Innovative Technologies in respiratory disease L’innovazione tecnologica nelle malattie respiratorie Milano, Auditorium Palazzo Lombardia Piazza Città di Lombardia, 1 27-28 marzo 2014 Umberto Amato, James N. Baraniuk, Michela Bezzi, Francesco Blasi, Fulvio Braido, Paolo Carlucci, Stefano Centanni, Isa Cerveri, Angelo Corsico, Fabiano Di Marco, Giuseppe Di Maria, Pierfranco Foccoli, Antonio Foresi, Stefano Galletti, Paolo Iadarola, Giuseppe Insalaco, Maurizio Luisetti, Giampietro Marchetti, Stefano Nava, Stefano Picciolo, Pierachille Santus, Paolo Solidoro, Alessandro Zanforlin publishing, education, medical communication & events Sommario 2 I Sessione Protesi tracheo-bronchiali 4 II Sessione Toracoscopia medica 6 III Sessione Clinica e tecnologia nella BPCO 7 IV Sessione Digital care 9 V Sessione Omica 11 VI Sessione Disturbi respiratori nel sonno 13 VII Sessione La frontiera dell’ecografia toracica 15 VIII Sessione Ossigenoterapia a lungo termine 16 IX Sessione The sound of obstructive respiratory diseases 18 Apertura dei lavori e introduzione Francesco Blasi Francesco Blasi è Professore di Medicina Respiratoria all’Istituto di Malattie Respiratorie, Direttore della Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Respiratorio e Responsabile della Sezione di Medicina Respiratoria del Dipartimento Toraco-Polmonare e Cardiovascolare dell’Università degli Studi di Milano. Il Professor Blasi è inoltre un membro della task force sulle linee guida per la gestione delle infezioni delle vie respiratorie inferiori dell’European Respiratory Society e del Comitato Esecutivo della Società Italiana di Medicina Respiratoria. Ha pubblicato oltre 120 articoli su riviste internazionali con revisione tra pari ed appartiene ai comitati editoriali di Pulmonary Pharmacology and Therapeutics (redattore associato), Respiratory Research (redattore associato), Clinical Respiratory Journal (redattore associato) and Therapeutic Advances in Respiratory Disease (redattore associato). Tra gli interessi di ricerca del Professor Blasi vi sono gli effetti delle infezioni da batteri atipici sull’immunità cellulare nella bronchite cronica e il ruolo delle infezioni atipiche e virali nell’insorgenza di asma. è Inoltre interessato al ruolo degli antibiotici nel trattamento della broncopneumopatia cronica occlusiva e dell’asma e all’effetto della resistenza agli antibiotici sull’esito clinico della polmonite. Conclusioni e chiusura dei lavori Giuseppe Di Maria Nato nel 1947, è Professore 0rdinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio e direttore dell’omonima Scuola di Specializzazione dell’Universita di Catania, e capo dell’Unità Operativa Complessa di Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico, Ospedale Vittorio Emanuele di Catania. Presidente della Società Italiana di Medicina Respiratoria (S.I.Me.R.) 2011-2013. Autore di numerosi articoli scientifici, capitoli di libri e trattati di medicina respiratoria. Ha svolto attività cliniche e di ricerca in prestigiose università straniere tra cui: Research Fellow and Honorary Clinical Assistant al Hammersmith Hospital, Royal Postgraduate Medical School, University of London nel 1982. Research Fellow nei Meakins-Christie Laboratories della McGill University di Montreal, Canada, (1984 –1985 e 1986). Borsista NIH, Research Fellow e Visiting Professor presso il Cardiovascular Research Institute, University of California San Francisco (1989 – 1990). E’ stato responsabile o coordinatore di numerosi progetti di ricerca nazionali e internazionali del Consiglio Nazionale delle Ricerche e del MIUR e componente di prestigiosi comitati della European Respiratory Society. Attualmente è rappresentante della Pneumologia Italiana presso la Union Européenne des Médecines Spécialistes (UEMS), e membro della UEMS Section and Board of Pneumology e dei gruppi di lavoro per la Tubercolosi e la Legionellosi dell’Assessorato alla Salute della Regione Sicilia. 3 I Sessione Protesi tracheo-bronchiali Inquadramento clinico Michela Bezzi Nata a Brescia 39 anni fa, Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1999, Specializzazione in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel 2004 guidata dal Prof. Claudio Tantucci. Durante la specialità ho trascorso un lungo periodo (2000-2002) presso il dipartimento di Pneumologia dell’ospedale Pitié - Salpetrière di Parigi (Prof. DerenneSimilowski) occupandomi di fisiopatologia e meccanica respiratoria (NEP nella BPCO, stimolazione magnetica del n frenico, potenziali evocati respiratori nello studio della genesi della dispnea..) nello stesso periodo ho avuto modo di avvicinarmi alla Medicina del Sonno collaborando con la Prof. Isabelle Arnulf, Labo du Sommeil, dello stesso ospedale Pitié - Salpetrière (attestato di Esperto in Disturbi Cardiorespiratori del Sonno AIMS - 2004). Al rientro in Italia terminavo la specialità con i semestri di pneumologia clinica, rianimazione respiratoria, chirurgia toracica, ma soprattutto endoscopia respiratoria, che da subito mi ha fatta innamorare. Nel 2004 iniziava quindi la mia avventura professionale presso il reparto di endoscopia e laser terapia dell’Apparato respiratorio degli Spedali Civili di Brescia, fondato e diretto, al tempo, dal Dr. Sergio Cavaliere, oggi dal Dr. Pierfranco Foccoli. Dal 2004 ad oggi la mia attività clinica e di ricerca si sono concentrate in questo campo, un po’ in Italia, un po’ all’estero: 2007-2008 ERS Long Term Research Fellowship VUB Brussel, Interventional Pulmonology - EBV valves, IBV valves and EBUS, Prof. Marc Noppen, Prof. Vincent Ninane; 2010-2011 ERS Short Term Research Fellowship Royal Brompton Hospital, London, BLVR-COIL treatment of emphysema, EBUS, Bronchial Termoplasty for severe asthma, Prof. Pallav Shah. Attualmente Dirigente Medico di I livello UOC di Endoscopia e Laserterapia dell’Apparato Respiratorio Spedali Civili di Brescia Tecnica e device Pierfranco Foccoli Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1977 presso l’Università degli Studi di Milano e specializzato in Tisiologia e Malattie dell’Apparato Respiratorio presso lo stesso Ateneo nel 1980. Lavora presso gli Spedali Civili di Brescia come Direttore dell’U.O.C. di Endoscopia e Laserterapia