LA STRUTTURA DEL DSM-5 Gianfranco Buonfiglio AFPP 2014 1 “All’inizio, l’arte del puzzle sembra un’arte breve, di poco spessore, tutta contenuta in uno scarno insegnamento della Gesalttheorie: l’oggetto preso di mira- sia esso un atto percettivo, un sistema fisiologico o, nel nostro caso, un puzzle di legno- non è una somma di elementi che bisognerebbe dapprima isolare e analizzare, ma un insieme, una forma cioè, una struttura. L’elemento non preesiste all’insieme, non è più immediato né più antico, non sono gli elementi a determinare l’insieme, ma l’insieme a determinare gli elementi: la conoscenza del tutto e delle sue leggi, dell’insieme e della sua struttura, non è deducibile dalla conoscenza delle singole parti che lo compongono: la qual cosa significa che si può guardare il pezzo di un puzzle per tre giorni di seguito credendo di sapere tutto della sua configurazione e del suo colore, senza aver fatto il minimo passo avanti…” Georges Perec, La vie mode d’ emploi, 1978 Tr. it., La vita istruzioni per l’uso, 2 IL DSM-5 cambiamenti di orientamento nei principi diagnostici A.F.P.P. Firenze 29 marzo 2014 Gianfranco Buonfiglio • Teorie e modelli, alcune dicotomie • Storia del DSM • L’impostazione del manuale, le scelte, nuovi approcci Sez I • Le singole categorie Sez II • Adeguarsi a nuove teorie e ai progressi nella ricerca Sez III Sintomi Cross Cutting Fattori culturali La variabilità di genere Il modello alternativo dei Disturbi di Personalità • Cosa è cambiato dal DSM-IV Appendice Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Dott. Corrado D’Agostini Intervallo • I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il Modello alternativo Sez III • Commenti e critiche al DSM-5 3 4 Alcune dicotomie Validità / Attendibilità Sistema Politetico / Sistema Monotetico Approccio Nomotetico / Approccio Idiografico Modello categoriale / Modello dimensionale Diagnosi Descrittiva / Diagnosi Strutturale 5 Validità /Attendibilità Il modello “ateoretico” di Spitzer • Applicato al DSM III con l’obbiettivo di aumentare l’attendibilità delle diagnosi psichiatriche al tempo molto bassa • Approccio di tipo descrittivo col minor numero di inferenze possibile, per ovviare alla estrema eterogeneità delle teorie. Paradigma di Linnaeus: una descrizione accurata porta alla comprensione • Esclusione delle etiologie spesso non note, sistema neokraepeliniano (anche se Kraepelin ipotizzava cause organiche della malattia) • Obbiettivo di aumentare anche la validità delle diagnosi. Fallito proprio per la debolezza delle teorie e per le scarse conoscenze etiologiche • Introduzione dei criteri diagnostici 6 Validità /Attendibilità Validità (validity) Fra i molti tipi di validità ci interessa la Validità di costrutto (costruct validity) che indica quanto un sistema, un modello, una descrizione rappresentano o misurano effettivamente la realtà a cui si riferiscono Attendibilità (reliability) esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuate sullo stesso paziente da operatori diversi in modo indipendente. (Può essere espressa da un coefficiente di correlazione K che varia da 0 a 1) Si può raggiungere una attendibilità molto alta creando categorie con regole di inclusione altamente riproducibili, la cui validità è estremamente scarsa (pensiamo alla classe che include tutti gli elementi con quattro gambe; molto facile decidere se un elemento appartiene alla classe, tranne poi ritrovarsi insieme cani e sedie) Dal DSM III in poi è migliorata l’attendibilità delle diagnosi, ma non la loro validità che rimane bassa e convenzionale (vedi il problema della comorbilità) 7 Politetico / Monotetico Criteri diagnostici • Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo • Criteri di inclusione e di esclusione Sistema politetico (più coerente col modello ateoretico) • Tutti i criteri hanno lo stesso valore. Si sceglie una soglia di inclusione stabilendo un numero minimo di criteri necessari • Eccessiva eterogeneità Secondo il DSM-III vi sono ben 93 modi diversi di soddisfare i criteri diagnostici della personalità borderline, mentre due pazienti possono soddisfare i criteri della personalità schizotipica senza avere in comune nemmeno un criterio (Frances et al.,1990) • Necessità conseguente di innalzare la soglia di inclusione Unico modo consentito