Il metodo dell'ECG intracavitario nel posizionamento di PICC in un reparto di Terapia Intensiva Coronarica Alessandro Mitidieri Dipartimento Medicina Cardiovascolare POLICLINICO “A. GEMELLI” - ROMA ECO-GUIDA real-time MICROINTRODUZIONE ECG-GUIDA endocavitaria LA SOLUZIONE Posizionamento eco-guidato Micro-introduttore ACCESSI VENOSI CENTRALI DIRETTI ECOGUIDATI Incremento successi al 1° tentativo (> 95%) Maggiore impatto con operatori inesperti Incremento successi dopo fallimento “blind” (fino al 100%) Riduzione complicanze Costo efficace ? Outcome globale del paziente (mortalità, degenza) ? Randolph, Crit Care Med 1996 Applicazione agli accessi ad inserzione periferica Brachial Veins Median Nerve Bundle Basilic Vein Brachial Artery Catetere venoso CENTRALE Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge: - 1/3 distale di cava sup - giunzione cavo-atriale - 1/3 prox di atrio destro Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici) Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT) Consente procedure speciali (PVC, emodialisi) Catetere venoso PERIFERICO TUTTI GLI ALTRI Compresi cateteri negli intenti “centrali” ma con la punta posizionata non correttamente Se usati come “centrali”: -Rischio di trombosi -Rischio di sleeve -Rischio di malfunzionamento Midline MEDIO TERMINE (1-6 settimane) • Utilizzo ANCHE DISCONTINUO • Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO PERIFERICO • Sol. iperosmolari • Farmaci vescicanti - fleboirritanti • pH < 5 oppure > 9 NO X Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) MEDIO TERMINE (1-3 mesi) • Utilizzo ANCHE DISCONTINUO • Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO CENTRALE • Sol. iperosmolari • Farmaci vescicanti o fleboirritanti • pH < 5 oppure > 9 SI MALPOSIZIONE PROBLEMI CLINICI Complicanze da malposizionamento Catetere CORTO o MALPO in vena tributaria • • • • • • Trombosi venosa Danno intimale (punta contro parete venosa) Sleeve Persistent Withdrawl Occlusion (PWO) Erosione/perforazione parete venosa Migrazione della punta Petersen Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Melina Verso, J Clin Oncol 2003 Caers, Support Care Cancer 2005 Catetere LUNGO • • • • Aritmie Lesioni valvolari Trombosi atriale Tamponamento cardiaco Huygens, Acute Care 1985 Collier, Angiology 1988 Korones, J Pediatr 1996 Robinson, Arch Intern Med 1995 Collier, JACS 1995 Booth, BJA 2001 CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC IL METODO DI CONTROLLO IDEALE DOVREBBE: – Consentire il monitoraggio intraprocedurale della direzione del catetere e la definizione della posizione della punta (lunghezza del catetere) • profilassi del malposizionamento primario • profilassi dei tentativi ripetuti di riposizionamento – Consentire il monitoraggio post-procedurale e la documentazione della posizione finale della punta – Essere accurato – Essere facile da eseguire, da insegnare e da imparare – Essere economico – Essere integralmente gestibile dall’operatore impiantatore CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC COSA ABBIAMO A DISPOSIZIONE ? CONTROLLO DELLA PUNTA DEL PICC Rx torace Fluoroscopia Reperi anatomici di superficie e antropometria Eco intra e postop. vasi tributari v. cava sup. Tracking elettromagnetico ECG guida Ecocardiografia transesofagea TC e RM Controllo della punta del CVC Il controllo radiologico a tutt’oggi: - è obbligatorio per il controllo della punta - rappresenta il gold standard di riferimento tra le metodiche disponibili LIMITE FONDAMENTALE: SOLO POST-PROCEDURALE GUIDA ECG ENDOCAVITARIA E’ un ECG endocavitario che utilizza un elettrodo solidale con il catetere venoso Se un elettrodo endocavitario viene avanzato nel sistema venoso dalla periferia fino al cuore, si leggeranno sul tracciato modificazioni dell’onda P Avvicinandosi al cuore, l’onda P cresce progressivamente in ampiezza raggiungendo un massimo e poi decrescendo di nuovo fino a diventare negativa quando ci si allontana dal cuore verso la cava inferiore In periferia: onda P endocavitaria = onda P di superficie VCS (segmento distale): onda P = ½ della massimale Giunzione atrio-cavale = inizio della P massimale (Yeon, Schummer) o 2/3 della P massimale (Pittiruti-La Greca) Ingresso in atrio destro = ampiezza massima dell’onda P (per un tratto variabile intorno a 2 cm) Atrio profondo (oltre nodo S-A) = onda P bifasica VCI = onda P negativa GUIDA ECG ENDOCAVITARIA 1a. V. ascellare 1b. V. anonima 1c. VCS, 1/3 sup. 2. VCS, 1/3 inf 3. Atrio destro (1/3 prox) 4. Atrio destro profondo 5. VCI PRINCIPIO BASE Variazioni onda P in registrazione intracavitaria dalla periferia all’atrio dx GUIDA ECG ENDOCAVITARIA COME ? 