Luccherino parte I SLIDE

Convegno AIDAI Veneto 21 marzo 2014
ADHD in adolescenza:
traiettorie evolutive e
strategie di intervento
Dott. Luciano Luccherino
Direttore UOC Neuropsichiatria Infantile AUSL 8 Arezzo
AIDAI Toscana
Dantesca adolescenza
« l'adolescenza non comincia dal principio de la vita, pigliandola
per lo modo che detto è, ma presso a otto mesi dopo quell[o] (Cv
IV XXIV 5, dove per principio de la vita si deve intendere il
concepimento:XXI 4).»
«la umana vita si parte per quattro etadi. La prima si chiama
Adolescenzia, cioè ‛ accrescimento di vita ' ... De la prima nullo
dubita, ma ciascuno savio s'accorda ch'ella dura in fino al
venticinquesimo anno (IV XXIV 1-2).»
«…durante la quale molte e grandi transmutazioni sono ne la
persona (IV XXIV 2), che le impediscono il retto e sereno uso
della ragione.»
Tramite l'adolescenza si entra ne la porta de la gioventute (XXV
1)
Dante, in accordo con Galeno (In libros Hippocratis de salubri
victus ratione I 7) e Avicenna (Canon I I 3 3), afferma che la
differenza tra le età deriva dalla reciproca combinazione delle
quattro qualità: caldo-freddo-secco-umido. La Adolescenza...
s'appropria al caldo e a l'umido (XXIII 13), poiché in essa
dominano i due principi fondamentali per la generazione e
l'accrescimento dell'organismo
Moderna adolescenza
Hippolyte
Flandrin
Keith Haring
Henry Raeburn
Concetti
propedeutici
Autoregolazione
Processo di controllo sul proprio
comportamento in relazione ad obiettivi
intenzionali, mediante forme di guida o
di auto-monitoraggio e per mezzo di
azioni di prevenzione e di controllo
sull’ambiente.
Competenza emotiva Carolyn Saarni (1999; 2007)
Insieme di abilità necessarie per essere efficaci in modo particolare nelle
transazioni sociali.
Comprende:
la consapevolezza dei propri stati emotivi
il riconoscimento delle emozioni degli altri
l’uso del linguaggio emotivo
l’empatia
il riconoscimento della distinzione tra emozione provata ed emozione
espressa esteriormente
le strategie di coping o fronteggiamento dell’emozione
la consapevolezza del ruolo della comunicazione emotiva nelle relazioni
l’auto-efficacia emotiva.
Competenza Emotiva
Insieme di capacità che riguardano l’espressione, la
comprensione e la regolazione delle emozioni in sé e negli
altri
Competenza Emotivo-sociale
Comunicazione efficace delle proprie emozioni,
interpretazione corretta delle emozioni altrui e risposta
coerente, guidate da consapevolezza, accettazione e
gestione dei propri affetti
(Denham, 1998; Halberstadt, Denham e Dunsmore, 2001)
Il temperamento
(Ippocrate, 400 a.C.)
Flegma
Bile
Nera
• Temperamento
flemmatico
Sangue
• Temperamento
sanguigno
Bile
Gialla
• Temperamento
bilioso
•
Temperamento
melancolico
Il temperamento
(Steiner, inizio ‘900)
Temperamento sanguigno
• Caratterizzato da elevata sensibilità agli stimoli esterni e da scarsa forza interna, si
caratterizza con la volubilità degli interessi e l'amore per il cambiamento. L'età nella quale si
accentua naturalmente la componente sanguigna del temperamento è quella infantile.
Temperamento collerico
• Persegue con determinazione i suoi obiettivi e ha numerosi interessi, ma può soffrire di
eccessi comportamentali, preferendo l'azione alla di riflessione. L'età nella quale si accentua
naturalmente la componente collerica del temperamento è quella adolescenziale e
giovanile.
Temperamento malinconico
• Dotato di elevata forza e scarsa sensibilità agli stimoli esterni, il che comporta una capacità
non indifferente di tenere fermi i propri propositi e di perseguire con tenacia i propri obiettivi,
senza farsi distrarre dagli eventi esterni. L'età nella quale si accentua naturalmente la
componente malinconica del temperamento è quella adulta.
Temperamento flemmatico
• Caratterizzato da scarsa forza e scarsa sensibilità agli stimoli esterni, prevale la tendenza alla
pigrizia e alla vita vegetativa. L'età nella quale si accentua naturalmente la componente
flemmatica del temperamento è quella senile.
La teoria psicobiologica della
personalità (Cloninger, 1994)
Temperamento
Carattere
Personalità
Temperamento
(Cloninger, 1993)
Ereditabili
Insieme delle componenti
della personalità
Interamente manifeste
nell’infanzia
Stabili per tutta la
vita
Novelty
seeking
Persistence
Temperamento
Reward
dependence
Harm
avoidance
Novelty Seeking (Ricerca della novità)
Modulato dal sistema dopaminergico
Implica la necessità di elevati livelli di
stimolazione.