dal sistema politetico, aumentando il numero dei criteri necessari alla diagnosi • La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici Sistema monotetico (sottende una qualche teoria) • Uno o più criteri sono condizione necessaria per la diagnosi (i sintomi di I rango di Schneider per la diagnosi di schizofrenia) 8 Nomotetico / Idiografico • L’approccio “nomotetico” cataloga i dati secondo leggi • L’approccio “idiografico” guarda ciò che è specifico di ogni (nomos) categorie che includono i pazienti singolo paziente (idios “unico”) per cercare di conoscere quello che non sta nelle leggi conosciute (Gordon Allport , a metà del XX secolo in America) Riferimento all’altra più nota dicotomia fra scienze naturali Naturwissenschaften] e scienze dello spirito o scienze umane [Geisteswissenschaften], proposta da Dilthey nella seconda metà dell’800, oggi forse non più attuale 9 Modello categoriale / Modello dimensionale Modello categoriale • Malattia separata dalla salute • Ogni disturbo (categoria) è nettamente separato dalla’altro • Le forme intermedie, la quota di realtà che non riesco a collocare nelle mie categorie occupano uno spazio a parte, che diventa una nuova categoria (il famigerato NAS , Non Altrimenti Specificato). La coerenza formale sembra salva, ma … • Implica un maggiore livello di astrazione e la concezione di “prototipi”, difficilmente osservabili, ma utili nell’incontro con la grande variabilità dei fenomeni clinici Modello dimensionale • Individua diverse dimensioni. Ogni fenomeno clinico varia quantitativamente su un continuum di valori ordinati (figurativamente come su una retta). Ad esempio i tratti della personalità, dell’umore,della cognizione. • Il modello dimensionale si adatta meglio a molti aspetti della realtà 10 Rapporto fra sensibilità e specificità di un test 11 Le edizioni del DSM Primo DSM 1844 DSM-I DSM-II 1952 1968 DSM-III DSM-III-R 1980 Introduzione dei Criteri Diagnostici 1987 DSM-IV DSM-IV-TR 1994 2000 DSM-5 maggio 2013 12 La task force del DSM-5 • 1999 Task force A.P.A. (25 mln $) D.J. Kupfer, D.A. Regier 13 gruppi di lavoro • Febbraio 2010 I bozza sul sito http://www.dsm5.org Criteri diagnostici, il loro razionale, i dati di ricerca che li sostengono, il confronto col DSM-IV Aprile 2010Termine per le proposte di modifiche • Maggio 2011 II bozza. Giu 2011 termine per le proposte di modifiche • 2012 III bozza con relative consultazioni Totale di 13000 commenti • 1 dicembre 2012 il Comitato dei garanti (board of trustees) dell’APA approva ufficialmente il DSM-5 • maggio 2013 presentazione del DSM-5 13 DSM-5 Classification Preface DSM-5 Table of Contents Section I: DSM-5 Basics Introduction Use of the Manual Cautionary Statement for Forensic Use of DSM-5 Section II: Diagnostic Criteria and Codes Section III: Emerging Measures and Models Assessment Measures Cross-Cutting Symptom Measures Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 Cultural Formulation Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders Conditions for Further Study Appendix Highlights of Changes From DSM-IV to DSM-5 Glossary of Technical Terms Glossary of Cultural Concepts of Distress Alphabetical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM and ICD-10-CM) Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM) 14 Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-10-CM) DSM-5 Advisors and Other Contributors Section II - Diagnostic Criteria and Codes Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Bipolar and Related Disorders Depressive Disorders Anxiety Disorders Obsessive-Compulsive and Related Disorders Trauma- and Stressor-Related Disorders Dissociative Disorders Somatic Symptom and Related Disorders Feeding and Eating Disorders Elimination Disorders Sleep-Wake Disorders Sexual Dysfunctions Gender Dysphoria Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders Related and Addictive Disorders Substance use Disorders Neurocognitive Disorders Personality Disorders Paraphilic Disorders Other Mental Disorders Medication-Induced Movement Dis. and Other Adverse Effects of Medication Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention 15 1- Impostazione generale e principi del DSM-5 Sez. I (obbiettivi) • Ridurre la comorbilità fra disturbi • Ridefinire i confini sfumati fra alcuni