercolini vice presidente vicario Feder.S.P.eV. Quest’anno il 51° Congresso Feder.S.P.eV. (Federazione sanitari pensionati e vedove) si terrà a Bari, città piena di storia e di fascino e una delle più importanti sezioni della Federazione, già retta da Mario Defidio, tesoriere nazionale, e ora guidata dal medico e giornalista Nicola Simonetti. Anno III - Num. 4 I classemedica 60 naugurazione, domenica 18 maggio con l’assegnazione dei premi di studio a orfani di iscritti meritevoli e dei premi letterari per opere edite da soci Feder.S.P.eV. e subito dopo l’apertura ufficiale del Congresso con l’assegnazione delle cariche congressuali. I lavori proseguiranno poi nel pomeriggio della domenica e nei giorni di lunedì e martedì. Il Congresso, momento di aggregazione e svago tra i suoi iscritti, sarà anche un rendiconto del primo anno dopo la gestione Miscetti in momenti difficili nella nostra economia, ma soprattutto l’occasione di discussione sulle varie tematiche della categoria e, in particolare, sul costante disagio di fronte alle continue vessazioni amministrativo-burocratiche e fiscali, non ultima ora la solita manfrina per riuscire ad avere il CUD per adempiere da buon cittadino ai doveri fiscali e l’eterna barzelletta sulle nuove gabelle comunali. Tutti avranno provato a scaricare il CUD (una volta giustamente recapitato a domicilio e utile doveroso tanto quanto la famosa busta gialla!) dal sito internet dell’INPS… rinnovo del pin, faticosamente conquistato lo scorso anno, perché non più valido e relative difficoltà di macchinosi giri di richieste sul computer e le solite risposte: dati non validi, pin già in possesso, riprova… con la conseguenza per il povero pensionato di ricorrere a parenti o a professionisti con aggravi di spesa dalla sue tasche. E, attenzione, altrettanto sarà per IMU, TASI, TARES e IRPEF e quant’altro. Nessun rispetto, ma in compenso continua spremitura quale bancomat dello Stato. È comodo: servirsi dei pensionati per tappare i buchi del bilancio dello Stato, servirsi delle Casse di previdenza per le ristrutturazioni aziendali e scaricarne i costi, criticare le pensioni guadagnate coi sacrifici contributivi, creare l’odio generazionale con espressioni populisticodemagogiche per mascherare le inefficienze politico-amministrative che ammazzano il lavoro e creano disoccupazione, scegliere i dardi vedendo la pagliuzza negli occhi altrui e ignorando la trave nel proprio occhio. È rabbia? Sì, la rabbia del pensionato che ha già gridato davanti a Montecitorio “vergogna, vergogna rubare dalle pensioni dei pensionati e delle loro vedove…”, pensionato che dopo una vita di sacrifici, sperando in una serena e dignitosa vecchiaia, si vede etichettato come ladro del futuro dei figli e dei nipoti! E questa rabbia sarà anche uno sfogo al Congresso per evidenziare le proprie ragioni, Congresso nel quale discutere o proporre però anche programmi futuri. Il pensionato, in passato fonte di saggezza, esperienza e rispetto, non deve essere considerato un trapassato e un parassita: benché inattivo nel campo del lavoro, s’inserisce nel mondo del volontariato a vicariare le inefficienze e le lacune del nostro welfare e ben si conosce il valore nel ménage familiare e il peso nel sociale dell’esercito dei nonni. Non si vogliono medaglie, ma in questo Congresso solo un riconoscimento della figura del pensionato. Attenzione, dopo le pensioni: l’attacco al servizio sanitario nazionale, cui si guarda con interesse da parte di “molti” come fonte di nuovi giri economici! Ma non sarà a scapito di un ombrello di tutela meraviglioso del nostro SSN, che ha portato la Sanità italiana, invidiata da molti Paesi, a livelli medio alti con costi medio bassi? CM4 anno III pag. 61-62 lettere mag_Layout 1 31/03/14 17:51 Pagina 1 Lettere al Direttore email del direttore: [email protected] Nemmeno noi capiamo ciò che sta accadendo Caro Direttore, siamo un gruppo di medici 61 classemedica Continuiamo la battaglia Signor Direttore, ma ci rendiamo conto che ci stanno prendendo in giro? Ogni giorno promettono, gonfiando il petto, passi avanti nell’economia nazionale. Dimenticano la corruzione, non ricordano gli scandali (ancora pochi) scoperti specie nel nostro campo della sanità. Continuate la battaglia. Non arrendetevi. Noi siamo tutti (o quasi?) con voi. Avevamo bisogno di qualcuno che ci desse lo schiaffo per svegliarci. Un caro saluto, dr. Ippolito Vinciguerra Condivido tutto. Dobbiamo svegliarci. Smetterla di farci prendere in giro dal primo che passa. romani, ci pace leggere “classemedica”, soprattutto i fondi che Lei scrive. Ci ha colpito quello – unico Direttore di giornale italiano – dove Lei asserisce tranquillamente: “…. sulla legge di stabilità