comunicazione inizio lavori art 136 lett a-g lrt 65-2014

AL COMUNE DI ORBETELLO
Piazza Plebiscito n. 1
Settore Pianificazione Territoriale - Ufficio Edilizia Privata
58015 – ORBETELLO (Gr) Parte riservata all’Ufficio protocollo Parte riservata all’ufficio
NUMERO PRATICA/ANNO
COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI PER ATTIVITA’ EDILIZIA LIBERA
ai sensi dell’art. 136 comma 2° lett. a) / g) della Legge Regionale n. 65/2014
PARTE RISERVATA AL RICHIEDENTE Il sottoscritto
Cognome Nome Nato a Nato il Comune residenza Via/Loc Codice Fiscale In qualità di _______________________________, in relazione all’immobile posto in:
Via/Loc. N° civico Foglio
Particella
Subalterno
Piano
L’immobile è di proprietà di: (da compilare solo nel caso in cui sia diverso dal richiedente)
Cognome Nome Nato a Nato il Comune residenza Via/Loc Codice Fiscale Persona Giuridica (da compilare nel caso in cui il richiedente sia legale rappresentante di ditte, società, ecc.)
Denominazione Sede (Comune) Sede (Via/Loc) Codice Fiscale o Partita IVA Si dichiara che la persona giuridica sopra indicata è (titolo alla richiesta) …………………………………………..dell’immobile.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 47, comma 1°, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole/i delle sanzioni previste dall’art.
76 del Testo Unico, D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di
dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
COMUNICA
ai sensi dell’art. 136 comma 2 della L.R. 65/2014, che in relazione all’intervento di cui alla presente comunicazione:
i lavori avranno inizio in data ……………………………………
i lavori eseguiti (di cui alla successiva lett. a)) costituiscono variante alla pratica n. ……./……… di cui al
……………… n. ……. del ………………. (……………………………………………………………………………………);
 i lavori alla data odierna (data di deposito della presente) sono in corso di esecuzione, iniziati il ……………………..,
pertanto, ai sensi dell'art. 136, c. 6, L.R. 65/2014, nonché dell'art. 6 comma 7 del D.P.R. 380/01, allego il
pagamento della sanzione pecuniaria pari ad € 86,00;
 i lavori alla data odierna (data di deposito della presente) sono già terminati in data …………………………..,
pertanto, ai sensi dell'art. 136, c. 6, L.R.T. 65/2014, nonché dell'art. 6 comma 7 del D.P.R. 380/2001, allego il
pagamento della sanzione pecuniaria pari ad € 258,00


