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NOTES 3-4 07/2014-IT
Intervento laparoscopico di carcinoma del rene
con sistema di accesso Single Portal
e impiego di strumenti ricurvi e riutilizzabili
Dr. Francesco GRECO; Prof. Paolo FORNARA,
Halle/Saale, Germania
Intervento laparoscopico di carcinoma del rene
con sistema di accesso Single Portal
1. Introduzione
La chirurgia laparoscopica ha influenzato in modo sostanziale gli interventi urologici
e ha permesso di praticare incisioni più piccole, con ridotta traumatizzazione dei
tessuti e minore perdita ematica. Negli interventi oncologici lo stress perioperatorio
dovrebbe essere il più possibile ridotto, poiché un'attivazione esacerbata o
l'inibizione reattiva del sistema immunitario potrebbero influenzare la crescita e
l'espansione tumorale.
L'impiego di una tecnica mininvasiva come la laparoscopia permette di ottenere gli
stessi risultati clinici e la stessa sicurezza per il paziente rispetto agli interventi a
cielo aperto.
Gli attuali sviluppi della laparoscopia puntano a ridurre ulteriormente le sollecitazioni
e a migliorare il risultato cosmetico. La tecnica prevede l'impiego di miniporte
laparoscopiche per aghi da 3 mm, lo sfruttamento degli orifizi naturali del corpo e,
da breve tempo, anche l'accesso per via transombelicale.
Nella tecnica laparoscopica Single-Portal (S-Portal) si introducono strumenti
ricurvi attraverso una speciale porta ENDOCONE® con diverse aperture. Il
vantaggio principale di questo trocar è la presenza di sei canali operativi da 5 mm,
un canale da 12 mm (che consente l'impiego di una videocamera da 10 mm) e un
canale da 15 mm attraverso cui è possibile inserire strumenti più grandi come le
sacche Endobag da 15 mm.
Lungo la linea alba si pratica un'incisione transombelicale di 5 cm per rendere
l'intervento il più possibile atraumatico ed evitare sanguinamenti dal muscolo
retto dell'addome (Fig. 1). Dopo l'incisione del peritoneo si inserisce un piccolo
retrattore "Alexis" per divaricare i lembi della ferita ed evitare lesioni agli organi
intraperitoneali (Fig. 2). Successivamente, si applica la porta ENDOCONE® (Fig. 3).
Una volta applicata la porta ENDOCONE® nell'addome, si inseriscono nel trocar
la telecamera laparoscopica con ottica a 30° e diametro di 5 mm nonché gli
altri strumenti, per creare un campo operatorio simile a quelli della laparoscopia
tradizionale.
Abbiamo sviluppato strumenti laparoscopici ricurvi per consentire una triango
lazione simile a quella della laparoscopia tradizionale e per evitare il più possibile
collisioni interne ed esterne, come accadeva agli inizi della chirurgia attraverso
un'unica via di accesso. Un ulteriore vantaggio degli strumenti ricurvi consiste
nel fatto che ostacolano il laparoscopio in misura minore, permettendo così al
chirurgo di lavorare piegando le braccia in posizione confortevole ed ergonomica,
come avviene nella laparoscopia a più vie di accesso (Fig. 4).
Nel presente opuscolo sono illustrati gli strumenti ricurvi standard necessari per
interventi laparoscopici di carcinoma del rene attraverso un'unica via di accesso
(nefrectomia radicale e nefrectomia parziale) e un'incisione transombelicale. Tali
strumenti presentano l'ulteriore vantaggio della convenienza e della riutilizzabilità.
2 3
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
2. Nefrectomia radicale laparoscopica
con accesso Single Portal
2.1 Preparazione dell'intervento e posizionamento del paziente
Il paziente viene adagiato in posizione semiprona e il lato malato sollevato a 60°.
Il braccio ipsilaterale viene adagiato su un apposito supporto, mentre il braccio
controlaterale viene fissato accanto al busto e protetto con imbottitura, per evitare
lesioni ai nervi. Chirurgo e assistente si posizionano sul lato opposto rispetto al rene
malato (se il tumore del rene si trova a sinistra, il chirurgo si posiziona a destra).
2.2. Posizionamento della porta
Il tavolo operatorio viene riportato in posizione supina. Successivamente si pratica
una minilaparotomia (5 cm) attraverso cui si introduce la porta ENDOCONE®.
