LA CRISI CONVULSIVA Antonella Palmieri DEA Pediatrico U.O. Pronto Soccorso. Osservazione , Medicina d’Urgenza Istituto G. Gaslini - Genova CASO CLINICO bambino di 5 anni trasportato dall’autoambulanza presso il PS. Il piccolo si presenta pallido , ipotonico, non risponde agli stimoli. Il medico e le infermiere iniziano a monitorare il bambino e ad approntare la terapia mentre i genitori raccontano che il figlio si è improvvisamente irrigidito, ha deviato lo sguardo verso l’alto, ha digrignato i denti con abbondante secrezione di saliva. I genitori spaventati hanno telefonato al 118 che è immediatamente intervenuto con le prime terapia portando il bambino al PS. Durante il racconto la terapia in acuto sta facendo il suo corso, il medico di guardia ventila , si legge il pH , lo sguardo fisso ai monitor e alle reazioni del piccolo. Ad un tratto il bambino inizia a piangere, si avviano i primi segnali positivi e… La convulsione è un evento patologico frequente Si calcola che il 5-7% dei bambini ha avuto un episodio di convulsione entro l’età dei 12 anni. EPIDEMIOLOGIA NEUROLOGICA Esperienza DEA Gaslini CONVULSIONI 35 % CEFALEA 22 % TRAUMI CRANICI 19 % LIPOTIMIE/SINCOPI 8 % DISTURBI DEL COMPORTAMENTO 4,5 % ALTE 4 % COMPLICANZE NCH 2 % COMA 1,8 % MENINGITI 0,5 % ENCEFALITI 0,5 % Da La patologia neurologica in un Pronto Soccorso pediatrico: epidemiologia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.) CONVULSIONI % CODICI ROSSI 16 14 16 12 10 8 6 6 4 2 0 Convulsioni in apiressia Convulsioni in iperpiressia ACCESSI DEA - IGG Triage = valutazione infermieristica codici rossi 0,26% codici gialli 4,52% codici verdi 61,90% codici bianchi 34,90%; la loro gestione rappresenta un problema da non sottovalutare; spesso queste situazioni sottendono situazioni critiche quali: 16 14 16 12 10 8 6 4 6 4,1 2 2,06 0 Codici Rossi Codici Gialli Conv. Apiressia 0,13 0,18 Codici Verdi Conv. Iperpiressia La convulsione è un sintomo di differenti affezioni che possono essere secondarie a fattori genetici, traumatici, metabolici, infettivi, farmacologici e a patologie maligne CONVULSIONI NEONATALI ED ETA’ D’ESORDIO ESORDIO PRECOCE ESORDIO TARDIVO (0-3 giorni) (3-30 giorni) Sindrome ipossico-ischemica Ipocalcemia Emorragia intracranica Infezioni Ipoglicemia, ipocalcemia Errori congeniti del metabolismo Sospensione di farmaci Anomalie di sviluppo Anomalie di sviluppo Ipossia, ischemia Deficit di B6 Crisi idiopatiche Crisi familiare benigne Pavone – Neurologia Pediatrica 2003 Fleisher, 2002 ALGORITMO CONVULSIONI Approccio diagnostico alle convulsioni (le cause più comuni sono in carattere marcato) NO TRAUMA EVIDENTE ? SI C’è una storia conosciuta di convulsioni SI Emorragia intracranica / ferita NO Rilevamento bassi livelli di farmaci Bassi livelli di glucosio? Alterazioni biochimiche SI NO Febbrili, meningiti, altre infiammazioni Convulsioni ipoglicemiche Lesioni immunologiche focali Forme idiopatiche, encefaliti/altro NO Febbre SI SI NO NO NO Alterazioni ioni, uricemia, insuff. epatica Trauma nascosto SI SI Masse/Ictus/ascessi cerebrali Emoraggia intracranica/ferita CLINICA DELLE CONVULSIONI: Durante la crisi: Alterazioni vocali (grido e/o pianto lamentoso) Dispnea Alterata articolazione della parola Deviazione dei globi oculari Movimenti stereotipati del corpo Cianosi Incontinenza sfinteri là dove sia acquisita Vomito Perdita di coscienza Dopo la crisi: amnesia nei confronti dell’evento profondo stato di prostrazione sonno profondo Valutazione dello stato di coscienza AVPU A= ALERT V= VERBAL P= PAIN