La gestione del procedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 132 della L.R.T. 65/2014, è di competenza:
 dello Sportello Unico dell’Edilizia (Ufficio Edilizia Privata/SUE)
 dello Sportello Unico per le Attività Produttive, pertanto la presente istanza costituisce endo-procedimento del
procedimento avviato presso il competente SUAP, cui compete l’acquisizione di eventuali altre autorizzazioni, pareri e
atti di assenso comunque denominati e necessari, ovvero nei casi previsti, ovvero il rilascio del Provvedimento Unico
Conclusivo.
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Relativamente alle seguenti opere:
 lettera a): gli interventi di manutenzione straordinaria di cui all’articolo 135, comma 2, lettera b), compresa l’apertura di
porte interne e la modifica di pareti interne, nonché le opere e le modifiche necessarie per realizzare ed integrare i servizi
igienico sanitari e tecnologici, o per determinare il frazionamento o l'accorpamento delle unità immobiliari, sempre che
tali interventi non riguardino le parti strutturali dell’edificio;
 lettera g): le modifiche interne di carattere edilizio da eseguirsi negli organismi edilizi con destinazione d’uso non
residenziale, ancorché comportanti mutamento della destinazione d’uso sempre che tali modifiche non riguardino le parti
strutturali dell'edificio e, comunque, con esclusione:
1) degli interventi di ristrutturazione edilizia di cui all’articolo 10, comma 1, lettera c), del D.P.R. 380/2001;
2) degli interventi comportanti modifiche alla superficie coperta preesistente;
3) degli interventi comportanti l’introduzione della destinazione d’uso residenziale;
4) degli interventi riguardanti immobili per i quali non sono consentiti interventi eccedenti la categoria del restauro e
risanamento conservativo, come definita dall’articolo 135, comma 2, lettera c).
Relazione tecnico descrittiva sintetica (illustrazione dell’intervento proposto o realizzato, attestante la
rispondenza dello stesso ai requisiti cogenti dello strumento urbanistico e del regolamento edilizio vigenti)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1) Documentazione obbligatoria ai sensi dell’art. 136 comma 4 della L.R. 65/2014:
 relazione tecnica di asseverazione datata e firmata da un tecnico abilitato,
 elaborati progettuali descrittivi dell’intervento (stato di fatto, sovrapposto, stato di progetto)
 estratto di planimetrico dello strumento urbanistico individuante la zona di intervento
 estratto di mappa catastale in scala adeguata
 pareri, autorizzazioni, nulla-osta o atti di assenso comunque denominati 2) Regolarità contributiva e lavori in economia
 I lavori saranno eseguiti in economia diretta (solo per i casi previsti dalle normative vigenti).
 I lavori saranno appaltati alla ditta/e segnalata/e nell’apposito modello di MODELLO RICHIESTA DATI IMPRESA per la
richiesta del D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva), che si allega alla presente segnalazione ai fini
dell’acquisizione telematica da parte della P.A. Qualora successivamente all’inizio dei lavori si verifichi il subentro di altre
imprese, il sottoscritto si impegna a comunicare immediatamente i nuovi nominativi ed a produrre i relativi documenti,
entro 15 giorni, dal subentro.
3) Adempimenti D.Lgs. 81/2008 - Tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
 Rilevato che le opere in oggetto sono soggette all’ambito di applicazione del D. Lgs. 81/2008, mi impegno a comunicare
al Comune l’avvenuta trasmissione all’AUSL della notifica preliminare dello stesso decreto legislativo ed ai sensi della
L.R.T. 65/2014, la quale, oltre a contenere quanto disposto dall’allegato III, dà atto dell’avvenuta redazione del piano di
sicurezza e di coordinamento, ai sensi del D.Lgs. 81/2008.
 Dichiaro che le opere in oggetto non sono soggette all’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008, pertanto non occorre
notifica preliminare all’AUSL.
 Rilevato che le opere in oggetto sono soggette all’ambito di applicazione del D. Lgs. 81/2008, comunico di aver effettuato