dell’Apparato Respiratorio (oltre 9600 trattamenti endoscopici terapeutici maggiori eseguiti e oltre 1900 endoprotesi posizionate), uno dei centri di riferimento per la Pneumologia Interventistica, alla cui nascita e sviluppo ha partecipato attivamente. Nella diagnostica broncologica di base utilizza routinariamente metodiche qualificanti quali le biopsie polmonari transbronchiali e gli agoaspirati transtracheo-bronchiali anche con l’ausilio dell’intensificatore di brillanza, dell’ecografia endobronchiale (EBUS) e della navigazione elettromagnetica (ENB). Dal 1998 impiega nella diagnostica oncologica la broncoscopia con autofluorescenza. E’ coautore di oltre100 pubblicazioni nazionali ed internazionali di argomento prevalentemente broncologico. Ha partecipato in qualità di relatore a numerosi Corsi e Convegni organizzati dalle Società Scientifiche. E’ stato per due mandati Presidente del Gruppo di Studio di Pneumologia Interventista e Chirurgia Toracica della Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMeR). 4 Discussione Paolo Solidoro Struttura Complessa di Pneumologia, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette. Day Hospital Trapianto polmonare ed insufficienza respiratoria. Referente Pneumologo Programma di Trapianto Polmonare. Dirigente medico ospedaliero di I livello, si occupa della gestione clinica dei pazienti sottoposti a trapianto polmonare (valutazione pretrapianto e follow up), dei pazienti in insufficienza respiratoria cronica, di ipertensione arteriosa polmonare, specie associata a malattie respiratorie, di pneumologia interventistica, e gestione avanzata delle vie aeree (intubazione difficile endoscopica con strumento rigido), della didattica nella gestione del paziente in pre e periarresto in qualità di istruttore confermato Advanced Life Support. E’ inoltre referente pneumologo per il Gruppo interdisciplinare di Oncologia Toracica. Abstract Le protesi tracheobronchiali sono dispositivi in continua evoluzione tecnologica nati per rispondere a numerose condizioni cliniche determinanti stenosi organiche delle vie aeree onde garantirne o mantenerne la pervietà. In sintesi le applicazioni cliniche possono essere ricondotte a due grandi categorie: 1) Patologia neoplastica 2) Patologia steno-infiammatoria cicatriziale. Le protesi possono essere utilizzate nel caso in cui la pervietà della vie aeree sia ridotta almeno del 50% o comunque in presenza di sintomi (dispnea a riposo o associata ad esercizio fisico) che inducano ad accertamenti radiologici e funzionali che precedono la ricognizione endoscopica, imprescindibile per la scelta della tipologia e delle dimensioni Le protesi (o stent) si differenziano per materiali e conformazione: metalliche, siliconiche o miste, cilindriche, coniche, a T o ad Y, personalizzabili in sala operatoria o in sede di produzione con relativi vantaggi rispettivi a costi, immediatezza di utilizzo e ottimizzazione anatomica La tecnica di posizionamento varia a seconda del tipo di protesi: approccio endoscopico rigido in anestesia generale per le protesi siliconiche ed alcuni tipi di metalliche, possibilità di approccio con broncoscopio flessibile in anestesia locale sotto guida fluoroscopica per la maggior parte delle metalliche. L’impianto può essere temporaneo o permanente a seconda delle diverse condizioni cliniche. Le complicanze più frequenti sono: dislocazione, ristagno di secrezioni, colonizzazione microbiche, granulazioni peri- e/o intra-protesiche. 5 II Sessione Toracoscopia medica In diretta dalla sala endoscopiaca degli “Spedali Civili di Brescia” Giampietro Marchetti Medico ospedaliero dal 1988, Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio. Ha lavorato sino al 1992 presso l’ospedale di Valle Camonica a Esine e poi presso gli Spedali Civili di Brescia. La sua attività si è svolta in ambito essenzialmente clinico con particolare riferimento alla patologia pleurica in tutti i suoi aspetti clinici, ecografici ed endoscopici. E’ autore di circa 50 pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali e di capitoli su libri monotematici di patologia della pleura. Gestisce un ambulatorio quotidiano di patologia pleurica con uso intensivo di ecografia e radiologia convenzionale integrate alla routinaria attività bioptica e di follow-up clinico. Commento in sala convegno Paolo Carlucci 41 anni, laureatosi presso l’Università degli Studi di Milano nel 1998 e specializzatosi in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel 2003. Dal 2004 presta servizio prima come consulente, quindi come Dirigente Medico presso la Clinica di Malattie Respiratorie della UOC di Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano diretta dal Prof. Stefano Centanni. Qui esercita attività assistenziale, didattica e di ricerca in particolar modo occupandosi di ecografia toracica, malattie della pleura e Pneumologia Interventistica. E’ membro dal 2000 della SIMeR, partecipando attivamente al Gruppo di Studio di Fisiopatologia Respiratoria e dal 2008 al Gruppo di Studio di Pneumologia Interventistica e Chirurgia Toracica di cui è attualmente Segretario. E’ autore di 15 pubblicazioni su riviste scientifiche internazionali ed è impegnato quotidianamente nell’attività assistenziale e formativa. Abstract La toracoscopia medica nasce nel primi anni del secolo scorso ad opera di Jacobaeus che intendeva cauterizzare le aderenze pleuriche che impedivano un pneumotorace completo nella cura della tubercolosi polmonare. La sua vocazione diagnostica nasce negli anni ’60 e ha trovato una crescente collocazione nelle moderne divisioni di Pneumologia, affiancandosi alle tecniche di imaging per una diagnosi sempre più precisa della patologia pleurica. Le malattie della pleura ormai rappresentano il 15-20% dei pazienti ricoverati nei reparti di pneumologia e meritano un inquadramento sempre più preciso. La semplice toracentesi e l’esame citologico del liquido mostra i suoi limiti assestandosi ad un 30-40% di sensibilità diagnostica, motivo per il quale è necessario ricorrere alla biopsia della sierosa, in sicurezza e con prelievi adeguati. La toracoscopia risponde in pieno a queste esigenze garantendo una diagnosi di natura nella pressoché totalità dei casi. Inoltre attraverso essa è possibile ricorrere ad una efficace terapia consentendo una pleurodesi attiva e precoce attraverso la nebulizzazione locale di agenti irritanti quali il talco. La patologia infettiva inoltre, frequente per l’aumento di malattie immunodeprimenti e terapie oncologiche, trova nella toracoscopia un mezzo utilissimo per restituire al cavo pleurico la sua funzione fisiologica. 