disturbi • Ridurre il ricorso all’uso della categoria NOS In alcuni casi abbassando la soglia di inclusione • Maggiore attenzione alle specificità di genere e culturali • Garantire l’omogeneità massima con l’ I.C.D. 10 (negli USA da ottobre 2014) e col futuro I.C.D. 11 • Integrare i dati provenienti dalla ricerca genetica, dalla neuroimaging, dalle neuroscienze e dalle ricerche più avanzate 16 2-Impostazione generale e principi del DSM-5 Sez I • Abolito il sistema Multiassiale (“mod. biopsicosociale”, George Engel, 1977) Assi I, II e III Accorpati Asse IV Importanti fattori psicosociali e ambientali(asse Z ICD-10-CM) Asse V Disabilità Glob Ass. Funct (GAF) , WHODAS basata sulla ICF (Int Class of Funct, Dis. And Health) • Abolita la divisione fra disturbi dell’ infanzia e dell’ età adulta La diagnosi si estende all’intero corso della vita La sintomatologia varia durante il corso della vita • Promosso un approccio dimensionale per migliorare la validità delle diagnosi. Di fatto viene mantenuta una impostazione di tipo categoriale • Potenziato il concetto di spettro connettore fra patologie contigue con limiti sfumati, spesso identificate tramite l’individuazione di clusters di sintomi • Modello alternativo del DSM-5 per i Disturbi di Personalità Level of Personality Function 17 3-Impostazione generale e principi del DSM-5 Sez I • Nuova diagnosi di Spettro autistico che comprende D. Autistico D. Asperger D. pervasivo dello sviluppo • Semplificati i criteri per Dist. Bipolare e Dist. Depressivo Con eliminazione della restrizione del lutto • Eliminata la distinzione fra abuso e dipendenza • Migliorata la distinzione fra alcuni disturbi neurocognitivi come Alzheimer e Hungtington • Il Global Assessment Functioning (asse V DSM-IV) sostituito con la WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) che si basa sulla International Classification of Functioning Disability 18 and Health (ICFDH) Definizione di disturbo mentale Sez I • Consideriamo disturbo mentale una sindrome che raggruppa disturbi clinicamente significativi, individuali di Cognizione Regolazione delle emozioni Comportamento • Ad essi corrisponde una disfunzione nei processi Psicologici, Biologici, dello Sviluppo che sottendono il funzionamento mentale • Tali condizioni determinano un Disagio e una Disabilità Sociale, Occupazionale o di Altre Attività • La risposta culturalmente attesa ad un evento non è una malattia mentale • Comportamenti socialmente devianti e conflitti fra l’individuo e la società non sono malattia mentale 19 Undici indicatori di possibili criteri diagnostici Sez I • • • • • • • • • • • Substrati neurologici condivisi Tratti familiari Fattori di rischio genetici Specifici fattori di rischio ambientale Marcatori biologici Antecedenti di temperamento Anormalità nei processi emotivi o cognitivi Similarità dei sintomi Decorso della malattia Alta comorbilità Risposta condivisa al trattamento 20 La Sez III del DSM-5 Alla Sez III è affidato il compito di integrare nel DSM-5 il punto di vista dimensionale • Considerare la variabilità dei sintomi intraindividuali • Quando si applica un criterio monotetico, graduare l’intensità dei sintomi • Quando si applica un criterio politetico discriminare la diversa intensità dei sintomi e le diverse combinazioni • Prendere in considerazione il vissuto del soggetto nei confronti dei sintomi 21 Misurazioni della sintomatologia trasversale Sez III Cross-Cutting Symptom Measures Proposta una valutazione globale, trasversale rispetto a tutte le diagnosi, di tipo dimensionale attraverso l’uso di • quattro scale di valutazione • due interviste per la formulazione culturale del caso clinico Le uniche scale sul manuale. Altri 60 strumenti di valutazione sono scaricabili liberamente dal sito Internet dell’APA Sono scale di valutazione, sia auto- che etero-somministrate, e misurano La gravità dei disturbi per molte diagnosi, per diverse fasce di età La disabilità, misurata tramite la WHODAS 2.0, dell’OMS La personalità, per adulti e per ragazzi, anche per un informant Lo sviluppo precoce e ambiente familiare del bambino Interviste per una formulazione “culturale” del caso, (Cultural Formulation Interview [CFI]) • Altri strumenti ancora • • • • • 22 Glossario dei concetti culturali di disagio Sez III Ataque de