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PERSONA FISICA
MODELLO DI DELEGA E AUTOCERTIFICAZIONE per la partecipazione in Assemblea 2014 - Banca Popolare Etica
Il/La sottoscritto/a ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................................................... , il ................................................................................................................................................................................................................................................................
socio/a PERSONA FISICA n° ..................................................................... di Banca popolare Etica Scpa (il n. socio è riportato nel tagliando giallo)
dichiara che l’eventuale documentazione presentata in fotocopie corrisponde agli originali. La documentazione in originale potrà
essere da voi richiesta per un controllo e pertanto il sottoscritto si impegna a consegnarla o inviarla a mezzo posta ordinaria.
DELEGA AL SOCIO (N.B. può essere conferita SOLO a un altro socio)
DELEGA
1)il/la Sig. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................................... , il .................................................................................................................................................................................................................................................... ,
socio/a n° ............................................................................................................... di Banca Popolare Etica Scpa;
2)l’ente..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
avente sede a....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
socio/a n° ............................................................................................................... di Banca Popolare Etica Scpa;
a intervenire ed esercitare il diritto di voto all’Assemblea Ordinaria di tutti i Soci di Banca popolare Etica società cooperativa per azioni che si terrà in prima adunanza il giorno 30 aprile 2014 alle ore 9.30 in Padova, Via Nicolò Tommaseo 7, e in
seconda convocazione il giorno sabato 24 maggio 2014, ore 10.30 - 17.00, a Napoli, presso la Mostra d’Oltremare
- Palacongressi - Sala Ischia - Viale J. F. Kennedy, 54.
DICHIARAZIONE DI GENITORE O TUTORE DI SOCI MINORI:
dichiara DI ESSERE:
genitore
tutore
dei seguenti minori, soci di Banca Popolare Etica
1) (cognome e nome) ............................................................................................................................ , nata/o a ................................................................................... il................................................. socio n. ..................................
2) (cognome e nome) ............................................................................................................................ , nata/o a ................................................................................... il................................................. socio n. ..................................
3) (cognome e nome) ............................................................................................................................ , nata/o a ................................................................................... il................................................. socio n. ..................................
4) (cognome e nome) ............................................................................................................................ , nata/o a ................................................................................... il................................................. socio n. ..................................
e di poter pertanto esercitare la patria potestà o la tutela degli stessi e di intervenire ed esercitare il diritto di voto all’Assemblea Ordinaria di tutti i Soci di Banca popolare Etica società cooperativa per azioni che si terrà in prima adunanza il giorno
30 aprile 2014 alle ore 9.30 in Padova, Via Nicolò Tommaseo 7, e in seconda convocazione il giorno sabato 24 maggio 2014,
ore 10.30 - 17.00, a Napoli, presso la Mostra d’Oltremare - Palacongressi - Sala Ischia - Viale J. F. Kennedy, 54.
Le presenti dichiarazioni sono rese dal sottoscritto ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 2000, che definisce la possibilità di
sostituire le certificazioni attestanti la qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili
con dichiarazioni, anche contestuali all’istanza, sottoscritte dall’interessato.
Data, .................................................................................................................. Firma del dichiarante ...................................................................................................................................................................................
N.B Si allega la fotocopia non autenticata di un documento di identità valido del sottoscritto.
• Ai sensi art. 35 D.P.R. 445/2000 sono equipollenti alla carta di identità: il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione
di impianti termici, il porto d’armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato.
• In caso di dichiarazione mendace o, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, la banca si riserva di agire contro il dichiarante e di
applicare nei suoi riguardi, a norma dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia di falsità negli atti.
INFORMATIVA: Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96, i dati personali forniti dal sottoscritto dovranno essere trattati, dall’ente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le
finalità connesse all’erogazione del servizio della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. Mi riservo la facoltà di
esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 13 della legge stessa.

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