6 II IIISessione Sessione Clinica e tecnologia nella BPCO Il trattamento della BPCO: l’importanza di centrare tutti gli obiettivi Stefano Centanni Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Respioratorio presso l’Università degli Studi di Milano. E’ Direttore della Unità Operativa Complessa di Pneumologia presso l’ Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano. Presidente SIMeR (Società Italiana di Medicina Respiratoria) dal 2009 al 2011. Delegato Nazionale ERS dal 2007 al 2009. Delegato Nazionale FERS dal 2007. E’ autore di più di oltre 100 pubblicazioni scientifiche e di libri e capitoli in trattati di Medicina Respiratoria. Abstract La BPCO è una condizione patologica cronica dovuta a differenti malattie, usualmente progressiva. Una migliore identificazione delle diverse malattie potrà certamente concorrere ad una migliore gestione della BPCO contribuendo a ottimizzare gli outcomes terapeutici. La prevenzione o la correzione del principale fattore di rischio, il fumo di sigaretta, sembra essere il primo provvedimento, tuttora drammaticamente irrisolto. La sedentarietà è il secondo importante fattore di rischio per mortalità per tutte le cause anche nei pazienti con BPCO, per i quali tale condizione deriva frequentemente non da una scelta ma da una necessità. In questo senso la desuflazione indotta dai farmaci broncodilatatori rappresenta, insieme con la riabilitazione respiratoria, il gold standard terapeutico per migliorare la resistenza all’esercizio la cui limitazione è, insieme con complessi fenomeni metabolici e ossidativi, causa importante del decadimento fisico progressivo nella BPCO. La prevenzione e il trattamento ottimale delle riacutizzazioni rappresenta un ulteriore beneficio obbligato nella gestione terapeutica della BPCO, unitamente alla reale conoscenza di comorbidità e complicanze della condizione farmacologica e ai relativi trattamenti. La criticità dell’aderenza dei pazienti alla terapia riveste, come in tutte le patologie croniche, un argomento di particolare interesse assistenziale. 7 III Sessione Clinica e tecnologia nella BPCO Le nuove frontiere dei device Fabiano Di Marco Quarant’anni, laureatosi presso l’Università degli Studi di Milano nel 1998 e specializzatosi in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel 2002, sempre presso l’Università degli Studi di Milano, nel 2005 ha vinto il “Long Term Research Fellowship” della European Respiratory Society (ERS) dedicando un anno alla ricerca sul paziente critico presso il “Service de Réanimation Médicale dell’ospedale Henri Mondor (Parigi, Francia) sotto la responsabilità del Prof. Laurent Brochard, col quale continua a collaborare. Nel 2006 è diventato Ricercatore di Malattie dell’Apparato Respiratorio presso l’Università degli Studi di Milano e Dirigente Medico presso la Pneumologia dell’Ospedale San Paolo di Milano, diretta dal Prof. Stefano Centanni. Nel 2008 consegue il Dottorato in Metodologia Clinica. E’ autore di oltre 60 pubblicazioni su riviste internazionali “peer review”, ed è impegnato quotidianamente nelle attività assistenziale e didattica. Abstract Il trattamento inalatorio è da sempre lo strumento più utilizzato, soprattutto per le patologie ostruttive croniche, visto il favorevole rapporto topico/sistemico che permette di concentrate il farmaco a livello delle vie aeree con un basso impatto sistemico. Storicamente i nebulizzatori sono stati privilegiati per brevi cicli di cura, soprattutto nei bambini o nei pazienti anziani, mentre gli spray pressurizzati predosati (Metered Dose Inhaler, MDI), introdotti negli anni ’60 e migliorati nel tempo, sono stati largamente utilizzati da pazienti affetti da patologie croniche, come l’asma e la BPCO. Gli anni ’90 hanno visto la larga diffusione degli inalatori per polvere secca (Dry Powder Inhaler, DPI), che hanno il vantaggio di non richiedere una particolare coordinazione mano-bocca. Questi device, però, a differenza degli MDI sono caratterizzati da una certa resistenza al flusso che può essere un limite, soprattutto tra i pazienti più gravi. L’ultima vera rivoluzione in campo tecnologico nell’ambito della terapia inalatoria è costituita dal device Respimat, un sistema di micronizzazione privo di propellente, che, pur assomigliando in parte ad uno spray pressurizzato, ha delle caratteristiche peculiari che lo pongono in una categoria a sé. Il sistema Respimat, attualmente disponibile in Italia per il solo tiotropio, permette ad esempio di generare una piuma di erogazione di tipo “soft mix”, o “nube soffice”, che facilità la corretta inalazione, condizione critica soprattutto in pazienti anziani. Anche la micronizzazione risulta efficace, con la generazione di particelle di piccolo diametro che, così come avvenuto per la tecnologia Modulite, permette di ridurre la dose erogata a parità di efficacia clinica, proprio per il più efficace raggiungimento delle vie aeree distali. 