1. Se sostituiamo la pinza “rossa” (DII) sulla spalla destra del paziente con un elettrodo endocavitario, la derivazione DII leggerà l’onda P (=attività elettrica dell’atrio) DA DENTRO IL SISTEMA VASCOLARE invece che dalla superficie 2. Se l’elettrodo endocavitario è solidale con il catetere, possiamo localizzare la punta del catetere e lasciarla nella posizione voluta in base alla forma d’onda corrispondente GUIDA ECG ENDOCAVITARIA COME ? Derivazione DII: - parallela all’asse del vettore di attivazione atriale - miglior registrazione dell’onda P (maggiore ampiezza registrabile) GUIDA ECG ENDOCAVITARIA Punta in VCS (lontano dal cuore) Onda P simile a quella registrata dalla superficie GUIDA ECG ENDOCAVITARIA Punta nel segmento “distale” della VCS (vicino al cuore) L’ampiezza dell’onda P endocavitaria inizia a crescere (1/3 - 1/2 della prossima ampiezza massimale) GUIDA ECG ENDOCAVITARIA Punta alla giunzione atrio-cavale Onda P endocavitaria = massimale iniziale o 2/3 della massimale GUIDA ECG ENDOCAVITARIA Punta all’ingresso dell’atrio dx (crista terminalis / nodo seno-atriale) Onda P endocavitaria = massimale GUIDA ECG ENDOCAVITARIA Punta in profondità nell’atrio dx (al di là di crista terminalis / nodo seno-atriale) Onda P endocavitaria = bifasica GUIDA ECG ENDOCAVITARIA LIMITE GENERALE ? Non utilizzabile in alterazioni dell’onda P (fibrillazione atriale, tachiaritmie gravi, cardiopatia dilatativa, pace-maker) MA … SVC pattern Right Atrium pattern GUIDA ECG ENDOCAVITARIA • • • • • Economico, rapido, semplice da imparare Preciso (criterio elettrofisiologico) Attuabile anche ‘bedside Interamente gestibile dall’operatore Consente: VANTAGGI – controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE – DOCUMENTAZIONE della posizione della punta • Sicuro per il paziente e per l’operatore • SE CON SOL. FISIOLOGICA: – bedside più semplice (no guide lunghe) – ripetibile a distanza per controllo migrazione secondaria: • a basso costo (no mandrini monouso) • A basso rischio (non è necessario riarmare il catetere) – eseguibile anche con cateteri a punta chiusa Introduzione • Abbiamo studiato la fattibilità e la accuratezza del metodo dell’ECG intracavitario per il posizionamento della punta di accessi venosi centrali tipo PICC in 46 pazienti adulti ricoverati in una Terapia Intensiva Coronarica • Abbiamo selezionato soltanto pazienti in cui il metodo fosse applicabile, cioè pazienti con un’onda P ben identificabile nel tracciato ECG di superficie Materiali e metodi • La fattibilità è stata definita come la possibilità di identificare un picco dell’onda P nel tracciato intracavitario • L’accuratezza è stata definita usando come termine di confronto il controllo radiografico del torace dopo la procedura Risultati • Tutti i PICC sono stati inseriti con successo, senza complicanze degne di nota e in particolare senza complicanze potenzialmente correlate con il metodo dell’ECG intracavitario • Il metodo è risultato fattibile in 44 casi su 46. La posizione finale alla giunzione atrio-cavale stimata secondo il metodo dell’ECG è stata confermata dal controllo postoperatorio dell’Rx torace in tutti i 44 pazienti • Nei 2 casi in cui non è stato possibile rilevare il tipico picco dell’onda P, ciò è stato dovuto ad artefatti che rendevano difficile la interpretazione del tracciato dell'ECG intracavitario. GUIDA ECG ENDOCAVITARIA PUO’ IL METODO ECG SOSTITUIRE DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO RADIOLOGICO ? GUIDA ECG ENDOCAVITARIA INDICAZIONI “CLASSICHE” AL CONTROLLO RX 1) Rule out della complicanza immediata (PNX, versamento pleurico) 2) Controllo posizione punta GUIDA ECG ENDOCAVITARIA In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo ECG in sostituzione del controllo radiologico (purchè si possano altrimenti escludere complicanze immediate): - metodo consolidato e di pari efficacia rispetto alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido) - minor dispendio di risorse - minor esposizione a radiazioni ionizzanti GRAZIE DELL’ATTENZIONE Alessandro Mitidieri GRAZIE DELL’ATTENZIONE www.gavecelt.info (sito ufficiale del GAVeCeLT Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari: [email protected] Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA Tecnica combinata ecografia + microintroduzione Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA Microintroduzione Seldinger indiretto Minima invasività (puntura con ago sottile) Non necessità di guide “lunghe”
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