(ALLEGATO l)
lstru7ioni pèr la compilazione:
l.l,a dichianvionc va compi Iuta correttamente in ogni sua parte. barrando. se ncc..:ssario. le parti che non ìntcrcs~ano
2.Scgnalarc il caso di coim:idt.:n/.a ifa legale mpprcscntantc c direttore tecnico. 3./\pporrc un timbro di congiunt.illm; c sotloscri\crc
~.1gni
pagina.
4. Se lo spa?io non é suflìcicntc per !"inserimento dci dati. inserire fogli uggiuntivi cd apporre timhro di congiunzione c sottoscri:t.ionc.
APPOf{I{L \1ARCA DA BOU.O
(le istcmLe pri\ l' d1 bollo saranno trasmesse
all'l! fflcin Registro rn Ll rcgolurizza710ilc}
Al Comune di Acquedolci
98070 ACQUEDOLCI (ME)
OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDLRA APERTA PER L'APPALTO
DEI LAVORI PER "'Recupero di un fabbricato con annessa corte comune nella frazione Nicetta,
facente parte del patrimonio storico - culturale del comune di Acquedolci, da destinare alla
valorizzazione e presentazione del territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici ed alla
degustazione dei prodotti locali"
l I sottoscritto ......................................................................................................... .
nato a ..................................................................... il ........................................................................... .
residente nel Comune di ............................................. Provincia ......................................................... .
via/piazza .............................................................................................................................................. .
in qualità di ............................................................................................................................................ .
della Ditta ............................................................................................................................................ .
con sede nel Comune di ...................................... Provincia ................................................... .
via/piazza .............................................................................................................................................. .
con codice ti scale numero ................................................................................................................... .
con partita I.V.A. Numero .................................................................................................................. .
telefono ........................... fax ........................ e-mail ............................................. .
Pec ............................................................................ con espresso riferimento alla ditta
che rappresenta,
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura aperta per l'appalto indicato in oggetto e dichiara di autorizzare la Stazione Appaltante
all'utilizzo del fax c della posta elettronica per l'invio di ogni comunicazione relativa al presente appalto a cui intende
partecipare (bwn1rè la casei/a corrispondente alle modalità di partecipa:; ione delia dilla concorrente):
come impresa singola
come consorzio (.1pecifìcare. nella eventualità. quale lipologia) con le seguenti imprese
l
consorziate (indicare di ciascuna impresa la denomina::ione. la sede legale e. per i consorzi ordinari.
le percen/ua!i e le calegorie dei lavori che saranno assunte da ciascun concorren/e):
!J
in associazione di tipo
orizzontale
verticale
mista
l
ai sensi dell'art. 92, comma 6, del D.P.R. n.207/2010
n
(i riquadri sottostanti devono essere compilare solo in caso di associazione) con le seguenti imprese concorrenti
(indicare di ciascuna impresa fu denomina:::.ione. la sede legale e le parli di opera che eseguiranno secondo le categorie
richieste nel bando}:
IMPRESA CAPOGRUPPO
CATEGORIA
PERCENTUALE DEl LAVORI DA
ESEGUIRE NELLA CATERGORIA
INDICATA
l
IMPRESA MANDANTI
l
CATEGORIA
PERCENTUALE DEl LAVORI DA
ESEGUIRE NELLA CATEGORIA
INDICATA
---------
-~-----
IMPRESE ASSOCIATE Al SENSI DELL'ART.92,
PERCENTUALE (non >20%)
CATEGORIA
COMMA 6, DEL D.P.R. n. 207/2010
•
Data ...........................................
FIRì\1A (dell'impresa singola o, in caso di a.t.i. del capogruppo)
(a/legare fotocopia Ji documenw di identità in corso di l'alidilù)
l'~~B.:
In caso di consor::io o di associa:::.ione la presenti! istan::a di!\'(! essere sottoscriila anche du tulle le imprese che
cosJituiranno i{ consor::io o l'associa:::.ione:
IMPRESA ............................................................... .
FIRMA ..................................................... .
IMPRESA ................................................................ .
FIRMA .................................................. ..
IMPRESA ................................................................ .
FIRMA .......
IMPRESA ............................................................. ..
FIRMA ..................................................... .
