position paper sicch sui futuri criteri governativi di acceditamento

POSITION PAPER SICCH SUI FUTURI CRITERI GOVERNATIVI DI
ACCEDITAMENTO DELLE CARDIOCHIRURGIE ITALIANE
La cardiochirurgia Italiana negli ultimi dieci anni ha modificato il suo aspetto in funzione di quella
che è stata l’evoluzione della popolazione e delle evoluzioni dei trattamenti medici ed
intervenzionali.
La terapia medica e lo stile di vita dei pazienti sono sicuramente migliorati e l’impiego di procedure
percutanee è aumentato in modo considerevole; si è passati infatti da un numero di
angioplastiche coronariche di 87622 nel 2003 a 141712 nel 2013, con un incremento per tali
procedure del 62% circa. Inoltre, nell’ambito delle opzioni terapeutiche per le malattie
cardiovascolari sono entrati nuovi mezzi di trattamento che non erano presenti 10 anni fa, come
ad esempio l’impianto di valvola aortica per via percutanea, e nel solo 2013 sono stati trattati con
questa metodica 1743 pazienti. Di conseguenza, il fabbisogno di interventi cardiochirurgici è
diminuito sul territorio nazionale, ed è possibile stimare una riduzione di circa 6000 interventi dal
2008 al 2013. Il numero dei centri cardiochirurgici attivi in questo momento sul territorio italiano è
di circa 92 per far fronte ad un fabbisogno di interventi cardiochirurgici stimato in 45000 interventi
in Circolazione Extra Corporea e circa 5000 senza Circolazione Extra Corporea.
Un’altra conseguenza di quanto sopra descritto è stato il profondo cambiamento del profilo clinico
dei pazienti che vengono sottoposti ad intervento: i pazienti che ora vanno incontro ad intervento
sono più anziani, presentano un numero maggiore di comorbidità di tipo medico e patologie
cardiache più complesse che hanno portato ad un sensibile incremento di interventi combinati (ad
es sostituzione valvolare più bypass coronarico).
La bozza di decreto 21 luglio 2014: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell'articolo 1, comma 169, della legge
30 dicembre 2004, n. 311" e dell’articolo 15, comma 13, lettera c), del decreto-legge 6 luglio 2012,
n. 95 convertito, con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 prevede l’accreditamento per
quei centri cardiochirurgici che:
1) effettuino almeno 200 interventi di bypass aortocoronarico isolati all’anno
e che
2) abbiano una mortalità a 30 giorni (aggiustata per rischio) inferiore al 4% sia sul bypass
aortocoronarico isolato che sulla sostituzione o riparazione valvolare isolata.
Tale proposta si basa sia sui dati di mortalità riportati per tali procedure da AGENAs, sia su dati,
peraltro relativamente controversi in letteratura, che la performance di un ospedale o di un
equipe chirurgica sia legate al numero di procedure eseguite.
Abbiamo ritenuto di applicare i livelli di soglia sopra riportati a quanto riportato
recentissimamente dal PNE di AGENAS (http://95.110.213.190/PNEed14/index.php) riguardanti le
performance di attività e di esiti per gli anni 2012-2013 di tutte le cardiochirurgie italiane per
questi due interventi. Dobbiamo innanzitutto dire che, secondo i dati di AGENAS, In Italia nel
biennio 2012-2013 si sono effettuati:
29651 Bypass coronarici con una mortalità a 30 giorni del 2,43%
31372 interventi di valvuloplastica o sostituzione valvolare isolata con una mortalità a 30 giorni
del 2,85%
Applicando i criteri proposti, la nostra simulazione ci ha consentito di documentare come
solamente 16 ospedali in tutto il territorio nazionale risponderebbero ai requisiti richiesti (TAB
1). Questi ospedali garantiscono attualmente il 27% di tutta l’attività cardiochirurgica italiana.
