email: [email protected] Il Medico-Odontoiatra inviante: .............................................................................................. .............................................................................................. Piazzale della Stazione 18 - 34074 Monfalcone (GO) Tel 0481064887 Fax 0481064889 - Cell 3474154746 - [email protected] io ndacc Via Ra Vi a Stazio Via R o 18 man a Ve le ne Via So rgent e si Stazione F.S. P.le d . Orario: Lunedì-Martedì-Giovedì-Venerdì 9-11 e 15-19 Mercoledì Chiuso Sabato 9-11 e 14:30-18:30 14a Viale Venezia 14/A - 36061 Bassano del Grappa (VI) - Tel./Fax. 0424 526062 - Cell. 348 7236375 Richiede per il paziente: F.S. SPECIALISTICA SETTORE ODONTOIATRICO la Via de B 9-11 15-19 ---- 15-19 9-11 SS 47 Orario: Lunedì-Martedì-Giovedì-Venerdì Mercoledì Sabato ezia Viale Ven RADIOLOGIA TREVENEZIE s.r.l. Via Vaccari SPECIALISTICA SETTORE ODONTOIATRICO Viale delle Fosse Centro Storico RADIOLOGIA TRIVENETA s.r.l. nt in is Il Medico-Odontoiatra inviante: .............................................................................................. Richiede per il Paziente Sig./Sig.ra: .............................................................................................. Per adesione al servizio “Area Riservata On-line” sul nostro website www.radiologiatrevenezie.it REFERTO ON-LINE e RADIOGRAFIE ON-LINE per visione immediata dei radiogrammi (necessario inserire e-mail paziente, e-mail medico e firma paziente) Firma Paziente per consenso: e-mail Med/Odontoiatra: .......................................................................................... e-mail Paziente: .............................................................................................. Ortopantomografia panoramica delle arcate dentarie OPT 30,00 € Teleradiografia del cranio 20,00 €/cad. LL PA Polso - Mano per età ossea 40,00 € TC Cone Beam MASCELLARE o nei SITI: ............................................. 90,00 € TC Cone Beam MANDIBOLARE o nei SITI: ............................................. 90,00 € TC Cone Beam per ENDODONZIA con microcross nel sito: ............. 90,00 € STATUS Parodontale eseguito con TC Cone Beam 80,00 € TC Cone Beam per cefalometria tridimensionale (solo su cd dicom) 70,00 € TC Cone Beam ATM bocca chiusa e bocca aperta 120,00 € TC Cone Beam Seni Mascellari e Paranasali 90,00 € Modello Anatomico eseguito con stampante 3D 80,00 € TC Cone Beam per chirugia guidata protocolli DICOM (solo su CD): 70,00 € Simplant Nobel Guide Sky Plan-X BTK-3D WinMed ALTRO: Easy Guide DentalVox ........................................................ Ortopantomografia panoramica delle arcate dentarie OPT 30,00 € Teleradiografia del cranio 20,00 €/cad. LL PA Polso - Mano per età ossea 40,00 € TC Cone Beam VGi Alta Definizione MASC. o nei SITI: ............................................. 90,00 € TC Cone Beam VGi Alta Definizione MAND. o nei SITI: ............................................. 90,00 € TC Cone Beam VGi Alta Definizione Superiore ed inferiore (unica scansione) 150,00 € TC Cone Beam HD ENDODONZIA con microcross nel sito: ............. 90,00 € STATUS Parodontale eseguito con TC Cone Beam 80,00 € TC Cone Beam per cefalometria tridimensionale (solo su cd dicom) 70,00 € TC Cone Beam ATM bocca chiusa e bocca aperta 120,00 € TC Cone Beam Seni Mascellari e Paranasali 90,00 € Replica Anatomica ossea pre/post/pianificazione operatoria 3D 80,00 € TC Cone Beam HD per chirugia guidata DICOM 3 (solo su CD): 70,00 € Simplant Nobel Guide Sky Plan-X BTK-3D WinMed ALTRO: Easy Guide DentalVox ........................................................
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