La fascia viene fissata con una sutura Vicryl 2-0. Il retrattore "Alexis" non viene
applicato; una volta posizionata la porta ENDOCONE®, il tavolo operatorio viene
inclinato a 60°.
2.3. Esposizione del rene (intestino in sede laterale)
La nefrectomia sinistra prevede l'incisione della linea di Toldt dall'area al di sopra
della milza fino alla cresta iliaca. Viene poi identificato il muscolo psoas e il
colon trattenuto medialmente. Segue l'incisione del legamento spleno-colico per
mobilizzare la milza con il colon e il pancreas. Utilizzando una pinza ricurva con la
mano sinistra, il chirurgo espone il tessuto per poi dissecarlo con una forbice nella
mano destra e tagliarlo lungo la linea di Toldt (Fig. 5).
La nefrectomia destra inizia con l'incisione del peritoneo cranialmente rispetto
alla flessura colica destra, comprendendo il legamento triangolare destro e i
vasi coronarici ventrali destri. Segue la dissezione lungo la linea di Toldt. Il colon
viene poi trattenuto lateralmente e tutti i legamenti laterali recisi, con successiva
identificazione della fascia di Gerota e del muscolo psoas. Eventualmente, può
essere necessario l'impiego di un trocar da 3 mm per trattenere lateralmente il
fegato. Il trocar viene introdotto direttamente attraverso la pelle (Fig. 6).
Fig. 5
4 5
Fig. 6
2.4. Mobilizzazione dell'uretere e del polo renale inferiore
La parte media dell'uretere viene identificata medialmente rispetto al muscolo
psoas. Il chirurgo afferra l'uretere con la pinza ricurva e lo disseca con le forbici
ricurve (Fig. 7).
Fig. 7
2.5. Identificazione e dissezione dell'ilo renale
A questo punto viene aperta la fascia di Gerota (Fig. 8) e si procede alla
mobilizzazione del polo renale inferiore.
Il polo inferiore viene sollevato lateralmente, in modo da tendere leggermente l'ilo
per dissecare i vasi. Vengono poi identificate la vena renale e l'arteria renale. Si
effettua la dissezione dei vasi renali, che vengono recisi con clip vascolari Endo
GIA, introdotte attraverso il canale operativo da 12 mm (Fig. 9).
Nell'intervento di nefrectomia radicale il rene viene asportato insieme alla fascia di
Gerota (compreso il grasso perirenale).
Fig. 8
Fig. 9
2.6. Prelievo del preparato
Attraverso il canale operativo di 15 mm viene inserita una sacca Endocatch nella cavità
addominale. Per prelevare il preparato, l'incisione della fascia del retto viene ampliata
cranialmente e caudalmente. Il preparato viene quindi estratto in toto attraverso
l'ombelico, senza morcellazione (Fig. 10). Non occorre inserire tubi di drenaggio.
Successivamente, la porta ENDOCONE® viene rimossa, la fascia richiusa con suture
singole eseguite con Vicryl 2-0 e la pelle adattata mediante sutura intracutanea (Fig. 11).
Fig. 10
Fig. 11
6 7
3. Nefrectomia laparoscopica parziale Single Portal
La nefrectomia laparoscopica parziale S-Portal può essere eseguita solo in
casi accuratamente selezionati di tumori del rene di dimensioni ridotte (< 2 cm),
possibilmente situati nel polo renale inferiore.
3.1 Preparazione dell'intervento e posizionamento del paziente
Il paziente viene adagiato in posizione semiprona e il lato malato sollevato a 60°.
Il braccio ipsilaterale viene adagiato su un apposito supporto, mentre il braccio
controlaterale viene fissato accanto al busto e protetto con imbottitura, per evitare
lesioni ai nervi. Chirurgo e assistente si posizionano sul lato opposto rispetto al rene
malato (se il tumore del rene si trova a sinistra, il chirurgo si posiziona a destra).
3.2. Posizionamento della porta
Il tavolo operatorio viene riportato in posizione supina. Successivamente si pratica
una minilaparotomia (5 cm) attraverso cui si introduce la porta ENDOCONE®.
La fascia viene fissata con una sutura Vicryl 2-0. Il retrattore "Alexis" non viene
applicato; una volta posizionata la porta ENDOCONE®, il tavolo operatorio viene
inclinato a 60°.