nervios Dhat syndrome America Latina Asia meridionale Khyâl cap Cambogia Kufungisisa Zimbawe Maladi moun Nervios Shenjing shuairuo Susto Taijin Kyofusho Haiti America Latina Cina America Latina Giappone 23 Disturbi di Personalità Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM DSM-5 DP Paranoide DP Schizoide A DP Schizotipico DP Antisociale DP Borderline DP Istrionico B DP Narcisistico DP Evitante DP Dipendente C DP Ossessivo-Comp. Altri DP Esclusi nella Sez III DSM-IV DP DP DP DP DP DP DP DP DP DP DP Paranoide Schizoide A Schizotipico Antisociale Borderline Istrionico B Narcisistico PDM Disturbi Paranoidi di P Disturbi Schizoidi. Disturbi Psicopatici Disturbi Sadici e sadom Disturbi Isterici Disturbi Dissociativi Disturbi Masochistici Disturbi Narcisistici Evitante Disturbi Fobici Dipendente C Disturbi Dipendenti Ossessivo-Comp. Disturbi Ossessivo-Comp Disturbi somatizzanti NAS Disturbi Ansiosi Misti /Altri Disturbi Disturbi Depressivi 24 Condizioni per ulteriore studio Sez III • Sindrome psicotica attenuata • Episodi depressivi con ipomania di breve durata • Disturbo da lutto persistente complicato • Disturbo da uso di caffeina • Disturbo da gioco con Internet • Disturbo neuro-comportamentale associato a esposizione alcolica prenatale • Disturbo da comportamento suicidario • Automutilazione non suicidaria 25 Obbiettivi futuri Sez III Individuare cluster di disturbi secondo la dimensione Internalizzazione /Esternalizzazione per favorire un approccio dimensionale Identificare markers biologici Viene comunque scelto esplicitamente un sistema in sostanza CATEGORIALE 26 Cambiamenti dal DSM IV al DSM-5 Appendice Neurocognitive Disorders Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders Bipolar and Related Disorders Neurodevelopmental Disorders Depressive Disorders Anxiety Disorders Dissociative Disorders Trauma and Stressor-Related Disorders Somatic Symptom and Related Disorders Obsessive-Compulsive and Related Disorders Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders Gender Dysphoria Sleep-Wake Disorders Sexual Dysfunctions Feeding and Eating Disorders Substance-Related and Addictive Disorders Personality Disorders Paraphilic Disorders 27 Schizofrenia • Scompaiono i cinque sottotipi del DSM-IV (paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo) perché poco attendibili, validi e stabili • Introdotto il concetto di “spettro schizofrenico”, che ricomprende le caratteristiche dei sottotipi esclusi • Tipizzazione della schizofrenia nella Sezione III tramite una scala di valutazione delle “Dimensioni della gravità della sintomatologia psicotica” valutando otto aspetti o dimensioni allucinazioni – deliri - linguaggio disorganizzato - comportamento psicomotorio anormale - sintomi negativi - ristretta espressione delle emozioni (avolition) - deficit cognitivi – depressione – maniacalità • La Catatonia acquista una autonomia descrittiva e può comparire all’interno di altri disturbi (psicotici, depressivi, medici, ecc.) 28 Disturbi depressivi e bipolari • Abolita la categoria dei “Disturbi dell’umore”, sostituita da due categorie “Disturbi bipolari e disturbi correlati” “Disturbi depressivi” • Nuova diagnosi “Disturbo di disregolazione dirompente dell’umore” Per prevenire l’abuso della diagnosi di disturbo bipolare nei bambini • Nuova diagnosi “Disturbo disforico premestruale” che nel DSM IV era “Condizione per ulteriore studio” 29 Disturbi d’ansia • Dai Disturbi d’Ansia vengono scorporati Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) Che diventano categorie diagnostiche a se stanti • All’interno dei Disturbi d’ansia vengono separati Disturbo di panico Attacco di panico (specificatore di altre diagnosi) Agorafobia Panico e l’agorafobia non sono più collegati • All’interno dei disturbi Ansia di separazione Mutismo selettivo d’ansia vengono inclusi Nel DSM IV nel capitolo della psichiatria infantile) • All’interno del DOC (categoria diagnostica separata)inclusi Disturbo da accumulo (hoarding), Disturbo da escoriazione cutanea Tricotillomania (nel DSM IV tra i D. del controllo degli impulsi) 30 Identità di genere Nuova diagnosi Disforia di genere (gender dysphoria) Nel DSM IV all’interno dei Disturbi sessuali come Disturbo dell’identità di genere Non viene quindi più considerata un “disturbo” sessuale, e