Diagnosi Differenziale delle Demenze CONVEGNO REGIONALE SIN-AIP Perugia - 5 Dicembre 2014 Dr.ssa Mariangela Maiotti Resp. Struttura Semplice di Neuropsicologia Clinica Struttura Complessa di Neurologia Ospedale di Foligno Demenza • Dal latino “de mens” (fuori di mente) • Esquirol (XIX secolo) : “Affezione cerebrale caratterizzata da indebolimento della sensibilità della comprensione e della volontà…” • DS Geldmacher – PJ Whitehouse (1996) : “Sindrome clinica caratterizzata da una perdita acquisita di abilità cognitive ed emozionali sufficientemente grave da interferire con le attività giornaliere e da compromettere la qualità della vita .” Perugia - 5 Dicembre 2014 Tipi di Demenza • DEMENZA DI ALZHEIMER • DEMENZA VASCOLARE • DEMENZA MISTA (Vascolare/Degenerativa) • DEMENZA PARKINSON – DEMENZA CORPI DI LEWY (PARKINSON DEMENZA ALLUCINAZIONI) • DEMENZA FRONTOTEMPORALE • ALTRE FORME Perugia - 5 Dicembre 2014 Distribuzione delle varie forme di demenza Source: Icon and Landis, Fall 2000 1% 40% 13% 14% 55% 2% 40% 15% 20% Mild cognitive impairment Alzheimer’s disease Dementia with Lewy bodies Vascular Alzheimer’s—mild Alzheimer’s—moderate Alzheimer’s—severe Mixed Other Perugia - 5 Dicembre 2014 Patogenesi molecolare dell’Alzheimer • Le proteine anomale sono caratterizzate da disturbi della conformazione proteica i cui errori causano la produzione di molecole stabili alternative, dette “misfolding”, che si aggregano in depositi insolubili fibrillari nei tessuti Placche amiloidi Grovigli neurofibrillari Perugia - 5 Dicembre 2014 Quadro clinico della demenza Aspetti neuropsicologici Amnesia Agnosia Afasia Aprassia Sintomi psichici e comportamentali Alterazioni del comportamento Sintomi psicotici Relazione con l’ambiente Stato funzionale Perugia - 5 Dicembre 2014 Sintomi psicologici Relazione con la propria persona Criteri NINCDS-ADRA 1984 malattia di Alzheimer probabile • DEMENZA stabilita dall’esame clinico e documentata da MMSE, Blessed Dementia Scale (o da esami similari) e confermata da test neuropsicologici • DEFICIT di due o più aree cognitive • DECADIMENTO PROGRESSIVO della memoria e di altre funzioni cognitive • DETERIORAMENTO PROGRESSIVO di funzioni cognitive specifiche, quali il linguaggio (afasia), la gestualità (aprassia) e la percezione (agnosia) • COMPROMISSIONE delle attività quotidiane • ALTERAZIONE del comportamento • FAMILIARITA’ POSITIVA per analoghi disturbi, particolarmente se confermati dal punto di vista neuropatologico • CONFERME STRUMENTALI di: • • • NORMALITA’ DEI REPERTI LIQUORALI STANDARD NORMALITA’ O ASPECIFICITA’ DELL’ EEG ATROFIA CEREBRALE ALLA TAC CON DOCUMENTATA PROGRESSIONE IN OSSERVAZIONI SERIATE Perugia - 5 Dicembre 2014 PERCHÈ NUOVI CRITERI PER LA DEMENZA (Dubois 2011) • le LESIONI PATOLOGICHE della AD si possono osservare in: o Pazienti COGNITIVAMENTE NORMALI o Pazienti con MCI o Pazienti con AD • il DEFICIT DI MEMORIA non è sempre il DEFICIT COGNITIVO PRIMARIO in tutti i pazienti con AD • la NON INCLUSIONE o o dei RISULTATI dell’ IMAGING (RNM e PET) dell’ ANALISI del LIQUOR (BIOMARCATORI) • la MANCANZA di INFORMAZIONE sulla GENETICA delle AD • la PROPOSTA dei LIMITI di ETA’ per la DIAGNOSI di AD è stata superata (la Demenza nei pazienti con età < a 40 aa è uguale a quella delle persone più anziane) • MCI Perugia - 5 Dicembre 2014 Cognitive Continuum • Normal (senescenza) • Mild Cognitive Impairment Disturbo “soggettivo” di memoria Disturbo “oggettivo” di memoria Assenza di Demenza • Dementia Perugia - 5 Dicembre 2014 Mild Cognitive Impairment Petersen e Coll. 2005 Esiste una sindrome che definisce lo spartiacque fra il normale ed il patologico (Petersen, 2005): “ MILD COGNITIVE IMPAIRMENT ” • Disturbo “soggettivo” di memoria • I familiari riferiscono la presenza del deficit • Disturbo “oggettivo” di memoria evidenziabile ai tests neuropsicologici • Assenza di Demenza Perugia - 5 Dicembre 2014 Demenza Vascolare 2a forma di DEMENZA per frequenza Il termine VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT (VCI) rappresenta una definizione più attinente alla