IMPRESA ............................................................... ..
FIRMA ....
fal/egure /e fotocopie dei documenti di identità in cor.m di Hllidità di ciascun sotloscrittore)
A\'VCrtcn7.a:
Dovrà esser~.: pn.:scntata. a p.::na di esclusione dalla gara. una dichianv:ionc <.:onfnrmt.: alla
e/n consnuiata.
2
prcs~mc.
per ciascuna impresa associata
Ai--Terten::a. Il presente allegato devi! f!Ssere compilato esclusivamenlt: dai seguenti soggetti diversi da! rapprc.1·en1ante lef!,aft:Jìrmahwio
de!!'istan::.a: Tu/ti i direttori lr!cnià, tutti i soci per fe s. n.e., lutti i soci uccomcmdatari le .s.a.s., tutti gli amministruwri muniti di poteri! di
mppreseman::a. socio unico persona .fìsica. onero il socio di maggioran::.a. in caso di società con meno di [jlwttro sud per tut/l gli altri
tipi{}/ socÙ!Jà, coloro che rappresentano stcJhilmr!nte fa Ditta nel territorw dello .\taio se tra/fasi di società di cw all'art. 2506 de! codice
civile.
APPALTO DEl LA VORI PER '·Recupero di un fabbricato con annessa corte comune nella frazione
Nicetta, facente parte del patrimonio storico - culturale del comune di Acquedolci, da destinare
alla valorizzazione e presentazione del territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici ed alla
degustazione dei prodotti locali"
Il sottoscritto ........................................................................................................................................................... ..
nato a .......................................................................................................... il ......................................................... .
residente nel Comune di ............................................................................ Provincia .................................... ..
via/piazza ....................................................................................... , ................................................... .
in qualità di ......................................................................................................................................... ..
della Ditta ................................................................................. . .......................... .............
. .......... ..
con sede nel Comune di .............................................................................. Provincia ..... ..
v1aJpiazza ................................................................................................................................................................. .
-Punto A/3) del disciplinare di garaai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000. n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'Art. 76 del predetto
decreto per tàlse attestazioni e dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
a) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'Art. 38. comma l, lettere b), c) e m-ter) e comma 2 del D.Lgs n.
163/06 e s.m.i. precisamente:
lett. b) che nei propri contronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall'articolo l O della legge 31 maggio 1965, n. 575:
lett. c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato. o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile. oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che
incidono sulla moralità prolèssionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in
giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un 1organizzazione criminale) corruzione, frode, riciclaggio.
quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo l, direttiva Ce 2004/18: (barrare. e se ricorre il
caso compilare, l'ipotesi che interessa):
che nei propri confronti non sono state emesse condanne penali;
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali l:
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali per le quali ha benetìciato della
non menzione (vedi nota /):
lett.m-ter) di non versare nelle condizioni di cui all'Art. 2, comma 19, della L. 15 luglio 2009 n. 94:
b) che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della
sorveglianza di cui all'Art. 3 della legge 27 dicembre 1956. n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio
con vi vente~
c) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto;
d) di non essere oggetto di rinvio a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di
criminalità organizzata.
Data...........................
FIR~A
(allegare tì.ltOCt'Pia d t documento d t tdentita in
l Non devono essere mdicatc le condanne I.JUalora Il reato sia stato dcpcmltz7ato ovvero siJ.
estin1o dopo la condanna o n-ero Ja condunna sia stata revocata.
3
tnterH~nuta
la nat>ilita/.ionc tl il rea lo dta
cor~o
~ta\(1
di validttà)
dichiarato
Avverten:::u: Il presente allegato deve essere compi/ma esclusivamente dai seguenti soggetti ce.\-.Hiti dalla carica nell'umw mttecedente la
data di pubblicazione ilei bando di gara. Tutti 1 direttori tecnici, tutti i soci per le: .\.n.e .. llflli 1 soci accomandutari le s.a..s., lllfli Kli
amministratori muniti di potert: di rappresentan:::u, il socio unico persona [ts1ca, ovvero il socio di nWKRiorun:a, in caso di società con
menu di qualtro soci per lUtti Kli altri tipi di società. Si precisa che tra i :wRgetti ce.~·sali dal/a carica mnno ricompresi i l·oggetli .wpra
indivùluati lfelfe impre."ìe eventualmente a.uorhite o acquisite a vario titolo eltlro l'anno antecedente la da/11 dì pubblicazione del bam/o
di gara.