risulta ridotta la connotazione di patologia. Vi era l’intenzione di eliminarla come era avvenuto per l’omosessualità, ma hanno poi prevalso considerazioni sulle possibilità di accesso alle cure erogate dalle compagnie di assicurazione ( Drescher, 2010, Vance et al., 2010; Zucker, 2010) 31 Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione Dott. Corrado D’Agostini 32 33 Seconda parte I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il Modello alternativo DSM-5 per i Disturbi di Personalità Commenti e critiche al DSM 5 34 I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il Modello alternativo DSM-5 per i Disturbi di Personalità 35 Disturbi di Personalità Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM DSM-5 DP Paranoide DP Schizoide A DP Schizotipico DP Antisociale DP Borderline DP Istrionico B DP Narcisistico DP Evitante DP Dipendente C DP Ossessivo-Comp. Altri DP Esclusi nella Sez III DSM-IV DP DP DP DP DP DP DP DP DP DP DP Paranoide Schizoide A Schizotipico Antisociale Borderline Istrionico B Narcisistico PDM Disturbi Paranoidi di P Disturbi Schizoidi. Disturbi Psicopatici Disturbi Sadici e sadom Disturbi Isterici Disturbi Dissociativi Disturbi Masochistici Disturbi Narcisistici Evitante Disturbi Fobici Dipendente C Disturbi Dipendenti Ossessivo-Comp. Disturbi Ossessivo-Comp Disturbi somatizzanti NAS Disturbi Ansiosi Misti /Altri Disturbi Disturbi Depressivi 36 Vicende alterne dei DP nella stesura del DSM-5 • Verificata la poca consistenza sperimentale delle differenza fra asse I e asse II • La Commissione di lavoro presieduta da Andrew Skodol propone l’abolizione di 5 categorie Paranoide, Schizoide, Borderline (Come nel PDM e nella SWAPP), Narcisistico, Dipendente Reazioni internazionali Reintroduzione del D. Narcisistico Reintroduzione del D. Borderline e esclusione del D. Istrionico • Proposta di un modello con elementi dimensionali e monotetici Reazioni internazionali Intervento di autorità dell’APA che ritorna alle 10 categorie del DSM IV Il modello dimensionale viene proposto nella Sez III come modello “alternativo” Dimissioni di Roel Verheul e John Livesley 37 Disturbi di personalità Criteri generali per la diagnosi Criterio A. Compromissioni significative del sé e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità) Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale 38 Disturbi di Personalità Nel manuale sono confermate le 10 categorie del DSM IV, ma nella sez III viene proposto un Modello alternativo per i D.P. con solo 6 categorie e con una impostazione di tipo dimensionale Criteri diagnostici Sé direzionalità Criterio A elementi di funzionamento della personalità valutati tramite la LPFS Criterio B Funzionamento interpersonale 1 Identità 2 Auto 3 Empatia 4 Intimità Domini e sottodomini (tratti) 39 Disturbi di Personalità Criterio B Ogni dominio prevede una polarità opposta e definisce un continuum sul quale è possibile collocare anche le caratteristiche di pazienti che non hanno un DP o aspetti normali della personalità 40 Disturbi di Personalità Criterio B 5 Domini e 27 Sottodomini o tratti o sfaccettature (facets) Affettività negativa (versus Stabilità emotiva) Labilità emotiva, Ansietà, Insicurezza alla separazione, Tendenza alla sottomissione, Ostilità, Perseverazione, Depressività, Sospettosità, Affettività ristretta Distacco (versus Estroversione) Ritiro, Evitamento emotivo, Anedonia, Depressività, Affettività ristretta, Sospettosità Antagonismo (versus Gradevolezza) Manipolatività, Tendenza all’inganno, Grandiosità, Ricerca di attenzione, Insensibilità, Ostilità Disinibizione (versus Scrupolosità) Irresponsabilità, Impulsività, Distraibilità, Tendenza al rischio, mancanza di Rigido perfezionismo Psicoticismo (versus Lucidità) Credenze ed esperienze inusuali, Eccentricità, Disregolazione cognitiva e percettiva 41 Disturbi di personalità Dispositivo diagnostico Individuati 6 disturbi categoriali specifici Antisociale , Evitante , Borderline , Narcisistico Ossessivo-Compulsivo , Schizotipico La diagnosi si basa sull’applicazione di due criteri A e B Criterio A Viene valutato su di un continuum il livello di compromissione dei 4“Elementi di funzionamento della personalità”: Identità , Autodirezionalità , Empatia e Intimità appartenenti alle due aree del SE’ e delle