Orari II prova Campionato Regionale Primaverile

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TARIFFARIO/NOMENCLATORE – “familiari”
(integrativo al vigente Regolamento. In vigore dal 24/04/2014)
MODALITÀ PER OTTENERE IL RIMBORSO
Per accedere ai contributi i soci dovranno consegnare, entro 30 giorni dalla data di emissione
fattura/ricevuta, la seguente documentazione, leggibile e integra:
1. Modulo di richiesta rimborso compilato in ogni sua parte e debitamente firmato
(disponibile sul disco “V” di rete per i dipendenti Versalis ed RSI o, per tutti gli Associati, sul sito
internet del Fondo www.fidaravenna.it );
2. Fotocopia della certificazione di spesa (fattura e/o scontrino fiscale) con indicato l’intestatario
e il numero delle prestazioni fruite e costo relativo (l’originale è da conservare e presentare
in caso di richiesta per verifica;
3. Per qualsiasi tipo di prestazione Sanitaria (escluse le visite specialistiche fruite in regime di
libera professione) è necessario allegare fotocopia della relativa prescrizione medica
(sia che si tratti di prescrizione su ricettario personale o ricettario regionale - modulo rosso
AUSL ) e, nel caso di prestazioni fruite presso la ASL, anche del foglio di prenotazione CUP
debitamente intestato da cui si evinca la corrispondenza con la ricevuta di
pagamento.
4. Prestazioni odontoiatriche: allegare il modulo FIDA compilato e firmato dal medico
(utilizzare esclusivamente il modulo apposito)
5. I documenti di richiesta dovranno essere inserita, pinzati o inseriti in busta,
nell’apposita teca ubicata presso l’ufficio FIDA, aperto tutti i giorni feriali dalle ore 8,30
alle 16,30. Lo sportello per informazioni / consulenze è aperto nei giorni di martedì e giovedì
dalle ore 14 alle ore 16.
6. Il contributo FIDA potrà coprire fino ad un massimo del 50% della spesa sostenuta
con i massimali successivamente indicati. Dall’importo totale, oggetto del rimborso,
saranno detratti eventuali contributi ASL, anche se non richiesti dall’avente diritto. Gli importi
massimali, indicati nelle pagine successive, si applicano per SINGOLO
COMPONENTE FAMILIARE ISCRITTO, senza tetto cumulativo.
N.B.: La quota parte rimborsata dal FIDA non può essere portata in detrazione
dall’IRPEF.
NON saranno prese in considerazione le seguenti prestazioni,
esclusivamente tramite S.S.N.-Ticket ASL, rimborsabili da UNISALUTE:
fruite
ALTA SPECIALIZZAZIONE - Angiografia, Artrografia, Broncografia, Cisternografia, Cistografia
Cistouretrografia, Clisma opaco, Colangiografia intravenosa,Colangiografia percutanea (PTC),
Colangiografia trans Kehr, Colecistografia, Dacriocistografia, Defecografia, Fistolografia,
Flebografia, Fluorangiografia, Galattografia, Isterosalpingografia, Linfografia, Mielografia,
Retinografia, Rx esofago con mezzo di contrasto, Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto,
Rx tenue e colon con mezzo di contrasto, Scialografia, Splenoportografia, Urografia,
Vesciculodeferentografia, Videoangiografia Wirsunggrafia.
ACCERTAMENTI - Ecocardiografia, Elettroencefalogramma, Elettromiografia, Mammografia o
Mammografia Digitale, PET, Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) inclusa angio RMN,
Scintigrafia,Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) anche virtuale.
TERAPIE: Chemioterapia, Cobaltoterapia, Dialisi, Laserterapia a scopo fisioterapico,
Radioterapia.
Prendere visione del Fascicolo Informativo sul sito internet di FIDA o consultare la guida. Si
consiglia di rivolgersi a UniSalute anche per le prestazioni sanitarie non comprese nel piano
polizza per fruire delle tariffe ridotte convenzionate (ove esistenti). Per informazioni rivolgersi al
numero verde UNISALUTE 800-016622 o registrandosi al sito internet www.unisalute.it.
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- segue TARIFFARIO/NOMENCLATORE “familiari”
1.) PRESTAZIONI IN REGIME S.S.N. -Ticket ASL (tutte ad eccezione cure termali p.7)
Rimborso 100% importo totale Ticket, se allegata corretta documentazione vedi ( punto 3.
pag.1 ), inclusa la vaccinazione profilassi antitumorale da Papilloma Virus (anti-HPV) per le
donne in età compresa fra i 19 anni fino al compimento dei 30 anni.
