III CONGRESSO REGIONALE SICILIANO SICI-GISE CASI CLINICI A TEMA SU PATOLOGIA CORONARICA, PERIFERICA, STRUTTURALE E COMPLICANZE IN EMODINAMICA 29 Novembre 2014 – CEFPAS, Caltanissetta SCHEDA D’ISCRIZIONE Da compilare in stampatello ed inviare entro e non oltre il 15 Ottobre 2014, tramite fax/e-mail, alla Segreteria Organizzativa: OIC srl Fax +39 055 5035230- Mail [email protected] Nome………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Cognome …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Qualifica …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ente/Ospedale di appartenenza ………………………………………………………………………………………………………………….. Indirizzo abitazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Cap …………………………. Città (Prov.) ………………………………………………………………………………………………………………… Tel. ………………………………………………………… Fax. ………………………………………………………… Cell. …………………………………………………………………………… E-mail ………………………………………………………………………... Cod. fisc. (necessario ai fini ECM) ……………………………………………………………………………………………………………... Ai sensi del D.lsg n. 196/03 si informa che i Suoi dati personali saranno trattati, con l’utilizzo anche di strumenti elettronici, per finalità connesse allo svolgimento dell’evento. Il conferimento dei dati è facoltativo ma necessario, la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di adempiere alle prestazioni richieste. I Suoi dati saranno trattati da personale incaricato (addetti di amministrazione e segreteria), e potranno essere comunicati a soggetti ai quali la comunicazione risulti necessaria per legge, al Ministero della Salute ai fini ECM, a soggetti connessi allo svolgimento dei servizi relativi all’evento (es. hotel, agenzia di viaggio etc). Previo consenso, i suddetti dati potranno essere utilizzati anche per informarLa dei nostri futuri eventi. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.lsg.196/2003 in particolare, il diritto di accedere ai Suoi dati personali, chiedere rettifica, aggiornamento e/o cancellazione, rivolgendo richiesta al responsabile per il riscontro ad O.I.C. srl al numero 055 50351. Consento al trattamento dei dati personali. Sì No Consenso all’invio anche tramite e-mail o fax di materiale informativo. Sì No Data ………………………………………………………… Firma ……………………………………………………………………….. O.I.C. Srl Viale G. Matteotti,7 - 50121 Firenze Tel: + 39 055 50351 - Website: www.oic.it – Mail [email protected]