Inoltre, ve ne sono alcuni ai limiti inferiori per numerosità di questi interventi (l’Ospedale Sacco ed
L’Hesperia Hospital di Modena eseguono 200 interventi di BAC all’anno)
Nella Tabella 2 abbiamo voluto rappresentare tutti gli ospedali che non raggiungono il livello
richiesto: se fossero applicati tali criteri, sarebbero esclusi alcuni ospedali prestigiosi per la
cardiochirurgia (evidenziati in giallo) e diversi centri che pur, non raggiungendo il target dei 200
bypass coronarici isolati, hanno mortalità inferiori alla media (evidenziati in verde), raggiungendo
in alcuni casi anche la significatività statistica per mortalità inferiore alla media nazionale.
Nella tabella 3 sono in riportati gli ospedali che NON rispondono ai requisiti di mortalità del 4%
sopra riportati.
Razionalizzare attività e risultati è una evidente necessità per l’ottimizzazione delle sempre più
limitate risorse disponibili, ed appare razionale l’identificare delle soglie di mortalità aggiustate per
rischio che riteniamo comunque debbano essere condivise con le società scientifiche e con i
rappresentanti degli ospedali.
Per quello che riguarda le soglie di numerosità, riteniamo che il creare dei limiti di questo tipo
soprattutto per il numero di interventi di by-pass possa essere fuorviante, sia per quanto riguarda
le evidenze scientifiche in merito che per quanto riguarda la complessa realtà del panorama
sanitario italiano. Concettualmente riteniamo che il numero totale di procedure cardiochirurgiche
effettuate da un singolo centro possa essere più adeguato in questo contesto , definendo in circa
250 – 300 interventi in Circolazione Extra Corporea un limite al di sotto del quale una
cardiochirurgia potrebbe non essere considerata completamente performante.
Per tale motivo la SICCH si mette a disposizione delle Istituzioni per aprire un tavolo di
concertazione al fine di identificare delle soglie di numerosità e mortalità condivise, al fine di
offrire il migliore servizio possibile ai cittadini/pazienti italiani pur nel contesto delle ridotte risorse
economiche del sistema Italia.
TABELLA 1
CENTRI ITALIANI CHE RISPONDONO AI REQUISITI RICHIESTI DALLA BOZZA DEL DECRETO 212 LUGLIO 2014
By-pass Aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni
%
STRUTTURA
PROVINCIA REGIONE
N
GREZZA % ADJ
RR
P
ItaliaITALIA
29651
2,43 Osp. L. Sacco-Milano
MI
LOMBARDIA
403
2,73
2,98
1,23
0,51
Osp. Spedali Civili-Brescia
BS
LOMBARDIA
469