2.) PRESTAZIONI PIANO COPERTURA UniSalute
Rimborso 90% importo totale fattura per prestazioni di ALTA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA,
ACCERTAMENTI E TERAPIE elencate nel Piano Copertura UniSalute e fruite presso strutture
convenzionate con la Compagnia.
3.) VISITE SPECIALISTICHE ( in regime di libera professione intramuraria)
Descrizione
Rimborso €
Visita Specialistica
26
4.) ESAMI DIAGNOSTICI (radiologici
professione intramuraria)
e
strumentali
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 4)
Descrizione
Con costo fino a 26 €
Con costo superiore a 26 €
Franchigia costo prestazioni UniSalute
in
regime
di
libera
€ 200,00
Rimborso €
13
13 + 10 % del totale
90% del totale fattura
5.) PRESIDI OCULISTICI (Contributo ANNUALE - CATEGORIA 5)
Descrizione
Occhiali 1 paio
(*)
Occhiali 2 paia
Occhiali multifocali o bifocali
Lenti a contatto
Rimborso €
37
62
62
62
Documentazione da allegare:



Certificazione CE dell’occhiale, obbligatoria per legge, fornita dall’Ottico rivenditore;
Copia certificato “gradazione-visus”, fattura o scontrino con codice fiscale, riportante
dati/descrizione leggibili “occhiale da vista e/o lenti a contatto graduate”.
Per Lenti a contatto di durata giornaliera/mensile/trimestrale, presentare fattura/ricevuta
cumulativa per l’anno di riferimento.
(*)
Include anche due occhiali con differenti gradazioni purché compresi in unica fattura.
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6.) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Allegare il modulo FIDA compilato e firmato dal medico.
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 6)
Descrizione
Visita odontostomatologica
€ 500,00
Rimborso €
26
Radiologia
Ortopantomografia
Radiografia indorale
13
3
Igiene orale e parodontologia
Ablazione tartaro (max 3 sedute annue)
Levigatura radicolare (a quadrante) (max 2 sedute annue)
15
20
Chirurgia (compresa anestesia)
Intervento chirurgico paradontale
Estrazione di dente o radice
Estrazione di ottavo in inclusione ossea
Gengivectomia o innesto osseo
Rizotomia (escluso lembo)
Apicectomia
30
15
20
15
15
20
Terapia conservativa (compreso anestesia e montaggio diga)
Otturazione semplice (in amalgama o in composito)
Ricostruzione complessa in composito
Terapia canalare (per canale)
15
20
15
Protesi fissa (compreso anestesia)
Provvisorio in resina (per elemento)
Corona o elemento in ceramica integrale o in metallo ceramica
Corona o elemento Weneer – corona fusa
Intarsio in ceramica
Perno moncone (escluso elemento protesico)
Rimozione protesi (per pilastro)
10
65
45
65
20
10
Implantologia
Impianto osteointegrato compresi monconi per protesi
110
Protesi mobili
Protesi mobile parziale in resina con ganci
Protesi mobile totale per arcata
Protesi mobile parziale con attacchi
Protesi mobile totale con attacchi
Scheletrato con ganci
Ribasatura di protesi mobile in resina
Byte-plane o placca di svincolo
Riparazione di apparecchio in resina o scheletrito
50
100
150
150
110
20
20
20
Trattamenti di ortodonzia con i relativi apparecchi
Contributo 30%
(max annuo €100)
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7.) TERAPIE SPECIALISTICHE (fruite in regime libero professionale)
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 7)
Descrizione
Terapie Strumentali Riabilitative e Infiltrazioni
Laserterapia fisioterapica c/o struttura convenzionata UniSalute
Terapie Riabilitative (costo intero ciclo di utilizzo), con macchine a nolo
presso domicilio.
Terapia con Cure Termali
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 7.1)
Seduta di psicoanalisi
€ 100,00
Rimborso €
5 (a seduta)
90% importo fattura
Contributo 30%
5 (a seduta)
€ 100,00
10 (a seduta)
8.) CICLO CURE TERMALI FRUITE TRAMITE S.S.N. (CATEGORIA 8)
Descrizione
Ciclo Cure Termali fruite presso strutture convenzionate S.S.N.
Rimborso €
50 / anno (rimborso
quota ticket)
9.) PSICOTERAPIA RIABILITATIVA CONSEGUENTE A PATOLOGIE CRONICHE
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 9)
Descrizione
Seduta di psicoterapia riabilitativa.
€ 350,00
Rimborso €
50 (max a seduta)
10.) INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 10)
Descrizione
€ 300,00
Rimborso €
Interventi chirurgici ambulatoriali anche a mezzo laser. Interventi di
chirurgia estetica ad esclusivo scopo riabilitativo a seguito di eventi lesivi.
Assistenza chirurgica al parto.