noi non ci abbiamo capito niente”. Abbiamo accolto questa battuta con un applauso. Grazie. Medici che non capiscono Non so se la nostra incomprensione dipenda dall’insufficiente preparazione sui problemi che stanno affossando la sanità italiana, oppure dal timore di approfondire seriamente scandali, furti, furbizie. A volte, quando ci poniamo domande impegnative sul nostro futuro veniamo colpiti da un’immediata sordità, da un calo della vista incurabile. Sono dell’opinione che non ci rimanga altro che ricorrere al medico… Un saluto Anno III - Num. 4 Consigli ai figli Gentile Direttore, ho consigliato a mio figlio di non iscriversi alla specializzazione in chirurgia. Sono un medico anziano e sarebbe per me faticoso andarlo a trovare in prigione. Solo io sono stufo di questo mondo? Cordiali saluti Livio Tempestini Spesso mi affianco a Lei. CM4 anno III pag. 61-62 lettere mag_Layout 1 31/03/14 17:51 Pagina 2 Anno III - Num. 4 Lettere al Direttore Dispendioso anche morire Egregio Direttore, sono un medico di famiglia e, come spesso capita, devo affrontare anche il decesso di qualche mio paziente. Fa parte della professione. In queste occasioni succede spesso di annodare con i familiari dell’estinto un’amicizia fondata sul dolore e sulla riconoscenza. Quello che voglio segnalare in questa lettera è un lato polemico della vicenda. I familiari del defunto si sono rivolti ad un’agenzia di pompe funebri. Al momento del pagamento del servizio è stata classemedica 62 consegnata dalla “ditta” ai parenti una lunga lista di importi da pagare velocemente: bara, carro funebre, carro fiori, scavo fossa, chiusura fossa, diritti comunali, tassa affissione, personale affissione, ingrandimento foto, disinfettanti, lenzuolino…. Non è certo la prima volta che mi trovo di fronte a fatti di questo genere. Però mi chiedo, visto che pago le tasse fino all’ultimo centesimo, se anche queste imprese siano vessate dallo Stato che chiede soldi in continuazione. Da questa mia testimonianza vorrei che uscisse fuori una verità: ancora una volta è meglio non morire. Dr. Antonio Vergassola Sono dell’opinione, leggendo quanto lei mi ha scritto, che anche vivere sia faticoso. Bersagliati dalle sigle Signor Direttore, il Consiglio dei ministri, nei giorni scorsi, ha ridefinito i termini e le caratteristiche della TASI, la tassa sui servizi indivisibili comunali che insieme alla TARI, la tassa sui rifiuti, fa parte della Iuc. Rimpiangeremo amaramente la vecchia IMU. Che di fatto è uscita dalla porta e rientrata dalla finestra con la Iuc. Con le nuove tasse sulla casa – IUC, TASI, TARI – siamo al festival delle sigle che cambiano favorendone l’aumento. E ancora: TRISE, TARES,TARSU. Più quelle che già ci sono IPERF, IRES, IRAP. Aggiungiamo anche le nuove sigle che riguardano la “povera sanità”. Come giustamente è scritto su “classe medica” non ci si capisce più nulla. Ci chiediamo con ansia quand’è che verrà ridotta anche la parola TAXI?... Un saluto senza sorriso, Umberto Angiolini, Palermo Non solo ridurre TAXI ma anche PAPA’! Aspettiamo con ansia. CM4 anno III pag. 63 libri cyan_Layout 1 31/03/14 17:50 Pagina 1 Libri Il medico che ricorda il medico di G. Cris. V Antonio Di Comite Antonio Di Comite Il dottor Giovanni d’Andrea Scorpione Editrice Via Istria, 65d, 74100 -Taranto 63 classemedica “valido ancor oggi nelle nostre contrade”. Di Comite voleva con decisione che questo suo collega fosse “tolto dal dimenticatoio”. Ci è riuscito, eccome. La vita di d’Andrea che lui ricostruisce diventa esempio di una realtà meravigliosa che, ancora una volta, ci mostra un medico che ha dedicato la sua esistenza al servizio di coloro che soffrono e hanno bisogno di aiuto a cominciare dai neonati abbandonati. La storia di una vita che rispecchia quella di tanti medici che hanno dedicato l’esistenza non solo alla scienza, ma anche ai grandi dolori. Chi ha scritto queste pagine dipinge con mano ferma le sofferenze ma anche il sorriso di riconoscenza di chi riceve un aiuto sincero e affettuoso. E una carezza. Grazie professor Di Comite. Anno III - Num. 4 erso la fine dell’Ottocento arrivò a Taranto da Alfedena (L’Aquila) dove nacque nel 1858. Dopo gli studi specialistici a Firenze “comparve” nella Città Vecchia nel 1885. In men che non si dica, rivoluzionò la sanità pubblica del tempo a cominciare dai neonati abbandonati e destinati alla “ruota degli esposti” nel vicolo tarantino degli Innocentini. Si chiamava Giovanni d’Andrea. Di questo medico abruzzese il professor Antonio Di Comite, illustre pediatra, già primario dell’ospedale SS Annunziata, ha scritto, soprattutto con il cuore, la storia. Pagina dopo pagina, vengono messi in risalto i primati nel campo dell’assistenza pediatrica