1,07
1,6
0,66
0,351
Osp. di Circolo A. Manzoni-Lecco
LC
LOMBARDIA
422
1,9
1,95
0,8
0,546
IRCCSpr Policlinico S. Donato-San Donato Milanese
MI
LOMBARDIA
624
3,04
3,03
1,25
0,359
A.O.U.U. Ospedale Civile Maggiore-Verona
VR
VENETO
610
1,8
2,61
1,07
0,815
A.O.U.U. Ospedali Riuniti-Trieste
TS
FRIULI VENEZIA GIULIA
487
1,44
0,84
0,34
0,006
IRCCSpub S. Martino-Genova
GE
LIGURIA
427
3,51
3,37
1,39
0,226
CCA Villa Maria Cecilia Hospital-Cotignola
RA
EMILIA ROMAGNA
442
2,26
2,1
0,87
0,657
CCA Hesperia Hospital Modena SRL-Modena
MO
EMILIA ROMAGNA
402
1,49
1,09
0,45
0,056
A.O.U.U. Careggi-Firenze
FI
TOSCANA
471
1,91
1,78
0,73
0,363
E.R. Ospedale del Cuore G. Pasquinucci-Pisa
PI
TOSCANA
408
0,98
0,89
0,37
0,049
A.O. G.M. Lancisi-Ancona
AN
MARCHE
797
1,63
1,59
0,65
0,137
Pol.U. A. Gemelli-Roma
RM
LAZIO
565
2,12
2,38
0,98
0,946
A.O.U.U. S. Giovanni di Dio e Ruggi-Salerno
SA
CAMPANIA
652
3,22
2,55
1,05
0,826
CCA Montevergine-Mercogliano
AV
CAMPANIA
489
2,66
2,18
0,9
0,708
CCA CBH Villa Bianca-Bari
BA
PUGLIA
545
2,2
2,9
1,19
0,549
Totale dei casi eseguiti nelle strutture che rispondono ai criteri
8213
Percentuale dei casi eseguiti nelle strutture che rispondono ai criteri
27,6989
Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a
30 giorni
N
% GREZZA
31732
298
475
236
857
850
268
303
950
595
779
995
626
344
466
344
403
8789
27,69759234
% ADJ
RR
P
2,85 2,68
3,03
1,06
2,11
2,18
0,76
0,85
0,94
0,33
1,4
1,38
0,48
1,29
1,4
0,49
2,24
1,66
0,58
3,63
3,22
1,13
1,68
1,73
0,61
1,18
1,07
0,37
2,95
2,33
0,82
1,11
1,05
0,37
2,4
2,4
0,84
4,07
3,26
1,14
2,36
1,94
0,68
3,2
3,53
1,24
2,23
2,49
0,87
0,865
0,401
0,12
0,014
0,02
0,196
0,69
0,049
0,01
0,353
0,001
0,521
0,623
0,211
0,478
0,687
TABELLA 2
CENTRI ITALIANI CHE NON RISPONDONO AI REQUISITI di 200 CABG/ANNO (400 CABG in 2 anni) RICHIESTI DALLA BOZZA DEL DECRETO 212
LUGLIO 2014
By-pass Aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni
STRUTTURA
ItaliaA.O. Mauriziano Umberto I-Torino
A.O. S.S. Antonio e Biagio-Alessandria
A.O. S. Croce e Carle-Cuneo
A.O.U.U. S. G. Battista Molinette-Torino
CCA Citt
CCA Policlinico di Monza SPA-Novara
CCA Villa Maria Pia Hospital-Torino
Osp. Ca' Granda Niguarda-Milano
Osp. S. Gerardo-Monza
Osp. C. Poma-Mantova
Osp. Papa Giovanni XXIII-Bergamo
Osp. di Circolo e Fondaz. Macchi-Varese
Osp. Civile-Legnano
IRCCSpr Multimedica-Sesto San Giovanni
IRCCSpr Humanitas-Rozzano
IRCCSpr S. Raffaele-Milano
IRCCSpr Centro Cardiologico Fondaz. Monzino-Milano