Contributo 30%
11.) MEDICINALI
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 11)
Descrizione
Contributo per acquisto di medicinali per importi di spesa superiori a € 120
nell’arco di 6 mesi. Allegare modulo distinta di acquisto.
€ 100,00
Rimborso €
Contributo 30%
Per ottenere il rimborso è sufficiente presentare la documentazione di spesa rilasciata dalla farmacia
(Fattura / Scontrino parlante, riportante il codice fiscale del richiedente), con chiara
indicazione della natura del prodotto, attraverso sigle, abbreviazioni o terminologie di Farmaci
compresi nel Prontuario S.S.N.
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- segue TARIFFARIO/NOMENCLATORE “familiari”
12.) PROTESI ORTOPEDICHE / AUDIOMETRICHE / DISPOSITIVI MEDICI /
DISPOSITIVI MEDICI IMPIANTABILI ATTIVI
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 12)
Descrizione
€ 100,00
Rimborso €
Protesi Ortopediche; Dispositivi Medici / Dispositivi Medici Impiantabili Attivi
(dietro prescrizione Medico Specialista).
Contributo 30%
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE (CATEGORIA 12.1)
Descrizione
€ 200,00
Rimborso €
Protesi per Apparato Uditivo (dietro prescrizione Medico Specialista)
Contributo 30%
Allegare alla richiesta Fotocopia della confezione comprovante la marcatura CE che ne attesti
la Conformità alle direttive europee 90/385/CEE concernente il “ravvicinamento delle legislazioni
degli Stati membri relative ai dispositivi medici impiantabili attivi (art. 5 comma 5). L'elenco dei
dispositivi medici e dispositivi medici impiantabili attivi notificati nel sistema "Banca dati dei
dispositivi medici", è disponibile al pubblico per agevolare la diffusione e l'utilizzo del numero di
iscrizione nella banca dati istituita ai sensi del Decreto del Ministro della salute 21 dicembre 2009 e
consultabile nel sito del Ministero della Salute www.salute.gov.it.
Richieste di rimborsi superiori ai massimali stabiliti, a seguito di evento di particolare
rilevanza traumatica subito dal dipendente Associato, saranno sottoposte a delibera del
CdA.
13.) PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
Descrizione
Corsi psicoprofilattici al parto
Assistenza infermieristica domiciliare
Iniezione intramuscolare
Flacone plasma
Rimborso €
Contributo 30%
15 al giorno (max 10gg.)
5 (cadauna)
Contributo 30%
Trasporto in ambulanza con costo fino a 50 €
(oltre tale cifra la pratica verrà presa in esame dal C.d.A.)
20
14.) ASSEGNO MORTIS CAUSA
Descrizione
A seguito di decesso per cause naturali (allegare la
documentazione comprovante l’evento luttuoso)
Rimborso €
500
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- segue TARIFFARIO/NOMENCLATORE “familiari”
15.) INTERVENTI DI ASSITENZA SOCIO-SANITARIA
Descrizione
Rimborso €
PROLUNGATA ASSENZA PER MALATTIA.
In caso di grave malattia del familiare componente il nucleo familiare iscritto a FIDA, con
lunghi periodi di degenza ospedaliera, intervento chirurgico con assenza dal lavoro, potrà
essere corrisposto, dietro delibera del C.d.A. e previa verifica delle disponibilità di bilancio, un
contributo straordinario commisurato ai giorni di assenza per malattia, ricovero e alla distanza
del luogo di degenza dal proprio domicilio.
16.) PRESTAZIONI A FAVORE DI SOGGETTI NON AUTOSUFFICIENTI
MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE
(CATEGORIA 16)
Descrizione
€ 100,00
Rimborso €
Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria al fine di favorire
l’autonomia e la permanenza a domicilio di soggetti non 5% della spese sostenute ed
autosufficienti, con particolare riguardo all’assistenza tutelare,
effettivamente rimaste a
all’aiuto personale nello svolgimento delle attività quotidiane,
carico del dipendente
all’aiuto domestico familiare, alla promozione di attività di
Associato
socializzazione, volta a favorire stili di vita attivi.
Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, correlate alla natura 5% della spese sostenute ed
del bisogno, da garantire in ambito domiciliare, semi
effettivamente rimaste a
residenziale e residenziale, articolate in base alla intensità,
carico del dipendente
complessità e durata dell’assistenza.
Associato
Per prestazioni sociali a rilevanza sanitaria si intendono quelle contenute nell’art. 13 del vigente
Regolamento.
Il contributo sarà erogato dietro presentazione di idonea documentazione di spesa con le modalità e
i termini previsti dal vigente Regolamento.
Delibera CdA seduta n° 59 del 04 aprile 2014
Il Presidente
(Mario Federici)

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