U= UNRESPONSIVE Funzionalità neurologica Livello di coscienza Postura Pupille (diametro, simmetria, reattività) Tempestivo riconoscimento di una potenziale insufficienza neurologica funzionalità globale del SNC effetti dell’insufficienza neurologica sugli altri organi Valutazione dello stato di coscienza GLASGOW COMA SCALE Singola prova Apertura occhi Risposta verbale Risposta motoria Risposta Punteggio Spontanea 4 A stimoli verbali 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Orientata 5 Confusa 4 Parole inappropriate 3 Suoni non specifici 2 Nessuna 1 Obbedisce ai comandi verbali 6 Risposta al dolore localizzato 5 Risposta al dolore 4 Risposta flessoria al dolore 3 Risposta estensoria al dolore 2 Nessuna 1 Ist. G. Gaslini GLASGOW COMA SCALE modificata per le età 04 anni Comportamento Punteggio APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea 4 Comportamento Punteggio Piange per stimolo dolorifico 3 Lamenti per stimolo dolorifico 2 1 A stimoli verbali 3 Nessuna risposta Al dolore 2 RISPOSTA MOTORIA Nessuna risposta 1 Movimento spontaneo 6 Si ritrae a stimolo tattile 5 RISPOSTA VERBALE Vocalizza, sorride 5 Si ritrae a stimolo dolorifico 4 Pianto irritabile 4 Postura in flessione al dolore 3 Postura in estensione al dolore 2 Nessuna risposta 1 Postura Pupille Ist. Ist. G. Gaslini Effetti dell’insufficienza neurologica su altri organi Irregolarità di respiro Ipertensione sistemica con bradicardia Irregolarità del ritmo respiro R. Cheine-Stokes Iperventilazione Neurogena Centrale R. Apneustico R. a clusters R. atassico SEGNI DI AUMENTATA PRESSIONE INTRACRANICA Alterazione riflessi oculo-cefalici (Non fare se trauma !) Posture anomale: • Decorticata (braccia flesse, gambe estese) • Decerebrata (braccia estese,gambe estese) Anomalie pupillari: Midriasi unilaterale o bilaterale Vomito Patterns respiratori anomali (iperventilazione, CheyneStokes,ecc..) Triade di Cushing: bradicardia, ipertensione, respiro irregolare sono segni tardivi. STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE Assicurare la pervietà delle vie aeree e aspirazione secrezioni Somministrazione 02 con maschera Eventuale sondino naso-gastrico (posizione del paziente in decubito laterale) Accesso vascolare: essenziale per la gestione della terapia indispensabile per valutazione parametri ematochimici dosaggio farmaci antiepilettici Valutazione in caso di deterioramento della funzionalità respiratoria di intubazione NB: si raccomanda, nell’ipotesi si sia attivata la chiamata al consulente anestesista-rianimatore, di ossigenare il paziente con pallone autoespansibile con reservoir. PERVIETA’ DELLE VIE AEREE LATTANTE posizione neutra A BAMBINO estensione Sublussazione della mandibola PBLSD Esami in Pronto Soccorso Esame emocromocitometrico PCR Funzionalità epatica Funzionalità renale Ionogramma sierico Dosaggio farmaci (in caso di paziente già in terapia anticomiziale) Emoculture TERAPIA INFUSIONALE SOLUZIONE FISIOLOGICA 5-10 cc/kg in 20’ THAM (Peso X EB) SOLUZIONE GLUCOSATA 0,5-1 gr/kg VITAMINA B6 (sotto i 2 anni) 100 mg In caso di sospetta ingestione di: Narcotici 0,1 mg/kg di Naloxone Alcolici Vit. B1 (100 mg) TERAPIA ANTICONVULSIVANTE Diazepam rettale 0,5 mg/kg (Max 20 mg) Midazolam buccale 0,5 mg/Kg Midazolam buccale ( anche se già somministrato sul territorio) ( posologia 2,5 mg 6-12 mesi; 5 mg 1-4 anni) Dopo 5 minuti Clordemetildiazepam 0,05 mg/kg e.v o Lorazepam ev 0,1 mg/Kg in un minuto Dopo 5 minuti ripetere la dose di uno dei due farmaci PREPARAZIONE DEI FARMACI Midazolam ( Ipnovel) fl da 5 mg/ml