IRCCSf Policlinico S. Matteo-Pavia
CCA Fondaz. Poliambulanza-Brescia
CCA Ist. Clinico S. Rocco SPA-Ome
CCA Cliniche Gavazzeni SPA-Bergamo
CCA Ist. Clinico S. Ambrogio SPA-Milano
CCA Policlinico-Monza
Osp. S. Chiara-Trento
A.O. di Padova-Padova
Osp. Civile-Mirano
Osp. dell'Angelo-Venezia
Osp. Ca' Foncello-Treviso
Osp. di Vicenza-Vicenza
A.O.U.U. Sede di Udine-Udine
CCA ICLAS SRL-Rapallo
A.O.U.U. di Bologna-Bologna
CCA Villa Torri-Bologna
CCA Salus Hospital SPA-Reggio Nell'emilia
A.O.U.U. Senese-Siena
A.O.U.U. Pisana-Pisa
PROVINCIA REGIONE
N
ITALIA
29651
TO
PIEMONTE
202
AL
PIEMONTE
177
CN
PIEMONTE
331
TO
PIEMONTE
194
AL
PIEMONTE
216
NO
PIEMONTE
184
TO
PIEMONTE
214
MI
LOMBARDIA
219
MB
LOMBARDIA
297
MN
LOMBARDIA
372
BG
LOMBARDIA
224
VA
LOMBARDIA
352
MI
LOMBARDIA
379
MI
LOMBARDIA
107
MI
LOMBARDIA
312
MI
LOMBARDIA
251
MI
LOMBARDIA
350
PV
LOMBARDIA
203
BS
LOMBARDIA
366
BS
LOMBARDIA
169
BG
LOMBARDIA
253
MI
LOMBARDIA
189
MB
LOMBARDIA
190
TN
PROV. AUTON. TRENTO
327
PD
VENETO
362
VE
VENETO
157
VE
VENETO
309
TV
VENETO
317
VI
VENETO
346
UD
FRIULI VENEZIA GIULIA
320
GE
LIGURIA
161
BO
EMILIA ROMAGNA
381
BO
EMILIA ROMAGNA
117
RE
EMILIA ROMAGNA
175
SI
TOSCANA
140
PI
TOSCANA
227
%
GREZZA % ADJ RR P
2,43 6,44 4,62 1,9 0,028
1,13 1,46 0,6 0,472
1,51 0,83 0,34 0,022
3,61 2,62 1,08 0,849
1,39 1,62 0,67 0,484
0,54 0,67 0,27 0,198
2,34 2,81 1,16 0,747
0,91 0,62 0,25 0,058
2,69 3,76 1,55 0,221
0,81 1,01 0,42 0,13
2,68 1,76 0,73 0,449
1,7 1,29 0,53 0,136
1,85 1,78 0,73 0,422
1,87 1,39 0,57 0,439
2,24
2,2 0,9 0,796
0,8 1,25 0,52 0,348
0,29
0,3 0,12 0,038
1,48
0,9 0,37 0,092
0,27 0,24 0,1 0,022
2,96 2,95 1,21 0,668
2,77 3,66 1,51 0,28
2,65 3,06 1,26 0,611
3,16 4,44 1,83 0,14
0,61 0,42 0,17 0,014
1,66 2,12 0,87 0,746
0
0 2,91 3,38 1,39 0,328
1,26 1,55 0,64 0,371
2,02 2,97 1,22 0,594
0,94 0,75 0,31 0,046
0,62 0,48 0,2 0,107
1,84 1,52 0,63 0,231
3,42 4,16 1,71 0,286
1,71 1,57 0,65 0,459
0
0 5,29 4,72 1,94 0,026
CCA Villa Maria Beatrice Hospital SRL-Firenze
A.O. S. Maria-Terni
A.O. di Perugia-Perugia
A.O. S. Filippo Neri-Roma
A.O.SSN Policlinico Umberto I-Roma
A.O.U.U. S. Andrea-Roma
Pol.U. Campus Biomedico-Roma
CCA European Hospital-Roma
Osp. S.S. Annunziata-Chieti
Osp. Mazzini-Teramo
E.R. Fondaz. Giovanni Paolo II-Campobasso
A.O. S. G. Moscati-Avellino
A.O. S.S. Anna e Sebastiano-Caserta
A.O.SSN Federico II-Napoli
CCA Clinica Mediterranea SPA-Napoli
CCA Pineta Grande-Castel Volturno
CCA S. Michele-Maddaloni