8 IV Sessione Digital care Web e app: l’eHealth nella pratica clinica Stefano Picciolo Trentasette anni, laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Messina nel 2001, specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel 2005, ha successivamente conseguito nel 2008 il titolo di Dottore di Ricerca in Scienze Mediche del Lavoro, Sport, Ambiente e Malattie Respiratorie. Dal 2011 Dirigente Medico presso l’U.O.C. di Malattie Respiratorie del Policlinico “G. Martino” di Messina. Ha partecipato a progetti di assistenza domiciliare respiratoria e sui disturbi respiratori nel sonno. Tutor di studenti e specializzandi (Cultore della Materia presso l’Università di Messina). Dal 2006 Segretario della Delegazione Italiana di CHEST e dal 2013 anche Delegato Italiano. Esperto di Informatica e Tecnologia (soprannome Pneumo Geek), programmatore Web, PC ed Android (in particolare di app mediche). Nativi e migranti digitali in medicina respiratoria: discussione Umberto Amato Se il medico è il professionista della cura, io mi sono spostato piuttosto verso l’accuratezza di un artigiano della scrittura e l’impresa di un produttore teatrale o cinematografico, passando dalla clinica psichiatrico-accademica alla psicanalisi e poi – per le vicende della vita, ma anche per uno sbocco pragmatico – all’industria e al mondo della comunicazione medico-scientifica (editoriale, multimediale, digitale). Attualmente sono il direttore medico di Med Stage, l’agenzia editoriale e provider ECM che ha curato questa edizionie del convegno I-TECH, così come le 3 precedenti. Mi sono laureato in Medicina nel 1985 alla Statale di Milano con una tesi sulle psicosi, in parallelo a un percorso di analisi personale e didattica che è andato oltre e mi ha lasciato una formazione più intellettuale che clinica, fino a sfociare all’incrocio tra linguaggio e medicina. Nel decennio successivo ho fatto esperienza dapprima di documentazione scientifica nella direzione medica di un’azienda farmaceutica, la Bracco Imaging – molto utile per conoscere dall’interno il funzionamento dell’industria – e poi di medical copywriting in una grossa agenzia internazionale di healthcare communications, la Sudler & Hennessey. Al termine di questa sorta di lungo apprendistato professionale post-laurea, negli anni 1995-2002 ho co-fondato in successione 3 strutture indipendenti che mi hanno consentito di sviluppare e sperimentare una progettualità originale nel campo della comunicazione medico-scientifica, dell’editoria e della multimedialità. A partire dal 2005 tutte queste esperienze sono confluite in Med Stage, che è oggi provider ECM con accreditamento standard e certificazione di qualità. La ricerca continua di nuove e più efficaci modalità di trasmissione del sapere, all’interno della comunità medica e tra questa e gli altri attori dell’ecosistema della salute, porta inevitabilmente all’esplorazione di tutte le potenzialità attuali e prossime che ci riserva l’era digitale. 9 IV Sessione Digital Care Abstract La rivoluzione digitale ha portato nelle nostre mani splendide macchine che ci consentono di fare un sacco di cose impensabili nella non lontana era analogica. Mobilità e dematerializzazione sono i fenomeni più appariscenti di questa rivoluzione che si è già normalizzata nella nostra vita quotidiana. Nelle comunicazioni ubiquitarie, vocali e testuali; nell’informazione costantemente aggiornata; nella facile e infinita disponibilità di musica, immagini, video. E nei servizi, dal bonifico online alla ricerca e prenotazione di treni e aerei, alberghi e ristoranti, fino allo shopping universale e istantaneo. La nostra vita privata è diventata sempre più social e la nostra attività professionale non può più prescindere da varie combinazioni di hardware e software. A cui tuttavia non sembra corrispondere un’efficace dinamica tra offerta e domanda. Tra l’inflattiva inondazione di dati – in forma di news e newsletter, di sintesi giornalistiche e lavori originali, di approfondimenti e corsi di aggiornamento a distanza – e la nostra capacità di padroneggiarli. Tra l’inesplorata potenzialità degli strumenti che maneggiamo quotidianamente e la concreta possibilità di applicarla nella nostra pratica clinica. È qui che si aprono i due temi principali di questa sessione: 1) Web e app: l’eHealth nella pratica clinica. Come orientarsi nella grandiosa e inedita disponibilità di informazioni che ci offrono il web e le app? Come attraversare il guado dai sistemi e organizzazioni tradizionali alle nuove opportunità digitali senza incagliarsi nelle inevitabili difficoltà del passaggio? Come sfruttare la pervasività dei dispositivi digitali a favore della comunicazione e relazione tra medico e paziente? Un’analisi e un percorso panoramico attraverso esempi e commenti in medicina respiratoria. 2) Nativi e migranti digitali in medicina respiratoria: discussione. Chi sono, qui e ora, gli attori dell’incombente sanità digitale? Dovremo aspettare l’avanzata dei ‘nativi digitali’, dei colleghi più giovani che insieme a carta e penna hanno imparato da subito a usare anche la tastiera e il touch screen? Oppure ce la possono fare anche i ‘migranti’, che a digitare hanno cominciato ben più tardi e sono ancora incerti se schierarsi con i rivoluzionari digitali o con i reazionari del “non ci capisco niente”? La composizione transgenerazionale del board scientifico sarà sicuramente di aiuto nel dibattere tali questioni. 10 V Sessione Omica Introduzione, metodiche, applicazioni Maurizio Luisetti Professore Straordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio dell’Università di Pavia. Direttore SC Pneumologia della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo. Introduzione, metodiche, applicazioni Paolo Iadarola Ha conseguito la Laurea in Chimica nel 1972 e dal 1985 è Professore Associato in “Methods in Biochemistry” presso il Dipartimento di Biologia e Biotecnologie dell’Università degli Studi di Pavia. Si occupa di analisi proteomica di fluidi biologici umani (sputo; siero; exhaled breath condensate) da pazienti BPCO mediante l’applicazione di Elettroforesi Bidimensionale accoppiata a Spettrometria di Massa (2-DE/MS) e di Cromatografia Liquida ad alta prestazione accoppiata a Spettrometria di Massa in tandem (LC-MS/MS). E’ autore di più di 100 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali recensite. Introduzione, metodiche, applicazioni James N. Baraniuk James N. Baraniuk was born in Alberta, Canada. He earned his Honours Degree in Chemistry and Microbiology, Medical Degree, and Unique Bachelor’s Degree in Medicine (Cardiology) at the University of Manitoba, Winnipeg, Canada. Thereafter, he moved to Akron, OH, USA, for his internship and Internal Medicine Residency at St Thomas Hospital. After another year of Internal Medicine Residency at Duke University Medical Center, Durham, NC, he trained with Dr C.E. Buckley, III, in Allergy and Clinical Immunology. He moved to the laboratory of Dr Michael Kaliner at the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, MD, and there began his long-standing collaboration with Dr Kimihiro Ohkubo. After 2 years studying neuropeptides, he joined Dr Peter Barnes’ laboratory at the National Heart and Lung Institute, Brompton Hospital, London, UK. Dr Baraniuk returned to Washington, DC, and Georgetown University, where he is currently Associate Professor with Tenure in the Department of Medicine. He is the author/coauthor of 143 papers published in peer-reviewed international journals and of numerous abstracts and book chapters. He was also the recipient of federal grants up to two-million dollars. 