RELAZIONI INTERPERSONALI Ognuno dei 4 elementi viene valutato con la“Self and Interpersonal Functioning Scale” , che prevede 5 punteggi, da 0 a 4, ed è positivo se raggiunge il puneggio2 Sono necessari almeno due elementi positivi per soddisfare il criterio A 42 Disturbi di personalità Dispositivo diagnostico Criterio B Valutazione delle 5 dimensioni e delle 25 sottodimensioni o sfaccettature Affettività, Negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione , Psicoticismo • Presenza di un certo numero di tratti fra quelli specifici per ogni disturbo • Ogni disturbo prevede una specifico gruppo di tratti • Per alcuni disturbi criterio politetico (numero minimo di tratti) • Per altri criterio monotetico (fra i tratti previsti uno è obbligatorio) 43 Procedura diagnostica I 1. È presente una compromissione del funzionamento della personalità (nell’ambito del sé e in quello interpersonale) ? 2. Se è presente, valutare il livello di compromissione del soggetto dell’ambito del Sé e in quello interpersonale. Scala dei Livelli del Funzionamento di Personalità. Misura il livello di organizzazione della personalità (come indicato dal PDM, 2006) 3. È presente uno dei sei tipi di disturbi di personalità (PD) contemplati dal DSM-5? Si risponde adottando i 5 criteri per la diagnosi di DP 4. Se è presente, valutare il tipo e la gravità di compromissione e del disturbo. Descrizione della personalità articolata secondo 5 grandi domini Affettività, Negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione , Psicoticismo e 28 sottodomini o “trait-facets” valutati con la Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) 44 Procedura diagnostica II 5. In caso contrario, è presente un PD-Trait Specified (PDTS)? Sostituisce i famosi disturbi di personalità NAS del DSM-IV-TR Accoglie i casi prima classificati in uno dei 4 DP aboliti Paranoide Schizoide Istrionico Dipendente 6. Se è presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini che caratterizzano il soggetto e valutare la gravità della compromissione. 7. Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo di personalità dettagliato e utile per la formulazione del caso clinico si proceda con la valutazione dei sottodomini. 8. In assenza sia di un tipo specifico di PD sia di un PDTS, valutare la presenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodomini qualora fossero utili nella formulazione del caso clinico 45 Disturbi di personalità Origini delle 4 dimensioni del criterio A (Elementi di funzionamento della personalità) Sid Blatt (2006) proponendo l’idea di due “polarità fondamentale” della personalità Introiettiva (ad esempio i paranoidi introversi, gli ossessivo-compulsivi, i narcisistici e i depressi autocritici) Si riferisce all’area della self-definition, Identità e Autodirezionalità Anaclitica (ad esempio i borderline abbandonici, i dipendenti e gli istrionici) Si riferisce all’area della relatedness, cioè dell’Empatia e dell’Intimità. La stessa polarità è stata recepita nel PDM per i “Disturbi depressivi di personalità” 46 Disturbi di personalità Origini delle dimensioni del criterio B • Five Factor Model (FFM) di Costa & McCrae , 1988 (noto come Big Five) • Personality Psychopathology Five (PSY-5) Nulty, 1994 di Harkness & Mc Descrive cinque dimensioni generali di personalità,ciascuna delle quali ha sotto di sé alcune sottodimensioni (facets, “facce” o sfaccettature) Altre La SNAP di Clark,1993 Il PF Questionnaire di Cattell, Il TCI di Cloninger, La SASB della Benjamin La SWAP di Shedler & Westen, ecc. L’EPI di Eysenck La SNAP di Clark , Il DAPP-BQ di Livesley La polarità fondamentale di Blatt 47 La ricerca di Westen sui Disturbi di Personalità Metodo basato sulla “comparazione con dei prototipi” (prototype matching). Approccio alternativo a quello del DSM • Categoriale come il DSM, ma con fondamento clinico e empirico • Non politetico a differenza del DSM • I DP sono delle configurazioni globali, delle Gestalt • Pattern non “smontabili” aggiungendo o togliendo uno o più criteri diagnostici • I prototipi si applicano anche alla personalità sana • Proposto anche per altre diagnosi psichiatriche Westen et al. (2012) –American Journal of Psychiatry, 2012, 169, 48 Modello prototipico di diagnosi per i Disturbi di Personalità Westen - Un campione randomizzato