Osp. V. Fazzi-Lecce
A.O.SSN Consorziale Policlinico-Bari
CCA Città di Lecce-Lecce
CCA Anthea-Bari
CCA Villa Verde SNC-Taranto
CCA S. Maria-Bari
A.O. S. Carlo-Potenza
A.O. Mater Domini-Catanzaro
CCA S. Anna Hospital-Catanzaro
A.O. Papardo-Messina
A.O.SSN Vittorio Emanuele-Catania
E.R. ISMETT-Palermo
A.O. G. Brotzu-Cagliari
Osp. Civile-Sassari
FI
TR
PG
RM
RM
RM
RM
RM
CH
TE
CB
AV
CE
NA
NA
CE
CE
LE
BA
LE
BA
TA
BA
PZ
CZ
CZ
ME
CT
PA
CA
SS
TOSCANA
UMBRIA
UMBRIA
LAZIO
LAZIO
LAZIO
LAZIO
LAZIO
ABRUZZO
ABRUZZO
MOLISE
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
PUGLIA
PUGLIA
PUGLIA
PUGLIA
PUGLIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
CALABRIA
SICILIA
SICILIA
SICILIA
SARDEGNA
SARDEGNA
271
144
237
335
219
273
314
356
368
311
206
216
210
195
186
201
397
275
323
350
310
315
322
206
193
397
360
272
362
270
322
1,85 2,36 0,97 0,95
2,78 2,41 0,99 0,991
4,64
6,1 2,51 0,003
4,48 3,87 1,59 0,084
1,37 1,17 0,48 0,213
1,83 1,04 0,43 0,071
2,87 4,35 1,79 0,102
2,25
3,7 1,52 0,236
2,72
2,4 0,99 0,973
3,22 2,29 0,94 0,858
0,49 0,27 0,11 0,032
4,63 3,79 1,56 0,176
7,14 10,43 4,29
0
2,56 4,04 1,66 0,254
2,69 4,63 1,91 0,151
8,46 7,86 3,24
0
4,53 3,52 1,45 0,144
4,36 5,69 2,34 0,004
3,41 1,74 0,71 0,294
1,14 0,53 0,22 0,003
1,61 1,69 0,7 0,425
2,86 1,98 0,82 0,568
3,42 2,58 1,06 0,849
5,83 5,94 2,44 0,003
5,18 5,47 2,25 0,015
3,53
2,8 1,15 0,614
2,22 2,54 1,05 0,906
6,62 6,57 2,71
0
1,66
1,6 0,66 0,315
1,11 1,78 0,73 0,588
0
0 -
TABELLA 3
CENTRI ITALIANI CHE NON RISPONDONO AI REQUISITI DI MORTALITA’ AGGIUSTATA <4% (CABG OPPURE SOSTITUZIONE/PLASTICA
VALVOLARE ISOLATA) RICHIESTI DALLA BOZZA DEL DECRETO 212 LUGLIO 2014
By-pass Aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni
STRUTTURA
ItaliaA.O. Mauriziano Umberto I-Torino
Pol.U. Maggiore della Carità-Novara
CCA Policlinico-Monza
CCA Villa Torri-Bologna
A.O.U.U. Pisana-Pisa
A.O. di Perugia-Perugia
A.O.U.U. Policlinico Tor Vergata-Roma
Pol.U. Campus Biomedico-Roma
A.O. S.S. Anna e Sebastiano-Caserta
A.O.SSN Federico II-Napoli
CCA Clinica Mediterranea SPA-Napoli
CCA Pineta Grande-Castel Volturno
Osp. V. Fazzi-Lecce
A.O. S. Carlo-Potenza
A.O. Mater Domini-Catanzaro
A.O.SSN Vittorio Emanuele-Catania
CCA Iscas Morgagni Nord SRL-Pedara
PROVINCIA REGIONE
ITALIA
TO
PIEMONTE
NO
PIEMONTE
MB
LOMBARDIA
BO
EMILIA ROMAGNA
PI
TOSCANA
PG
UMBRIA
RM
LAZIO
RM
LAZIO
CE
CAMPANIA
NA
CAMPANIA
NA
CAMPANIA
CE
CAMPANIA
LE
PUGLIA
PZ
BASILICATA
CZ
CALABRIA
CT
SICILIA
CT
SICILIA
Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a 30 giorni
STRUTTURA
PROVINCIA
ItaliaPol.U. Maggiore della Carità-Novara
NO
CCA Villa Maria Pia Hospital-Torino
TO
IRCCSf Policlinico S. Matteo-Pavia
PV
CCA Policlinico-Monza
MB
Osp. di Vicenza-Vicenza
VI
A.O.U.U. di Parma-Parma
PR
A.O.U.U. Pisana-Pisa
PI
A.O. S. Filippo Neri-Roma
RM
A.O. S. Camillo-Forlanini-Roma
RM
A.O.SSN Policlinico Umberto I-Roma
RM
A.O.U.U. Policlinico Tor Vergata-Roma
RM
REGIONE
ITALIA
PIEMONTE
PIEMONTE
LOMBARDIA
LOMBARDIA
VENETO
EMILIA ROMAGNA
TOSCANA
LAZIO
LAZIO
LAZIO
LAZIO
%
N
GREZZA % ADJ RR P
29651
2,43 202
6,44 4,62 1,9 0,028
437
3,66 4,06 1,67 0,046
190
3,16 4,44 1,83 0,14
117
3,42 4,16 1,71 0,286
227
5,29 4,72 1,94 0,026
237
4,64
6,1 2,51 0,003
411
5,6
5 2,06 0,001
314
2,87 4,35 1,79 0,102
210
7,14 10,43 4,29
0
195
2,56 4,04 1,66 0,254
186
2,69 4,63 1,91 0,151
201
8,46 7,86 3,24
0
275
4,36 5,69 2,34 0,004
206
5,83 5,94 2,44 0,003
193
5,18 5,47 2,25 0,015
272
6,62 6,57 2,71
0
504
4,56 5,35 2,2
0
N % GREZZA % ADJ RR
P
29651
2,43
311
4,5
4,76 1,67 0,058
328
4,88
4,26 1,49 0,123
215
4,19
4,2 1,48 0,259
157
5,1
6,55 2,3 0,018
636
3,62
4,65 1,63 0,02
421
4,99
4,11 1,44 0,105
297
6,73
5,64 1,98 0,003
114
11,4
11,2 3,93
0
418
4,78
4,72 1,66 0,028
150
4
4,27 1,5 0,328
436
5,5
4,95 1,74 0,01
A.O.U.U. S. Andrea-Roma
A.O. S.S. Anna e Sebastiano-Caserta
A.O. S. G. Moscati-Avellino
A.O. dei Colli P. Monaldi-Napoli
A.O.SSN Federico II-Napoli
CCA Clinica Mediterranea SPA-Napoli
CCA Pineta Grande-Castel Volturno
CCA S. Michele-Maddaloni
Osp. V. Fazzi-Lecce
A.O.SSN Consorziale Policlinico-Bari
CCA S. Maria-Bari
A.O. S. Carlo-Potenza
A.O. Mater Domini-Catanzaro
CCA S. Anna Hospital-Catanzaro
A.O. Papardo-Messina
CCA Iscas Morgagni Nord SRL-Pedara
CCA Villa Maria Eleonora-Palermo
RM
CE
AV
NA
NA
NA
CE
CE
LE
BA
BA
PZ
CZ
CZ
ME
CT
PA
LAZIO
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
CAMPANIA
PUGLIA
PUGLIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
CALABRIA
SICILIA
SICILIA
SICILIA
110
94
136
410
97
293
149
77
127
260
260
293
120
374
218
333
242
5,45
7,45
5,15
3,66
10,31
4,44
4,03
11,69
9,45
5,38
6,92
4,78
5
6,95
4,59
4,8
4,55
4,92
9
4,32
4,14
11,38
4,5
4,61
11,57
11,37
4,81
7,52
4,51
4,38
8,16
5,48
6,25
5,65
1,73
3,16
1,52
1,45
3,99
1,58
1,62
4,06
3,99
1,69
2,64
1,58
1,54
2,87
1,92
2,19
1,98
0,19
0,002
0,284
0,158
0
0,114
0,239
0
0
0,061
0
0,094
0,305
0
0,04
0,002
0,022

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