11 V Sessione Omica Abstract Two decades ago, we had no idea whether methods that enabled scientists to move from the punctual analysis of individual proteins to the global investigation of all proteins expressed by a tissue/organism existed at all. A sort of revolution driven by technological advancements occurred in these years has determined a change of the research strategy in the biochemical field and allowed proteomics to progress and become one of the most captivating branches of biochemistry. With the improvement in the sensitivity and specificity of analytical methods, a significant step forward has been achieved for the detection/quantification of all proteins expressed by an organism, even in extremely complex biological matrices or in the presence of very small sample amounts. Through the monitoring of protein expression patterns in clinical specimens, to date, these sophisticated technologies offer great opportunities to identify proteins that may be significantly associated with a specific disease status. Such systems would in fact help a large number of human tissues/biological fluids to be quantitatively analyzed for expressed proteins in a routine and reproducible manner. The most widely used proteomic tools so far developed are two-dimensional gel electrophoresis-mass spectrometry (2-DE/MS), liquid chromatography-mass spectrometry (LC/MS) and capillary electrophoresis-mass spectrometry (CE/MS). Naturally, the more advanced the technology applied is, the more likely that thousands of proteins may be identified and quantified, even in minute amounts of biofluids. Based on this hypothesis, the rapid advance of technology, along with a revolution in bioinformatic methods for analyzing multi-dimensional data have recently brought to the coupling of evolved capillary-based LC separations online with tandem mass spectrometry (MS/MS). Although proteomics in the field of respiratory diseases has not been used yet as extensively as in other fields, several applications of micro/nano-procedures for different lung fluids and tissues have ultimately reached a depth of analysis never observed before. This has allowed for the generation of protein profiles that are useful for exploring protein-based pathological mechanisms and/or discovering new potential therapeutic targets for a variety of pulmonary disorders, including lung cancer, asthma, chronic obstructive pulmonary disease and cystic fibrosis. 12 VI Sessione Disturbi respiratori nel sonno Inquadramento clinico Antonio Foresi Nato a Macerata. Direttore della U.O.C di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria di Sesto San Giovanni, A.O. “Istituti Clinici di Perfezionamento” – Milano. Laurea in Medicina e Chirurgia presso la UCSC di Roma; specialista in Pneumologia ed Allergologia; Research Fellow presso Department of Respiratory Physiology, Addenbrookes’ and Papworth Hospital, Cambridge, UK e presso il Cardiovascular Research Institute della University of California San Francisco, USA. Professore a contratto presso la Università Vita e Salute, Ospedale San Raffaele, Milano. Editorial Board di CHEST e Respiration. Attualmente Delegato Nazionale presso la Società Europea di Pneumologia e presso il Forum delle Società Europeee di Pneumologia. Relatore a Congressi Nazionali ed Internazionali con più di 400 interventi; 150 lavori scientifici di cui 80 su Peer Review Journal e 24 tra capitoli di testo o monografie. Principal Investigator di moltissimi studi nazionali ed internazionali di interesse pneumologico ed allergologico; componente di Advisory Board nazionali ed internazionali. Metodiche Giuseppe Insalaco Giuseppe Insalaco è Primo Ricercatore del Consiglio Nazionale delle Ricerche presso l’Istituto di Biomedicina e Immunologia Molecolare di Palermo (CNRIBIM) e Responsabile del modulo “Tecnologie Innovative per lo Studio dei Disturbi Respiratori nel Sonno”. Già responsabile della sezione Fisiopatologia Respiratoria del CNR-IBIM. Nel 1987 e 1988 è stato Associate Researcher presso il Department of Physiology and Biophysics e il Department of Medicine, Pulmonary Division della University of Texas Medical Branch in Galveston (USA). E’ stato docente a contratto per lo svolgimento di attività didattica ed esami al corso di specializzazione in Medicina dell’Apparato respiratorio per un corso integrativo di Fisiopatologia respiratoria presso l’Università degli Studi di Palermo e docente al corso di specializzazione in “Medicina di Alta Montagna” dell’Università degli Studi di Padova. E’ stato responsabile del Gruppo di Studio “Disturbi respiratori nel sonno” e dell’Area “Fisiopatologia” dell’AIPO; già componente della commissione per l’accreditamento dei Centri per i Disturbi del Sonno, della commissione per l’esame di “Esperto in medicina del sonno” e responsabile della commissione sul trattamento ventilatorio dei disturbi respiratori nel sonno dell’AIMS. Ha svolto attività di ricerca con particolare riguardo alla meccanica respiratoria, alla patologia ostruttiva bronchiale e ai disturbi cardio-respiratori nel sonno. E’ autore di numerose pubblicazioni scientifiche di argomento pneumologico. Introduzione, metodiche, applicazioni Fulvio Braido Azienda Ospedaliera Universitaria IRCCS S.Martino, Genova. Vivo e lavoro a Genova. Sono specializzato in Malattie Respiratorie e Allergologia e Immunologia Clinica. Il mio tempo lavorativo è diviso in attività assistenziale, ricerca e insegnamento/comunicazione. Lavoro presso la Clinica Malattie Respiratorie e Allergologia dell’A.O.U. San Martino di Genova. I miei interessi professionali: insufficienza respiratoria da BPCO e malattie neuromuscolari; Asma bronchiale; Disturbi respiratori del sonno. Le mie collaborazioni di ricerca: sviluppo progetti di ricerca nel contesto della Società Italiana di Medicina Resp ratoria (SIMER) e della European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). 