Tendenza all'esploratività e
all'entusiasmo, con facilità alla noia e
tendenza all'impulsività, all'instabilità
relazionale ed al disordine.
Come conseguenza si verificano
volubilità decisionale ed improvvisi
scoppi di collera.
Harm Avoidance (evitamento del
danno)
Modulato dal sistema serotoninergico
Comporta preoccupazione per le
conseguenze delle proprie azioni e
rappresenta la polarità opposta
all'impulsività.
Caratterizzato da cautela ed
apprensività con insolita sensibilità alle
critiche ed alle punizioni.
Associato a bassi livelli di energia e
tendenza ad essere stanchi o affaticati.
Reward dependence
(dipendenza dalla ricompensa)
Modulato dal sistema
noradrenergico
Comporta la preoccupazione per
la reazione delle altre persone al
proprio comportamento.
Caratterizzato da sensibilità ai
segnali sociali e di socievolezza.
Persistence (persistenza)
Implica la capacità di
perseverazione e quindi di
determinazione e costanza
nonostante la frustrazione e la
fatica.
Predice la resistenza all'estinzione
di un comportamento a fronte di
rinforzi intermittenti.
E' indice di ambizione e di
perfezionismo che spingono
all’impegno ben oltre i limiti comuni.
• Tratto
ipodopaminergico
• Bisogno compulsivo di
sensazioni nuove,
tendenza al rischio,
impulsività, delay
aversion con
evitamento della
frustrazione
• Tono
iponoradrenergico,
dipendenza dalla
approvazione altrui,
intensa risposta a
stimoli gratificanti e di
ricompensa
• Tono iposerotoninergico
• Inibizione
comportamentale,
preoccupazioni
pessimistiche,
evitamento del
pericolo, rapido
affaticamento
Novelty
seeking
Harm
avoidance
Reward
dependence
Persistence
• In parte derivata dalla
RD, determinazione nel
raggiungimento di
obiettivi, tolleranza alla
fatica
Temperamento
Selfdirectedness
Novelty
seeking
Cooperativeness
Harm
avoidance
Reward
dependence
Selftrascendence
Carattere
Persistence
• La presenza di alterazioni funzionali delle
tre dimensioni del carattere induce
l’insorgenza di un disturbo di personalità
(core
di
bassa
autodirettività
e
cooperatività).
• La presenza di alterazioni funzionali delle
dimensioni temperamentali condiziona
l’insorgenza di uno specifico tipo di
disturbo
•Decorso e prognosi
DECORSO DEL DISTURBO
Crescenti complicazioni
 Disturbo
 Bassa autostima
oppositivo
 Comportamento  Scarse attitudini
 Disturbo
Solo
distruttivo
sociali
 dell'umore
ADHD  Disturbate
 Problemi di
 Comportamento
relazioni familiari
apprendimento
provocatorio
Età
Comportamento
antisociale
Allontanamento
dalla scuola
Abuso di
sostanze
stupefacenti
Disturbo di
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimento
Pazienti in remissione (%)
100
Remissione della sindrome
I pazienti vanno incontro
ad una apparente
remissione del disturbo
nel corso degli anni e ad
una diminuzione nella
gravità della
sintomatologia; la
maggioranza dei soggetti
con ADHD tuttavia
continua a manifestare
un’importante
compromissione
funzionale.
Remissione sintomatica
80
Remissione funzionale
60
40
20
0
<6
6-8
9-11
12-14
Biederman J, Mick E & Faraone SV (2000). Am J Psychiatry; 157(5): 816-8
15-17
18-20
Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari
 Inattenzione
 Iperattività
 Impulsività
+
Comorbidità
psichiatriche
 Disturbi dirompenti del
comportamento (disturbo
della condotta e disturbo
oppositivo-provocatorio)
 Disturbi di ansia e di umore
Deficit funzionali
Sé




Bassa autostima
Incidenti e danni fisici
Fumo / abuso di sostanze
Delinquenza
Scuola/ lavoro
 Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti
 Difficoltà lavorative
Casa
 Stress familiare
 Difficoltà come genitori
Società
 Scarse relazioni interpersonali
 Deficit di socializzazione
 Difficoltà relazionali
L’evoluzione dell’ADHD è fortemente
condizionata da vari fattori:
- Fattori socio-ambientali
- Fattori personali
- Comorbilità
Life events, ADHD and ODD:
Epidemiology and perspectives of
prevention
(Luccherino, Sfameni e Stoppielli, 2014)
ADHD
ADHD/ODD
62
22
10,4 aa
11,5 aa
SDAG D
19
18
SDAG I
17
16
C-GAS
65
52
N°
Age
1) The group ADHD / ODD number of LE has a generally higher
than the ADHD
2) Children with ADHD have a greater number of LE in the
period 0-3 while children with ADHD / ODD record a higher
number of LE in the range 6-12 years
3) Compared with the ADHD group, children with ADHD / ODD
experience a higher number of LEF in the period 0-12 and an
higher number of LEP and LES in the period between 6 and
12.
