14° Congresso AIP – Firenze 2014 L’anziano che si ammala: quale approccio globale? David Lazzari RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 1 UOC di Psicologia Ospedaliera RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 2 Quale… e perché? RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 3 La situazione attuale ₊ ₊ ₊ ₊ Epidemiologia Dati Costi COMPLESSITA’ RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 4 Malattie croniche - non communicable diseases: a "slow motion disaster“ (WHO) RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 5 Situazione in Italia 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SPESA SSN MAL CRONICHE ALTRO % almeno 1 pat cronica Fonte: Libro Verde sul futuro del modello sociale” del Ministero della Salute 2008 08/05/2014 Lazzari (C) Ripr.riservata 6 Co-morbidità e quadri complessi Lazzari, Psicoterapia: efficacia e costi-benefici, in pubbl. RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 7 Disturbi funzionali e disagio psicologico non diagnosticato in Medicina di Base (Kroenke 2003; Ansseau e coll. 2004) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % PAZIENTI DISTURBI DISAGIO O FUNZIONALI DIST. PSICH. RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 8 Incidenza dei disturbi psichici sulla Qualità della Vita in persone con patologie fisiche 245.404 sogg. di 60 paesi, da Moussavi et al. 2007 08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata 9 Aumento dei costi in persone con patologie fisiche se associate ad ansia e depressione 9 milioni di soggetti USA, Melek e Norris 2008 08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata 10 RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 11 Percentuale persone con disturbi psichici in trattamento (fonte McManus 2009, Green et al. 2005) 08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata The crisis of the mainstream medical system • • • • • Unsustainable costs Poor outcomes Frequent medical errors Poor patient and doctor satisfaction Worsening health disparities • Fani Marvasti F., Stafford R.S. New Engl J Med 2012 Sep 6;367(10):889-91. Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 13 WHY? HISTORIC CAUSES Obsolete Model • Permanence of acute care model, built at beginning of the 20th century and based on acute infectious diseases in a young population • 21° Century: Prevalence of Uncummunicable Chronic Diseases. • Cardiovascular disease, cancer and diabetes now cause 70% of US deaths Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 14 BIOMEDICAL PARADIGM Consequences • The current medical model ignores the complex origin of disease • Medicalizes risk factors • Asymptomatic persons are redefined “diseases” to facilitate drug treatment • Prevention failure • Patentable Therapy Primacy Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 15 Una storia di riduzionismi • Riduzionismo sociologico • Riduzionismo psicologico • Riduzionismo biologico AMBIENTE – SOCIETA’ CULTURA PSICHE CERVELLO CORPO • La sintesi di Engel è cosa ben diversa da una generica “umanizzazione” della Medicina (“effimeri ed inconsistenti gli appelli all’umanesimo quando non basati su principi razionali” Engel 1977), • la sua proposta è quella di “un approccio razionale e scientifico ai dati comportamentali e psicosociali” (Engel 1977). • uno studio scientifico degli aspetti psicologici (comportamenti, comunicazione, vissuti, ecc.)17 RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARIrelazioni, 2014 These results suggest that the deleterious effects of high trait anxiety could be: • exacerbated by life stressors, • accentuated by the stress of cancer diagnosis/treatment, • and mediate increased tumor progression and/or metastasis. 