13 VI Sessione Disturbi respiratori nel sonno Abstract Le apnee/ipopnee ostruttive che si manifestano durante il sonno si associano frequentemente ad alcune patologie respiratorie come la BPCO e cardiologiche come lo scompenso cardiaco cronico. Si stima che circa il 10% dei pazienti con BPCO abbiano apnee/ipopnee ostruttive durante il sonno; pertanto circa l’1% della popolazione adulta presenta la combinazione di queste due condizioni cliniche. Inoltre una percentuale compresa tra il 50 ed il 60% dei pazienti con scompenso cardiaco cronico presenta disturbi respiratori sonno-correlati, quali le apnee/ ipopnee ostruttive e centrali associati o no a respiro di Cheyne-Stokes. Il trattamento dei disturbi respiratori nel sonno comporta una riduzione delle riacutizzazioni ed una aumentata sopravvivenza del paziente con BPCO, mentre si hanno un miglioramento clinico funzionale nonché una riduzione degli accessi in ospedale nel paziente con scompenso cronico. Lo sviluppo tecnologico ha determinato l’evoluzione di sistemi diagnostici e terapeutici attraverso lo sviluppo di sensori con caratteristiche sempre più evolute sia in termini di qualità e duttilità dei segnali sia in termini di analisi automatica nonché di algoritmi dei sistemi di ventilazione. Questi sistemi sempre meglio si adattano alle piattaforme di diagnostica-terapia-follow up applicabili anche alla telemedicina. 14 VII Sessione La frontiera dell’ecografia toracica I quadri normali, la semeiotica ecografica, ecografia in diretta Alessandro Zanforlin Dirigente medico pneumologo ed ecografista dell’Area Medica Multidisciplinare dell’Ospedale San Luca di Trecenta (Ro) dove si occupa di problematiche respiratorie acute nel reparto di Medicina Interna. Formato in ecografia internistica con i corsi teorico-pratici SIUMB, si occupa in particolare delle applicazioni cliniche e sperimentali dell’ecografia alle patologie respiratorie, facendo parte di un network italiano di ecografia toracica con cui collabora per trial clinici multicentrici, docenze a corsi teorico-pratici e pubblicazioni scientifiche. E’ inoltre coordinatore nazionale della sezione under40 dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Quadri patologici Stefano Galletti Specialista in Radiologia. Dalla seconda metà degli anni ’80 impiego dell’ecografia nella patologia toracica. Dal 1996 dirige le scuole specialistiche della Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB): attualmente 3 scuole di ecografia in muscoloscheletrica, reumatologia e anestesiologia. 17 edizioni di ecografia del torace in collaborazione con la pneumologia dell’o- spedale Bellaria (Bologna). Professore a contratto della Scuola di Specialità in Radiologia dell’Università di Bologna. Collaborazione con AIPO alla realizzazione dei corsi di ecografia toracica. Membro del Consiglio Direttivo della SIUMB. Attualmente attività clinica di ecografia diagnostica ed interventistica. Abstract L’ecografia si basa sugli ultrasuoni, delle onde meccaniche generate da una sonda costituita da cristalli piezoelettrici che attraversano i tessuti interagendo con essi: vengono attenuati, rifratti e riflessi. Tuttavia l’ecografia è una metodica ideata per lo studio dei tessuti biologici che conducono gli ultrasuoni ad una velocità prossime ai 1540 m/s. Poiché la velocità di conduzione degli ultrasuoni del tessuto polmonare è bassa, essa non è in grado di studiare il parenchima polmonare, che viene sostituito da artefatti orizzontali (linee A) e verticali (linee B). Ne consegue che la metodica permette di visualizzare agevolmente la parete toracica fino alla pleura, mentre, in condizioni normali di polmone aerato, non è possibile valutare anatomicamente il suo parenchima, se non la sua superficie. Tuttavia, la comparsa di alterazioni patologiche a carico del parenchima o dello spazio pleurico determina una perdita di aerazione del tessuto polmonare che permette il più delle volte uno studio accurato del parenchima. In questo modo l’ecografia si integra alle tradizionali metodiche di imaging nella valutaziuone e gestione del paziente con patologia respiratoria, avendo come valore aggiunto la valutazione dinamica in real time. 15 VIII Sessione Ossigenoterapia a lungo termine Inquadramento clinico Isa Cerveri Assistente e poi Aiuto corresponsabile della Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio dal 1982 al 1994, IRCCS Policlinico San Matteo,poi presso lo stesso ente Responsabile del modulo funzionale-organizzativo di Fisiopatologia Respiratoria fino al 2003 e da allora Direttore della Struttura Semplice Fisiopatologia Respiratoria. Professore a contratto presso la scuola di Specializzazione Malattie Apparato Respiratorio dell’Università di Pavia dal 1988 al 2009. Metodiche Stefano Nava Professore Straordinario di Malattie Apparato Respiratorio, Università di Bologna. Direttore della struttura complessa di Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria Ospedale Sant’ Orsola-Malpighi di Bologna. Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio e Anestesiologia e Rianimazione. Attuale Reviewer delle seguenti riviste internazionali: Lancet, American Journal Respiratory Critical Care Medicine, European Respiratory Journal, Thorax, Chest, Journal of Canadian Medical Association, Intensive Care Medicine, Journal of Applied Physiology Critical Care Medicine, Respiration, Anesthesia and Analgesia, Respiratory Medicine, Respiratory Care. Membro del Faculty of 1000 of Medicine dal 2005. Ex Editore Associato di Intensive Care Medicine. Editore Associato di Breathe e Respiratory Care. Ex membro dell’Editorial Board di Thorax. Past Secretary dell’ASSEMBLY n.2 “Intensive Care” dell’European Respiratory Society. Past- Chairman della ASSEMBLY n.2 “Intensive Care” dell’European Respiratory Society e menbro dell’ERS Executive Committee Direttore dei Corsi Post-Graduate della ERS. Membro dello Scientific Committee della Critical Care Assembly della American Thoracic Society (ATS). Past chairman del programma Scientifico dell’ATS 2008-2009 Autore di