3.3. Esposizione del rene (intestino in sede laterale)
La nefrectomia parziale sinistra prevede l'incisione della linea di Toldt dall'area al
di sopra della milza fino alla cresta iliaca. Viene poi identificato il muscolo psoas
e il colon trattenuto medialmente (Fig. 12). Qualora l'esposizione della cistifellea
presenti problemi, si consiglia di collocare un altro trocar (da 3 o 5 mm). Se per il
trocar supplementare si utilizza uno strumento ricurvo, non occorre utilizzare un
trocar flessibile.
Fig. 12
Segue l'incisione del legamento spleno-colico per mobilizzare la milza con il colon
e il pancreas. Utilizzando una pinza ricurva con la mano sinistra, il chirurgo espone
il tessuto per poi dissecarlo con una forbice nella mano destra e tagliarlo lungo la
linea di Toldt.
La nefrectomia parziale destra inizia con l'incisione del peritoneo cranialmente
rispetto alla flessura colica destra, comprendendo il legamento triangolare destro
e i vasi coronarici ventrali destri. Segue la dissezione lungo la linea di Toldt. Il colon
viene poi trattenuto lateralmente e tutti i legamenti laterali recisi, con successiva
identificazione della fascia di Gerota e del muscolo psoas. Eventualmente, può
essere necessario l'impiego di un trocar da 3 mm per trattenere lateralmente il
fegato. Il trocar viene introdotto direttamente attraverso la pelle.
3.4. Mobilizzazione dell'uretere e del polo renale inferiore
La parte media dell'uretere viene identificata medialmente rispetto al muscolo
psoas. Il chirurgo afferra l'uretere con la pinza ricurva e lo disseca con le forbici
ricurve (Fig. 13).
Fig. 13
3.5. Identificazione e dissezione dell'ilo renale
A questo punto viene aperta la fascia di Gerota e si procede alla mobilizzazione del
polo renale inferiore.
Il polo inferiore viene sollevato lateralmente, in modo da tendere leggermente l'ilo per
dissecare i vasi. Vengono poi identificate la vena renale e l'arteria renale (Fig. 14).
Il rene viene mobilizzato nella fascia di Gerota e liberato dal grasso; successivamente,
si procede alla localizzazione del tumore (Fig. 15).
Fig. 14
Fig. 15
8 9
L'arteria renale viene poi richiusa con una pinza Bulldog laparoscopica (Fig. 16).
Il tumore viene asportato in evacuazione sanguigna quasi completa, mediante
forbici corte ricurve (Fig. 17). Il parenchima renale viene progressivamente suturato
e alla sutura viene applicata una clip Hem-o-Lok per impedirne l'azione tagliente.
Un'ulteriore clip Hem-o-Lok viene applicata alla sutura a livello della superficie renale
situata di fronte, per comprimere il rene (Fig. 18).
La pinza Bulldog viene poi rimossa e viene applicato un collante fibrinoso sulla
superficie renale incisa (Fig. 19). Il preparato viene estratto in toto in una sacca
Endocatch II da 10 mm.
Successivamente, la porta ENDOCONE® viene rimossa, la fascia richiusa con suture
singole eseguite con Vicryl 2-0 e la pelle adattata mediante sutura intracutanea.