APPALTO DEI LA VORI PER"Recupero di un fabbricato con annessa corte comune nella frazione
Nicetta, facente parte del patrimonio storico- culturale del comune di Acquedolci, da destinare
alla valorizzazione e presentazione del territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici ed alla
degustazione dei prodotti locali''
Il sottoscritto ......................................... .
nato a ................................................................................................... il ................................................................. .
residente nel Comune di ............................................................. Provincia ........................................................... ,
v ia/ piazza . .. .. ..... ... .. . .. ... .. ... .. . .. ... .. ... .. .. . ... .. .. ... ... . .. ... ... ... .. .. .. ... ... .. .. . . .. .. ... .. .. . .
............................................... .
in qualità d i . .. .. .. ... . . .. ... ... ... . .. .. .. ... .. ... . .. .. ... .. ... .. . .. ................................. , ................................................ , .............. ..
de Ila D itta ............................................................................................................................................................ .
con sede nel Comune di ................................................................ Provincia .......................................................... .
v ia/piazza ................................................................................................................................................................ .
-Punto A/3) del disciplinare di garaai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto
decreto per tàlse attestazioni e dichiarazioni mendaci:
))!CHIARA
a) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'Art. 38, comma l, lettere b), c) e m-ter) e comma 2 del D.Lgs n.
163/06 e s.m. i. e precisamente:
lett b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall'Articolo l O della legge 31 maggio 1965, n. 575:
lett. c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che
incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in
giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione. frode, riciclaggio,
quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo l, direttiva Ce 2004/18;
(barrare. e .se ricorre il caso compilare. l'ipotesi che interessa):
che nei propri confronti non sono state emesse condanne penali;
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali l:
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali per le quali ha beneficiato della
non menzione (~·edi nola /):
b) che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli ctìètti delle misure di prevenzione della
sorveglianza di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423. irrogate nei confronti di un proprio
convivente;
c) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto.
Data ........................................ .
FIRMA
(a!l-=gare fotncopm d1 documt•nto d1 identità in corso di val id1ta)
1 \lun dèvono essere indicatt: k condanne qualora il reato sia stato depenalizzato ovvero sia inh:rvenuta la riabilitaLionc o il n:ato sia ;;tato
dichiarato estinto dopo la wndanna ovvero la condanna sia stata fC\-"OCata.
4
(ALLEGATO :--1. 2)
APPALTO DEI LAVORI PER "Recupero di un fabbricato con annessa corte comune nella
frazione Nicetta, facente parte del patrimonio storico - culturale del comune di Acquedolci, da
destinare alla valorizzazione e presentazione del territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici
ed alla degustazione dei prodotti locali"
SCHEDA DATI PER RICHIESTA DURC
Codice fiscale del responsabile dell'Impresa o del lavoratore autonomo
Partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
E-mail _____________________________________________
Pec _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Tipo di ditta:
Datore di Lavoro
Gestione separata Commi Associata
Lavoratore autonomo
Numero operai impiegati
Numero dipendenti:
l
Gestione separata titolare di reddito/autonomo
n.
da l a 5 1--
da 6 a 15 li
da 16 a 50 : i
Matricola 1'-JPS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
P.C.I. INPS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cassa Edile di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Matricola n.
IN AIL- codice ditta ___________ IN AIL- posizione assicurativa
Data ........................ .
Il Dichiarante
(ALLEGATO 3) - MODELLO DI DICHIARAZIONE RESA Al SENSI DEL PROTOCOLLO DI
LEGALITA' E DELLA CIRCOLARE N. 593 DEL 31 GENNAIO 2006 DELL'ASSESSORE
REGIONALE PER I LAVORI PUBBLICI -Procedura aperta per J'aflìdamento dei lavori per "Recupero di
un fabbricato con annessa corte comune nella frazione Nicetta, facente parte del patrimonio
storico- culturale del comune di Acquedolci, da destinare alla valorizzazione e presentazione del
territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici ed alla degustazione dei prodotti locali"- Importo
lavori a base d'asta € 340.424,27 oltre l. V.A. al netto degli oneri per la sicurezza.