circa 250 pubblicazioni di cui 136 su riviste indicizzate con sistema di “peer-review” e di 12 capitoli di libri in lingua straniera. Editore di 1 libro in lingua Inglese ed due in lingua Italiana. Campi di interesse principale: Ventilazione meccanica non invasiva, muscoli respiratori, farmacologia applicata ed etica dell”end of life decision”. Discussione Pierachille Santus Il Dr. Pierachille Santus è nato a Bergamo, Italia nel 1968. Attualmente è ricercatore in Malattie dell’Apparato Respiratorio del Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, Italia. Il Dr Santus è Responsabile della Riabilitazione Respiratoria dell’Unità della Fondazione Salvatore Maugeri (FSM) di Milano. Si è laureato nel 1996 presso la Facoltà di Medicina, Università degli Studi di Milano e ha partecipato al programma di residenza in Malattie dell’Apparato Respiratorio nel periodo 1996-2000 presso la stessa Università. Dal 2000-2004, il Dr. Santus ha ottenuto la borsa di studio in Medicina Molecolare presso il Laboratorio di Farmacologia, Medicina Chirurgia e Dipartimento di Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano. Secondo la Good Clinical Practice è ricercatore principale in studi clinici randomizzati e studi clinici effettuati presso l’ Unità di Riabilitazione Respiratoria del FSM e dell’Università di Milano. I principali interessi 16 di ricerca del Dr. Santus sono la fisiologia e la fisiopatologia delle malattie polmonari istruttive e la farmacologia dell’apparato respiratorio. Ha collaborato in attività di ricerca con il Centro di Bioingegneria del Politecnico di Milano, Facoltà di Ingegneria. Dal 1998 collabora in attività di ricerca con il Dipartimento di Scienze Farmacologiche, con il Centro di Farmacologia cardiopolmonare dell’Università degli Studi di Milano e dal 2003 con l’Istituto di Fisiologia Umana dell’Università degli Studi di Milano. Il Dr Santus collabora come revisore per diverse riviste in ambito respiratorio ed è autore di diverse pubblicazioni peer-reviewed e co-autore di numerosi capitoli di libri. Abstract L’ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) rappresenta un supporto di estrema importanza nella gestione clinica dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica (IRC), in particolare in quelli affetti da BPCO. L’utilizzo della LTOT è a tutt’oggi molto frequente con costi socio sanitari, a carico dei SSN, assai elevati. I primi due importanti studi, condotti all’inizio degli anni ’80 in pazienti BPCO con IRC e pO2 <60 mmHg, hanno evidenziato un aumento significativo della sopravvivenza con LTOT. Negli anni successivi l’utilizzo di ossigeno liquido domiciliare è stato esteso anche a soggetti BPCO affetti da ipossiemia moderata (pO2 >60 mmHg) con desaturazione da sforzo e/o notturna. Questa pratica non appare però supportata da chiari risultati scientifici indirizzati a valutare la sopravvivenza e la qualità di vita. Accanto alla BPCO, anche altre patologie respiratorie condizionanti un’importante dispnea vengono trattate con LTOT anche se in assenza di ipossiemia significativa e in assenza di alcuna evidenza scientifica. Per tutti questi motivi, a supporto di tale prescrizione, si è reso necessario istituire un nuovo importante trial clinico negli USA (LOTT) supportato da NHLBI e Medicaire ed indirizzato ad identificare e definire tutte le criticità sovra esposte. Per molti anni la terapia domiciliare con LTOT si è basata sull’utilizzo di ossigeno gassoso e liquido, condizionando sia problematiche logistiche che di gestione domestica. In particolare l’ossigeno liquido è fornito attraverso device sia stanziali sia portatili ricaricabili. L’innovazione tecnologica degli ultimi anni ha permesso di sviluppare per la fornitura di ossigeno nuovi device che appaiono più accettabili per i pazienti, sia in termini di dimensioni e di maneggevolezza. In particolare, ultimamente sono stati resi disponibili concentratori di ossigeno proveniente dall’aria atmosferica, che appaiono meno ingombranti e rumorosi, più efficaci, meno costosi ed anche maggiormente gestibili in termini di portatilità. Sicuramente vi sono ancora delle limitazioni d’uso che principalmente sono da identificare nell’impossibilità di usufruire dei device portatili in quei pazienti che richiedono un flusso di ossigeno, durante sforzo, superiore ai 3 l/min. 17 IX Sessione The sound of obstructive respiratory diseases Percorso diagnostico acustico a luci spente Angelo Corsico Angelo G. Corsico, nato a Milano, vive da sempre a Pavia. E’ specialista in Allergologia e Immunologia Clinica e Malattie dell’ Apparato Respiratorio. Ha conseguito il Dottorato di Ricerca in Fisiopatologia Respiratoria Sperimentale, che è il settore del quale si è occupato principalmente. E’ Professore Associato di Malattie dell’Apparato Respiratorio presso l’Università degli Studi di Pavia. Dal 1 settembre 2012 è il responsabile dell’Ambulatorio di Allergologia Respiratoria della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo. Abstract In questi ultimi anni l’auscultazione del torace, una delle più antiche tecniche diagnostiche, ha risentito dell’innovazione tecnologica. Ippocrate la descrisse con queste parole: “Attraverso questa si potrà riconoscere se il torace contiene acqua o pus, ponendo l’orecchio per un certo tempo su una parte ed ascoltando un rumore simile a quello dell’aceto che bolle”. In origine l’auscultazione veniva eseguita ponendo l’orecchio direttamente sul torace del paziente. Lo stetoscopio per l’auscultazione mediata fu inventato in Francia nel 1816 da Laennec che utilizzò un quaderno arrotolato a forma di cilindro; sembra però che Leonardo da Vinci avesse già descritto l’antesignano dello stetoscopio. Nel 1851 Arthur Leared inventò lo stetoscopio biauricolare, e nel 1852 George Camman ne perfezionò la forma, per la produzione industriale. Negli anni successivi furono apportati molte altre modifiche minori, fino a quando nel 1960 il dottor David Littmann, dalla Harvard Medical School, creò un nuovo stetoscopio, più leggero rispetto agli altri modelli, con un’acustica migliorata e negli anni 1970 introdusse la membrana fluttuante. Solo recentemente lo stetoscopio elettronico ha fatto fare un balzo in avanti nel