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Francesco GRECO, MD; Prof. Paolo FORNARA
Reparto di urologia e trapianto del rene
Martin-Luther-Universität, Halle/Saale, Germania
Strumentario consigliato
Sistema di accesso
23010 PA
Sistema di accesso chirurgico
Single Port ENDOCONE® sec. CUSCHIERI,
autoclavabile, misura 34 mm,
incluso:
Portale, misura 34 mm
Piastra di tenuta, con accessi 1 x 10 mm,
1 x 10 – 15 mm e 6 x 3 – 5 mm
Riduttore, 13/5 mm e 11/5 mm
Attacco LUER-Lock, con rubinetto di insufflazione e
deinsufflazione
26048 BSA
Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 30°,
Ø 5,5 mm, lunghezza 50 cm, autoclavabile, con fibre ottiche
incorporate, attacco luce sul lato opposto 180° ed angolato 45°,
codice colore: rosso
Ottica
10 11
Ulteriori trocar
30114 GKX
Trocar, misura 3,5 mm,
codice colore: verde-rosso,
incluso:
Mandrino, con punta triangolare
Cannula, lunghezza 15 cm,
con attacco LUER-Lock per insufflazione
Valvola a becco in silicone
Trocar, flessibile, misura 6 mm,
codice colore: nero,
incluso:
Mandrino, con punta smussa
Cannula, flessibile, con valvola a becco in silicone,
lunghezza 8,5 cm
30120 NOL
30120 TRX
Trocar, misura 6 mm,
codice colore: nero,
incluso:
Mandrino, con punta conica
Cannula, con filettatura, lunghezza 10,5 cm,
con rubinetto per insufflazione
Valvola a becco in silicone
Strumenti
23451 MLA
Pinza ROTATIP®, scomponibile, con attacco per coagulazione
unipolare, con attacco LUER-Lock per pulizia, entrambe
le ganasce mobili, lunga, ganascia girevole, curvatura
della camicia sec. CUSCHIERI D-CON l, misura 5 mm,
lunghezza 36 cm
incluso:
Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo
di arresto, maggiore superficie di appoggio
Camicia esterna, isolata
Inserto pinza
23451 MSB
Forbici ROTATIP®, scomponibili, con attacco per
coagulazione unipolare, con attacco LUER-Lock per
pulizia, entrambe le ganasce mobili, curve, ganascia
girevole, curvatura della camicia sec. CARUS, misura 5 mm,
lunghezza 36 cm
incluso:
Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo
di arresto, maggiore superficie di appoggio
Camicia esterna, isolata
Inserto forbici
30351 RG
Pinza da preparazione e da presa CLICKLINE, girevole,
scomponibile, isolata, con attacco per coagulazione unipolare,
con attacco di irrigazione LUER-Lock per pulizia, entrambe le
ganasce mobili, ganasce curve ad angolo retto, misura 3 mm,
lunghezza 36 cm
incluso:
Impugnatura in materiale sintetico, senza dispositivo
di arresto, maggiore superficie di appoggio
Camicia esterna, con inserto pinza
12 13
Portaghi
26167 FN
Portaghi Ultramicro sec. KOH, con inserio in carburo
di tungsteno, impugnatura retta con dispositivo di arresto,
morso leggermente curvo a sinistra, misura 3 mm,
lunghezza 30 cm, per impiego con material e da sutura 7/0,
8/0 (Ethicon) e un ago di misura BV 175-6
26167 FNL
Portaghi Ultramicro sec. KOH, con inserti in carburo
di tungsteno, impugnatura retta con dispositivo di arresto,
morso leggermente curvo a sinistra, misura 3 mm,
lunghezza 36 cm, per impiego con materiale di sutura 7/0,
8/0 (Ethicon) ed un ago di misura BV 175-6
26173 SKG
Portaghi sec. RASSWEILER, ganasce rette,
impugnatura assiale ad anello con dispositivo di arresto,
misura 5 mm, lunghezza 33 cm, per impiego con materiale
di sutura 2/0-4/0, dimensioni aghi RB (Ethicon)
26173 SKL
Portaghi sec. RASSWEILER, ganasce sottili,
curvatura a sinistra, impugnatura assiale ad anello con
dispositivo di arresto, misura 5 mm, lunghezza 33 cm,
per impiego con materiale di sutura 3/0, dimensioni aghi
RB-1 (Ethicon)
Irrigazione e aspirazione
37112 A
Impugnatura, retta, con valvola di bloccaggio,
per irrigazione e aspirazione, autoclavabile
37360 LH
Tubo di aspirazione/irrigazione, con aperture laterali,
misura 5 mm, lunghezza 36 cm, per impiego con
impugnature di aspirazione/irrigazione
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HQTTGPCNECPEGT
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È possibile richiedere il CD sopra illustrato contattando direttamente il rappresentante di
zona KARL STORZ.
14 15
Annotazioni
Si consiglia di verificare l’idoneità dei prodotti prima dell’intervento stabilito.
Consenso all’invio di informazioni in formato elettronico
q Sì, desidero ricevere in futuro informazioni per posta elettronica. Il mio indirizzo e-mail è il seguente:
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Nome
Clinica / Studio
Indirizzo e numero civico
CAP, località
Firma
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momento inviando un messaggio e-mail a [email protected], senza obbligo di specificarne le motivazioni. KARL STORZ si impegna a non inoltrare i suddetti dati
a terzi.
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37135 Verona, Italia
Telefono: +39 045 8222000
Telefax: +39 045 8222001
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