modulo di iscrizione

DOMANDA DI AMMISSIONE - CAMPOSPORT 2014
Il/La sottoscritto/a,
Padre/Madre del/la Minore
Nato il
a
Residente a
in Via
Num.
Cell.1
Cell.2
E-mail
Tel.
Classe Freq. (2013/2014)
Cod. Fiscale del Bambino
Intolleranze Alimentari
CHIEDE
L’ammissione del/la proprio/a figlio/a al Campo Estivo 2014 organizzato dall’A.S.D. Andala Sarda in
collaborazione con il Comitato Provinciale CSI Ogliastra, presso il Parco Selene - Lanusei (OG) – e presso la
Loc. S. Efisio Talana, nei seguenti periodi (barrare la casella):
TURNI
CATEGORIE
Dal Lunedì al Sabato
I Turno dal 16 al 21 Giugno 2014
II Turno dal 23 al 28 Giugno 2014
III Turno dal 30 Giugno al 5 Luglio 2014
Cuccioli; “6”-7-8 anni – prima e seconda elementare
(“2008 primina”-2007-2006)
Mini; 9-10 anni – terza e quarta elementare (2005-2004)
Junior; 11-12 anni – quinta elementare e prima media
(2003-2002)
Senior; 13 anni – seconda media (2001)
Adolescenti Aiutoanimatori; 14-18 anni (2000-19991998-1997-1996)
Prende atto che la quota di partecipazione è:
ENTRO IL 31 MAGGIO 2014
Quota per ogni turno € 90,00 cad
Sconto Fratelli € 5,00 cad
Iscriz. 2 Turni € 85,00 cad
OLTRE IL 31 MAGGIO 2014
Quota per ogni turno € 100,00 cad
Sconto Fratelli € 5,00 cad
Iscriz. 2 Turni € 95,00 cad
AIUTOANIMATORI
Quota per ogni turno € 65,00 cad
PARTE RISERVATA AD A.S.
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ANDALA SARDA ASD - AFFILIATO CSI OGLIASTRA
VIA MONS. VIRGILIO, 42B – 08048 TORTOLI’ (OG) - C.F. 91011360913
TEL. 3332756971 - E-MAIL: [email protected]
La quota di partecipazione può essere versata al momento dell’iscrizione.
All’atto dell’iscrizione è necessario portare anche la copia del certificato medico per le attività motorie.
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il Comitato Provinciale CSI di Ogliastra, e la ASD Andala Sarda, raccolgono i Suoi dati personali per poterLe erogare i servizi da Lei
richiesti. Il trattamento dei Suoi dati per le finalità sopraindicate avrà luogo sia con modalità automatizzate ed informatiche, sia
con modalità manuali, sempre comunque nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge (Art. 13 del
D.Lgs.196/2003).
Il conferimento dei Suoi dati personali al Comitato Provinciale CSI di Ogliastra, ed alla ASD Andala Sarda, è assolutamente
facoltativo e l’eventuale rifiuto non comporta alcuna conseguenza tranne ovviamente l’eventuale impossibilità di poterLe fornire
tutti o parte dei servizi indicati.
I dati, o alcuni di essi, verranno utilizzati ad uso esclusivo del Comitato Provinciale CSI di Ogliastra e della ASD Andala Sarda.
Titolare del trattamento dei dati è il Consiglio Direttivo del Comitato Provinciale CSI di Ogliastra. Il responsabile del trattamento
dei dati designato per il riscontro all’interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all’Articolo 7 del D.Lgs 196/2003 è Alessandra
Guerino.
Ho letto l’informativa ai sensi dell’Articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 acconsento al trattamento da parte del
Comitato Provinciale CSI di Ogliastra e della ASD Andala Sarda dei dati inseriti.
DATA
FIRMA
Liberatoria sui diritti di immagine:
Il Comitato Provinciale CSI di Ogliastra, tramite la ASD Andala Sarda, durante lo svolgimento dell'attività del CAMPOSPORT
2014 potrebbe effettuare riprese video digitali e fotografie in cui potrebbero essere presenti i partecipanti (Bambini
e Bambine) al Campo stesso oltre che gli animatori e i responsabili. Tali video e fotografie verranno eventualmente
utilizzate solamente per i seguenti scopi:
• produzione in proprio di un Video+Foto ricordo;
• elaborazione di immagini a scopo didattico per le attività del Campo Estivo;
• fini storici, per conservare un ricordo dell'attività;
• elaborazione del volantino pubblicitario che propaganda le attività del nostro Comitato;
• Pubblicazione su alcune pagine del nostro sito internet (in bassa risoluzione)
Tali produzioni potranno anche venire esposte nei nostri locali a scopo informativo.
Tutte le produzioni saranno catalogate e conservate in archivi elettronici e/o cartacei presso locali idonei alla
conservazione e potranno in qualsiasi momento essere riconsegnati o distrutti su SUA richiesta.
Ho letto la liberatoria sui diritti di immagine e autorizzo il Comitato Provinciale CSI di Ogliastra e la ASD
Andala Sarda alle riprese Video e Fotografiche di mio Figlio/a.
DATA
FIRMA
ANDALA SARDA ASD - AFFILIATO CSI OGLIASTRA
VIA MONS. VIRGILIO, 42B – 08048 TORTOLI’ (OG) - C.F. 91011360913
TEL. 3332756971 - E-MAIL: [email protected]

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