campo della diagnosi delle malattie respiratorie e della didattica permettendo di udire anche i suoni più deboli, amplificandoli e registrandoli facilmente. A differenza degli stetoscopi acustici, che sono tutti basati sullo stesso metodo di funzionamento, gli stetoscopi elettronici variano molto tra un modello e l’altro. I più semplici funzionano grazie ad un microfono applicato al petto del paziente ma, di contro, risentono del suono dell’ambiente esterno, che spesso causa interferenze. Altri, più complessi, trasformano le onde sonore in impulsi elettrici, così da poter essere amplificate per un migliore ascolto. Recentemente, alcuni stetoscopi elettronici sono stati dotati di filtri, allo scopo di eliminare le interferenze sonore esterne, come il noto ANR (Ambient Noise Reduction) degli stetoscopi elettronici 3M-Littmann. Grazie allo sviluppo di questa nuova tecnologia brevettata, lo stetofonendoscopio elettronico Littmann permette di amplificare i suoni cardiaci e polmonari fino a 24 volte rispetto agli strumenti tradizionali, riducendo nel contempo i rumori dell’ambiente esterno fino all’85%. Le nuove tecnologie offrono l’occasione per ricordare che la revisione della nomenclatura dei suoni polmonari è stata iniziata nel 1956 e nel 1977 l’ATS ha proposto l’attuale nomenclatura, basata sull’analisi della fisica acustica, che 18 è stata poi modificata da Forgacs (1979), Postiaux, Lens (1990) ed altri. L’auscultazione effettuata mediante un fonendoscopio, consente di distinguere i rumori fisiologici da quelli aggiunti (normalmente non presenti). RUMORI FISIOLOGICI 1. Rumore respiratorio normale, anche noto, storicamente, come murmure vescicolare. E’ un rumore dolce, più intenso in fase inspiratoria e decresce in fase espiratoria. Il MV e’ generato dal flusso di aria negli alveoli e si apprezza su tutto l’ambito, ma particolarmente nelle aree più periferiche. Il MV può diminuire di intensità quando è ostacolata la penetrazione dell’aria aria negli alveoli e in caso di falde aeree o liquide interposte tra polmone e fonendoscopio (versamenti, pneumotorace); in caso di atelettasia si può percepire il cosiddetto silenzio respiratorio. 2. Rumore broncovescicolare: si genera nelle zone di passaggio dall’albero bronchiale agli alveoli, quindi per mescolanza di rumore bronchiale ed alveolare. Si ode meglio nelle zone dove il parenchima alveolare è meno presente, ovvero apici e primi due spazi intercostali. 3. Rumore o soffio bronchiale: ha una fase inspiratoria breve e una fase espiratoria lunga, talora separati da una pausa. Corrisponde alla proiezione dei bronchi sul torace e si apprezza particolarmente bene anteriormente. Può diventare patologico se si ode in periferia o solo da un lato, perché può essere segno di addensamento polmonare. RUMORI AGGIUNTI (o PATOLOGICI) 1. RUMORI DISCONTINUI (RANTOLI o CREPITII o RANTOLI UMIDI): si distinguono in: • a BASSA TONALITA’ (coarse crackles): sono i rantoli subcrepitanti, protoinspiratori, il cui reperto si modifica con la tosse. Sono segno di bronchite e si generano per il passaggio dell’aria attraverso il muco. • ad ALTA TONALITA’ (fine crackles): sono i rantoli fini, anche detti rantoli crepitanti. Sono teleinspiratori e sono dovuti alla ritardata apertura degli alveoli: tipici della Broncopolmonite. Talvolta ad essi si sovrappongono gli sfregamenti pleurici, il cui reperto è molto simile. 2. RUMORI CONTINUI (RONCHI o RANTOLI SECCHI): si distinguono in: • a BASSA TONALITA’: sono i ronchi classici, detti anche gemiti, che possono essere in ed espiratori. Sono segno di broncostruzione e si generano per il passaggio dell’aria in vie aeree ristrette per la presenza di muco o broncospasmo. • ad ALTA TONALITA’: sono i classici sibili (wheezes) dovuti alla broncostruzione, e sono per lo più espiratori. 19 Innovative Technologies in respiratory disease L’innovazione tecnologica nelle malattie respiratorie Oggi le nuove tecnologie sono il sostegno della medicina ed è impossibile pensare alla medicina del futuro senza tecnologia. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una straordinaria innovazione nel campo della high technology che ha reso possibile la comparsa di strumentazioni biomediche che sino a qualche anno fa sarebbero sembrate utopistiche. Comprendere i fenomeni scientifici, impiegare nuove tecnologie e conoscere nuovi approcci in medicina respiratoria è il segreto della pratica clinica di oggi e soprattutto del futuro. La lunga e affascinante storia della medicina ci ha però insegnato che i due fondamentali modi di procedere, ovvero il pensiero (cioè la logica, impersonata da Aristotele) e l’esperienza (cioè la conoscenza diretta, impersonata da Galileo) devono andare d’accordo per facilitare le decisioni dei medici. Scopo di questo corso è quello di avvicinare Aristotele e Galileo, di mostrare strumentazioni e tecniche high tech e al contempo di trasferire esperienza e conoscenza per non cedere a lusinghe tecnologiche fini a se stesse. Per la sua natura il corso è rivolto agli specialisti in Pneumologia, che siano attratti dal nuovo, che abbiano e vogliano sviluppare una mente aperta a tutto ciò che di più moderno il progresso mette a disposizione, con entusiasmo. In questo spirito innovativo e pionieristico è stata scelta la sede di I-TECH, “Palazzo Lombardia”, che non solo rappresenta una sede istituzionale ma fa anche parte di un grande intervento di riqualificazione ambientale e urbanistica che ha cambiato il volto di questa parte di Milano. Con i suoi 161 metri di altezza e per le sue caratteristiche di sostenibilità, che includono giardini pensili e superfici verdi, la copertura trasparente e curvilinea della piazza centrale, e per il nuovo paesaggio urbano che la sua costruzione ha delineato,”Palazzo Lombardia” è stato giudicato dal Council on Tall Buildings and Urban Habitat (Ctbuh) di Chicago il grattacielo più bello del Vecchio Continente. Il nuovo “skyline” di Milano si configura come simbolo delle più avanzate tecnologie di costruzione nel rispetto dell’ambiente e del risparmio energetico. publishing, education, medical communication & events Con il contributo educazionale non vincolante di
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