SEZIONE I » - Comunità Montana della Carnia

Allegato
2 al Disciplinare di Gara – Modello: Istanza di ammissione e dichiarazioni per la
partecipazione alla gara
Alla
Comunità Montana della Carnia
Marca da
Via Carnia Libera 1944, n. 29
bollo da €
33028 Tolmezzo (UD)
16,00
OGGETTO:
APPALTO PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE DELLA STAZIONE
SCIISTICA DI PRADIBOSCO, IN COMUNE DI PRATO CARNICO.- CIG
Il sottoscritto ______________________________________nato a ___________________il___________
residente a ______________________________________via____________________________________
in qualità di (titolare, legale rappresentante, institore, procuratore)_________________________________
dell’Impresa___________________________________avente sede a _____________________________
via
_________________________________________
CAP__________________
Prov._________________
chiede di poter partecipare alla gara d’appalto suindicata e contestualmente, consapevole delle pene
stabilite per le dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.,
DICHIARA
sotto la sua diretta e personale responsabilità e per conoscenza diretta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
n. 445/2000:
Che l’impresa rappresentata partecipa alla gara indicata in oggetto in qualità di:
impresa singola
oppure
capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un
GEIE
già costituito/da costituirsi (barrare la voce che non interessa) fra le seguenti
imprese_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
oppure
mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE
già
costituito/da
costituirsi
(barrare
la
voce
che
non
interessa)
fra
le
seguenti
imprese:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
oppure
Consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) o c) del D. Lgs 12 aprile 2006, n.
13:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
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oppure
Altro
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Inoltre, ai fini della partecipazione alla presente gara il SOTTOSCRITTO consapevole, anche con
riferimento all’art. 76 D.P.R. 445/2000, della responsabilità o delle conseguenze civili e penali previste in
caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti
contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è
rilasciata, AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 E S.M.I.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1)
che i dati relativi all’Impresa sono i seguenti:
a) denominazione
;
b) sede legale
(indicare indirizzo completo; per le Società di altro Stato membro dell’Unione Europea
non residente in Italia, indicare lo Stato estero ove ha luogo la sede legale dell’impresa e
l’indirizzo completo);
c) (eventuale) sede amministrativa
(indicare indirizzo completo);
2)
d) fax n°
;
e) telefono n°
;
f)
;
PEC:
g) Codice Fiscale:
;
h) Partita IVA:
;;
che l’Impresa ed i soggetti che la rappresentano e compongono non si trovano in alcuna delle
cause di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.,
ed in particolare:
a. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione
controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
(ovvero, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale)
si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all'articolo
186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di
_________ del --/--/----: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente
gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la
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documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186 bis (art.38, comma 1, lett.
a), del Codice);
b. che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di
prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'art. 6 e all'art. 67
del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 art.38, comma 1, lett. b), del Codice );
l'esclusione ed il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare
o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico
se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se
si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di
maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di
società;
c. che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in
giudicato, non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, e
non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell’art. 444 c.p.p. (c.d. patteggiamento), per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità che incidono sulla moralità professionale né che sono state emesse
sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a
un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 direttiva CE 2004/18, per reati non estinti o
per i quali non è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 1, lett. c);
oppure
di aver subito le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o i seguenti
decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p. relative a reati non
estinti o in relazione ai quali non sia intervenuta la riabilitazione:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
N.B. riportare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto ha
beneficiato della non menzione sul certificato del casellario giudiziale
rilasciato ad istanza di privati.
L’esclusione dalle gare d’appalto e il divieto a contrarre con la P.A., in ogni
caso, non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è
intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto
dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
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d. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge
19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii.. L'esclusione ha la durata di un anno decorrente
dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione
non è stata rimossa ( art.38 comma 1, lett. d) del Codice );
e. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia
di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati
in possesso dell'Osservatorio dei contratti pubblici dell'Autorità (art.38 comma 1,
lett. e) del Codice);
f.