4) Compared with the ADHD /ODD group, children with ADHD
have an higher number of LEP in the period 0-3
• Negative life events acts as specific stressors which
differentiate children with ADHD from children who have
a comorbidity ADHD/ODD.
• In agreement with the literature family disruptions
assume a role in the genesis and maintenance of ODD
symptoms in children with ADHD. The prevalence of
LEP (eg. violence, adoption, physical abuse) in the early
stages of life of children with ADHD suggests a possible
role of the disorganization of the attachment in the
etiopathogenesis of the disorder.
ADORE
Studio paneuropeo, prospettico, osservazionale, della durata di 24
mesi sul regime di trattamento e la qualità della vita associati al
Disturbo da Deficit dell'Attenzione e Iperattività
Europeo

Osservazionale
•
10 Paesi
•
Non-interventistico
•
6 Lingue
•
Pazienti seguiti per registrare i
•
1,500 Pazienti
•
300 Investigatori
•
ITALIA: 10 centri con 123
tipi di trattamento e l’impatto del
disturbo
•
2 anni di follow-up
pazienti arruolati
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana
di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005
NUMERO DI CONDIZIONI IN COMORBILITA’
11 %
None
14 %
1
75 %
>1
89% dei pazienti hanno uno o più di un disturbo associato all’ADHD
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana
di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005
D.Ansia
(55%) e
Umore
(37%)
ADHD
DOP
(64%) e
DC
(25%)
DSA
(42%)
Kelsey D.K. et al. Pediatrics 2004, 1141-8
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia
(SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005
Molto Frequente (40-50%)
• Disturbo Oppositivo-provocatorio
• Disturbo della Condotta
Frequente (30%)
• Disturbi d’Ansia
• DSA
Moderatamente frequente (15-20%)
• Disturbi dell’Umore (BD e Depressione)
• D. di Tourette
• DOC
Rara (5-10%)
• Disturbi pervasivi dello sviluppo (autismo, D. di Asperger)
• Ritardo Mentale
Ansia e depressione
• Comorbidità sovrastimata: sintomi di ansia e
depressione si presentano spesso come
risultato di una persistente demoralizzazione
per i problemi associati all‘ADHD:
• bassa autostima, timori sulla propria abilità,
preoccupazioni sul futuro, necessità di
rassicurazioni, ecc.
Rapporto ADHD-Spettro bipolare
• Circa il 10-15%dei bambini ed adolescenti con
ADHD svilupperà un disturbo bipolare NAS.
• Circa il 40-50% dei bambini con disturbo bipolare
NAS ha una storia positiva di ADHD.
• Circa il 10-15% degli adolescenti con disturbo
bipolare NAS ad esordio adolescenziale ha una
storia positiva per ADHD.
Modificata da G.Masi Congresso SOPSI 2011
L’ADHD in età adulta
Predittori nell’infanzia di ADHD in età
adulta
Sottotipo
Combinato
Severità della
sintomatologia
Comorbilità
con
Depressione
Alto tasso di
altre
comorbilità
Condizioni
sociali
disagiate
Psicopatologia
nei genitori
Lara C, Fayyad J, de Graaf R, Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Angermeyer M, Demytteneare K, de Girolamo G, Haro JM, Jin R,
et al: Childhood predictors of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: results from the World Health Organization World
Mental Health Survey Initiative. Biol Psychiatry 2009, 65(1):46-54
Prevalenza ADHD Età Adulta
Simon V, Czobor P, Balint S, Meszaros A, Bitter I: Prevalence and
correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: metaanalysis. Br J Psychiatry 2009, 194(3):204-211.
Kessler RC: Comorbidity patterns in a community sample of
adults with ADHD: results from the National Comorbidity
Survey Replication. APA 160th Annual Meeting 2007.
Clinica ADHD Adulto
Iperattività
• Senso soggettivo di irrequietezza, incapacità a
rilassarsi, eccessiva loquacità
Impulsività
• Impazienza, agire senza pensare, spendere
impulsivamente, intraprendere nuovi lavori o
relazioni senza riflettere, comportamenti di
sensation seeking
Inattenzione
• Distrazione, disorganizzazione, tendenza al
ritardo, facilità ad annoiarsi, difficoltà a
prendere decisioni, mancanza di visione
d'insieme e sensibilità allo stress
• Labilità del tono dell’umore con tendenza
alle fluttuazioni timiche
• Frequenti licenziamenti a causa dei ritardi e
degli atteggiamenti impulsivi
• Frequenti rapporti sentimentali ma di breve durata
• Aumentato rischio di incidenti stradali e di arresti

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