la trasmissione all’AUSL della notifica preliminare dello stesso decreto legislativo ed ai sensi della L.R.T. 65/2014, la
quale, oltre a contenere quanto disposto dall’allegato III, dà atto dell’avvenuta redazione del piano di sicurezza e di
coordinamento, ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e che:
Cognome Nome N° civico Recapito (Via/Loc) Ordine/Collegio Provincia Numero Codice Fiscale Comune Telefono Mail/Indirizzo P.E.C. Ai sensi degli articoli 21 e 38 del D.P.R. 445/00, la sottoscrizione della presente istanza non è soggetta ad autenticazione qualora sia
apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.
Data ……………………..
Firma del richiedente
………………………………………………………………………..
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DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL TECNICO ABILITATO ART. 136 COMMA 4 LRT 65/2014
Il sottoscritto
Cognome Nome N° civico Recapito (Via/Loc) Ordine/Collegio Provincia Numero Codice Fiscale Comune Telefono Mail/Indirizzo P.E.C. Sotto la propria responsabilità, quale progettista delle opere previste dalla presente documentazione, in piena conoscenza
delle proprie responsabilità ai sensi degli articoli n° 359 e 481 del Codice Penale, assevera di aver eseguito il progetto
allegato sulla base di rilievi dello stato di fatto reale ed attuale dei luoghi ed in conformità alla normativa vigente in materia,
nonché la veridicità di quanto di seguito riportato. Dichiara inoltre che le opere di cui al presente progetto rientrano
nell’ambito delle competenze professionali attribuitegli dalla legge e, conseguentemente, solleva l’Amministrazione
comunale da ogni responsabilità in merito a tale elemento.
Identificazione catastale dell’immobile
T/F
Sez.
Foglio
Partic.
Sub.
Ubicazione dell’immobile
Via/Loc.
N° civico
PIANO
STRUTTURALE
approvato
con
D.C.c.
n.16
del
19/03/2007
U.T.O.E.
n.
……..
,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
descrizione
REGOLAMENTO URBANISTICO vigente approvato con Del.C.C. n. 8 del 07.03.2011 pubblicato sul BURT n. 14 del 06.04.2011 - “Variante
al Regolamento Urbanistico comunale in adeguamento del Piano Territoriale di Coordinamento Provinciale in seguito al pronunciamento
della Conferenza Paritetica Interistituzionale ai sensi artt. 24,25,26 della L.R.T. 1/2005 e ss.mm.ii.” approvata con Del.C.C. n. 34 del
22.06.2012
INTERVENTO RICADENTE NEL TERRITORIO URBANIZZATO (TITOLO III° CAPO I°)
 Art. 56 - Tessuti Storici - Sotto-articolazione S ……- UTOE n. ….
 Art. 57 - Tessuti insediativi ad assetto recente, saturazioni, ristrutturazioni urbanistiche, completamenti ed ampliamenti –
Sotto-articolazione T……..- UTOE n. …….
 Art. 58 - Tessuti specialistici produttivi - Sotto-articolazione D ……..- UTOE n. ….
INTERVENTO RICADENTE NEL TERRITORIO RURALE (TITOLO III° CAPO II°)
 Art. 62 – Interventi sul patrimonio edilizio esistente non agricolo – art. 54 Sotto-zona E ….
 Art. 63 – Attività agricole – integrative e connesse - Interventi sul patrimonio edilizio esistente agricolo – art. 54 Sotto-zona E ….
(Per gli interventi assoggettati indicare gli estremi dell’atto di approvazione del Programma Pluriennale di miglioramento agricolo ambientale
ai sensi dell’art. 74 della L.R.T. 65/2014: ………………………………………………………………………………………………………………….)
INTERVENTO RICADENTE NEL DEMANIO MARITTIMO E FASCIA COSTIERA (TITOLO III° CAPO III°)
 Ambito territoriale – Golfo di Talamone – art. 74 – D……………….
 Ambito territoriale – La Costa fra i fiumi Osa ed Albegna – art. 74 – D……………….
 Ambito territoriale – Il Tombolo di Giannella – art. 74 – D……………….
 Ambito territoriale – Il Tombolo della Feniglia – art. 74 – D……………….
 Ambito territoriale – La Rocca di Ansedonia – art. 74 – D……………….
 Ambito territoriale – La Tagliata – art. 74 – D……………….
(Per gli immobili in concessione demaniale marittima indicare gli estremi del titolo da ultimo regolarizzato ..……………………………………..)
INTERVENTO RELATIVO AD INFRASTRUTTURE E DOTAZIONI TERRITORIALI URBANE (TITOLO III° CAPO IV°)
Art. da 74 ad art. 82: …………………
INTERVENTO RELATIVO AD AREE DI TRASFORMAZIONE (TITOLO IV° CAPO I°)