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati
da codesta Stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell'esercizio
della sua attività professionale (art.38 comma 1, lett. f) del Codice);
g. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi
relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella
dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell'art. 38, comma 2 del Codice, si intendono
gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un
importo superiore a quello di cui all' articolo 48-bis, comma le 2-bis del d.P.R. 29
settembre1973, n.602 e costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle
relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed
esigibili ( art.38 comma 1, lett. g) del Codice);
h. che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l'Osservatorio
dell'Autorità non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o
falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione
a procedure di gara e per l'affidamento di subappalti (art.38, comma 1, lett. h) del
Codice);
i.
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in
materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o
quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell'art. 38, comma 2 , del Codice si
intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento unico di regolarità
contribuiva (DURC) di cui all'art. 2, comma2, del decreto legge 25 settembre 2002
n.20, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 (art.38,
comma 1, lett. i) del Codice);
j.
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai
sensi della Legge 12/3/1999 n. 68 (art.38, comma1, lett. l) del Codice), in quanto si
trova nella seguente situazione: (barrare la voce pertinente)
j.1) non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n.
68/1999, in quanto:
occupa non più di 15 dipendenti;
occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il
18.01.2000;
j.2) dichiara, in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della L. 68/1999, che
l’impresa ha ottemperato alle norme della medesima legge n. 68/1999, in quanto:
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occupa più di 35 dipendenti;
occupa da 15 fino a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione
dopo il 18/01/2000;
k. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo
9, comma 2, lettera c), del d.lgs. n. 231/2001 e non sussiste alcun divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione (ad esempio: per atti o comportamenti
discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della
provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi
dell'articolo 44, comma 11, del decreto legislativo n. 286 del 1998; per emissione di
assegni senza copertura ai sensi degli articoli 5, comma 2, e 5-bis della legge n. 386
del 1990), compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile
2008 n. 81 (art.38, comma1, lett. m) del Codice);
l.
che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l'Osservatorio
dell'Autorità, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o
falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA (art.38, comma1, lett.
m-bis) del Codice);
m. di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art.38, comma 1, lettera m-ter), del Codice;
n. di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di
affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile o
in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione
comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale e, anche ai
sensi dell’art. 38, comma 2, dichiara:
(barrare l’ipotesi che interessa):
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del
codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta
autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di
soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui
all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei
soggetti che seguono che si trovano rispetto al concorrente in situazione di
controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta
autonomamente:
1) ________________________________________________;
2) ________________________________________________;
3) ________________________________________________;
3)
che a carico dell’Impresa non sussiste alcun provvedimento interdittivo alla contrattazione con le
pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche previsto dall’art. 14 del D. Lgs.
81/2008 e s.m.i.;
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4)
che l’Impresa rappresentata non incorre in alcuno dei divieti previsti dagli art. 36, comma 5, ed art.
37, comma 7, del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.;
ULTERIORI DICHIARAZIONI:
5)
attesta che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza
di cui all'art. 6 del d.lgs 6 settembre,2011, n. 159 ss.mm., e che, negli ultimi cinque anni, non sono
stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente;
6)
attesta di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre
2001, n. 383 e ss.mm.ii.;
(ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani)
attesta di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n.
383e ss.mm.ii ma che gli stessi si sono conclusi;
7)
che l’Impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (per i soggetti
di altro stato membro non residente in Italia, indicare i dati di iscrizione nel registro professionale o
commerciale europeo,
a
norma dell’art. 39 del D. Lgs
163/2006)
della provincia
di
__________________________ e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
a)
numero di iscrizione
;
b)
data di iscrizione
;
c)
durata della ditta/data termine
;
d)
forma giuridica
;
e)
oggetto sociale
;
;
;
;
8)
che le persone titolari di qualifica/carica nell’Impresa predetta sono le seguenti (indicare i direttori
tecnici, il titolare di impresa individuale, i soci di società in nome collettivo, i soci accomandatari
di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il
socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di
quattro soci, per gli altri tipi di società, institori o procuratori dotati di poteri decisionali rilevanti e
sostanziali che non siano solo di rappresentanza esterna dell’impresa, ove presenti):
Nome e cognome
Luogo e data di
nascita
Codice Fiscale
Residenza
Carica e relativa
durata
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Per i soggetti sopra indicati si ricorda l’obbligo della sottoscrizione della dichiarazione Allegato n. 1 bis.