di 1.201 psichiatri e psicologi clinici statunitensi ha descritto un proprio paziente, selezionato in modo casuale e affetto da un disturbo della personalità Shedler-Westen Assessment Procedure-II - L’analisi fattoriale ha prodotto 10 diagnosi di personalità, clinicamente coerenti, organizzate in tre cluster sovraordinati: internalizzante, esternalizzante e borderline-disregolato - Selezionate le descrizioni col punteggio più elevato per costruire un prototipo di ogni sindrome di personalità - In un secondo campione di pazienti è stato raggiunto un elevato accordo e un livello minimo di comorbilità - Questi 10 prototipi diagnostici sono empiricamente fondati e clinicamente rilevanti 49 Struttura gerarchica delle diagnosi di personalità Westen 50 DSM-5 Five Factor Model Schedule for Nonadaptive and Adaptive (FFM) di Costa & Mc Personality (SNAP) di Clark (1993) Crae (c.d.Big Five) Affettività negativa Distacco Antagonismo Disinibizione Psicoticismo 25 sottodimensioni Eysenck Personality Inventory (EPI; Eysenck, 1947, 1991) Estroversione Nevroticismo Psicoticismo Nevroticismo Estroversione Apertura Gradevolezza Scrupolosità Diffidenza Manipolazione Aggressività Autolesività Percezioni bizzarre Dipendenza 27 sottodimensioni Esibizionismo Sentirsi sempre in diritto (Entitlement) Distacco Krueger & Tackett Impulsività (2003), 2 polarità Correttezza Dipendenza da lavoro (Workaholism) Internalizzazione depressione Tellegen & Waller (2002) li considerano ansia sottodimensioni delle seguenti tre scale somatizzazioni Esternalizzazione Emozionalità negativa impulsività Emozionalità positiva Disinibizione/ uso di sostanze Costrizione comportamento antisociale 51 Commenti e critiche al DSM 5 52 Commenti e critiche al DSM-5 • Ritardato l’uscita del manuale • Modifiche importanti come la reintroduzione del DP narcisistico, la non esclusione del DP borderline la non introduzione di una “Sindrome da rischio psicotico” • Dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto autorevoli perché erano stati i capi delle task force dei due precedenti DSM • American Journal of Psychiatry pubblica una presa di posizione congiunta di prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti di diverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels e Westen) • In Italia numerose voci critiche: Vittorio Lingiardi, Paolo Migone, Francesco Mancini, Massimo Recalcati e molti altri 53 Commenti e critiche al DSM-5 l’APA si è vista costretta a nominare una commissione di vigilanza Campagna denominata “Boycott DSM-5”, mirata esplicitamente a boicottare l’acquisto del manuale una volta pubblicato La British Psychological Society. Con posizioni radicali sull’abuso delle diagnosi Critche per i rapporti con le case farmaceutiche (Carlat 2000, Moynihan, Cassels 2005; Withaker 2010 Casgrove 2006 Critiche alla invasione di campo delle diagnosi nei comuni aspetti della vita (Horwitz e Wakefield, 54 Modelli alternativi di sistemi diagnostici Gruppo di ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH) (Insel et al., 2010; Miller, 2010) propone • Research Domain Criteria (RDoC) Criteri di classificazione basati sui circuiti neuronali coinvolti Opposto al sistema descrittivo del DSM • Già identificati cinque “dominii”, che corrispondono ad altrettante regioni cerebrali e vie neurochimiche Emotività, negativa, emotività positiva, processi cognitivi, processi sociali, sistemi di regolazione/arousal • Sotto-dominii a seconda di particolari circuiti neurali. Ad esempio, la emotività negativa prevede tre sottotipi: paura (disfunzione dell’amigdala e delle aree connesse), stress e ansia (disfunzione dell’asse ipotalamico-pituitario-surrenale ) • Ambizione di correlare la ricerca sui RDoC alla pratica clinica 55 Allen Frances 1 La definizione del disturbo mentale nel DSM-5 è • Vaga • Poco utile per - Stabilire i confini fra normalità e patologia, zona molto affollata - Decidere quali diagnosi devono far parte della classificazione DSM-5 - Decidere se una data persona deve essere considerata un paziente o meno Le malattie più gravi, chiaramente riconoscibili, sono meno comuni 56 Allen Frances 2 Ciò che definiamo disturbo mentale è un costrutto utile per scopi • Clinici • Di ricerca • Forensi • Epidemiologici e statistici • Amministrativi • Educativi Ma