Art. 83 - Scheda n. …………..
CATEGORIA DI INTERVENTO EDILIZIO art. 21 DEL R.U.c. vigente
 Manutenzione ordinaria (Art. 22) -  Manutenzione Straordinaria (Art. 23) – il suddetto intervento comporta inoltre:
 Frazionamenti e accorpamenti di unità immobiliari (Art. 32) –  Tamponamento di elementi architettonici (logge, balconi, portici, tettoie)
(Art. 33) –  Ruderi ed edifici crollati o resi inagibili da eventi calamitosi (Art. 34) -  Pertinenze del patrimonio edilizio – opere
pertinenziali esterne – piscine, campi da tennis, garages (Art. 35) -  Aree e corti private condominiali (Art. 36) -  Verde Urbano (Art. 38)
Classi di pericolosità e valutazione della fattibilità geomorfologica, idraulica (artt. 50-54 delle N.T.A. del RUC):
Per l’area in oggetto la valutazione di fattibilità è indicata nella scheda n. ……………. della tav. n. ……………
In assenza di scheda specifica,
l’intervento ricade in classe di pericolosità:
pericolosità geomorfologica G2 G3 G4 P.F.E. P.F.M.E.
pericolosità idraulica
 I1
 I2
I3
 I4
P.I.E.
P.I.M.E.
nel caso di area PIME indicare se ___ analitica – ___ qualitativa – ___ geometrica
Vincoli di tutela e/o pareri necessari
 l’intervento non è soggetto alla preventiva acquisizione dell’autorizzazione paesaggistica di cui all’art. 146 del Codice dei
Beni Culturali e del Paesaggio;
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 l’intervento è soggetto alla preventiva acquisizione dell’autorizzazione paesaggistica di cui all’art. 146 del Codice dei
Beni Culturali e del Paesaggio, pertanto il sottoscritto allega alla presente copia dell’autorizzazione paesaggistica n.
…../……. rilasciata in data ...../……/……….. ed efficace alla data odierna.
 l’intervento non è sottoposto ad altri vincoli di tutela
 l’intervento è sottoposto a vincoli di tutela di cui si allegano le seguenti autorizzazioni o altri atti d’assenso comunque
denominati, obbligatori ai sensi delle normative di settore:
□ Storico artistico (ex L. 1089/1939 - parte 2^ D.L.vo 42/2004) □ Acque pubbliche (R.D. 523/1904) □ Fascia rispetto strada (Codice della Strada e Regolamento att.)
□ Idrogeologico (R.D. 3267/23 - L.R.T. L.R.T. 39/2000)
□ Autorità di Bacino Ombrone ( P.A.I. – D.C.R. 12/2005 - Parte III ^
Titolo II D.Lgs. 152/2006)
□ Militare (L. 898/76, L. 104/90)
□ S.I.R.- S.I.C.– Z.P.S. (L.R.T. 56/2000 – D.P.R. 357/1997)
□ Aeroportuale (R.D. 327/42. L. 58/63, L. 43/1973)
□ Metanodotti (D.M. 29/9/1994)
□ Ambito Doganale (D.Lgs 374/1990)
□ Demanio Marittimo (codice della navigazione)
□ Altro (specificare)
□ Permeabilità (DPGR 2R-2007) □ Aree protette (D.C.R. 296/1988) □ Fascia di rispetto ferroviario (D.P.R. 753/1980)
□ Cimiteriale (R.D. 1265/34 e ss.mm.ii.)
□ Piano del Parco Regionale della Maremma L.R.T. 24/1994
□ Archeologico (D.C.P. 30/94)
□ Elettrodotti (D.P.C.M. 23/04/92)
□ Siti di Interesse Nazionale (L. 179/2002)
□ Ambiti Piani Faunistico Venatori (L.R.T. 3/1994)
□ Demanio collettivo civico e diritti di uso civico (L.R.T. 27/2014) □ Fascia di rispetto stradale (centri abitati)
□ Autorizzazione Demanio Forestale
 all’uopo si è provveduto ad allegare alla presente segnalazione i pareri e le preventive verifiche sopraelencate;
 ai sensi di quanto disposto dal comma 1 dell’art. 19 della L. 241/90 i pareri e le verifiche preventive sopraelencate, sono
sostituite da autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni a firma di soggetto abilitato che si allegano alla
presente segnalazione;
 si è provveduto a presentare contestuale istanza - ai sensi dell’art. 147 della legge regionale n. 65/2014 - di acquisizione
dei medesimi allo Sportello Unico dell'Edilizia.
Servizi
Approvvigionamento idrico Smaltimento acque reflue N.B. relativamente al sistema degli scarichi, in mancanza di smaltimento in pubblica fognatura necessita autorizzazione allo
scarico da parte del competente Ufficio Ambiente della Amministrazione Comunale per gli scarichi domestici o assimilati,
ovvero dell’Amministrazione Provinciale per gli altri casi (D.Lgs. 152/1999 e L.R.T. 64/2001)
Dichiaro inoltre che:

la prevista attività edilizia in oggetto rientra nella tipologia di cui all’ art. 136, comma 2, lett. a) o g), L.R.T. 65/2014;

che la prevista attività edilizia rispetta le prescrizioni degli strumenti urbanistici comunali, delle altre normative di
settore aventi incidenza sulla disciplina dell’attività edilizia e, in particolare, le norme antisismiche, di sicurezza,
antincendio, igienico-sanitarie, relative all’efficienza energetica, del Codice della Strada, le disposizioni contenute
nel codice dei beni culturali e del paesaggio, di cui al D.Lgs. 42/2004, nonché del Codice Civile;

che la presente comunicazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto
dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990;

di non avere rapporti di dipendenza con l’impresa esecutrice dei lavori né con il committente;

che i lavori sono conformi agli strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi vigenti e che per essi la
normativa statale e regionale non prevede il rilascio di alcun titolo abilitativo.

l'intervento è conforme alle disposizioni del PIT, del Piano Strutturale, del Regolamento Urbanistico (Piano
operativo) e del Regolamento Edilizio, e comunque nel rispetto delle altre normative di settore aventi incidenza sulla
disciplina dell’attività edilizia e, in particolare, delle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico sanitarie,
di quelle relative all’efficienza energetica, nonché relativamente alle disposizioni di cui al Codice di cui al D.Lgs
42/2004,

Il sottoscritto si impegna, per i casi previsti dalle vigenti disposizioni, a presentare gli atti di aggiornamento catastale, se
e in quanto dovuti, nel termine di cui all’art. 34-quinques, comma 2 lettera b) del decreto legge 10 gennaio 2006, n. 4,
convertito, con modificazioni, dalla legge 9 marzo 2006, n. 80.


per l’intervento non è obbligatorio il deposito del progetto degli impianti;
per l’intervento è obbligatorio il deposito del progetto degli impianti nonché la previsione dell'uso di fonti rinnovabili di
energia ed all’uopo si è provveduto ad allegare alla presente istanza tale documentazione. A tal fine si precisa che ai
sensi dell’art. 5 del D.M. n. 37/2008, è obbligatorio:
 il deposito PROGETTO IMPIANTI redatto da professionista abilitato nei casi previsti dall’art. 5 c. 2 del D.M. n.
37/2008;
 il deposito SCHEMA IMPIANTI redatto dal Responsabile Tecnico Dell’impresa Installatrice, negli altri casi.

Per l’intervento in oggetto non sono dovuti gli oneri concessori in quanto ricorrono i casi di gratuità di cui all’art. 188
L.R.T. 65/2014;
L’intervento non determina aumento del carico urbanistico in funzione di:
o 1. Aumento delle superfici utili degli edifici;
o 2. Mutamento di destinazione d’uso degli immobili:
o 3. Aumento del numero delle unità immobiliari;
L’intervento in oggetto è oneroso, nella seguente misura:


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Oneri Urbanizzazione Primaria
Importo Unitario (Euro/mc_mq)
Mc/mq
Importo dovuto (Euro)
TOTALE DOVUTO
Oneri Urbanizzazione Secondaria
Importo Unitario (Euro/mc_mq)
Mc/mq
Classe
Prestazione
Energetica Edificio (_____)
Percentuale di riduzione ai
sensi art. 220 c. 1 LRT
65/2014
e
Disciplinare
Comunale
(indicare %)
Importo dovuto (Euro)
Percentuale ……
%
Importo dovuto (Euro)
TOTALE DOVUTO
Contributo del Costo di Costruzione
Importo Unitario
Importo da
(Euro………..mq)
computo metrico
estimativo
Mq.
TOTALE DOVUTO
Si allega, ai sensi dell’art. 136 c. 8 della medesima L.R., il calcolo del contributo dovuto (oneri e costo di costruzione) con
relativi schemi dimostrativi dei calcoli e nel caso di rateizzazione l’atto di fideiussione con relativo prospetto di rateizzazione.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza, per i conseguenti adempimenti, che:

Qualora sia prevista l’installazione di ponteggio o comunque di altri mezzi di cantiere, su suolo pubblico, dovrà essere
preventivamente ottenuta la concessione per l’occupazione temporanea del suolo pubblico (da richiedersi all’Ufficio
Polizia Municipale nel caso di suolo comunale).