9)
che, con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera c), del D. Lgs. 163/2006, i soggetti cessati dalla
carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono le seguenti persone
(indicare i direttori tecnici, il titolare di impresa individuale, i soci di società in nome collettivo, i
soci accomandatari di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di
rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di
società con meno di quattro soci, per gli altri tipi di società, institori o procuratori dotati di poteri
decisionali rilevanti e sostanziali che non siano solo di rappresentanza esterna dell’impresa, ove
presenti):
Nome e cognome
Luogo e data di
Codice Fiscale
Residenza
nascita
Carica rivestita e
data cessazione
oppure
NON vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione
del bando di gara.
Per i soggetti sopra indicati si ricorda l’obbligo della sottoscrizione della dichiarazione Allegato n. 1 bis
(salvo quanto indicato nel Disciplinare di Gara).
10) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e
particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
11) accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di
gara, nel presente disciplinare di gara, nelle risposte ai quesiti, nello schema di contratto, nel
capitolato speciale di appalto, nella relazione tecnica, nel piano di sicurezza e coordinamento, nei
grafici di progetto ed in tutti gli elaborati progettuali indicati come allegati al contratto;
12) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle
condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e
smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e
assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
13) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali,
nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori,
sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta
economica presentata;
14) attesta di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera
da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l'esecuzione degli stessi;
15) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto comprensivo degli allegati, di
ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all'offerta presentata;
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16) dichiara di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate non ha valore negoziale
essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed
invariabile ai sensi dell'articolo 53 del Codice e che quindi, resta a carico dell'impresa stessa
l'obbligo di computare, in sede di predisposizione della propria offerta, l'intera opera, facendo
riferimento agli elaborati grafici, al capitolato speciale d'appalto nonché a tutti gli altri documenti
costituenti l'appalto e di cui è previsto facciano parte integrante del contratto;
17) attesta di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per
lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando fin d'ora
a qualsiasi azione o eccezione in merito fatto salvo quanto previsto dall'art. 133 del Codice;
18) per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della
documentazione presentata inerente la gara in oggetto, anche con riferimento all’art. 79, comma 5quinquies, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., indica il seguente domicilio eletto per le comunicazioni:
(indicare indirizzo completo ed il numero di telefono) ed autorizza l’inoltro delle comunicazioni al
seguente numero di fax
ed
al
seguente
indirizzo
di
posta
elettronica
certificata
PEC
___________________________________________________________;
19) che, al fine di consentire alla Stazione Appaltante l’acquisizione del relativo Documento Unico di
Regolarità Contributiva (DURC), le posizioni previdenziali ed assicurative dell’Impresa e le altre
informazioni inerenti sono le seguenti:
a) INPS: matricola n°
;
sede di competenza
;
matricola n°
;
sede di competenza
;
matricola n°
;
sede di competenza
;
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte);
b) INAIL: codice ditta/PAT
;
sede di competenza
;
codice ditta/PAT
;
sede di competenza
;
codice ditta/PAT
;
sede di competenza
;
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte);
c) Cassa Edile (Codice Impresa ______________________ Codice Cassa __________________)
d) CCNL applicato:
;
e) Sede operativa (indirizzo completo):
;
f) Numero di dipendenti:
20) in relazione all’art. 118 del D.Lgs. 163/2006 (barrare la voce che interessa):
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che intende subappaltare o concedere a cottimo e (indicare gli articoli e le voci del computo
metrico-estimativo)
indica le lavorazioni appartenenti alle categorie a qualificazione obbligatoria per le quali,
non essendo in possesso della corrispondente qualificazione, intende ricorrere al
subappalto:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
indica le lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente o scorporabile, a
qualificazione non obbligatoria:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
indica le altre lavorazioni che intende subappaltare:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ovvero
di non voler subappaltare i lavori;
21) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno2003, n. 196, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
22) scegliere tra le due seguenti opzioni:
opzione 1
dichiara di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 7 agosto
1990, n.241- la facoltà di "accesso agli atti", la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la
documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
opzione 2
dichiara di non autorizzare l'accesso alle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in
sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione
appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell'istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei
soggetti interessati.
