DOMANDA D’ISCRIZIONE AL RADUNO TOSCANA MARE 14-15 MARZO 2015 Raduno fuoristrada per Mitsubishi aperto a Pajero – L200 – Pinin – Pajero Sport Partecipante CHIUSURA ISCRIZIONI: 12 MARZO 2015 Cognome Nome Nato il Luogo Telefono E-mail Primo raduno MODELLO Cilindrata NO Targa Costo N° pax Totale costo Iscrizione Auto + Pilota 150,00 € + Per ogni accompagnatore 140,00 € + Sconto 40% + Bambini con età inferiore ai 2 anni GRATIS + Supplemento camera singola ( a notte) 20,00 € + Bambini fino a 10 anni QUOTA ISCRIZIONE AL RADUNO SI TOTALE QUOTA D’ISCRIZIONE AL RADUNO Quantità Tipologia della camera richiesta: SINGOLA MATRIMONIALE DOPPIA 2 LETTI MATRIMONIALE + 3° LETTO TRIPLA 3 LETTI EVENTUALI NOTE: Indicare le date di arriva e partenza Arrivo il La quota d’iscrizione al viaggio comprende: - Partecipazione al raduno; - Pernottamenti in hotel con trattamento di B&B, in camera doppia o matrimoniale - Buffet del sabato, cena del sabato e pranzo della domenica - Organizzazione - Assistenza sul percorso Parto il La quota non comprende: - Pasti extra a quelli specificati nel programma - Carburante e pezzi di ricambio per le auto - Eventuali danni ai veicoli - Eventuali spese extra in hotel e ristoranti, da saldare direttamente presso le strutture - Tutto quanto non indicato nella voce “quota comprende” In caso di impossibilità a partecipare al Raduno, si richiede la cancellazione della prenotazione entro il giorno 11/03/2015 Dopo tale data sarà considerata No Show (mancata presentazione in hotel a seguito di prenotazione) quindi verrà richiesto il pagamento del 50% della quota d’iscrizione. Con l’iscrizione, dichiaro per me e per i miei trasportati e/o aventi causa di ritenere sollevati il comitato organizzatore, il club organizzatore, l’ente proprietario o gestore degli impianti o delle strade percorse, nonché’ tutte le persone facenti parte a qualsiasi titolo dell’organizzazione, da ogni responsabilità civile e penale circa eventuali danni occorsi a me stesso, ai miei trasportati, e/o per danni prodotti o causati a terzi e/o a cose. Prendo atto della pericolosità del raduno sia per gli occupanti del veicolo che per il veicolo stesso, in quanto tutti soggetti alla percorrenza di strade sterrate e percorsi fuori strada. Dichiaro che ai sensi della legge 196/2003 l’organizzatore potrà utilizzare i nostri dati personali e la nostra immagine per la diffusione e la creazione di archivi dati. Il sottoscritto ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del C.C. dichiara di avere letto quanto sopra e di accettarlo incondizionatamente senza alcuna riserva. Data Firma (leggibile) ______________ ______________________________ IMPORTANTE Il presente modulo avrà validità unicamente se compilato in ogni sua parte ed inviato tramite fax al n° 0583.1642050 oppure via e-mail all’indirizzo [email protected]
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