a Taranto, la città che da borgo marinaro si è trasformata in centro militare e industriale di primaria importanza non solo nazionale. Qui arrivò Giovanni d’Andrea, racconta Di Comite commosso, si occupò oltre che dei neonati anche di trovare un alloggio alle “ragazze di vita” alle quali riuscì a “donare” l’“Asilo delle pentite” nella stradina omonima. L’infaticabile d’Andrea si premurò di procurare ai neonati un alimento naturale: il latte di donna (il baliatico) che salvò la vita ai molti “esposti”. Quel dottore trovò anche il tempo di scrivere un piccolo trattato sull’alimentazione infantile CM4 anno III pag. 64 racconti oro_Layout 1 31/03/14 17:50 Pagina 1 Racconti Sono un medico. Chiudo gli occhi. E comincio a sognare. Anno III - Num. 4 9 classemedica 64 luglio 2013. Vado a letto, dopo una giornata trascorsa nel mio studio di medico di medicina generale, stanco non per aver fatto la professione (visita, diagnosi, terapia ) ma per aver distratto il mio intelletto con numeri, esenzioni, budget, note, circolari amministrative e burocratiche. Mi addormento. Mi sveglio. Forse, sogno. Sono all’inizio della professione negli anni Settanta, nel mio paese, investito del compito di medico condotto e quindi medico della mutua (attuale medico di medicina generale). Medico “factotum”: dal pediatra al ginecologo, dalla piccola chirurgia all’ortopedia, dal geriatra allo psichiatra e allo psicologo, tutto per tutti, da zero a cent’anni. Vaccinazioni, prevenzione, igiene pubblica, medicina legale, necroscopia. A quest’elenco manca la cosa più importante: la disponibilità verso gli altri, tutti gli altri senza distinzione e senza limiti di orario sempre pronto notte e giorno. L’ospedale a quaranta chilometri, senza ambulanze, senza laboratori di analisi o radiografici, senza specialisti sul territorio. Il medico è l’unico riferimento di fronte alle urgenze mediche o chirurgiche. Mi rivedo, dopo pochi mesi di professione, di fronte ad un’urgenza chirurgica: un ragazzo con un gluteo maciullato (grossa ferita lacero contusa) dovuta alle lame di una motozappa. Non ci penso su due volte, lo distendo sul lettino e con l’aiuto del padre che teneva fermo il ragazzo, l’ho pulito, lavato, disinfettato, suturato senza anestesia, sadico forse ma efficiente. Dopo qualche settimana la ferita era completamente guarita. La notizia si diffuse negli altri comuni. Infatti, dopo alcuni mesi arriva da un paese vicino un ragazzo con un’ascella aperta, dovuta alla caduta su una punta di Pasquale Zamarra Medico di Vallata (Avellino) di un cancello. Anche in questo caso tutto risolto. Rivedo una donna di ottanta anni, dispnoica e cianotica. Diagnostico edema polmonare acuto. Agisco in fretta, diuretico, strofantina in vena. L’indomani la donna passeggiava senza problemi. Rivedo un ragazzo caduto da un’impalcatura con una frattura esposta di tibia. Non mi perdo d’animo: medico, fascio e stecco con fascette di legno e quindi mando in ospedale. Ma il ricordo di cui vado più fiero è aver salvato una neonata, con ancora il cordone ombelicale, partorita dentro la tazza del bagno. Presenta un arresto cardiaco, lotto contro il tempo: massaggio cardiaco, respirazione bocca a bocca, senza ambu; si risveglia. E poi mi sovvengono tante reazioni allergiche acute risolte con utilizzo immediato di cortisone, tante diagnosi semeiologiche di ima (infarto miocardico acuto), aritmie sopraventricolari, manovre vasovagali per tachicardie parossistiche e ancora tutte le malattie esantematiche con emergenza febbrile in neonati, convulsioni etc.. Rivedo il maresciallo dei carabinieri in preda ad una crisi convulsiva e faccio diagnosi di meningite da meningococco. Lo mando al reparto di malattie infettive e subito inizio in paese la profilassi dei soggetti venuti a contatto. Rivedo anche tutti quei pazienti affetti da malattie terminali il cui unico supporto terapeutico è quello di alleviare i dolori corporali e supportarli nel trapasso con un aiuto psicologico. Apro gli occhi, sono a casa ma non negli anni Settanta. Vado allo studio, accendo il computer, apro il programma per la gestione dei pazienti, li vedo, li visito, faccio diagnosi, prescrivo la terapia ma non mi sento più il medico di una volta. CM1 anno III cop III_Layout 1 02/01/14 00:04 Pagina 1 Terza di copertina www.classemedica.it registrati e scarica Ecco alcune informazioni su come registrarsi al nostro sito per poter scaricare tutti i numeri della rivista e per avere un filo diretto con la nostra redazione Vai su www.classemedica.it e clicca su: registrati! Si aprirà una pagina dove dovrai inserire i tuoi dati. Poi clicca su: registrati! A questo punto sei registrato. 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