CONGRESSO NAZIONALE CFC Varese 21 Giugno 2014 TAVI e MitraClip: quali pazienti arruolare Dr. Arnaldo Poli Responsabile Emodinamica ed Interventistica Coronarica e della Cardiopalie strutturali Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Varese 21 GIUGNO 2014 Magenta Abbiategrasso Incremento esponenziale degli impianti di TAVI Mylotte D. JACC 2013 Dati GISE 2013 Continua e rapida evoluzione tecnologica 29 mm Cribier-Edwards Edwards THV 23-26 mm Edwards Sapien XT 23-26 mm 2002 2006 2007 2010 Portico Direct-Flow Lotus 2013 Edwards Sapien 3 2014 Delivery Accutrak Acurate Jena Medtronic CoreValve 3° gen 26-29 mm 31 mm 23 mm Engager Evolut R Delivery Enveo Quali pazienti candidare aTAVI ? Idoneità anatomica Utilità clinica Esperienza TAVI in diversi profili di rischio Grube E. Eur Heart J 2014 Pazienti inoperabili ed a rischio estremo Mortalità predetta a 30 gg da SAVR > 50% 68.0% 43.3% Partner Trial Cohort B Leon MB. N Engl J Med 2010 CoreValve US Extreme risk Popma JJ. JACC 2014 Utilità vs futilità Tra i pazienti con profilo di rischio più elevato, la possibilità tecnica di eseguire una TAVI non implica necessariamente la sua utilità clinica. Pazienti operabili ad alto rischio Mortalità predetta a 30 gg da SAVR > 15% STS score >10%, Euro SCORE >20% 35.0 33.9 Partner Trial 1 Cohort A Craig RS. N Engl J Med 2011 CoreValve US High risk David HA. N Engl J Med 2014 Pazienti operabili a rischio intermedio PARTNER Trial 2 A Ongoing SURTAVI Trial Ongoing Cosa succede nel mondo reale? 13.860 paz. trattati dal 2011 per SVAo ( circa 30% TAVI) Hamm CW. Eur Heart J 2013 Mortalità GARY Registry Hamm CW. Eur Heart J 2013 Futuro prossimo >75 anni/rischio intermedio o > 80 anni/rischi intermedio-basso CRITERI ANATOMICI/TECNICI Assenza eccessive calcificazioni, dimensioni/forma favorevoli Accessi vascolari sicuri Coronaropatia ben correggibile con PCI Assenza valvulopatia mitralica rilevante Esperienza con diverse protesi SAVR TAVI Problemi aperti - Insufficienza aortica paravalvolare - Stroke - Performance delle valvole a lungo termine Trattamento bioprotesi chirurgiche degenerate 150.000 pazienti/anno sottoposti a SAVR Maggior parte >70 aa Degenerazione > 50% a 12-15 aa Dvir D. Circulation 2012 MitraClip System IDONEITA’ PER CRITERI ECO-TEE Esperienza clinica crescente Oltre 14.000 impianti eseguiti nel mondo Dimostrata sicurezza ed efficacia clinica IM organica IM funzionale T Feldman. N Engl J Med 2011 EVEREST II - Risultati a 12 mesi T Feldman. N Engl J Med 2011 EVEREST II - Risultati a 4 anni Persistente miglioramento IM Paz. in NYHA lll-lV MitraClip 5.7% vs chirurgia 6.3% Reverse remodeling del VS Mauri JACC 2013 567 pazienti IM organica IM funzionale Maisano F. JACC 2013 Quali pazienti candidare a MitraClip ? Pazienti con IM funzionale (secondaria) Pazienti con scompenso cardiaco,disfunzione VS, età avanzata e comorbidità Chirurgia è associata a rischi elevati Taramasso et al. EJCTS 2012 Pazienti con IM funzionale (secondaria) • La Mitraclip sta diventando l’opzione “di prima linea” nei pazienti con IM funzionale isolata: SEVERA DISFUNZIONE VS IN TERAPIA MEDICA OTTIMALE SCOMPENSO NONOSTANTE TERAPIA OTTIMALE CRT-NON RESPONDERS • L’opzione chirurgica è da considerare nei pazienti a rischio intermedio, particolarmente quando associate altre condizioni (es.coronaropatia). • Il trattamento ad uno “stadio precoce” dei pazienti candidati a Mitraclip si associa a più grandi benefici clinici (evitare gli scompensi end-stage) Whitlow et al. JACC 2012 Pazienti con IM organica (primaria) • La chirurgia rimane il gold standard per i pazienti giovani e senza comorbidità. • Mitraclip è una buona terapia palliativa per i pazienti ad alto rischio o inoperabili. Sviluppi futuri Mitraclip: pazienti selezionati con IM organica a rischio intermedio (in centri ad alto volume e grande esperienza). INDIRETTA Annuloplastica transcatetere: DIRETTA Carillon Monarc Viacor PTMA S Mitralign S Accucinch AS SOSTITUZIONE TRANSCATETERE V. MITRALE (TMVI) Fortis-Edwards Tiara-Neovasc Inc Conclusioni E’ verosimile che, in tempi più o meno rapidi, alcuni dogmi riguardanti il trattamento chirurgico della valvulopatie saranno rivoluzionati. PROCESSO DI EVOLUZIONE DELLE PROCEDURE La chirurgia è il solo trattamento La chirurgia è il gold standard del trattamento La chirurgia è il trattamento di scelta nei pazienti a rischio intermedio Il trattamento trancatetere è alternativa alla chirurgia nei paziento a rischio intermedio La chirurgia è eseguita nei pazienti con controindicazioni al trattamento transcatetere GRAZIE PER L’ ATTENZIONE
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