e 15 mg/3 ml Lorazepam ( Tavor) fl da 4 mg/ml Delorazepam (EN) fl da 0,5-2 mg/ml STATO DI MALE Fenitoina 15 mg/kg a velocita’< 1mg/kg/minuto ( Max 50 mg/min) Controindicata se patologia cardio-vascolare Acido valproico ev 20 mg/Kg Se ancora Fenobarbitale da 5 a 20 mg/kg a velocita’ di 1-2 mg/kg/minuto (Max singola dose 1 gr.) TRATTAMENTO S.E. CON MIDAZOLAM BOLO ENDOVENA : 0,15 mg/Kg. INFUSIONE CONTINUA EV. 1 mg/Kg/m’ AUMENTARE di 1 mg/Kg/m’ ogni 15 m’ fino a 4mg/Kg/m’ alla prima ora Midazolam fino a 18 mg/Kg/m’ o Tiopentale ( Midazolam : Ipnovel fl. 5 e 15 mg = 5mg per ml. ) IL BAMBINO IN CONVULSIONE Stato di male epilettico Definizione Crisi convulsiva di durata superiore ai 10’ Crisi convulsiva in rapida frequenza senza recupero della coscienza fra gli episodi TERAPIA IPERTENSIONE ENDOCRANICA Posizione semiseduta: favorisce il deflusso del sangue venoso dalla testa Restrizione idrica Diuretici osmotoci (se stato di male epilettico): Mannitolo 20%: 1 g/Kg = 5 ml/Kg e.v. in 30’ (inizio effetto 15-20 min durata 5-8 h) Corticosteroidi (meningite, encefalite*, cranico) Desametasone 0,6 mg/Kg/die somministrazioni trauma in 4 *Casi selezionati e da usare con prudenza Gli antibiotici…………. Il primo approccio puo’ essere attuato mediante una cefalosporina ad ampio spettro di 3° generazione (Ceftriaxone o cefotaxime) al dosaggio di 80-100 mg/Kg Dosaggio/die ed intervallo fra le dosi in ore Amikacina 20-30 mg/Kg (8) Ampicillina 200-300 mg/Kg (6) Cefotaxime 200 mg/Kg (8) Ceftriaxone 80-100 mg/Kg (1224) Gentamicina 7,5 mg/Kg (8) Penicillina G 0,25 mU/Kg (4-6) Tobramicina 7,5 mg/Kg (8) Vancomicina 50-60 mg/Kg (6) Da Pediatria d’ d’Urgenza P. Di Pietro, R.Lorini, R.Lorini, C. Romano ed.Masson INDAGINI………………. Esami elettrofisiologici Esami neuroradiologici Fundus oculi Puntura lombare EEG Nel tracciato si può intravedere un aumento delle onde a punta; nella parte centrale da sinistra evidenziamo le asimmetrie; quindi più a destra elementi corrispondenti a clonie TERAPIA: Acyclovir 30 mg/Kg/die e.v. in 3 somministrazioni TAC CRANIO Paziente con trauma cranico Paziente affetto da ipertensione endocranica Papilledema dei vasi retinici a fiamma PUNTURA LOMBARE La Società Americana di Pediatria (AAP) segnala, sulla base di evidenza clinica e consenso informato, che, in caso di primo episodio convulsivo in febbre in soggetto al di sotto dei 12 mesi di vita, debba essere assolutamente presa in considerazione l’esecuzione di puntura lombare, in quanto che i segni clinici e i sintomi associati ad una meningite, in questa fascia di età, possono essere minimi o addirittura assenti. Nei bambini fra i 12 e i 18 mesi si può sempre prendere in considerazione l’esecuzione di una puntura lombare in quanto che i sintomi di una meningite possono essere sfumati. Nella fascia di età superiore a 18 mesi non si può far rientrare la puntura lombare fra gli esami di routine salvo nelle situazioni di chiara compromissione neurologica (segni meningei) Nota: Nei lattanti e nei bambini che siano stati già sottoposti, al momento della crisi, a trattamento antibiotico, potrebbe essere lecito pensare che la terapia possa aver mascherato i sintomi della meningite Ed allora si può ancora decidere per l’esecuzione di una puntura lombare Pediatrics 1996 Volume 97, Number 5 Motivi per eseguire una P.L. Sospetto di meningite o encefalite (rigidità nucale, febbre elevata, turbe del sensorio, positività dei segni meningei) N.B.: eseguire sicurezza in condizioni di … E ORA PARLIAMO DI CONVULSIONI FEBBRILI CLASSIFICAZIONE DELLE CONVULSIONI