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23) attesta di non aver concluso contratti di lavoro subordinato od autonomo e comunque di non avere
attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi e negoziali per conto di
pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
24) dichiara che la ditta non è incorsa nei due anni precedenti alla data della gara nei provvedimenti
previsti dall’art. 44 del D.Lgs 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti
discriminatori;
25) dichiara di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 41 del d.lgs. n. 198 del 11 aprile 2006
(codice delle pari opportunità tra uomo e donna);
26) dichiara di mantenere valida, vincolante ed invariabile a tutti gli effetti l’offerta per un periodo di 180
giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
27) dichiara di essere consapevole che è tenuto al rispetto delle disposizioni in ordine alla tracciabilità
dei flussi finanziari di cui alla L. 13 agosto 2010 n. 136 relativamente al contratto d’appalto principale
e agli eventuali contratti di sub-appalto relativamente al contratto d’appalto principale e agli eventuali
contratti di sub-appalto e a tal fine:
indica il codice IBAN relativo al conto corrente bancario o postale dedicato ai sensi
•
dell’art. 3 comma 1 della L. 136/2010: ______________________________;
dichiara, ai sensi dell’art. 3 comma 7 della L. 136/2010, che le persone autorizzare ad
•
operare sul conto corrente sopra indicato sono le seguenti: (indicare nome, cognome e
codice
fiscale):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________;
28) che l'Ufficio dell'Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
______________________;
29) che
l’impresa
concorrente
è
iscritta
all’anagrafe
tributaria
del
Comune
di
_________________________________________________ con il seguente numero di codice
fiscale
___________________________________
e
numero
di
partita
IVA
________________________________;
30) (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l’impresa in quanto costituente
cooperativa, è iscritta nell’apposito Albo nazionale delle società cooperative istituito presso il
Ministero dello Sviluppo economico al n._______________________________________.
31) che il Consorzio concorre per le sottoelencate imprese consorziate:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
32) per i soli raggruppamenti temporanei di imprese non ancora costituiti:
per le imprese mandanti:
speciale
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo
con
rappresentanza
all’
impresa
Pag. 10 a 12
________________________________________________________________________,
qualificata come capogruppo;
-
che le prestazioni saranno eseguite nella seguente percentuale per le seguenti
lavorazioni: _____________________________________________________________;
per la capogruppo:
-
che il raggruppamento temporaneo di imprese è costituito da questa impresa, mandataria
e dalle sottoelencate imprese mandanti, che si sono impegnate, in caso di aggiudicazione della gara,
a conferire alla capogruppo mandato collettivo speciale con rappresentanza:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
che le prestazioni saranno eseguite nella seguente percentuale/per le seguenti lavorazioni:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
Si ricorda che in caso di costituito o costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o
consorzi, la presente dichiarazione deve essere presentata tanto da chi legalmente rappresenta
l’impresa mandataria, quanto da coloro che rappresentano legalmente le imprese mandanti.
TIMBRO DELLA SOCIETÀ E
FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO DEL
DICHIARANTE
_______________________
(luogo)
__________________________________
(data)
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NOTA BENE:
•
La presente istanza, A PENA DI ESCLUSIONE, deve essere sottoscritta e presentata
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in corso di
validità, del dichiarante (ex art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.).
•
La Sottoscrizione del presente documento dovrà essere autografa in originale essendo
esclusa qualsiasi riproduzione fotostatica.
•
Di ciascuna dichiarazione con opzioni multiple dovrà essere contrassegnata con una X la
sola opzione corrispondente alla situazione del dichiarante.
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Allegato 2 bis al Bando e disciplinare di Gara –
Modello: Dichiarazione circa l’insussistenza delle cause di esclusione previste dall’art. 38,
comma 1, lettere b), c), ed m-ter), del D. lgs 163/2006 e s.m.i.