Oggetto: dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità ·'Accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa"
stipulato il 12 luglio 2005 fra la Regione siciliana. il Ministero dell'interno. le Pretètture dell'Isola. l'Autorità di
vigilanza sui lavori pubblici. J'INPS e I'INAIL (circolare Assessore regionale LL.PP. n. 593 del 31 gennaio
2006).
Il sottoscritto/a
............................................. Nato/a .................................. il ....................... .
e residente a...
. ................ via ...................................... nella qualità di .......................... .
della ditta ........................................................... iscritta nel registro delle imprese tenuto presso la Camera
di commercio di ................................ partecipante all'asta pubblica sopra indicata
Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:
A comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell'ufficio di direzione lavori. alla stazione appaltante e
all'Osservatorio regionale lavori pubblici. lo stato di avanzamento dei lavori, l'oggetto, l'importo e la titolarità
dei contratti di subappalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il
numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare;
- A segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa. irregolarità o distorsione nelle fasi di
svolgimento della gara e/o durante l'esecuzione del contratto. da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque
possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;
- A collaborare con le forze di polizia. denunciando ogni tentativo di estorsione. intimidazione o
condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o
l'affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc.);
- A inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso
contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.
Dichiara espressamente ed in modo solenne:
Di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri
concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara;
o
Che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara- in forma singola
od associata- ed è consapevole che. in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati:
•
Che l'otlerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a confOrmare il
proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza: e che non si è accordato e non si
accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza:
o
Che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi
tentativo di turbativa. irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante
l'esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa intluenzare le
decisioni della gara in oggetto;
o
Di obbligarsi a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione.
intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti. pressioni per indirizzare
l'assunzione di personale o l 'atlìdamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di
beni personali o in cantiere etc .. );
o
Di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo.
cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.
Dichiara. altresì, espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono
condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicché. qualora la stazione appaltante accerti. nel corso del
procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti,
l 'impresa verrà esclusa.
Timbro e tìrma
o
N.B.- Si allega documento di riconoscimento. In caso di A.T.I. ecc .. la presente autodichiarazione dovrà essere prodotta da
ogni singola Impresa.
(ALLEGATO 4)
CLAUSOLE ANTIMAFIA
RESE Al SENSI DELL'ALLEGATO 2 DELLA DIRETTIVA 23 Gl LGNO 20 l O
DEL \11\IISTERO DEGLI INTERNI
Procedura aperta per l" affidamento dei "Recupero di un fahbricato con annessa corte comune nella
frazione Nicetta, facente parte del patrimonio storico • culturale del comune di Acquedolci, da
destinare alla valorizzazione e presentazione del territorio, delle sue risorse e dei prodotti tipici
ed alla degustazione dei prodotti locali".
Il sottoscritto/a ............................................................................................................................................ .
............................................................................... nato a .......................................................................... .
il ................................................................... e residente a ...................................................................... .
via ................................................................ nella qualità di ........................................... della ditta
partecipante alla procedura sopra indicata
si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:
. A comunicare al RUP, quale titolare dell'ufficio di direzione lavori, l'elenco delle imprese coinvolte
nel piano di affidamento con riguardo alle forniture ed ai servizi di cui all'allegato l della Direttiva 23
giugno 2010 del Ministero degli Interni, nonché ogni eventuale variazione dello stesso elenco,
successivamente intervenuta per qualsiasi motivo;
dichiara di essere consapevole che:
- La stazione appaltante ha l'obbligo di comunicare al Prefetto l'elenco delle imprese di cui al
precedente punto. al tine di consentire le necessarie verifiche antimafia da espletarsi anche attraverso il
ricorso al potere di accesso ai cantieri di cui all'art. 5-bis del D.Lgs 490/94;
si impegna:
- In caso di esito positivo delle informazioni di cui sopra a risolvere immediatamente il sub-contratto
posto in essere con l'impresa oggetto dell'informativa.
Firma leggibile
N.B.- Allegare documento di riconoscimento.
In caso di A.T.I. ecc .. la presente dichiarazione dovrà essere prodotta da ogni singola
Impre~a.
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