Corso di formazione per formatori Malattia da Virus Ebola per i Medici dei servizi di Pronto Soccorso del Lazio Approccio sindromico e Malattie Infettive: Malattia da Ebola Virus Silvia Pittalis Emanuele Nicastri Francesco Nicola Lauria Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” Roma, 22-26 settembre 2014 Approccio sindromico: cos’è? L'approccio sindromico si basa sull’individuazione di una sindrome - un gruppo di sintomi e segni facilmente riconoscibili – associata ad un numero di ben definite patologie. Non richiede l’identificazione dell’eziologia sottostante. Permette la gestione del caso e il trattamento delle patologie più probabili associate, indipendentemente o prima del raggiungimento della diagnosi di certezza. Case Management e Approccio Sindromico Fattori determinanti Valutazione del paziente decisione Sindrome clinica - SINTOMI PRINCIPALI + - SINTOMI SATELLITI + Modalità di presentazione - esordio - fase di stato + Durata nel tempo + Dati epidemiologici - provenienza, - contesto epidemico o no, + FATTORI DI RISCHIO - modalità di esposizione - grado + PREVALENZA ATTESA Classificazione del paziente in base al grado di probabilità: Percorso assistenziale Caso sospetto, probabile,…. Esposizione ad alto rischio, basso rischio… E AL RISCHIO DI TRASMISSIONE DI AGENTI INFETTIVI Basata su procedure Due dei principali testi di gestione clinica per operatori sanitari di base dei paesi poveri si basano entrambi sull’approccio sindromico Approccio sindromico e malattie infettive: perché? Aspecificità quadro clinico Molteplicità agenti eziologici Necessità intervento tempestivo Incompleta conoscenza pericolo Salute pubblica Botulism-like Neurological Hemorrhagic Illness Rash Lymphadenitis Specific Infection Localized Cutaneous Lesion Fever Gastrointestinal Respiratory Severe Illness or Death potentially due to infectious disease 2001 ALTA CONTAGIOSITÀ ELEVATA MORTALITÀ ASSENZA DI TERAPIA ASSENZA DI PROFILASSI Sulla base dell’esperienza consolidata del sistema GIPSE e del Sistema Informativo dell’Emergenza Sanitaria (SIES),Il Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) istituito presso il Ministero della Salute con la Legge 138 del 26 maggio 2004 (“Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica”) ha scelto Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio per la sperimentazione di un sistema di sorveglianza sindromica basato sugli accessi in Pronto Soccorso. marzo 2006-novembre 2007 Febbri emorragiche virali, peste Superwarfarin, trichothecene Irradiazione massiva Sorveglianza sindromica in Pronto Soccorso. Sindrome emorragica acuta. 110 pazienti sottoposti a tampone 10 (9%) H1N1 confermata 2010 Durante il periodo di allarme H1N1, diagnosi tardive o mancate: – meningite meningocococcica – malaria grave – neoplasie ematologiche – gastroenteriti con insufficienza renale – altre infezioni respiratorie – infezioni complicate dei tessuti molli – sepsi If you look like this then you have SWINE FLU anything else is just a cold Approccio sindromico e malattie infettive: dove? Dipartimenti di Emergenza un luogo preferenziale per la diffusione delle malattie infettive contagiose: • per la presenza, in uno spazio limitato, di pazienti con possibile malattia infettiva contagiosa e di soggetti suscettibili • contatti frequenti e ravvicinati tra gli operatori sanitari ed i pazienti, talvolta senza le adeguate precauzioni • mancanza di isolamento dei pazienti con malattia infettiva contagiosa, per mancata diagnosi o carenza di strutture Approccio sindromico e malattie infettive: dove? Dipartimenti di Emergenza un luogo preferenziale per il controllo delle malattie infettive contagiose: • per la possibilità di porre il sospetto diagnostico • per la possibilità di adottare le adeguate precauzioni PRIORITA’ DI ACCESSO POSSIBILITA’ DI TRASMISSIONE DI UN AGENTE INFETTIVO - If positive history of travel to an area with an ongoing outbreak of VHF in the 21 days before onset of fever Yellow Book, 2014 Yellow Book, 2014 KEEP IN MIND I sintomi iniziali di infezioni potenzialmente fatali o autolimitantesi possono essere identici. La febbre nei viaggiatori è spesso causata da comuni infezioni ubiquitarie, come le infezioni respiratorie ed urinarie, la cui diagnosi non dovrebbe essere trascurata alla ricerca di diagnosi più esotiche. I PAZIENTI CON MALARIA POSSONO ESSERE APIRETICI AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE. L’aver assunto una chemioprofilassi non esclude la possibilità di malaria. La malaria può progredire rapidamente in malaria grave. La diagnosi e il trattamento devono essere tempestivi. La dengue è la causa più comune di malattie febbrili in America Latina o in Asia. Le febbri emorragiche virali sono molto rare nei viaggiatori; la malaria, la dengue e infezioni batteriche, come la leptospirosi, la meningococcemia, e le infezioni da rickettsie, le simulano e devono essere sempre essere considerate per istituire tempestivamente un trattamento specifico. Malattie sessualmente trasmesse, come l’HIV nella fase acuta, possono presentarsi con febbre. Malattia da Virus Ebola Emergenza di Sanità Pubblica di Rilevanza Internazionale World Health Organization, 8 agosto 2014 L’attuale epidemia costituisce una Emergenza di Sanità Pubblica di Rilevanza Internazionale. l'epidemia di Ebola in Africa occidentale costituisce un 'evento straordinario' e un rischio per la sanità pubblica per altri Stati; le possibili conseguenze di un'ulteriore diffusione internazionale sono particolarmente gravi in vista della virulenza del virus, delle modalità di trasmissione in comunità e strutture sanitarie e dei deboli sistemi sanitari nei Paesi attualmente affetti e di quelli più a rischio; è ritenuta essenziale una risposta coordinata a livello internazionale per arrestare la diffusione internazionale di Ebola. Case Definition for Ebola Virus Disease (EVD) La precoce identificazione è cruciale per il controllo dell’epidemia. Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale Definizione di caso World Health Organization, 9 August 2014 Caso sospetto: - ogni persona, viva o morta, che presenti o abbia presentato all’improvviso febbre elevata, e che abbia avuto un contatto con un caso sospetto, probabile o confermato di Ebola, o con un animale morto o affetto da malattia da Ebola; - ogni persona con comparsa improvvisa di febbre elevata e almeno tre dei seguenti nitionsdolori sintomi: mal di testa, vomito, anoressia, diarrea, letargia, addominali, defi sedolori a c e th , d to muscolari o articolari, difficoltà alla deglutizione, respiratorie, reak difficoltàbe utb adaptesinghiozzo; o n a o t g d - ogni persona con inspiegabile; in s dursanguinamento difie k factor to be mo - qualsiasi morte improvvisa likelyinattesa ction ris are infe vent reported ly w e e local e n th Caso probabile: o t d relate ogni caso sospetto valutato da un medico, o ogni caso sospetto deceduto, con link epidemiologico con un caso confermato, in cui non sia stato possibile raccogliere i campioni per la conferma di laboratorio Caso confermato: ogni caso sospetto o probabile con risultato di laboratorio positivo Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso sospetto Ministero della Salute, Circolare 13 Agosto 2014 Caso sospetto Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi: ha visitato un’area affetta O ha avuto un’esposizione ad un soggetto o un animale (vivo o morto) confermato, probabile o sospettato di essere affetto da MEV Malattia da Ebola Virus (MEV): Aree affette European Centre for Disease Prevention and Control Aggiornamento: 20 settembre 2014 PAESE AREE AFFETTE Guinea All provinces Liberia All provinces Sierra Leone All provinces Nigeria Lagos state, Rivers state Democratic Republic of the Congo Equateur province http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fe vers/EVDcasedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute 29 Agosto 2014 Caso sospetto a rischio basso Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi: ha visitato un’area affetta E non ha avuto un’esposizione ad un caso confermato o probabile di MEV Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute 29 Agosto 2014 Caso sospetto a rischio alto = caso probabile Ogni persona con febbre ≥38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l’esordio dei sintomi: ha visitato un’area affetta E ha avuto un’esposizione ad un caso confermato o probabile di MEV Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute CASO SOSPETTO Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta CASO PROBABILE Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta E esposizione a caso di MEV CASO CONFERMATO IN LABORATORIO Caso sospetto o probabile con conferma di laboratorio di infezione da MEV da campione clinico Malattia da Ebola Virus (MEV) Esposizione: livello di rischio Esposizione ad alto rischio • Esposizione percutanea (es. puntura con aghi o altri taglienti) o mucosa a sangue o liquidi biologici di un caso di MVE • Contatto diretto cutaneo con sangue o liquidi biologici di un caso di MVE senza appropriati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) • Contatto diretto con salma senza appropriati DPI in area affetta Esposizione a basso rischio • Conviventi di un caso di MVE • Contatto stretto con un caso di MVE in strutture sanitarie o comunità (es. essere stato a <1 metro da un caso di MVE senza appropriati DPI; contatto diretto breve - es. stringere la mano – di un caso di MVE senza appropriati DPI) Nessuna esposizione nota • Essere stato in un Paese in cui è presente l’epidemia di MVE negli ultimi 21 giorni senza aver avuto un’esposizione ad alto o a basso rischio. Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di contatto Ministero della Salute, 2006 Contatto: persona ASINTOMATICA esposta NEGLI ULTIMI caso probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti. 21 GIORNI a un Contatti ad alto rischio Coloro che hanno avuto un contatto diretto con materiali biologici/tessuti di un caso probabile o confermato tramite esposizione percutanea o contatto delle mucose (bacio, rapporto sessuale, contaminazione congiuntivale) Contatti stretti Persone che hanno avuto un contatto stretto con un caso probabile o confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti : es. hanno vissuto con il paziente, lo hanno assistito durante la malattia, lo hanno abbracciato, ne hanno confezionato la salma o manipolato campioni di laboratorio senza gli adeguati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e le adeguate precauzioni. Contatti casuali: Persone che hanno condiviso spazi confinati (es. aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, aver soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso con le precauzioni adeguate.