08/05/2014 Lazzari 2014 -Lazzari Riproduzione riservata (c) 19 19 Andamento salute dopo 7 anni in relazione allo stress 8 6 4 Parametri di salute 2 MORTALITA' 0 MAL.CARDIOMETAB. -2 FUNZ.FISICHE FUNZ.COGNITIVE -4 -6 -8 -10 1e2 3e4 5e6 7e+ Categorie di carico allostatico (valori da 1 a 7) Lazzari 2014 - Riproduzione riservata Fonte: Seeman et al. 2001 (modificata) 20 Stress e fasi della vita Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 21 Riproduzione Riservata Lazzari 2012 22 La «matrice» Network di mediatori RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 allostatici 23 RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 24 Mind-body communication via molecular messengers 1. 2. 3. 4. Input mente-cervello via molecole messaggere ai recettori nel SNC e nel corpo I recettori trasmettono il segnale al nucleo cell. > attivazione RNA mess. Espressione genica> codifica proteine (varie funzioni) Molecole messaggere retroagiscono e modulano l’attività cerebrale Riproduzione Riservata Lazzari 2012 25 Conversione dello stress psicologico in trascrizione genica Intensità segnale NF-kB Gruppo Sperimentale Gruppo Controllo (spettatori) Tempi dell’esperimento Densitometria Stress psicologico 08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata Da Bierhaus et al. 2003 26 Ruolo modulatore del sistema mente/cervello RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2013 Risorse psicologiche/ attivazione neurale/ risposta allo stress 08/05/2014 LAZZARI - ripr riservata 28 Salivary cortisol – working day P = .009 8 samples (08:00 – 22:30) 08/05/2014 ripr riservata Adjusted for gender, age, occupationalLAZZARI grade,- smoking, BMI, and GHQ Steptoe et al, 2005 PNAS 29 IL-6 and happiness (women) 2.25 P = .016 pg /ml 2 1.75 1.5 1.25 Low Moderate High Happiness tertiles Adjusted for age, income, ethnicity, BMI, 08/05/2014 smoking, waist/hip ratio, employment,LAZZARI CES-D- ripr riservata Am J Epidemiol, 30 2008 Positive affect and cortisol responses to stress PNEC, 2011 31 Riproduzione Riservata Lazzari 2012 32 08/05/2014 LAZZARI - ripr riservata 33 08/05/2014 LAZZARI - ripr riservata 34 • • expectancies might influence health outcomes by altering the rate of biological aging, specifically of the immune system (immunosenescence). Multiple regression analyses were chronological age and caregiver status was controlled, indicated that pessimism was independently associated with shorter TL (β = −.68, p =.001) and higher IL-6 concentrations (β =.50, p =.02). Riproduzione Riservata Lazzari 2012 35 Nevroticismo Coscienziosità Amicalità 08/05/2014 LAZZARI - ripr riservata 36 La mente che modula la biologia nella cura Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 37 L’esperienza soggettiva del dolore: quando l’aspettativa diventa realtà PNAS, 2005; 36(102), 12950-55. 08/05/2014 Lazzari D. Lazzari - Ripr. Riservata 38 SEGN 50 = ST 50 SEGN 40 = ST 40 SEGN 40 = ST 50 SEGNALE STIMOLO ATT SNC DOLORE 08/05/2014 Lazzari D. Lazzari - Ripr. Riservata 39 SEGN 50 = ST 50 SEGN 40 = ST 40 SEGN 40 = ST 50 SEGNALE STIMOLO ATT SNC DOLORE 08/05/2014 Lazzari D. Lazzari - Ripr. Riservata 40 SEGN 50 = ST 50 SEGN 40 = ST 40 SEGN 40 = ST 50 SEGNALE STIMOLO ATT SNC DOLORE 08/05/2014 Lazzari D. Lazzari - Ripr. Riservata 41 Attività Neurale Esempio di modulazione mentale del SNC Rivalutazione Soppressione Tempo Inizio Da Goldin et al. 2008 Metà successivo Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 42 INSULA ANT DX GIRO FONT SUP SIN IPOTALAMO Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 43 Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 44 La mente nella cura I processi attivati dalla mente RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 46 L’EFFETTO NOCEBO STIMOLAZIONE NON DOLOROSA ACCOMPAGNATA DA SUGGESTIONI NOCEBO CAUSA DOLORE Lazzari 2014 - Riproduzione riservata Benedetti cit. PO= Opercolo pariet. PI= Insula poster. 