è un modo di descrivere la realtà e non è il solo 57 Allen Frances 3 Ogni anno negli USA • 40 milioni di persone ricevono una diagnosi psichiatrica (20- 25% pop.) • 10 % di bambini vengono diagnosticati ADHD Negli ultimi 15 anni • Aumento di 40 volte della diagnosi di DB nell’infanzia • Aumento di 20 volte della diagnosi di Autismo nell’infanzia Sopra i 32 anni, nel corso della vita, 50% della popolazione riceve una diagnosi di disturbo d’Ansia, il 40% di disturbo nell’Umore, il 40% di Dipendenza da sostanze 58 Allen Frances 4 I pericoli del dsm-5 • Aumento dell’eccesso di diagnosi (falsi positivi) e dell’eccesso di trattamenti farmacologici • Medicalizzare la normalità: aumentando la frenesia delle case farmaceutiche • Medicalizzare la criminalità: incubo forense e abuso della psichiatria 59 Allen Frances 5 Previsioni delle conseguenze dell’uso delle diagnosi col DSM-5 • Peggioramento delle 3 epidemie verificatesi nell’ infanzia col DSM-IV Disturbo bipolare – Autismo – ADHD • Decine di milioni di nuove diagnosi negli USA • Nuove categorie diagnostiche con scarse evidenze di ricerca • Abbassamento della soglia per alcune diagnosi L’obbiettivo della prevenzione è pericoloso in assenza di tre condizioni che nella diagnosi psichiatrica non sussistono • Diagnosi accurata (bassa % di falsi positivi) • Terapia efficace • Trattamenti sicuri 60 Allen Frances 6 Conflitto di interessi nella task force del DSM-5 NON economico con l’industria farmaceutica NON professionale per la pratica clinica Ma conflitto di interessi intellettuale • Alte ambizioni intellettuali ( a differenza del DSM-IV) • Grande preoccupazione per i falsi negativi (i pazienti che possono andare perduti) scarsa per i falsi positivi • Amore per il proprio oggetto di ricerca 61 Allen Frances Le undici diagnosi più problematiche del DSM-5 1) Disturbo di disregolazione dirompente dell’umore Gli scatti di rabbia diventeranno un disturbo mentale, e coloro che ne patiranno di più saranno i bambini ai quali verranno dati dei farmaci. Si profila la nascita di una quarta “moda” dopo l’ ADHD, l’Autismo e il D.Bipolare infantile 2) Il normale lutto diventerà Depressione maggiore, e tante persone che hanno perduto una figura amata prenderanno farmaci inutili impoverendo i significati della loro vita 3) Le normali dimenticanze e debolezze cognitive della vecchiaia verranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo lieve, creando falsi allarmi e sofferenze in persone che non svilupperanno mai una demenza vera e propria, e anche in quelle che la svilupperanno dato che non vi è terapia per questo “disturbo” 62 4) La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività dell’adulto subirà un’ulteriore ascesa, con aumento dell’abuso di stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada 5) A causa dell’abbassamento della soglia dei criteri del Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi non sarà più segno di golosità o disponibilità di buon cibo, ma di malattia mentale. 6) Col nuovo concetto di “spettro” le diagnosi di Autismo si ridurranno dal 10% al 50%, fatto positivo di per sé, che potrebbe però portare ad una drastica riduzione di insegnanti di sostegno 63 7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendenti di lunga data, che hanno diverse necessità, prognosi e uno stigma correlato 8) Il concetto di “dipendenze comportamentali”, le “nuove dipendenze”, proposto e non approvato, avrebbe favorito una cultura secondo la quale tutto quello che piace molto diventa un disturbo mentale; la dipendenza dal sesso è stata scartata, ma è rimasta la dipendenza da gioco d’azzardo 9) Il confine tra il Disturbo d’ansia generalizzato e la normale ansia, già poco chiaro, lo sarà ancor meno. Aumenteranno i “pazienti” ansiosi, che assumeranno ansiolitici a volte per tutta la vita, con grande vantaggio delle case farmaceutiche 64 10) L’abuso della diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico (PTSD) in psichiatria forense aumenterà ancora di più, con effetti facilmente immaginabili 11) I Disturbi somatoformi del DSM-IV sono stati rinominati “Disturbi da sintomi somatici e basterà che una persona con una grave malattia fisica sia seriamente preoccupata per ricadere in questa diagnosi 65 66
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