Alla Comunità Montana della Carnia
Via Carnia Libera 1944, n. 29
33028 Tolmezzo (UD)
OGGETTO:
APPALTO PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE DELLA
STAZIONE SCIISTICA DI PRADIBOSCO, IN COMUNE DI PRATO CARNICO.CIG
Il
sottoscritto
______________________________________
___________________il___________
amministratore
munito
del
in
qualità
potere
di
(titolare,
di
direttore
nato
a
tecnico,
socio,
rappresentanza,
________________________________________________________________
della
ecc.)
Società
(denominazione e ragione sociale dell’Impresa/Società)__________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti
falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e
consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione il Concorrente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata
DICHIARA, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, PER LA PARTECIPAZIONE
ALLA PRESENTE GARA E SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1)
□ che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione
di una
delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o
di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
1
2)
□
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura
penale, o condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione;
OVVERO (barrare la voce che interessa)
□
che nei propri confronti sono state pronunciate condanne con sentenza passata in
giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale
che seguono:
a) ____________________________________________________________________
b) ____________________________________________________________________
c) ____________________________________________________________________
(Al fine di consentire alla Stazione Appaltante di poter valutare l’incidenza dei reati sulla
moralità
professionale
il
dichiarante
è
tenuto
ad
indicare,
allegando
ogni
documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato compresi
quelli per cui il soggetto abbia goduto del beneficio della non menzione, riferiti a
qualsivoglia fattispecie di reato, fatti salvi esclusivamente i casi di estinzione del reato
dichiarata dal giudice dell’esecuzione, nonché di riabilitazione pronunciata dal Tribunale
di sorveglianza);
3)
□
Che, con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D.lgs 163/2006 e s.m.i.,
pur in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione
di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative
previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, il sottoscritto non è stato vittima
dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed
estorsione) aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991 n. 152,
convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
OVVERO (barrare la voce che interessa)
□
che, con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D. lgs 163/2006 e s.m.i.,
pur in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione
di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative
previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, il sottoscritto pur essendo
stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale
(concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13
maggio 1991, n.152, convertito, con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 ne
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ha denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo
4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n.689;
4) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della
presente
dichiarazione, l’Impresa/Società verrà esclusa dalla procedura ad evidenza
pubblica per la quale è
rilasciata,
o,
se
dall’aggiudicazione medesima la quale verrà annullata
risulta
e/o
aggiudicatari,
revocata,
appaltante avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre,
e
la
qualora
decadrà
stazione
la
non
veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del
contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Comunità Montana ai sensi dell’art.
1456 codice civile.
TIMBRO DELLA SOCIETÀ E
FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO DEL
DICHIARANTE
_______________________
(luogo)
__________________________________
(data)
3
NOTA BENE:
•
La presente dichiarazione deve essere presentata unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità, in corso di validità, del
dichiarante (ex art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.)
•
La sottoscrizione del presente documento dovrà essere autografa in originale
essendo esclusa qualsiasi riproduzione fotostatica;
•
Di ciascuna dichiarazione con opzioni multiple dovrà essere barrata l’opzione
corrispondente alla situazione del dichiarante (dichiarazioni indicate con il
numero 2 e il numero 3).
NOTA BENE:
Il modulo è predisposto ai fini delle dichiarazioni circa l’insussistenza delle cause di
esclusione previste dall’art. 38, comma 1, lettere b) e c) ed m-ter) del D. lgs 163/2006 e
s.m.i.
Il presente modulo dovrà essere compilato dai soggetti diversi dal sottoscrittore della
“Istanza di ammissione e dichiarazioni per la partecipazione alla gara” di cui all’Allegato 1,
ovvero, nell’ipotesi di avvallimento, della “Dichiarazione dell’impresa ausiliaria di messa a
disposizione dei requisiti” di cui all’Allegato 3, ovvero di altre eventuali dichiarazioni:
- titolari e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di impresa individuale);
- soci e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di società in nome collettivo);
- soci accomandatari e direttori tecnici, ove presenti (se si tratta di società in
accomandita semplice);
- amministratori muniti di rappresentanza e direttori tecnici, ove presenti (se
si tratta di altro tipo di società o consorzio);
- institori, procuratori dotati di poteri decisionali rilevanti e sostanziali che
non siano di sola rappresentanza esterna dell’impresa (ove presenti).