FEBBRILI CF A BASSO RISCHIO Crisi generalizzata di tipo tonico, clonico o tonico-clonico Raramente crisi focali In corso di malattia febbrile nelle prime 24 ore In concomitanza con la rapida variazione della temperatura corporea Breve durata (< 15’) Rapida normalizzazione del sensorio con esame neurologico negativo Età compresa tra 6 mesi e 5 anni Familiarità CLASSIFICAZIONE DELLE CONVULSIONI FEBBRILI CF AD ALTO RISCHIO Carattere focale della crisi Durata 15-30’ Stato di male febbrile (durata > 30’) Oltre due crisi in 24 ore Anomalie neurologiche (generalmente transitorie) a distanza dalla crisi LINEE GUIDA DI COMPORTAMENTO IN CORSO DI CONVULSIONE FEBBRILE SEMPLICE (I EPISODIO) BAMBINO DI ETA’ < a 18 mesi (all’arrivo in PS crisi in atto o superata) 1) Visita del paziente e contemporaneo controllo della crisi Terapia di attacco: Benzodiazepina per via rettale in dose unica (Valium fiale da 10 mg o Micronoan microclisteri da 5 e 10 mg) 5 mg 6 m-3 anni 10 mg 3 anni Midazolam buccale PROPOSTE LINEE GUIDA DI COMPORTAMENTO IN CORSO DI CONVULSIONE FEBBRILE SEMPLICE (I EPISODIO) 2) controllo parametri vitali (FC, FR, Sat02 , Refill, Temperatura) 3) consulenza neurologica in casi resistenti alla terapia 4) consulenza rianimatore in caso di deterioramento clinico Comunque RICOVERO OSPEDALIERO esami basali visita neurologica EEG: secondo le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics (AAP) basata su evidenze cliniche e consensus conference l’EEG non viene considerato nella valutazione di un paziente affetto da crisi convulsive semplici. BAMBINO ETA ’> A 18 mesi ETA’> (Crisi in atto o superata) Visita del paziente ed eventuale controllo della crisi (terapia già descritta) Controllo parametri vitali (FC, FR, Sat =2, Refill, temperatura) Osservazione breve Stabilizzazione del paziente con monitoraggio parametri Esecuzione degli esami ematici d’urgenza Consulenza neurologica se persistono crisi Consulenza rianimatore se caduta delle funzioni Terapia all’occorrenza Se febbre sotto controllo Se non ripetizione episodio convulsivo DIMISSIONE PROTETTA Se febbre elevata Se non ripresa neurologica Se scarsa compliance familiare RICOVERO ORDINARIO Dimissione protetta (modalità) 1) consegna alla famiglia di una relazione clinica con risultati esami. 2) Eventuale terapia antibiotica ragionata se ritenuta necessaria 3) protocollo di comportamento a domicilio in caso di febbre o nuovo episodio convulsivo 4) colloquio con genitori per rispondere alle varie problematiche DIAGNOSI DIFFERENZIALE L’importanza della clinica Sincope e convulsione: elementi differenziali E’ possibile schematizzare le differenze fra sincope e convulsioni Periodo di incoscienza Incontinenza Confusione al risveglio Movimenti tonico-clonici EEG Risposta a farmaci antiepilettici SINCOPE secondi assente assente o lieve occasionali normale assente CONVULSIONI di solito 5 minuti o più può essere presente marcata presenti talvolta alterato positiva ANGIO-RMN (quadro di ridotta vascolarizzazione) Paziente di un anno affetta da stroke arterioso e Moya Moya (Dott.ssa Schiaffino- Clinica Pediatrica; Dott.ssa Piccotti – Linee Guida DEA IGG) CONCLUSIONI La convulsione in età pediatrica è quindi quadro complesso con notevoli variabili cliniche ed etiopatogenetiche ma soprattutto è un’ emergenza assoluta che richiede da parte dell’operatore sanitario, a qualsiasi livello si attivi, territorio o ospedale, una precoce attivazione ed un efficace coordinamento della rete di soccorso
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