47 Interdipendenza e multifattorialità nella salute Mente VIE PSICOCOMPORTAMENTALI cognitivo/emotive: es. livelli di Benessere Salute consapevolezza e coerenza, autoefficacia, ansia, depressione. Comportamentali: coping, qualità e funzionalità (capacità di controllo) dei comportamenti VIE BIOLOGICHE es. livelli di stress, allostasi e modificazioni metaboliche e immunitarie, nel SNC, agenti ambientali, farmaci VIE SOCIORELAZIONALI Malattie fisiche/ psichiche es. ruolo sociale, status socioeconomico, qualità relazioni, reti sociali Ambiente Corpo RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 48 Gli aspetti psico-comportamentali come fattore etiologico e di rischio ASPETTI SOGGETTIVI MALESSERE/ MALATTIA (personalità, comportamenti, emozioni, stile di vita) La malattia come fattore di rischio Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 49 Esempio: signor M. BENESSERE SALUTE MALESSERE MALATTIA RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 50 Un modello di integrazione PATH OF CARE DISEASE Educational and psychological Interventions Psych Assessment INDIVIDUAL MAX ADJUST. MIN STRESS PSYCHO-BEHAV CLASSIFICATION OF PATIENTS MIN ADJUST. MAX STRESS Diversified by type, goals, intensity, professionals involved CAREGIVER Riproduzione riservata Lazzari 2012 52 CARE PATHWAY DISEASE Educational and psychological Interventions Psych Assessment INDIVIDUAL MAX ADJUST. MIN STRESS PSYCHO-BEHAV CLASSIFICATION OF PATIENTS MIN ADJUST. MAX STRESS Diversified by type, goals, intensity, professionals involved CAREGIVER Riproduzione riservata Lazzari 2012 53 Il funzionamento del sistema (individuo) DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) COMPORTAMENTI (auto-regolazione) STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) 54 Lazzari (C) Ripr. Ris. Ilness Self-regulation SELEZIONE OBIETTIVI E COSTRUZIONE PERSEGUIMENTO DEGLI OBIETTIVI Riproduzione Riservata Lazzari 2012 RAGGIUNGIMENTO, MANTENIMENTO E CAMBIAMENTO OBIETTIVI 55 Dal funzionamento del sistema (individuo) alla «Bilancia» DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) ? COMPORTAMENTI (auto-regolazione) STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) 56 Lazzari (C) Ripr. Ris. Dal funzionamento del sistema (individuo) alla «Bilancia» DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) Esterno COMPORTAMENTI (auto-regolazione) STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) Interno 57 Lazzari (C) Ripr. Ris. Dal funzionamento del sistema (individuo) alla «Bilancia» DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) Risorse Richieste COMPORTAMENTI (auto-regolazione) Esterno STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) Interno 58 Lazzari (C) Ripr. Ris. Sistema, autoregolazione e «Bilancia» DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) RICHIESTE ESTERNE RISORSE ESTERNE Risorse Richieste COMPORTAMENTI (auto-regolazione) Esterno RISORSE INTERNE RICHIESTE INTERNE Interno Ripr.riservata Lazzari 2013 Dinamiche della «Bilancia» DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI) (auto-realizzazione) RICHIESTE ESTERNE RISORSE ESTERNE COMPORTAMENTI (auto-regolazione) STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione) RICHIESTE INTERNE Ripr.riservata Lazzari 2013 RISORSE INTERNE «La Bilancia dell’auto-regolazione»: valutazione degli equilibri individuali rispetto alla malattia e alla cura Esterno RICHIESTE ESTERNE Es. Caratteristiche della malattia, cure, stile di vita, ecc. RISORSE ESTERNE Es. Familiari, sanitari, amici, informazioni, ecc. Richieste Risorse RICHIESTE INTERNE Es. Aspettative e, bisogni personali, ecc. RISORSE INTERNE Es. Fiducia nelle proprie possibilità fiducia nelle cure, ecc. Interno RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 6161 Confronto Bilancia/indici disagio (Ricerca-Intervento su pazienti con obesità presso Azienda Osp.Univ. di Terni – 96 sogg.) Richieste Esterne Richieste Interne Risorse Esterne Risorse Interne ANSIA DEPRESSIONE BURDEN PSICOSOCIALE .38** .41** .44** .27 .34* .33* -.59*** -.35* -.36* -.55*** -.48** -.41** Ripr.riservata Lazzari 2013 Cambiamento di prospettiva: l’Individuo in primo piano Disease Centred Person Centred MALATTIA PERSONA MALATTIA MALATTIA PERSONA RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 63 Da: Lazzari,Psicologia Sanitaria e Malattia Cronica, Pacini 2011 RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 64 Grazie per l’attenzione! …e buona vita! RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2013
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