Ministero Istruz ione Università e Ricerca Dipartimento per l’Unive rsità, l’Alta Formaz ione Artistica, Musicale e Coreutica e pe r la Ricerca AC C ADE MI A DI B ELLE AR TI Marca da bollo 16,00€ BOLOGNA DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE A.A. 2014/2015 Scadenza 20 ottobre 2014 Al Direttore dell’Istituzione __l__sottoscritt_______________________________________________________________________________ (Cognome) (Nome) nat__ a_____________________________(____) per gli studenti stranieri indicare Stato di nascita__________________ il______/______/_______ codice fiscale _________________________________________________________ residente a ________________________(____) c.a.p. ___________via________________________n ________ tel._____/____ _____________cell. _____/_________________email______________________@__________ domiciliato a ____________________________(____) c.a.p. ___________via____________________n _______ CHIEDE l’immatricolazione per l’a.a. 2014/2015 al primo anno del Corso di Diploma di (contrassegnare il corso) TRIENNIO (I livello) □ Pittura □ Scultura □ Decorazione arte e ambiente □ Grafica d’Arte □ Design del Prodotto □ Design Grafico □ Fumetto e Illustrazione □ Fashion design □ Fotografia, cinema e televisione □ Scenografia □ Didattica e comunicazione BIENNIO (II livello) □ Pi(ura-Arti visive □ Scultura □ Decorazione per l’Archite(ura □ Grafica d'Arte □ Scenografia e allestimenti □ Scenografia del melodramma e del teatro musicale □ Linguaggi del Fume(o □ Illustrazione per l’Editoria □ Fotografia □ Fashion Design □ Didattica dell’arte e mediazione culturale del patrimonio artistico RESTAURO (CICLO UNICO) □ PFP 1 Materiali lapidei e derivati. □ PFP 2 Manufatti dipinti su □ PFP 5 Restauro materiale librario e supporto ligneo e tessile. archivistico. Via Belle Arti 54 – 40126 Bologna – Italy – phone 051 4226411 – fax 253032 C.F. 80080230370 Ministero Istruz ione Università e Ricerca Dipartimento per l’Unive rsità, l’Alta Formaz ione Artistica, Musicale e Coreutica e per la Rice rca AC C ADE MI A DI B ELLE AR TI BOLOGNA A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 46 del citato D.P.R., il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e aver preso visione di: - Regolamento Didattico e Regolamento tasse e contributi 2014/2015; - Bando ammissione ai Corsi Triennali/Biennali/Restauro Ciclo Unico per l’a.a. 2014/2015; - Regolamenti sulle norme di comportamento I bandi e i Regolamenti di cui sopra, sono pubblicati sul sito istituzionale www.ababo.it. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di non essere contemporaneamente iscritto/a ad altro Istituto Superiore, Accademia o Università statale, come esplicitamente vietato dall'art.142 del R.D. 31 agosto 1933, n.1592 e successive disposizioni. Documentazione da allegare alla domanda: 1. Copia fotostatica accompagnata da dichiarazione di conformità all’originale o autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 del diploma di scuola secondaria superiore (per il TRIENNIO e il CICLO UNICO) o del diploma accademico di primo livello o laurea con indicazione degli esami sostenuti (per il BIENNIO); 2. Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; 3. Due fotografie formato tessera; 4. Ricevuta del versamento di € 102,93 (tassa immatricolazione di € 30,26 + tassa frequenza € 72,67) sul c/c p. n. 1016 intestato al Centro Operativo Agenzia delle Entrate di Pescara, causale “Immatricolazione e frequenza Accademia di Belle Arti di Bologna”; 5. Ricevuta del versamento della Tassa regionale per il diritto allo studio di € 140,00 sul c/c p. n. 68882703 intestato a Regione Emilia Romagna – Causale: “Tassa diritto allo studio universitario a.a. 2014/15”; 6. Ricevuta del pagamento del contributo di frequenza 1^ rata da versare tramite bonifico sul c/c bancario IT76 K070 7202 4040 9000 0178 822 o tramite versamento sul c/c postale n° 16689408 intestato all’Accademia di Belle Arti di Bologna, causale “prima rata a.a. 2014/2015”, fissato in € 500,00 Triennio, € 600,00 Biennio ed € 1.000,00 per il Quinquennio di Restauro; 7. Modello ISEE in corso di validità o documentazione equivalente per studenti stranieri ai fini della determinazione della seconda rata ai sensi degli artt. 5 e 6 del Regolamento tasse e contributi 2014/2015; 8. Eventuale richiesta di esonero tasse se appartenente ad una categoria protetta. La presente domanda, firmata e con tutti gli allegati, deve essere presentata alla Segreteria Didattica o spedita tramite raccomandata A/R all’indirizzo: “Accademia di Belle Arti di Bologna, Via Belle Arti n. 54, 40126 – Bologna”, pena il non accoglimento della richiesta, entro e non oltre il 20 ottobre 2014 (farà fede il timbro postale). Il badge di riconoscimento e il libretto saranno rilasciati a partire dal 16 dicembre 2014. La segreteria didattica comunicherà gli orari della consegna con avviso pubblicato sul sito. L’interessato, ai sensi dell’art. 13 del D.L.G.S 196/2003 presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza e dichiara di essere consapevole che l’Accademia può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (dell’art. 13 del DLGS 196/2003 Tutela della privacy). Bologna, ......./........./............ Firma ______________________________ Via Belle Arti 54 – 40126 Bologna – Italy – phone 051 4226411 – fax 253032 C.F. 80080230370 2