Nel caso di lavori che prevedano manomissioni del suolo pubblico, dovrà essere ottenuta autorizzazione alla
manomissione stessa da parte del competente Ufficio comunale prima dell’inizio dei lavori.
 I materiali di risulta derivanti dagli interventi di demolizione dovranno essere trasportati presso discariche autorizzate e il
riutilizzo o il conferimento in altro luogo o a discarica dei materiali derivanti da escavazione dovrà avvenire nel rispetto
della normativa vigente in materia.
Data ……………………………..
Il tecnico progettista
(timbro e firma)
…………………………………………
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DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA
a) estesa a tutta l’area
b) per ogni lato dell’edificio o nei casi di manutenzione limitatamente alle porzioni di edificio
c) per edifici di particolare valore storico culturale o architettonico
DOCUMENTAZIONE GRAFICA
1. STATO ATTUALE/LEGITTIMO
a) stralcio foglio catastale aggiornato in scala adeguata ed esteso ad un intorno significativo
b) stralcio R.U. della zona con evidenziato il perimetro dell’immobile
c) corografia del lotto quotata
d) rilievo quotato piante, prospetti, sezioni
2. STATO DI PROGETTO
a) planimetria generale in scala 1:500 o 1:200 quotata
b) opere di urbanizzazione e relativi calcoli
c) progetto quotato piante, prospetti e sezioni
d) scheda sinottica di confronto di indici e parametri.
e) stato sovrapposto (legittimo/progetto) piante prospetti e sezioni.
DOCUMENTAZIONE RELAZIONATA
a) relazione generale con verifiche/allegati norme di settore, contenente:
1) illustrazione del progetto (da inserire obbligatoriamente nell'apposita sezione del presente modulo)
2) le caratteristiche e le qualità dei materiali da impiegare e le modalità costruttive
3) gli ulteriori elementi idonei ad illustrare il progetto anche per i suoi valori formali e estetici
4) la dimostrazione di conformità del progetto alle norme di riferimento vigenti relativamente a:
1) superamento delle barriere architettoniche
3) sicurezza nei cantieri
5) fattibilità geologica
7) rischio idraulico
9) risparmio energetico
11) requisiti acustici
13) terre e rocce da scavo
15) altro ………………………….…….. (specificare)
2) igienico sanitaria
4) impiantistica
6) parcheggi
8) codice della strada
10) emissioni atmosferiche
12) dispositivi di sicurezza nelle coperture
14) ambientale, paesistica, storico architettonica
16) altro …………………………..….. (specificare)
b) relazioni e/o elaborati, corredati da schemi grafici e tabelle analitiche necessari per la determinazione, da parte del Comune, dei contributi art. 183 L.R.T. 65/2014 dovuti.
c) Pareri e nulla-osta o atti di assenso (Specificare): ………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) modello ISTAT (per tutti gli interventi che comportano aumento di S.U.L.- vedere modelli pubblicati sul portale)
e) Il versamento delle somme relative ai contributi concessori dovuti al Comune di Orbetello devono essere effettuate mediante Bonifico Bancario presso BANCA MONTE
DEI PASCHI DI SIENA su C.C.B. n. 7840.51 – A.B.I. 1030 – C.A.B. 7232 – CODICE IBAN IT73A0103072320000000784051 intestato a “TESORERIA COMUNALE –
COMUNE DI ORBETELLO”. Nella causale devono essere specificati i distinti importi e la pratica edilizia di riferimento. Gli originali delle attestazioni di versamento dovranno
essere allegati alla CIL.
g)ALTRO………………………………………………………….……………………………..……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ……………………
Il tecnico/professionista rilevatore
(timbro e firma)
Il richiedente (firma)
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
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