ASSO C E RAL TU ZIONE CUL IA Don Leonardo Lorusso L’espresso Pugliese, cultura e vita! Scheda di partecipazione N°_ _ _ al primo Concorso a premi “Barista Perfezionista” (i campi con l’asterisco sono obbligatori) IL SOTTOSCRITTO Nome* _____________________________________________ Cognome* _____________________________________________ Nato/a a* _______________________ il* ___________________ Residente in* _____________________________________________ Via* ______________________ Telefono* ______________________________ Cap __________________ Cellulare* __________________________________ E-mail___________________________________________________________________________________ Professione _____________________________________________ DICHIARA Di voler partecipare alla competizione insita al Concorso a premi in oggetto. Di aver compiuto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ anni e di far parte della categoria JUNIOR SENIOR Di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento del Concorso. Data ________________________ Firma_______________________________ La presente scheda, compilata in ogni sua parte dovrà essere inviata a mezzo Fax al numero 080 5577247 entro il 18 settembre 2014, unitamente alla liberatoria allegata. I due documenti potranno anche essere recapitati al box informazioni dello stand Associazione Don Leonardo Lorusso presso il padiglione 18 della Fiera del Levante di Bari, dal 13 al 18 settembre 2014. Firma*_____________________________________________ Prendo atto che la fase preliminare e quella finale della Categoria Junior si svolgerà in data 20 settembre 2014 presso il padiglione fieristico indicato, mentre la fase preliminare e quella finale della Categoria Senior si svolgerà in data 21 settembre 2014. Nell’eventualità di adesione di un ampio numero di concorrenti, le fasi preliminari verranno anticipate al giorno 19 settembre e che, in presenza di tale eventualità, provvederete a darmene comunicazione al mio numero di cellulare. Firma*_____________________________________________ bari perfezioni perfezioni ta ta ta