FONDAZIONE MATARELLI per lo Studio e la Cura delle Malattie del Sangue D.P.R. del 1° ottobre 1974 A.I.L. Associazione Italiana contro le Leucemie-Linfomi e Mieloma Milano e Provincia - onlus Domanda di ammissione al concorso per l’assegnazione di n° 3 borse di studio per l’anno 2015 Cognome__________________________ Nome _______________________________ Nato a ____________________________ il _____________________________ RESIDENZA Via ____________________________________________________ n° __________ CAP __________________ Comune ___________________________ Prov.__________ Tel. ______________Fax __________________ e-mail _______________________________ DOMICILIO (se differente dalla residenza) Via _____________________________________ n° __________CAP__________________ Comune _____________________________________ Prov.__________ Laurea in: _______________________________________________________________ Anno:___________________________ Votazione: ______________________________ Università: _______________________________________________________________ Struttura presso cui sarà svolta l’attività di ricerca _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Direttore della Struttura _______________________________________________________________ Si prega di allegare la seguente documentazione: ! ! ! ! Certificato di laurea con votazione finale Curriculum Vitae Fino a un massimo di N° 5 pubblicazioni. Abstract del progetto al massimo di 1 pagina con spazio 1.5 e font 12. 1 FONDAZIONE MATARELLI per lo Studio e la Cura delle Malattie del Sangue D.P.R. del 1° ottobre 1974 ! ! ! ! ! A.I.L. Associazione Italiana contro le Leucemie-Linfomi e Mieloma Milano e Provincia - onlus Progetto in formato strutturato (background, scopo dello studio, metodi, risultati attesi con eventuale riferimento alla loro trasferibilità, rilevanti voci bibliografiche) al massimo di 5 pagine con spazio 1.5 e font 12. Indicazione della struttura di ricerca presso cui l’attività di ricerca sarà svolta con la dichiarazione di disponibilità ad essere accolti rilasciata dal responsabile della struttura stessa (.jpg o .pdf firmato). Dichiarazione inerente la tipologia e la durata del rapporto di lavoro in atto (non saranno ammessi concorrenti assunti a tempo indeterminato presso Università, Ospedali o altri Istituti di ricerca. Sono altresì esclusi i ricercatori universitari a tempo determinato. Dichiarazione relativa l’assenza o presenza di altri contributi in atto quali borse di studio, assegni di ricerca, o altro supporto economico per il periodo 1° gennaio-31 dicembre 2015. Altri titoli che si ritengano utili alla valutazione delle domande. Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ - chiede di essere ammesso/a al concorso per l’assegnazione di borse di studio Fondazione Matarelli-AIL Milano dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento per la partecipazione alla borsa di studio dichiara di allegare alla presente tutta la documentazione richiesta per la partecipazione al concorso si impegna, in caso di vincita di borsa di studio, a fornire a Fondazione Matarelli-AIL Milano nei termini e nei tempi previsti la documentazione richiesta per il monitoraggio delle attività di ricerca, e a citare la Fondazione MatarelliAIL Milano in caso di pubblicazione o citazione inerente il progetto di ricerca presentato Con la firma apposta sulla presente scheda, in piena conoscenza del decreto n. 196/2003 sul Trattamento dei dati Personali ed in particolare degli artt. 4,13, 21, 23, 24, 27, 37, 43, 44, 45 e 137, autorizzo Fondazione Matarelli-AIL Milano, e acconsento, sino a revoca scritta da parte mia, al trattamento e alla comunicazione dei dati personali nei limiti della predetta legge. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data _________________ Firma _______________________________ La domanda di ammissione al concorso in allegato, e la relativa documentazione richiesta, deve pervenire alla Segreteria della Fondazione Matarelli, in Largo Crocetta n. 2 – 20122 Milano, entro le ore 12 del giorno 12 dicembre 2014. 2 FONDAZIONE MATARELLI per lo Studio e la Cura delle Malattie del Sangue D.P.R. del 1° ottobre 1974 A.I.L. Associazione Italiana contro le Leucemie-Linfomi e Mieloma Milano e Provincia - onlus Informativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di trattamento dei dati personali” Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di trattamento dei dati personali), la Commissione aggiudicatrice così composta: il Prof. Alessandro Rambaldi, dell’Università di Bergamo, nella qualità di Presidente; il Prof. Francesco Passamonti, dell’Università di Varese, ed il Prof. Andrea Biondi, dell’Università di Milano, con la presente Le fornisce l’informativa al trattamento del Suoi “Dati Personali”, come definiti dall’articolo 4, comma 1, lettera b) del D. Lgs. 196/2003. 1. Fonti di raccolta dei Dati Personali, modalità e finalità di trattamento I Dati Personali potranno essere raccolti dai membri della Commissione aggiudicatrice, in occasione della Sua domanda di ammissione al Concorso per l’assegnazione di n° 2borse di studio per l’anno 2015 (di seguito solo il “Concorso”). Le finalità per le quali i Suoi Dati Personali sono trattati saranno le seguenti: - finalità di gestione operativa, strettamente funzionale alla Sua richiesta di ammissione al Concorso; - consentire l’adempimento previsto dalle normative in materia fiscale, previdenziale. 2. Modalità di trattamento dei dati I Dati Personali verranno trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico, elettronico o telematico e con strumenti comunque automatizzati, con logiche strettamente correlate alle finalità indicate e, in ogni caso, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 3. Conferimento dei Dati Il conferimento dei Dati Personali è obbligatorio per le finalità di cui al precedente paragrafo 1) e pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli potrà determinare l’impossibilità per la Commissione di riscontrare la Sua richiesta di adesione al Concorso. 4.Comunicazione del dati Ferme restando le comunicazioni effettuate in esecuzione di obblighi di legge, i Dati Personali potranno essere comunicati per le finalità di cui al paragrafo 1) della presente ad “A.I.L. Milano”, nonché ai “Responsabili” ed “Incaricati” del trattamento designati dalla Commissione aggiudicatrice. I Dati Personali non saranno soggetti a diffusione salvi i casi previsti dalla legge. 5. Durata del trattamento I dati verranno trattati per tutta la durata dei rapporti contrattuali instaurati e anche successivamente per l’espletamento di tutti gli adempimenti di legge. 6. Diritti dell’interessato In qualità di interessato, potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7, del D.Lgs. 196/2003, di cui si riporta di seguito il testo integrale 7. Titolare del trattamento Titolare del trattamento dei dati è il presidente della Commissione aggiudicatrice Tel 0352673684, Fax 0352674968, cui si può rivolgere per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs 196/03. Art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (Diritto di accesso ai Dati personali ed altri diritti) 1) L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di Dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2) L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei Dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 3 FONDAZIONE MATARELLI per lo Studio e la Cura delle Malattie del Sangue D.P.R. del 1° ottobre 1974 A.I.L. Associazione Italiana contro le Leucemie-Linfomi e Mieloma Milano e Provincia - onlus d) 3) 4) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i Dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei Dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei Dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i Dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i Dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei Dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di Dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 4
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