eterogeneità di patologie quali: o DEMENZA VASCOLARE o MILD VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT - MVCI o AD in cui sono presenti evidenti LESIONI CEREBROVASCOLARI Perugia - 5 Dicembre 2014 Sottotipi della Demenza Vascolare • DEMENZA POST-ISCTUS: o o o o MID INFARTI STRATEGICI EMORRAGICA ARTERIOPATIE SPECIFICHE: - CADASIL - CAA • DEMENZA VASCOLARE ISCHEMICA SOTTOCORTICALE → SIVD • DEMENZA MISTA → AD + VAD • MILD VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT → MVCI • MALATTIA VASCOLARE ISCHEMICA SOTTOCORTICALE SENZA DEMENZA Perugia - 5 Dicembre 2014 Demenza Post-Ictus MID INFARTI STRATEGICI EMORRAGICA ARTERIOPATIE SPECIFICHE Perugia - 5 Dicembre 2014 CADASIL CAA MID o Demenza Corticale Ci propone il concetto di HACHINSKI secondo il quale per lo sviluppo della DEMENZA sono necessari INFARTI MAGGIORI MULTIPLI Perugia - 5 Dicembre 2014 Infarti Strategici • TALAMO: - disturbi sensibilità - algie spontanee - deficit mnesici - deficit linguaggio - deficit orientamento temporale • GIRO ANGOLARE dx: - neglect - aprassia costruttiva • GIRO ANGOLARE sx: - agnosia digitale - afasia/agrafia - aprassia - acalculia Perugia - 5 Dicembre 2014 Arteriopatie Specifiche CADASIL patologia ereditaria causata da mutazione del gene NOCH 3 localizzato sul cromosoma 19, esordisce a 45 anni con: - TIA-ICTUS 80% - DEFICIT COGNITIVI - EPILESSIA - EMICRANIA - DISTURBI PSICHIATRICI CAA 50% 10% 40% 30% Cerebral Amyloid Angiopaty entrambe le patologie comportano un DETERIORAMENTO COGNITIVO A GENESI VASCOLARE PURO Demenza vascolare ischemica sottocorticale - SIVD Include quelle entità cliniche che erano denominate Malattia di BISWANGER (danno diffuso della sostanza bianca) e INFARTI LACUNARI Danno diffuso della sostanza bianca PROFONDE LESIONI PERIVENTRICOLARI CAUDATO CAPSULA INTERNA LACUNE PALLIDO CORONA RADIATA CENTRO SEMIOVALE Perugia - 5 Dicembre 2014 Demenza MISTA AD+VAD Perugia - 5 Dicembre 2014 Demenza di Alzheimer come disturbo vascolare - Evidenza nosologica (De la Torre 2002) lesioni della sostanza bianca degenerazione dei microvasi 30% dei cervelli con AD angiopatia amiloide placche senili 40% dei cervelli con VaD neurofibrillari Perugia - 5 Dicembre 2014 Sovrapposizione della malattia di Alzheimer con la demenza vascolare AD Placche amiloidi Fattori genetici Probabile Possibile Mista Possibile Probabile AD/CVD mista Deg. neurofibrillare VaD Stroke - TIA Ipertensione Diabete Placche amiloidi Ipercolesterolemia Fattori genetici Cardiopatia Deg. Neurofibrillare Stroke/TIA Ipertensione Diabete Ipercolesterolemia Cardiopatia Kalaria & Ballard, 1999 Perugia - 5 Dicembre 2014 La VaD pura e la AD pura rappresentano due estremi Kalaria. Neurobiol Aging 2000;21:321–30 La maggior parte dei pazienti con AD può realmente avere una demenza mista AD PURA VaD PURA DEMENZA MISTA AD con fattori di rischio vascolare AD con lesioni vascolari Perugia - 5 Dicembre 2014 Patologia VaD e AD La Demenza nei disturbi del Movimento Sindrome Disesecutiva • MALATTIA DI PARKINSON • DEMENZA A CORPI DI LEWY • PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA • DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE • ATROFIA MULTISISTEMICA Perugia - 5 Dicembre 2014 Le funzioni del Lobo Frontale: Funzioni Esecutive “Capacità che rendono un individuo in grado di assumere con successo un comportamento che sia indipendente, finalizzato e autoconservativo”. (Muriel Lezak 1983) Perugia - 5 Dicembre 2014 Funzioni Esecutive (Alan Baddley 1986) Insieme di diverse abilità necessarie a svolgere un determinato compito: • ATTENZIONE • CONTROLLO DELL’ INTERFERENZA • FLESSIBILITÀ DECISIONALE • CAPACITÀ DI PIANIFICAZIONE E VALUTAZIONE DELLE STRATEGIE • ABILITÀ a FORMAREE NUOVI CONCETTI O NUOVI “SET” MENTALI • ABILITÀ DI “PROBLEM SOLVING” • ABILITÀ DI “WORKING MEMORY” Perugia - 5 Dicembre 2014 Sindrome “Disesecutiva” (Alan Baddley 1986) Sindrome caratterizzata da: • • • • • • Alterazione della “Working Memory” Deficit di strategie di apprendimento Difficoltà nella pianificazione e “Problem Solving” Disturbi del “set