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Allegato 3 al Disciplinare di Gara –
Modello: offerta
Marca da bollo da € 16,00
Alla
Comunità Montana della Carnia
Via Carnia Libera 1944, n. 29
33028 Tolmezzo (UD)
OGGETTO:
APPALTO PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE DELLA
STAZIONE SCIISTICA DI PRADIBOSCO, IN COMUNE DI PRATO CARNICO.- CIG
OFFERTA ECONOMICA
Il
sottoscritto
______________________________________nato
___________________il___________
residente
a
a
______________________________________
via____________________________________
rappresentante,
institore,
procuratore)
in
qualità
di
(titolare,
legale
_________________________________
dell’Impresa___________________________________
avente
sede
a
_____________________________ via
CAP __________________ Prov._________________
OFFRE/OFFRONO
1. per l’espletamento di dei lavori di cui al punto 1) del disciplinare di gara il seguente Prezzo
e il conseguente ribasso percentuale (calcolato su l’importo a base d’asta di Euro
2.233.906,91):
Descrizione
In cifre
In lettere
Importo dell'appalto, esclusi gli oneri
per la sicurezza e gli oneri fiscali
_____________
Ribasso percentuale corrispondente
_____________% _________________________ per cento
_________________________
2. per l’espletamento di dei lavori di cui al punto 1) del disciplinare di gara la seguente
riduzione sul tempo a base di gara (150 giorni) e la conseguente riduzione percentuale:
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Descrizione
In cifre
In lettere
Termine esecuzione lavori
_____________
_________________________
Riduzione percentuale corrispondente
___________%
_________________________ per cento
DICHIARA ALTRESÌ
1)
di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in
materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché
l’impegno, nell’espletamento della prestazione, all’osservanza delle normative in materia;
2)
di impegnarsi a mantenere valida, vincolante ed invariabile a tutti gli effetti l’offerta per un
periodo di 180 giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la
presentazione delle offerte;
3) ai sensi dell'art. 118, comma 2, del Regolamento, di aver tenuto conto delle eventuali
discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo
metrico estimativo nella formulazione dell'offerta, che, riferita all'esecuzione dei lavori
secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile.
TIMBRO DELLA SOCIETÀ E
FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO DEL
DICHIARANTE
__________ _____________
(luogo)
__________________________________
(data)
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NOTA 1): In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di
concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi dell’art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006, di tutti gli
operatori offerenti riportare: nome e cognome del sottoscrittore, luogo, data di nascita, codice
fiscale e residenza del sottoscrittore, carica rivestita dal sottoscrittore in relazione all’impresa,
denominazione o ragione sociale dell’impresa, indirizzo della sede legale dell’impresa, codice
fiscale e partita IVA dell’impresa, indicazione di impresa mandante o mandataria.
L’offerta dovrà essere sottoscritta da tutti gli operatori offerenti.
NOTA 2): Nel caso di imprese riunite o consorziate, costituite o da costituire, aggiungere:
Con riferimento all’art. 37, comma 4, del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. dichiara che le parti delle
lavorazioni che saranno eseguite dai singoli operatori sono quelle sotto riportate, nella misura a
fianco di ciascuna indicata:
1) Operatore
Descrizione della parte del servizio
importo (o percentuale)
2) Operatore
Descrizione della parte del servizio
importo (o percentuale)
3) Operatore
Descrizione della parte del servizio
importo (o percentuale)
• La
presente
offerta,
A
PENA
DI
ESCLUSIONE,
deve
essere
sottoscritta
e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in
corso di validità,
• del dichiarante (ex art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.).La sottoscrizione del presente
documento dovrà essere autografa in originale essendo esclusa qualsiasi riproduzione
fotostatica.
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