Alla Segreteria del Servizio di Conciliazione Camera di Commercio di Terni Organismo non autonomo iscritto al n. 338 del Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia Largo Don Minzoni, 6 - 05100 TERNI Tel.: 0744/4891 - Fax: 0744/406437 E-mail: [email protected] PROCURA SPECIALE Io sottoscritto/a ……………………………………….., C.F. ………………………………………………. nato/a a ............................................... il ..................., residente in .................................................... via/piazza ...................................................... n. ……… c.a.p. ………………… oppure la soc. …………………………………………………………….. C.F. …………………..…..…………… P.IVA ……………………… con sede in ……………………………(…..) via …………..………..……. n. …, in persona del legale rappresentante pro tempore, Sig./Sig.ra ………………………….………. C.F. ………………………………….……….., nato/a a ………………………………… il ………………. con domicilio in ……………………………… via ………………………………. n …. c.a.p. …………. DELEGO/A Il/la Sig./Sig.ra ……………………………………………. C.F. ……………………………………….… nato/a a ............................................... il ..................., residente in .................................................... in Via/Piazza ...................................................... n. ……… c.a.p. ………………… oppure l’avv……………….………………………………… nato a ……………………….(…..) il ……………… iscritto all’Ordine degli avvocati di …………………………..….C.F. …………………………………… P.IVA …………………………………….. presso il cui studio in ………………………………………….. via ………………………………… n. …………. eleggo domicilio, a rappresentarmi nel procedimento di mediazione promosso dal/dalla Sig./Sig.ra/Società ……………………….…………………………. innanzi al Servizio di Conciliazione della Camera di Commercio di Terni per la possibile conciliazione della controversia avente ad oggetto ______________________________________ attribuendogli, altresì, ogni più ampio potere ivi compreso quello di nominare sostituti e di sottoscrivere in nome e per conto mio/della Società un accordo di conciliazione dando fin d’ora per rato e valido il suo operato. Luogo e data ................................................. Firma leggibile del delegante All: fotocopia di un documento di identità valido del delegante e del delegato.