shifting” Incapacità a inibire risposte automatiche Ridotta fluenza verbale Perugia - 5 Dicembre 2014 Circuito “Cortico-Striato-Pallido-Talamo-Corticale” La FISIOPATOLOGIA delle alterazioni delle FUNZIONI ESECUTIVE nei pazienti affetti da MP con DEMENZA è riconducibile ad una COMPROMISSIONE DEL CIRCUITO DOPAMINERGICO: Striato Corteccia prefrontale VIE DOPAMINERGICHE Talamo Perugia - 5 Dicembre 2014 Pallido La Sindrome “Disesecutiva” nella Malattia di Parkinson Il LOBO FRONTALE e la sua conseguente disfunzione che si estrinseca con la Sindrome Disesecutiva, occupa un ruolo preponderante sia nei pazienti affetti da MP senza Demenza che in quelli affetti da MP con Demenza. (Gainotti e Coll. 1988) Perugia - 5 Dicembre 2014 La Sindrome “Disesecutiva” nella Malattia di Parkinson con Demenza Il 40% dei pazienti affetti da MP sviluppa DEMENZA che si estrinseca con una progressiva Sindrome Disesecutiva caratterizzata da Deficit Working Memory Deficit di Attenzione Deficit di pianificazione, organizzazione, regolazione Perugia - 5 DIcembre 2014 La Sindrome “Disesecutiva” nella Demenza a Corpi di Lewy • La demenza a Corpi di Lewy e la demenza nella Malattia di Parkinson rappresentano una frequente causa di demenza nell’età avanzata. • Sebbene queste due patologie siano distinte sul piano nosologico, esiste fra loro una marcata sovrapposizione clinica ed anatomo-patologica. • McKeith e Coll. Hanno suggerito che entrambe queste forme di demenza appartengano ad un continuum neuropatologico nel quale la presenza dei Corpi di Lewy è indice di un comune meccanismo degenerativo. Perugia - 5 Dicembre 2014 La Sindrome “Disesecutiva” nella Demenza a Corpi di Lewy (McKeith 2005) Il deterioramento cognitivo + → allucinazioni → anomalie del comportamento → fluttuazioni DISTURBI MOTORI 12 mesi DISTURBI MOTORI DETERIORAMENTO COGNITIVO Perugia - 5 Dicembre 2014 Demenza frontotemporale • DEMENZA di PICK (Pick 1890) • AFASIA PRIMARIA PROGRESSIVA - APP (Mesulam 1982) • DEMENZA FRONTOTEMPORALE CON AMIOTROFIA (associata a malattia del motoneurone) • SINDROME CORTICO-BASALE • DEMENZA FRONTOTEMPORALE CON PARKINSONISMO ASSOCIATA AL CROMOSOMA 17 Perugia - 5 Dicembre 2014 Malattia di Pick Anatomopatologicamente caratterizzata da ATROFIA DELL'AREA FRONTO-TEMPORALE e dalla presenza di CARATTERISTICHE ALTERAZIONI NEURONALI costituite dai Corpi di Pick (inclusioni intracellulari filamentose composte da neurofilamenti, simili alle inclusioni osservate nella malattia di Alzheimer Le ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI si manifestano come stati di agitazione psicomotoria (wandering o deambulazione afinalistica), talvolta variazioni di personalità o appiattimento emotivo mancato insight, disinibizione, riduzione capacità di critica e di giudizio, disturbi della memoria e segni di liberazione frontale (grasping, riflesso del muso, riflesso palmo-mentoniero) Afasia Primaria Progressiva - APP Secondo la classificazione di Gorno-Tempini et All. (2011) è’ suddivisa in 3 varianti: • Variante LOGOPENICA è associata all’AD con cui condivide i meccanismi patogenetici ed i biomarcatori liquorali; deficit di denominazione con parafasie fonemiche, deficit nella ripetizione di frasi • Variante NON FLUENTE AGRAMMATICA agrammatismo, aprassia del linguaggio, deficit di comprensione di frasi sintatticamente complesse, mantenuta comprensione di parole singole e la conoscenza degli oggetti • Variante SEMANTICA deficit di denominazione, deficit nella comprensione delle parole singole, deficit nella conoscenza di oggetti, dislessia superficiale o disgrafia Perugia - 5 Dicembre 2014 ″Take Home Message″ • Le patologie neuro degenerative hanno un’ampio overlapping motorio, cognitivo, anatomo-patologico e liquorale. • La diagnosi è quindi complessa e deve svincolarsi da puri schemi classificativi, puntando su cluster di segni e sintomi che le accomunano. Perugia - 5 Dicembre 2014 Diagnosi Differenziale delle Demenze CONVEGNO REGIONALE SIN-AIP Perugia - 5 Dicembre 2014 Grazie per l’attenzione
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